CC BY
28
‘4 (9) декабрь 2004 г. Тема номера: Инфекции. Хирургия 3!
ное обезболивание с обеих сторон, хорошая релаксация мыши, отсутствие инфильтрации тканей в зоне операции анестетиком, длительность обезболивающего эффекта. Но наряду с положительными моментами имеется и ряд недостатков: необходимость специальной подготовки персонала, трудность применения у больных с ожирением, недостаточно ранняя активизация больного, опасность нежелательных отсроченных реакций, таких как головная боль, общая слабость, тошнота и рвота. В связи с этим спинальную анестезию используем в основном при осложненных видах грыж и двухсторонних операциях.
Наши выводы не являются окончательными. Мы считаем, что проблема выбора анестезии требует новых подходов в объ-
ективной оценке адекватности различных видов обезболивания в зависимости от конкретного пациента, условий выполнения операции.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной полости. М.: Триада-Х, 2003. -143 с.
2. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. М: Медицина, 1990, 270 с.
Лечение пострадавших с бронхолёгочными осложнениями при тяжелой сочетанной травме
Б.Р. Галеев, В.Ф Чикаев.
Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний КГМУ,
Больница скорой медицинской помощи г. Казани.
Тяжелая сочетанная травма остается актуальной медико-социальной проблемой. Пострадавшие с сочетанной травмой - это наиболее тяжелые больные, проблемы диагностики и лечения которых решаются с учетом специфики формирования критических состояний при травматической болезни. Высокая летальность у этой группы пациентов обусловлена не только повреждением различных органов в остром периоде травмы, но и развитием синдрома взаимного отягощения и возникновением многочисленных системных осложнений в посттравматическом периоде.
Бронхолегочные осложнения (БО) являются одним из частых осложнений у пациентов с тяжелой сочетанной травмой. В первую очередь это острый респираторный дистресс-синдром, острый трахеобронхит, нозокомиальная и вентилятор-ассоциированная пневмония и прочие.
Анализ результатов лечения пострадавших позволяет выявить влияние характера повреждений, систем и органов, вовлеченных в травматическую болезнь, на частоту возникновения и тяжесть течения БО. Так, при травме органов брюшной полости возникновение БО обусловлена развитием травматического перитонита и массивной кровопотери, частота составляет до 40%. Травма грудной клетки приводит к нарушению нормальной биомеханики дыхания, целостности каркаса грудной клетки, повреждению паренхимы легких (частота возникновения БО - 20-30%). Однако наиболее полный спектр БО проявляется при сочетании травмы этих систем органов с тяжелой черепно-мозговой травмой, и частота возникновения бронхолегочных осложнений возрастает до 95%.
Использование комбинаций общепринятых способов профилактики и лечения бронхолегочных осложнений (повороты больных в постели, различные виды массажа, дыхательная гимнастика, ингаляции, специальные режимы искусственной вентиляции легких, антибиотикотерапия и т.п.) при нейротравме не приносит должного эффекта. Данное обстоятельство заставляет искать новые, эффективные способы профилактики и лечения данных осложнений.
У пострадавших с тяжелой ЧМТ отмечаются разнообразные нарушения дыхания, поэтому в лечении обычно используется продленная интубация трахеи или трахеостомия, которые сами по себе являются дополнительным фактором развития бронхолегочных осложнений. Применение лечебной фибробронхоскопии (ФБС) при дыхательной недостаточности до сих пор спорно, хотя известна высокая эффективность метода в лечении послеоперационных ателектазов, гипостатических пневмоний и термических поражений органовдыхания. Однако при проведении фибробронхоскопии нужно учитывать, что пациенты находятся в состоянии гипоксии и любые инструментальные вмешательства на бронхах могут ухудшить состояние пострадавшего. Развитие гипоксии при выполнении лечебных ФБС может зависеть от нескольких причин. Во-первых, эндоскоп резко уменьшает площадь воздухопроводящих путей и объем вентиляции легких. Во-вторых, при проведении ФБС часто возникает бронхоспазм. В-третьих, при массивном введении жидкости и неполной аспирации возможна дополнительная механическая закупорка бронхов.
Тяжелая ЧМТ приводит к нарушению нормальной биомеханики дыхания, и, прежде всего, к ограничению подвижности диафрагмы и сдавлению нижних долей. Скапливающийся бронхиальный секрет в сочетании с искусственной принудительной
вентиляцией легких создают условия для возникновения обструкции, поддержания гиповентиляции, развития ателектаза и пневмонии. При этом возникает необходимость восстановить просвет мелких бронхов, что не всегда удается при использовании только лишь санационной ФБС без дополнительных методов воздействия на трахеобронхиальное дерево.
Исходя из вышесказанного нами была сформулирована цель исследования.
Цель: Улучшение результатов лечения пострадавших с бронхолёгочными осложнениями при тяжелой сочетанной травме.
Материал и методы: Обследовано 36 пострадавших с тяжелой ЧМТ, находившихся на лечении в ОАРИТ БСМП г. Казани с 2002 по 2004 г. Для диагностики и определения тяжести и динамики течения бронхолегочных осложнений использовалась Клиническая шкала легочной инфекции (CPIS - clinical pulmonary infection score, 1995, табл. 1) Клиническая шкала легочной инфекции оценивалась ежедневно. Развитие БО подтверждалось, если сумма баллов достигала 6 и более (при наличие инфильтратов на рентгенограмме легких). При превышении 8 баллов наличие БО было несомненным.
Как дополнительные критерии оценки тяжести использовались: глубокая степень угнетения сознания (по шкале комы Глазго менее 6 баллов), аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути, наличие желудочного зонда, интубация трахеи, трахеостомия, длительность ИВЛ более 2 суток.
Для описания воспалительной реакции бронхов мы пользовались несколько расширенной, модифицированной Г.И.Лу-комским и А.А.Овчинниковым классификацией эндобронхитов Лемуана (1965), которая кажется нам удобной в практической работе. Для оценки вентиляционно-перфузионных свойств легких исследовали процентное содержание окисленного гемоглобина (сатурацию).
Всем больным в комплексную этиопатогенетическую терапию включали санационную фибробронхоскопию (СФБС) в различных вариантах, высокочастотную вспомогательную вентиляцию легких и чрескожную электростимуляцию дыхательных мышц (чЭСДм). Для проведения СФБС нами использовался фибробро-бронхоскоп типа BF TR40 “OLYMPUS” (Япония). Для электростимуляции дыхательных мышц применялся аппарат ЭСД—2П с использованием четырех сетчатых электродов. Два активных электрода (катоды) накладывали в седьмом межреберье по срединно-ключичной линии с обеих сторон, другие два пассивных электрода (аноды) помещали сзади на область проекции X—XI грудных позвонков. При подобном расположении электродов расстояние от них до диафрагмальной мышцы минимально, что важно при проведении электростимуляции. Стимуляцию проводили при амплитуде, напряжения 25-50 В, длительности одного импульса 0,1-0,8 мс, скважность 1:2,1:3.
Пострадавших разделили на 3 равных группы.
Для лечения 1-й группы пострадавших использовалась следующая программа действий: 1 раз в сутки производилась СФБС с одномоментной санацией и лаважем ТБД растворами антисептиков.
2-я группа - после проведения аспирации мокроты в просвет ТБД вводилось 10-15 мл раствора антисептика, затем производилась высокочастотная вспомогательная вентиляция легких (частота 120 цикл./мин.) в течение 10 минут. Затем проводили повтор-
32 Тема номера: Инфекции. Хирургия ч (9) декабрь 2004 г.
ную ФБС и аспирировали антисептик и бронхиальный секрет.
3-я группа - производилась СФБС с одновременной подачей кислорода через аспирационный канал, используя разработанное нами устройство, позволяющее попеременно инсуффлировать кислород и аспирировать бронхиальный секрет. После санации в просвет ТБД вводилось 10 — 15 мл раствора антисептика. Затем проводили сеанс чрескожной электростимуляции дыхательных мышц в течение 10 минут, при этом продолжали инсуффлировать кислород. В заключение проводили повторную СФБС и аспирировали антисептик и бронхиальный секрет.
Результаты: Наибольший клинический эффект от проводимого лечения нами был отмечен у пациентов 3-й группы. У всех пострадавших этой группы уже на 2-4-е сутки наблюдалась положительная реакция на комплекс мероприятий с включением чЭСДм и инсуффляцией кислорода при СФБС. Клинически это выражалось в исчезновении тахипноэ (ЧДД до сеанса чЭСДм в среднем 22 в мин., а после — 17), тахикардии (ЧСС до сеанса 85 в мин.,
после — 76 в мин.), цианоза, отхождении большого количества мокроты, углублении дыхания. Сатурация увеличивалась с 78% до 98%. При оценке по шкале CPIS отмечалась положительная динамика - снижение с 8 до 4 баллов. При динамической бронхоскопии визуально наблюдали купирование воспалительных изменений трахеобронхиального дерева.
Заключение: Таким образом, чрескожной электростимуляцией дыхательных мышц, и прежде всего — диафрагмы обеспечивается активное дренирование мелких сегментарных бронхов и своеобразное «полоскание» ТБД в растворе антисептика. чЭСДм восстанавливает нормальную биомеханику дыхания, вентиляцию лёгких, проходимость трахеобронхиального дерева у пациентов с бронхолёгочными осложнениями в посттравматическом периоде. В сочетании с лечебной фибробронхоскопией этим обеспечивается выраженный санационный эффект. Включение в комплекс инсуфляции кислорода позволяет избежать выраженной гипоксии во время проведения СФБС.
Тактика лечения пострадавших с повреждениями селезенки
Р. А. Ибрагимов В. Ф. Чикае в.
Кафедра травматологии, ортопедии и ХЭС КГМ У.
Больница скорой медициской помощи г. Казани.
При травмах живота повреждения селезенки встречаются в 18-30% случаев. В 1911 году Теодор Кохер утверждал, что «поврежденная селезенка должна быть удалена, поскольку нет побочных эффектов этой операции, при этом угроза кровотечения надёжно предотвращается». И поныне при травме селезенки чаще выполняется спленэктомия (СЭ), которая проводится до 90% случаев. Изучение роли селезенки в функциях организма отстало от оценки роли других органов. По этой причине в сознании врачей совершенно ошибочно укоренилось представление о том, что селезенку без существенного ущерба организму можно удалять. По мере роста знаний было найдено, что селезенка выполняет ряд важных функций в организме резервуарную, иммунологическую, фильтрационную, утилизирующую, кроме этого, она регулирует гемопоэз, выделяет гормоны. С удалением селезенки происходит утрата этих функций, что приводит к повышенной восприимчивости к инфекции.
Анализ литературы свидетельствует о крайне редком (5,3-8,4%) выполнении органосохраняющих операций (ОСО) при повреждении селезенки, всего лишь 5,3-8,4%, что можно объяснить отсутствием надежных способов гемостаза. Накопленный клинический опыт убеждает в том, что абсолютные показания к ОСО на селезенке имеют место у 39,4% оперированных пострадавших, относительные же — у31,8%,к СЭ с аутотрансплантацией селезеночной ткани — у 19,7%, к спленэктомии—у 9,1 %. Хирургическая тактика при повреждениях селезёнки зависит от степени анатомического разрушения. Для этого создана шкала повреждений селезенки по классификации Американской ассоциации хирургии травм (Moore et al., 1991). Наиболее распространены два вида ОСО: резекция и спленорафия. Методики резекции селезенки различны (5) и зависят от источника кровоснабжения органа после удаления поврежденной его части, от способа гемостаза культи.
Существует множество способов гемостаза при резекции селезенки: сшивание между собой краев раны, применение разнообразных, химических, механических, биологических и физических способов гемостаза.
Другое направление - сохранение функций удаляемой селезенки за счет аутотрансплантации ее ткани, основанное на феномене спонтанной регенерации ткани селезенки. Однако такого рода аутотрансплантация так и не стала общепризнанной в связи с дискутабельной эффективностью. В последние годы появляется все больше сообщений, посвященных консервативному ведению пациентов с повреждениями селезенки. К сожалению, консервативная тактика не гарантирует отсутствия отдаленных, опасных для жизни геморрагических осложнений.
Но в большинстве случаев возникает необходимость спленэктомии, а значит, в послеоперационном периоде необходима коррекция постспленэктомического синдрома (ПСС). Для предупреждения инфекции после СЭ проводят иммунизацию введением комплексной пневмококковой вакцины, а также используют
длительную антибиотикопрофилактику. К сожалению, ни вакцинация, ни длительная антибиотикопрофилатика не обеспечивают абсолютно надежной профилактики ПСС, что, отчасти, объясняется низкой функциональной активностью антител к пневмококкам различных серотипов.
Таким образом, проблема сохранения поврежденной селезенки, а вместе с тем и её функций, а также профилактика и лечение постспленэктомического синдрома остаются актуальными.
Целью нашего исследования является улучшение результатов лечения пострадавших с повреждениями селезенки.
Материалы и методы
Нами в период с 1997 по 2002 г. проведен ретроспективный анализ результатов лечения 85 пострадавших с повреждениями селезенки в БСМП г. Казани. При этом 83,3% составили закрытые повреждения, а 16,7% - открытые (колото-резаные 15,5%, огнестрельные 1,2%). Среди пострадавших преобладали лица мужского пола 77,3%. По возрасту основной процент составили лица от 21 до 40 лет 57,6%, до 20 лет — 21,2%, старше 40 лет — 21,2%.
По объему кровопотери:
- у 50% пострадавших она составила более 1000 ш1, что могло приводить к серьезным гемодинамическим нарушениям;
- у 21,2% - меньше 1000 ш1;
- у 28,8% кровопотеря составляла 500 ш1 и менее. Из чего следует, что у 50% пострадавших, по нашим данным, серьезных гемо-динамических нарушений связанных с кровотечением не было.
По характеру повреждения в области «ворот» селезенки встречалось 53%, на нижние и верхние полюса соответственно - по 19,7%, размозжение ткани органа — 7,6%.
Изолированные повреждения селезенки были выявлены у 62,1%. В сочетании с другими повреждениями органов у 37,9%.
Общая летальность составила 15,3%, из них в 10,6% при сочетанной травме, и лишь в 4,7% — при изолированной.
Летальность при сочетанной травме обусловлена сочетанием нескольких взаимоотягащающих сопутствующих повреждений.
В 94% случаев основной операцией была СЭ, и только в 6% выполнялось ушивание надрыва капсулы. По данным наших исследований в послеоперационном периоде у 65% больных после СЭ до 8-10 суток даже на фоне антибактериальной терапии и отсутствия сопутствующих осложнений наблюдалась субфебриль-ная температура от 37,2 до 37,40°С. При анализе периферической крови характерным был тромбоцитоз (600-1500x109/л), лейкоцитоз (11,2—15,1х10Ул), появлялись тельца Жолли.
Исходя из этого нами решено в эксперименте изучить и по возможности улучшить хирургическую тактику при повреждениях селезенки.
В эксперименте разработана методика резекции селезенки на 6 беспородных собаках весом от 17 до 20 кг. Исследования состояли из двух этапов. Первым этапом являлась лапаротомия, резекция 2/3 селезенки после предварительной перевязки сосудов и
