CC BY
33
«Вестник хирургии» • 2018
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
© Коллектив авторов, 2018
УДК 616-001-031.14-06:616.718::616.5-007.281-089 Б01: 10.24884/0042-4625-2018-177-4-83-85
Я. В. Гаврищук, С. И. Микитюк, А. Е. Демко, И. В. Кажанов, А. В. Никитин
ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШЕЙ С ПОЛИТРАВМОЙ И ОБШИРНОЙ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ОТСЛОЙКОЙ КОЖИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия
Ключевые слова: политравма, повреждение нижних конечностей, травматическая отслойка кожи
Ya. V. Gavrishuk, S. I. Mikityuk, A. E. Demko, I. V. Kazhanov, A. V Nikitin
Treatment of the patient with polytrauma and extensive degloving injury of skin tissue of the lower limb
Federal State Budgetary Institution «Saint-Petersburg I. I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine», Russia, St. Petersburg
Keywords: polytrauma, injury of lower limbs, degloving injury of skin tissue
Оказание специализированной медицинской помощи пострадавшим с политравмой и травматической отслойкой кожи остается актуальной проблемой из-за ошибок в диагностике и отсутствия единой тактики лечения, так как основное внимание уделяется устранению жизнеугрожающих последствий травм, не предполагая возможное тяжелое закрытое повреждение, такое как травматическая отслойка кожи [1, 2].
Цель данного наблюдения - показать возможности использованного нами способа лечения обширной циркулярной травматической отслойки кожи конечности.
Пострадавшая Л., 62 лет, 16.12.2016 г. получила травму в результате дорожно-транспортного происшествия (пешеход, сбита автобусом). Доставлена в травмоцентр 1-го уровня (наш институт) через 47 мин после получения травмы. Сознание пострадавшей по шкале ком Глазго CGS 14 баллов, АД 60/40 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 105 уд./мин. При осмотре обнаружена рвано-ушибленная рана размерами 3x1 см по наружной поверхности нижней трети правого бедра с продолжающимся наружным кровотечением. Правая нижняя конечность синюшного цвета, имеются след от протектора колеса в виде кровоизлияний по внутренней поверхности, отек, асимметрия травмированного сегмента от паховой складки до нижней трети голени. Определялась флюктуация, неравномерность консистенции мягких тканей, патологическая подвижность кожи относительно подлежащих тканей - симптом Келлера (кожа собирается в складку и сдвигается), а также гипертермия и снижение чувствительности в области повреждения.
После проведения интенсивной терапии была достигнута относительная стабилизация гемодинамики (АД 110/65 мм рт. ст., ЧСС 90 уд./мин). Выполнено сокращенное ультразвуковое исследование (УЗИ) грудной и брюшной полостей при травме (FAST-протокол), а также спиральная компьютерная томография (СКТ) головы, груди, позвоночника, таза. При УЗИ области повреждения
отмечено наличие полостей, различных по размерам и контурам с гипер- и гипоэхогенными включениями. На рентгенограммах правого коленного сустава выявлен перелом наружного мыщелка бедренной кости со смещением отломков. Сформулирован диагноз: «Тяжелая сочетанная травма позвоночника, конечностей. Закрытая стабильная травма позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга. Перелом левого поперечного отростка 1 поясничного позвонка. Открытый внутрисуставной перелом наружного мыщелка правой бедренной кости. Рвано-ушибленная рана наружной поверхности нижней трети правого бедра. Обширная циркулярная отслойка кожи правого бедра и голени. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая кро-вопотеря. Травматический шок III степени».
С целью временной остановки кровотечения в полость отслойки кожи на время обследования пострадавшей использовали эластичные бинты. Оценена обширность и глубина повреждения тканей правой нижней конечности при ревизии. Выявлено циркулярное отслоение кожи правой нижней конечности площадью более 1000 см2 с повреждением нижележащих тканей (подкожной жировой клетчатки, фасции, мышц). Отслоенный лоскут признан нежизнеспособным, принято решение о выполнении свободной аутодермопла-стики по Красовитову. Кожный лоскут отсечен на границе перехода его в неповрежденную кожу. Удалена подкожная жировая клетчатка с отсеченного лоскута и раневой поверхности конечности (рисунок, а; б). Для укрытия обнаженной большеберцовой кости выполнена несвободная мышечная пластика медиальной головкой икроножной мышцы на проксимальной питающей ножке. Кожный лоскут перфорирован, уложен на раневую поверхность правой нижней конечности и фиксирован отдельными узловыми швами (рисунок, в; г). С целью иммобилизации перелома бедренной кости и создания благоприятных условий для заживления раны травмированный сегмент иммобилизирован стержневым аппаратом внешней фиксации (АВФ) с замыканием правого тазобедренного и коленного суставов (рисунок, д).
В послеоперационном периоде проводили инфузионно-трансфузионную, антикоагулянтную, дезагрегантную, деток-сикационную терапию, парентерально вводили антибактери-
Я. В. Гаврищук И др. «Вестник хирургии» • 2018
д
Рис. 1. Внешний вид правой нижней конечности пациентки Л., 62 лет, с политравмой и травматической отслойкой кожи: а - отсеченный кожный лоскут; б - вид конечности после первичной хирургической обработки; в, г, д - после пластики по Красовитову - вид спереди (в); вид сбоку (г); после наложения АВФ (д)
Том 177 • № 4
Обширная отслойка кожи
альные препараты широкого спектра действия. Осуществляли физиотерапевтические процедуры, гипербарическую оксиге-нацию, перевязки с использованием атравматичных повязок. Достигнуто приживление 90 % площади пересаженного кожного лоскута. Швы сняты на 17-е сутки, АВФ демонтирован на 25-е сутки, после чего выполнены открытая репозиция, остеосинтез перелома наружного мыщелка бедренной кости винтами.
Выписана в удовлетворительном состоянии через 7 недель после травмы. С целью улучшения лимфовенозного оттока и микроциркуляции рекомендовано ношение компрессионного трикотажа, прием венотоников и дезагрегантов, компрессионный аппаратный лимфодренажный массаж.
Таким образом, примененный способ лечения травматической отслойки кожи по В. К. Красовитову у пострадавшей с политравмой позволил добиться закрытия обширного дефекта кожи и может быть рекомендован для этой категории пациентов [3, 4].
Конфликт интересов / Conflicts of interest
Авторы заявили об отсутствии потенциального конфликта интересов. / Authors declare no conflict of interest.
ЛИТЕРАТУРА [REFERENCES]
1. Микусев И. Е., Микусев Г. И., Хабибуллин Р Ф. Травматическая отслойка кожи : вопросы диагностики и лечения // Практ. мед. 2013. № 1-2-2 (68). С. 104-107. [Mikusev I. E., Mikusev G. I., Habibullin R.cF. Travmaticheskaya otsloika kozhi : voprosy diagnostiki i lecheniya // Prakticheskaya medicina. 2013. № 1-2-2 (68). P. 104-107.]
2. Bonilla-Yoon I., Masih S., Patel D. B. et al. The Morel-Lavallee lesion : pathophysiology, clinical presentation, imaging features, and treatment options // Emerg. Radiol. 2014. Vol. 21, № 1. Р. 35-43.
3. Красовитов В. К. Первичная пластика отторгнутыми лоскутами кожи. Краснодар : Краевое книгоизд-во, 1947. 236 с. [Krasovitov V. K. Pervichnaya plastika ottorgnutymi loskutami kozhi. Krasnodar : Kraevoe knigoizdatel'stvo, 1947. 236 p.].
4. Mello D. F., Assef J. C., Solda S. C. et al. Degloving injuries of trunk and limbs: comparison of outcomes of early versus delayed assessment by the plastic surgery team // Rev. Col. Bras. Cir. 2015. Vol. 42, № 3. Р. 143-148.
Сведения об авторах:
ГаврищукЯрослав Васильевич (e-mail: gavrishukkatro@mail.ru), канд. мед. наук. зав. операционным блоком № 2; Микитюк Сергей Иванович (e-mail: smikityuk@yandex.ru), канд. мед. наук, старший преподаватель учебного центра; Демко Андрей Евгеньевич (e-mail: demkoandrey@gmail.com), д-р мед. наук, зам. главного врача по хирургии; Кажанов Игорь Владимирович (e-mail: carta400@rambler.ru), канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела сочетанной травмы; Никитин Александр Валерьевич (e-mail: aleknicitin@gmail.com), врач-хирург отделения сочетанной травмы; Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, 192242, Санкт-Петербург, ул. Будапештская, д. 3.
