CC BY
44Российская оториноларингология № 5 (96) 2018
УДК 616.216-001.5-089
DOI: 10.18692/1810-4800-2018-5-20-22
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ СТЕНКИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ
Волков А. Г.
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, 344022, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация (Зав. каф. болезней уха, горла, носа - проф. А. Г. Волков)
THE TREATMENT OF FRACTURES OF THE UPPER WALL OF THE MAXILLARY SINUS
Volkov A. G.
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Rostov State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia, Rostov-on-Don, Russia
Рассмотрены возможности восстановления положения глазного яблока в орбите после перелома верхней стенки верхнечелюстной пазухи и этапы для его длительной фиксации в орбите. Представлены и изучены материалы, используемые для этой цели. У 3 больных при формировании опорной конструкции в верхнечелюстной пазухе цилиндрической формы предпочтение отдано деминерализованным костным трансплантатам. Результаты хирургического лечения удовлетворительные - смещения глазного яблока с соответствующей клинической симптоматикой в отдаленном послеоперационном периоде не отмечалось.
Ключевые слова: нижняя стенка орбиты, переломы, верхнечелюстная пазуха, смещение глазного яблока, гипофтальм, диплопия, деминерализованные костные трансплантаты, опорная конструкция.
Библиография: 7 источников.
The article considers the opportunity of restoration of the eyeball position inside the orbit after a fracture of the upper wall of the maxillary sinus and the stages for its long-term fixation in the orbit. The authors presented and studied the materials used for this purpose. In the process of formation of a support structure in the cylindrical maxillary sinus of 3 patients, the material of choice was the demineralized bone grafts. The results of surgical treatment were satisfactory - no eyeball displacement with the corresponding clinical symptoms was observed in the late postoperative period.
Key words: inferior wall of orbit, fractures, maxillary sinus, eyeball displacement, hypophthalm, diplopy, demineralized bone grafts, supporting structure.
Bibliography: 7 sources.
В последнее десятилетие проблема травматизма стала особенно острой в связи с возникновением межнациональных конфликтов, криминализацией мирной жизни и использованием новых боевых средств. В его структуре повреждения средней зоны лица и носоглазничного комплекса составляют от 6 до 24% [1]. Характерной чертой травм лицевого скелета является высокая частота переломов стенок глазницы и в настоящее время [2].
Переломы верхней стенки ВЧП, которая одновременно является нижней стенкой или дном орбиты, часто вызывают смещение в просвет пазухи глазного яблока, что проявляется гипофталь-мом - западением глазного яблока, ограничением его подвижности и диплопией, а в более отдаленном времени - снижением зрения в пораженном глазу. Эти повреждения могут быть изолированными или сочетаться с переломами других частей лицевого скелета. Смещение глазного яблока из орбиты в просвет ВЧП вызывает комплекс вышеуказанных клинических проявлений, а в бо-
лее отдаленном периоде - и косметические дефекты.
Цель исследования. Восстановление положения глазного яблока в орбите на длительный период.
Лечение указанной травматической патологии может быть только хирургическим - путем ревизии области перелома, интерпозиции мягких тканей и репозиции отломков, как правило, представлено тремя этапами.
Первым этапом необходимо восстановить правильное положение глазного яблока в орбите, т. е. с помощью шпателей поднять глазное яблоко и установить его в орбите в правильном положении.
Второй этап заключается в стабилизации фрагментов костных структур верхней стенки ВЧП с восстановлением ее «целостности» - введением в просвет орбиты или верхний отдел ВЧП каких-либо материалов в количестве, достаточном, чтобы перекрыть область посттравматического дефекта).
Третий этап - фиксация фрагментов верхней стенки ВЧП на длительный период в просвете орбиты или полости пазухи.
Некоторые авторы [3] при переломах верхней стенки ВЧП используют широкую фасцию бедра для закрытия ее дефектов. При этом в течение двух лет в просвет пазухи вводят и на некоторое время раздувают катетер Foley для фиксации верхней стенки ВЧП. Однако подвижность трансплантата, его частые травмы, вызванные периодическим введением и раздуванием катетера, могут изменить позицию трансплантата и глазного яблока.
Часть клиницистов вводит под конъюнктиву аутогенные материалы - хрящ перегородки носа [4], надкостницу сосцевидного отростка [5], а просвет ВЧП заполняют любой аутокостью, хрящом или тканями перегородки носа.
Недостатками большинства методов являются: 1) наружное вскрытие орбиты, которое может привести к инфицированию ее мягких тканей и развитию воспалительного процесса; 2) неполноценная фиксация протеза на отломках верхней стенки ВЧП, нередко приводящая к повторному смещению глазного яблока; 3) при заполнении ВЧП гомотканями - неизбежная облитерация ее просвета с нарушением функций этой и других околоносовых пазух.
Следовательно, необходимо создание жесткой конструкции, которая не позволит смещаться глазному яблоку и одновременно явится фиксирующим его компонентом в орбите на длительное время.
Материалы и методы исследования. Этим условиям отвечает способ лечения согласно Патенту РФ № 2428944 [6], когда после вскрытия ВЧП проводят редрессацию костных отломков верхней стенки пазухи в месте перелома, удаляют свободно лежащие костные отломки, устраняют интерпозицию мягких тканей. Затем поднимают и устанавливают мягкие ткани орбиты и глазное яблоко в анатомически правильном положении непосредственно из ВЧП. Из деминерализованного костного трансплантата (ДКТ) формируют орбитальный фрагмент в соответствии с формой и размерами верхней стенки ВЧП, его вводят и устанавливают в пазухе, фиксируя им поврежденные костные отломки в правильном положении. Из ДКТ выкраивают опорный фрагмент в виде жесткой прямоугольной пластины, который вводят в пазуху и устанавливают в распорку, при этом его верхнюю часть упирают в орбитальный фрагмент, а нижнюю - в углубление нижней стенки ВЧП, последним выкраивают горизонтальный фрагмент ДКТ в виде трапециевидной жесткой пластины, вводят его в пазуху, широким концом упирая в опорный фрагмент ДКТ, а узким - в латеральную бухту пазухи, после чего операцию заканчивают обычным способом.
Научные статьи
Результаты и анализ исследований. Основным недостатком рассмотренного выше способа является его малая эффективность из-за возможности рецидива вследствие смещения фрагментов ДКТ и глазного яблока в ВЧП цилиндрической или близкой к ней форме.
Было решено разработать более эффективный способ лечения переломов верхней стенки ВЧП, имеющей цилиндрическую форму.
Результат достигался тем, что после вскрытия ВЧП по способу Калдвелла-Люка проводят редрессацию костных отломков верхней стенки пазухи в месте перелома, удаляют свободно лежащие костные отломки, устраняют интерпозицию мягких тканей, одновременно проводят подъем и установку мягких тканей орбиты и глазного яблока в анатомически правильном положении непосредственно из просвета ВЧП. Из ДКТ формируют орбитальный фрагмент в соответствии с формой и размерами верхней стенки ВЧП, его вводят и устанавливают в пазухе, фиксируя им поврежденные костные отломки. Затем из ДКТ дополнительно формируют альвеолярный фрагмент высотой 4-5 мм и три фиксирующих стержня толщиной 3-4 мм и высотой 6-10 мм, при этом нижнюю и боковые поверхности альвеолярного фрагмента выполняют конгруэнтными особенностям конфигурации нижней стенки и боковых поверхностей ВЧП, верхнюю поверхность - плоской, у фиксирующих стержней один конец выполняют плоским, другой - закругленным; после фиксации орбитальным фрагментом костных отломков альвеолярный фрагмент вводят в ВЧП и устанавливают на его нижнюю стенку, затем в ВЧП вводят три фиксирующих стержня и устанавливают их закругленным концом кверху «в распорку» между орбитальным и альвеолярным фрагментами.
Реализуемость предлагаемого способа [7] иллюстрируется примером из клинической практики.
Пример. Выписка из истории болезни больного М., 39 лет, находившегося на лечении в базовом стационаре ЛОР-кафедры РостГМУ - во 2-м ЛОР-отделении МБУЗ № 1 им. Н. А. Семашко г. Ростова-на-Дону с диагнозом: состояние после травмы левой щеки. Жалобы больного были на: западение левого глазного яблока, диплопию при отведении глаза кнаружи и вниз, носовое кровотечение. Из анамнеза заболевания установлено, что пострадавший был избит накануне, после чего и появились данные клинические признаки. При осмотре обнаружены умеренно выраженный гипофтальм левого глазного яблока, ограничение его подвижности и появление диплопии при взгляде кнаружи и вниз. В стационаре больному было проведено общеклиническое и специальное обследование. На спиральной компьютерной томограмме (СКТ) околоносовъж пазух отмечены перелом верхней стенки ВЧП и смещение в просвет
Российская оториноларингология № 5 (96) 2018
пазухи ее отломков и мягких тканей орбиты, заполняющих более чем треть объема ВЧП, имеющей цилиндрическую форму.
Больному М. было проведено хирургическое лечение согласно описанному способу: левая ВЧП вскрыта типично, при ее осмотре обнаружены мягкие ткани орбиты в верхней трети пазухи вместе с остатками кости верхней стенки, часть которых, лежащих свободно, удалена, затем устранена интерпозиция мягких тканей и проведена редрессация крупных костных отломков. Мягкие ткани орбиты и глазное яблоко введены в орбиту и установлены в правильное положение непосредственно из ВЧП. Был сформирован орбитальный фрагмент из ДКТ, по размерам и форме соответствующий элементам верхней стенки ВЧП, и установлен в области верхней стенки, поднимая мягкие ткани, фиксируя отломки и закрывая всю площадь верхней стенки, после чего он начал выполнять опорную функцию верхней стенки ВЧП. Затем из ДКТ был сформирован альвеолярный фрагмент высотой 5 мм, его нижней и боковым поверхностям придали форму, конгруэнтную размерам и конфигурации нижней стенки и боковых поверхностей ВЧП, а верхней стенке - плоскую поверхность. Альвеолярный фрагмент введен в ВЧП и уложен на ее нижнюю стенку. После измерения расстояния между альвеолярным и орбитальным
фрагментами из ДКТ сформированы три фиксирующих стержня толщиной 3 мм, у которых один конец выполнен плоским, другой - закругленным; после фиксации орбитальным фрагментом костных отломков и установки альвеолярного фрагмента в ВЧП вводят три фиксирующих стержня и устанавливают их закругленными концами кверху «в распорку» между орбитальным и альвеолярным фрагментами. Операцию заканчивают наложением швов на мягкие ткани переходной складки.
Предлагаемый способ [7] апробирован в базовом стационаре ЛОР-кафедры РостГМУ -2-м ЛОР-отделении МБУЗ № 1 им. Н. А. Семашко г. Ростова-на-Дону у 3 больных с переломами верхних стенок ВЧП, геометрия которых была цилиндрической или близкой к ней формы.
За время наблюдения за больными в течение 3, 6, 12 месяцев ни у одного из них в раннем и отдаленном послеоперационных периодах не отмечалось смещения глазных яблок или других осложнений. Через 6 месяцев больные осмотрены офтальмологом - ни у одного из них изменений положения глазного яблока в орбите не выявлено, визус у всех был равен 1.
Заключение. Указанный способ рекомендуется для использования в стационарах при лечении переломов верхней стенки ВЧП цилиндрической формы со смещением глазного яблока.
ЛИТЕРАТУРА
1. Караян А. С., Кудинова Е. С., Ляшев И. Н., Назарян Д. Н. Применение расщепленных нижнечелюстных ауто-трансплантатов для реконструкции стенок глазницы // Стоматология. 2010. № 89 (3). С. 37-40.
2. Сангаева Л. М., Серова Н. С., Выклюк М. В. Лучевая диагностика травм глаза и структур орбиты // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2007. № 2. С. 60-64.
3. Celikoz B., Duman H., Selmanpakoglu N. Reconstruction of the orbital floor with lyophilized tensor fascia lata // Journ. Oral & Maxillofac. Surg. 1997. N 55 (3). Р. 240-244.
4. Dailey R. A.,Cohen J. I. Surgical repair of the silent sinus syndrome // Ophth. Plastic & Reconstr Surg. 1995. N 11 (4). Р. 261-268.
5. Dost P. Orbitabodenrekonstruktion mit autologem Periosttransplantat // Laryng., Rhinol., Otol. 1996. N 75 (1). Р. 57-58.
6. Волков А. Г., Боджоков А. Р. Хирургическое лечение посттравматического энофтальма (обзор литературы) // Рос. оториноларингология. 2011. № 54 (5). С. 153-163.
7. Волков А. Г. Пластика дефектов стенок околоносовых пазух: опыт и перспективы (Ростовская школа оториноларингологии - продолжение традиций) // Рос. ринология. 2016. № 24 (3). С. 17-28.
REFERENCES
1. Karayan A. S., Kudinova E. S., Lyashev I. N., Nazaryan D. N. Primenenie rasshcheplennykh nizhnechelyustnykh autotransplantatov dlya rekonstruktsii stenok glaznitsy [The use of split mandibular autografts for eye socket wall reconstruction]. Stomatologiya. 2010. № 89(3). S. 37-40 (in Russian).
2. Sangaeva L. M., Serova N. S., Vyklyuk M. V. Luchevaya diagnostika travm glaza i struktur orbity [X-ray diagnostics of eye and orbit structure injures]. Vestnik rentgenologii i radiologii. 2007;2:60-64 (in Russian).
3. Celikoz B., Duman H., Selmanpakoglu N. Reconstruction of the orbital floor with lyophilized tensor fascia lata. Journ.Oral & Maxillofac. Surg. 1997;55(3):240-244.
4. Dailey R. A., Cohen J. I. Surgical repair of the silent sinus syndrome. Ophth. Plastic & Reconstr Surg. 1995;11(4):261-268.
5. Dost P. Orbitabodenrekonstruktion mit autologem Periosttransplantat. Laryng., Rhinol., Otol. 1996;75(1):57-58.
6. Volkov A. G., Bodzhokov A. R. Khirurgicheskoe lechenie posttravmaticheskogo enoftal'ma (obzor literatury) [Surgical treatment of post-injury enophthalmos (literature review)]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2011;54(5):153-163 (in Russian).
7. Volkov A. G. Plastika defektov stenok okolonosovykh pazukh: opyt i perspektivy (Rostovskaya shkola otorinolaringologii -prodolzhenie traditsii) [The plastic surgery of paranasal sinus wall defects: the experience and the prospects (Rostov otolaryngology school - the continuation of traditions)]. Rossiiskaya rinologiya. 2016;24(3):17-28 (in Russian).
Волков Александр Григорьевич - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, зав. каф. болезней уха, горла, носа Ростовского государственного медицинского университета. 344022, г. Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер., д. 29, е-mail: [email protected], тел. +7-918-555-28-35.
Aleksandr Grigor'evich Volkov - the Honored Doctor of the Russian Federation, MD, Professor, Head of the Chair of Otorhinolaryngology of Rostov State Medical University. Russia, 344022, Rostov-on-Don, 29, Nakhichevanskii Pereulok str., tel.: 7-918555-28-35, e-mail: [email protected]
