CC BY
13
УДК 616.717.5-001.5
П.С. АНДРЕЕВ, И.В. ЦОЙ, А.П. СКВОРЦОВ, Р.В. тАЛАЛАЕВ, О.Н. АМАИРИ
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
Лечение переломов проксимального отдела лучевой кости у детей и подростков
Контактная информация:
Андреев Петр Степанович — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела РКБ Адрес: г. Казань, Оренбургский тракт, 138, тел.: +7 (843) 231-20-61, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru
В практике детской травматологии травматические эпифизеолизы и остеоэпифизиолизы проксимального отдела лучевой кости являются одними из наиболее распространенных видов травм и составляют от 10,7 до 78% [1, 2.]. Последствиями повреждений проксимального отдела лучевой кости являются хроническая нестабильность, гетеротопическая оссификация (14,3%), развитие раннего посттравматического артроза, контрактуры, (62-82%) асептические некрозы головки лучевой кости с дефектом суставного конца, ложные суставы, нейропатии (13%) лучевого и локтевого нервов, деформации локтевого сустава [3, 4].
Материал и методы. Проведен анализ лечения 102 пациентов с переломами прокстимального эпиметафиза лучевой кости у детей и подростков в возрасте 4-17 лет, лечившихся в детском травматолого-ортопедическом отделении ГАУЗ РКБ МЗ РТ. У 82 пациентов проводилась репозиция перелома проксимального отдела лучевой кости под общим обезболиванием в виде закрытой или открытой репозиции. У 64 пациентов при угловом смещении шейки лучевой кости от 15 до 60 градусов проводилась закрытая ручная репозиция перелома шейки лучевой кости по методике Н.П. Свинухова. При нестабильных переломах проксимального эпиметафиза лучевой кости со смешением более 60 градусов у 12 пациентов применилась авторская методика лечения переломов шейки лучевой кости у детей. У 8 пациентов при безуспешности консервативных методов лечения были произведена открытая репозиция.
Ключевые слова: переломы шейки лучевой кости, закрытая репозиция, дети и подростки.
(Для цитирования: Андреев П.С., Цой И.В., Скворцов А.П., Талалаев Р.В., Амаири О.Н. Лечение переломов проксимального отдела лучевой кости у детей и подростков. Практическая медицина. 2021. Т. 19 , № 4, С. 142-145) DOI: 10.32000/2072-1757-2021-4-142-145
P.S. ANDREYEV, I.V. TSOY, A.P. SKVORTSOV, R.V. TALALAYEV, O.N. AMAIRI
Republic Clinical Hospital, Kazan, Russia
Treatment of fractures of the proximal part of radius in children and adolescents
Contact details:
Andreyev P.S. — PhD (medicine), Leading Researcher of the Scientific-Research Department
Address: 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, tel.: (843) 231-20-61, e-mail: rkb_nauka@rambler
In children's traumatology, traumatic epiphysiolyses and osteoepiphysiolyses of the proximal part of radius are among the most widely spread traumas, constituting from 10,7% to 78% [1, 2]. The consequences of lesions of the proximal part of radius are chronic instability, heterotopic ossification (14,3%), early posttraumatic arthritis, contarctures, (62-82%) aseptic necroses of the radius head with trochlea defects, false joints, neuropathies (13%) of radial and cubital nerves, and elbow joint deformations [3, 4].
Material and metods. The authors analyzed treatment of 102 patients with fractures of the proximal part of radius in children and adolescents aged 4-17 treated at Children's Traumatology and Orthopedic Department. 82 patients underwent closed or open reposition of fractures of the proximal part of radius under general anesthesia. 64 patients with angular deflection of 15 to 60 degrees underwent closed manual reposition of the fracture of the radius neck by N.P. Svinukhov technique. 12 patients with unstable fractures of the proximal part of radius with angular deflection of more than 60 degrees underwent author's treatment technique. 8 patients underwent open reposition due to unsuccessful conservative treatment.
Key words: fractures of neck of radius, closed reposition, children and adolescents.
(For citation: Andreyev P.S., Tsoy I.V., Skvortsov A.P., Talalayev R.V., Amain O.N. Treatment of fractures of the proximal part of radius in children and adolescents. Practical medicine. 2021. Vol. 19, № 4, P. 142-145)
Цель
1. Улучшение результатов лечения пациентов с переломами шейки лучевой кости.
2. Усовершенствовать известные и разработать новые способы с обоснованием алгоритма лечения повреждений лучевой кости у детей.
Задачи
1. Провести анализ результатов лечения пациентов с повреждениями головки лучевой кости за последние 1о лет.
2. Систематизировать результаты лечения в зависимости от локализации, вида травматического повреждения проксимального отдела лучевой кости.
3. Определить тактику, показания к применению способа оперативного лечения у пациентов с переломами проксимального отдела лучевой кости.
4. Составить алгоритм лечения больных с переломами проксимального отдела лучевой кости.
Материал и методы
Нами произведен анализ лечения 102 пациентов с переломами проксимального отдела лучевой кости, госпитализированных в травматолого-орто-педическое (детское) отделение ГАУЗ РКБ МЗ РТ с 2009 по 2018 гг.
В 67,6% случаев переломы проксимального отдела лучевой кости наблюдались у мальчиков и в 32,4% случаев у девочек. По анамнезу в большинстве случаев выявлялся непрямой механизм травмы: падение на слегка согнутую в локтевом суставе и отведенную руку в положение пронации. В своей работе мы использовали классификацию Salter — Harrisa.
Наиболее часто (77,4 %) переломы проксимального отдела лучевой кости происходили в возрасте 7-14 лет, чаще у мальчиков (67,6%). У 74 (72,5%) пациентов переломы были в виде остеоэпифизи-олизов (Salter — Harris 2), у 17 (16,6%) пациентов в виде эпифизиолизов. У 5 (5,9%) пациентов в виде отрыва эпифиза и у 8 (7,8%) пациентов в виде трансэпифизарного перелома. Переломы по типу Salter — Harris 5 нами не наблюдались, поскольку при этом виде перелома происходит компрессия по линии эпифиза без смещения по длине и по ширине и эти пациенты лечились амбулаторно. Переломы шейки лучевой кости со смещением по ширине, не превышающие 1/3 диаметра, и угловым смещение не более 15 градусов нами расценивались как допустимые и являлись показанием для консервативного лечения в виде иммобилизации гипсовой лонгетой в положении сгибания, в локтевом суставе под углом 90 градусов, с обязательным динамическим наблюдением и рентгенологическом контроле через 3-4 дня.
Переломы проксимального отдела лучевой кости с многоплоскостным смещением фрагментов сопровождаются повреждением мягких тканей, что определяет необходимость восстановления анатомических взаимоотношений отломков с применением малотравматичных способов репозиции. Консервативное лечение в виде закрытой репозиции позволяет восстановить анатомическую целостность лучевой кости с сохранением функции в полном объеме в более короткие сроки. Но травматичное выполнение закрытой репозиции может привести к ограничению ротационных движений предплечья, развитию контрактур, а в ряде случаев приводит к образованию анкилозов в лучелоктевом и даже в плечелучевом суставах.
Для выполнения закрытой репозиции необходимо знание биомеханики смещения фрагментов, что позволяет устранить смещение отломков без дополнительной травматизации элементов локтевого сустава.
Оперативное лечение дает идеальное сопоставление фрагментов, но оно более травматично, в ряде случаев сопровождается ограничением супи-национно-пронационных движений, развитию контрактур и даже анкилозов в лучелоктевом суставе, нередко приводит к асептическому некрозу головки лучевой кости.
Механизм травмы и биомеханика смещения отломков
В большинстве случаев при переломах проксимального эпиметафиза лучевой кости наблюдается непрямой механизм травмы: падение с упором на кисть при пронированной и слегка согнутой в локтевом суставе верхней конечности. Происходит упор головки лучевой кости в головочку мыщелка плечевой кости, что ведет к смещению ее по отношению к диафизу лучевой кости кпереди и под углом книзу. Пронированная позиционная установка предплечья при падении определяет пронацион-ное положение проксимального фрагмента лучевой кости. Сила травмирующего фактора вызывает подвывих и даже вывих головки лучевой кости кпереди. После прекращения действия травматического фактора происходит самопроизвольное вправление подвывиха головки лучевой кости, сокращением двуглавой мышцы плеча и супинатора диафиз лучевой кости смещается кпереди, кнутри, кверху и супинируется. Таким образом, головка лучевой кости находится в положении пронации и под углом, открытым кпереди и кнаружи, а периферический фрагмент находится в положении супинации к центральному фрагменту со смещением кнутри, кпереди и кверху по отношению к плечевой кости, в ряде случае с подвывихом головки лучевой кости в пле-челучевом суставе.
Таблица1. Распределение пациентов по полу и возрасту Table 1. Distribution of patients by gender and age
До 6 лет 7-10 лет 11-14 лет 15-17 лет Всего
Мальчики 9 32 22 6 69
Девочки 6 16 9 2 33
Всего 15 48 31 8 102
Из известных способов наиболее оптимальной, как показала клиническая практика, является репозиция по И.П. Свинухову, которая позволяет устранить смещение фрагментов до угла 60 градусов и по ширине более 1/3 диаметра [1, 6, 7]. Репозиция выполняется под общим обезболиванием в три этапа. На первом этапе производят устранение переднего и внутреннего смещения перефери-ческого фрагмента путем тракции по оси плеча за предплечье согнутого под углом 90 градусов в локтевом суставе.
На втором этапе производят устранение углового и ротационного смещения отломков: не меняя углового сгибания в локтевом суставе, при отведении плеча от оси туловища на 90 градусов производят тракцию по оси предплечья, с проведением медленных ротационных движений от крайней супинации до крайней пронации.
Третьим этапом производят устранение остающегося углового смещения фрагментов и подвывиха головки лучевой кости: при максимальной пронации предплечья и не прекращающей тяги за предплечье разгибают руку в локтевом суставе до 180 градусов с последующей фиксацией такого положения руки гипсовой лонгетой.
При смещении проксимального фрагмента более 1/2 диаметра по ширине и углом более 60 градусов устранить смещение с применением известных способов закрытой репозиции не удается.
Для репозиции данный видов переломов применялся способ лечения перелома шейки лучевой кости [5] у детей и подростков, который включает проведение спицы в проксимальный фрагмент и устранение его смещения путем перемещения ее свободного конца. Спицу Киршнера проводят в проксимальный, смещенный отломок лучевой кости с тыльной поверхности предплечья. Под контролем электронно-оптического преобразователя, управляя спицей за свободный конец и не допуская выхода ее из второй кортикальной пластинки в полость сустава, устраняют смещение по ширине, ротационные смещения проксимального фрагмента лучевой кости с последующей трансоссальной фиксацией спицей.
Результаты
Переломы проксимального отдела лучевой кости, сопровождающиеся многоплоскостным смещением фрагментов, повреждением мягких тканей, определяют необходимость восстановления анатомических взаимоотношений с применением малотравматичных способов лечения. Травматичное выполнение закрытой репозиции может нанести дополнительное повреждение мягких тканей в области перелома и привести к формированию гетеротопических оссификатов, ограничению ротационных движений предплечья, развитию контрактур, а в ряде случаев анкилозов в лучелоктевом и даже в плечелучевом суставах.
При выполнении закрытой репозиции необходимо использовать знание биомеханики смещения костных фрагментов, что позволяет устранить смещение без дополнительного повреждения элементов локтевого сустава.
Оперативное лечение дает идеальное сопоставление фрагментов, но оно более травматично, и в ряде случаев сопровождается ограничением супинационно-пронационных движений, контрактурой, и даже развитием анкилозов лучелоктевого сустава, а иногда и асептическим некрозом головки лучевой кости.
Отдаленные результаты лечения переломов проксимального отдела лучевой кости прослежены у 92 пациентов.
У 80 (80,7%) пациентов они были отличные и хорошие. У 8 (8,2%) пациентов наблюдались удовлетворительные результаты в виде тугоподвижности в лучелоктевом суставе, ограничения супинацион-но-пронационных движений. У 4 (4,3%) пациентов были неудовлетворительные результаты, которые требовали проведения восстановительного лечения в виде физиолечения, массажа и ЛФ в амбулаторных условиях. Как правило, такие пациенты нуждались в стационарном лечении в течение 7-8 дней с последующим наблюдением по месту жительства. У 4 пациентов после открытой репозиции перелома шейки лучевой кости наблюдалось осложнение в виде асептичекого некроза головки лучевой кости. Консервативное лечение в виде закрытой ре-
Таблица 2. Виды оперативных вмешательств при переломах проксимального отдела лучевой кости
Table 2. Types of operative interventions in fractures of the proximal part of radius
Возраст Консервативное лечение Оперативное лечение Всего
Иммобилизация гипсовой лангетой (переломы без смещения или со смещением не более 15 градусов и не более 1/3 диаметра Закрытая репозиция по Свинухову (угловое смещение до 45-60 градусов, смещение более 1/2 диаметра Закрытая репозиция по патенту (угловое смещение более 60 градусов, смещение более 1/2 диаметра) Открытая репозиция (угловое смещение более 60 градусов и смещение более 1/2 диаметра)
До 6 лет 7 5 2 1 15
7-10 лет 7 32 6 3 48
11-14 лет 2 23 3 3 31
15-17 лет 2 4 1 1 8
Всего 18 64 12 8 102
Таблица 3. Исходы лечения при переломах проксимального отдела лучевой кости Table 3. Outcomes of treatment in fractures of the proximal part of radius
Исходы лечения Консервативное лечение Оперативное лечение Всего
Иммобилизация гипсовой лонгетой (переломы без смещения или со смещением не более 15 градусов и не более 1/3 диаметра Закрытая репозиция по Свинухову (угловое смещение до 45-60 градусов, смещение более 1/2 диаметра ) Закрытая репозиция по патенту (угловое смещение более 60 градусов, смещение более 1/2 диаметра) Открытая репозиция (угловое смещение более 60 градусов, смещение более 1/2 диаметра)
Отлично 9 34 5 1 49
Хорошо 5 21 4 1 31
Удовлетворительно 4 2 2 8
Неудовлетворительно 4 4
Всего 14 59 11 8 92
позиции позволяет восстановить анатомическую целостность лучевой кости с сохранением функции в полном объеме в более короткие сроки.
У 14 пациентов, у которых смещение было не более 15 градусов и им проводилось лечение путем иммобилизации гипсовой лонгетой, исходы лечения были отличные и хорошие.
У 59 пациентов со смещением фрагментов лучевой кости до 60 градусов проводилась закрытая репозиция по Свинухову. У 59 пациентов (93,2%) отдаленные результаты были расценены как отличные и хорошие и лишь у 4 пациентов (6,7%) удовлетворительные.
У 11 пациентов со смещением фрагментов лучевой кости более 60 градусов проводилась репозиция по разработанной авторами методике [5]. У 9 (81,8%) пациентов отдаленные результаты были расценены как хорошие и отличные. Пациенты нуждались в стационарном лечении в среднем в течение 7-8 дней (7,4 ± 0,49).
Оперативное лечение в виде открытой репозиции перелома шейки лучевой кости проводилась у 8 пациентов. У 4 пациентов (50%) они были хорошие и удовлетворительные и у 4 (50%) — неудовлетворительные в виде развития асептического некроза головки лучевой кости. После оперативного вмешательства пациенты находились на стационарном лечении до 12-14 (12,8 ± 0,78) дней. Этим пациентам проводилось в последующем длительное реабилитационное лечение.
Выводы
1. Переломы шейки лучевой кости со смещением по ширине не превышающие 1/3 диаметра и угло-
вым смещение не более 15 градусов являются допустимыми, что является показанием для консервативного лечения в виде иммобилизации гипсовой повязкой.
2. При лечении переломов шейки лучевой кости со смещением, превышающим допустимые значения, у детей и подростков методом выбора является закрытая репозиция перелома.
3. При угловом смешении до 60 градусов и смещением по ширине до 1/2 диаметра показана методика репозиции по Свинухову.
4. При угловых смещениях более 60 градусов и смещением по плоскости перелома более 1/2 диаметра показана закрытая репозиция по разработанной авторами методике.
5. Открытая репозиция показана при невозможности устранения смещения фрагментов закрытыми методами репозиции и должна проводится в условиях специализированного стационара.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бухны А.Ф. Повреждения эпифизарных зон костей у детей. — М.: Медицина, 1973.
2. Травматология детского возраста / под ред. Г.А. Баирова. — Л.: Медицина, 1976. — С. 240-246.
3. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. — М.: Издательский дом «Азбука», 2004. — 544 с.
4. McKee M.D., Pugh D.M.W., Wild L.M. et al. Standard Surgical Protocol to Treat Elbow Dislocations with Radial Head and Coronoid Fractures // J. Bone Joint Surg. Am. — 2005. — Vol. 87, Suppl. 1, part 1, Mar. — P. 22-32.
5. Патент РФ RU № 2670086.
6. Ормантаев К.С., Марков Р.Ф. Детская травматология. — Алма-Ата, 1978. — С. 85-120.
7. Свинухов Н.П. О механизме травмы и методике закрытой репозиции внутрисуставных переломов шейки лучевой кости у детей // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1966. — № 4. — С. 129-135.
