CC BY
534
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ НОСА КУНИЦКИЙ В.С.*, СЕМЕНОВ С.А.**, КУЛИКОВ А.В.**
УО «Витебский государственный медицинский университет»*,
УЗ «Витебская областная клиническая больница»**
Резюме. В статье проведен анализ лечения 151 больного с переломом костей носа с деформацией наружного носа. Репозиция костей носа эффективна при лечении свежих переломов, однако, у пациентов с давностью перелома 14 и более суток, а также при наличии стойкой посттравматической деформации наружного носа в анамнезе в большинстве случаев удается только улучшить форму носа, но не восстановить ее. Использование по показаниям способов закрытой ринопластики и риносептопластики в остром периоде травмы позволяет повысить эффективность лечения больных, восстановить форму носа, значительно улучшить носовое дыхание, избежать повторных операций и госпитализаций.
Ключевые слова: перелом костей носа, репозиция, ринопластика, рино-септопластика.
Abstract. Treatment analysis of 151 patients with fractures of the nasal bones with deformity of the external nose is presented in the article. Nasal bones reposition is effective in case of treatment of recent fractures, though in the patients with the fractures lasting for 14 days and more as well as at presence of a steady posttraumatic deformity of the external nose in anamnesis it is possible only to improve the shape of the nose without its restoration. Use of close rhinoplasty and rhinoseptoplasty methods if indicated in the acute period of trauma permits to increase effectiveness of patients’ treatment, to restore the shape of the nose, to improve significantly the nasal breathing and to avoid recurring surgeries and hospitalizations.
Keywords: fracture of the nasal bones, reposition, rhinoplasty, rhinosepto-
plasty
Адрес для корреспонденции: Республика Беларусь, 210037, г. Витебск, ул. Воинов-
Итернационалистов, 37, e-mail:
[email protected]. - Семенов С.А.
Переломы костей носа являются наиболее часто встречаемой травмой лицевого скелета и ЛОР органов [1. 2. 3]. требующей хирургического лечения.
Восстановление формы наружного носа является особенно важной задачей. т.к. неблагоприятные последствия травмы в косметическом плане в ряде случаев могут привести к психическим расстройствам у пострадавших. есть профессии. для которых важен благоприятный внешний облик работника [4]. Деформация наружного носа. смещенная при травме носовая перегородка приводят к затруднению носового дыхания. что неблагоприятно сказывается на функциональных показателях слизистых оболочек полости носа и нижележащих дыхательных путей [5].
Имеющиеся сведения о сроках выполнения вмешательства. инструментах и технике хирургической коррекции. способах фиксации костных отломков при восстановлении формы носа вариабельны. а иногда и противоречивы.
Большинство исследователей рекомендуют проводить восстановление формы носа в ранние сроки после травмы - в течение первой недели. когда отек тканей не мешает определить характер деформации. а соединительнотканные рубцы еще не сформировались. Максимально допустимые сроки для репозиции костей носа варьируют от одной до четырех недель после травмы [1. б. 7. 8].
Для репозиции костей носа многие авторы используют различные инструменты: элеваторы Волкова и Boies. кровоостанавливающий зажим с резиновой трубкой на конце. пружинный ринокласт Бесшапочного. щипцы Устьянова. Asch и Walsham. проводить вправление отломков можно и пальцем руки. вводимым в полость носа [8. 9. 10].
Ряд авторов после вправления костных отломков не рекомендуют проводить их фиксацию. однако большинство осуществляет фиксацию костных отломков с помощью различных видов передней носовой тампонады. Для тампонады используют марлевые турунды. пропитанные парафином. вазелином. син-томициновой эмульсией. сухим тромбином. перекисью водорода. гемостатиче-ской пастой. йодоформные тампоны. Вместе с тампонами в полость носа могут устанавливаться септальные сплинты. Применяются различные методы наружной фиксации: повязки из гипса и коллодия. шины. аппараты различной конструкции [5. 11. 13].
Распространенность переломов костей носа среди населения. определяет дальнейшее совершенствование подходов к их лечению. способствующих повышению эффективности лечения больных.
Целью данной работы явилось изучение результатов лечения пациентов с переломами костей носа с деформацией наружного носа. проходивших лечение в оториноларингологическом отделении для взрослых УЗ «ВОКБ» в 20052009гг.
Методы
В исследование включен 151 пациент в возрасте от 15 до 57 лет (28 женщин. 123 мужчины) с переломом костей носа с деформацией наружного носа. Больные обследованы общеклинически. а также визуально оценена форма носа (некоторые сфотографированы). проведена пальпация носа. передняя риноскопия. Для подтверждения перелома всем пациентам выполнялась рентгеногра-
фия костей носа в боковых проекциях (справа и слева). у ряда больных дополнительно назначалась рентгенография костей носа в прямой затылочноподбородочной проекции. ультразвуковое исследование костей носа. компьютерная томография черепа и головного мозга. Функцию носового дыхания оценивали методом передней активной риноманометрии с помощью диагностического компьютерного медицинского прибора - прессотахоспирографа ПТС 14П-01 «Ринолан».
Все больные были подвергнуты хирургическому лечению. целью которого являлось восстановление формы наружного носа. В зависимости от используемой методики операции пациенты были распределены на 2 группы. В первую группу вошли 13б пациентов. у которых выполнялась репозиция костей носа в 2005-200б гг. Во вторую группу включены 15 пациентов. у которых восстановление формы носа проводили по типу ранней закрытой ринопластики или риносептопластики (2005-2009 гг.). Пациенты первой группы были дополнительно разделены на подгруппы в зависимости от давности перелома и наличия стойкой посттравматической деформации носа в анамнезе. Критериями включения пациентов во вторую группу были: перелом с давностью 14 и более суток после травмы. повторный перелом со стойкой посттравматической деформацией наружного носа в анамнезе (деформация носа увеличилась после последней травмы). перелом с давностью менее 14 суток со смещением носовой перегородки и неэффективностью репозиции костей носа.
При репозиции костей носа одновременно использовали элеватор Волкова для поднятия ската носа и наружное пальцевое давление для устранения бокового смещения. Если пирамида носа не устанавливалась по средней линии. при давности перелома более 7 дней или наличии стойкой посттравматической деформации носа в анамнезе дополнительно использовали ринокласт. С целью фиксации отломков и гемостаза проводили тампонаду носа марлевой турундой с мазью «Левомеколь». чаще с одной стороны - со стороны запавшего ската. Однако при репозиции не только костей наружного носа. но и попытке репозиции носовой перегородки при ее значительном смещении проводилась двусторонняя тампонада. Наружную фиксацию сразу после операции не использовали. гипсовую лонгету накладывали на нос после удаления тампонов через 3-5 суток при подвижности и смещении пирамиды носа.
При выполнении риносептопластики вначале проводили операцию на носовой перегородке. Скальпелем делали вертикальный эндоназальный полупро-никающий (hemitranfixion incision) разрез носовой перегородки слева. отслаивали мукоперихондриальные лоскуты с обеих сторон от четырехугольного хряща отсосом-распатором со скошенным рабочим концом. Затем выделяли и обнажали область премаксиллы. Отслоив листки мукоперихондрия и мукопе-риоста на достаточном протяжении с обеих сторон. проводили разрезы четырехугольного хряща. так чтобы он оказывался мобилизованным спереди. снизу и сзади. При наличии девиации хряща делали насечки с вогнутой стороны. выступающие гребни иссекали. Если хрящ не удавалось выровнять. то проводили его резекцию. при этом оставляли не менее 5-7 мм под спинкой носа. Хрящ моделировали. при этом использовали специальное устройство «Устройство для
послойного получения срезов хрящевых тканей» (патент № 3137, 2006. 02. 20), и ровную пластинку реимплантировали после реконструкции костной части перегородки. При реконструкции костной части перегородки шипы и гребни сбивали долотом, смещенные части перпендикулярной пластинки решетчатой кости мобилизовали и устанавливали в срединное положение, прямую часть сошника при отклонении от срединного положения смещали щипцами или бран-шами носового зеркала Киллиана. Участки кости, которым не удавалось придать срединное положение или наслаивающиеся друг на друга удалялись с помощью окончатых щипцов Брюннингса. Дальнейшим этапом в ходе операции являлось восстановление формы наружного носа (ринопластика). Выполнялся эндоназальный межхрящевой разрез с той стороны, куда смещена пирамида носа. Затем с помощью отсоса-распатора делали узкий туннель с выходом на спинку носа, в этот туннель вводили ножницы-распатор (патент №5544, 2009.08.30) и проводили отслойку мягких тканей и надкостницы над пирамидой носа. После чего с помощью элеватора Волкова (или шпателя) и пальцевого давления пирамида носа устанавливалась по средней линии, приподнимался запавший скат носа. Если сохранялось смещение пирамиды носа в сторону исходного положения, проводили мобилизацию пирамиды носа с помощью ри-нокласта оригинальной конструкции, либо остеотомию долотом. Затем хрящ носовой перегородки фиксировали по средней линии П-образным транссеп-тальными швами. На место первичного разреза на перегородке накладывали 1-2 направляющих шва. Межхрящевой разрез не ушивали. Заканчивали операцию тампонадой полости носа. В верхние отделы полости носа под носовые кости вводили марлевые турунды, пропитанные мазью «Левомеколь» или синтоми-циновой мазью. В нижние отделы полости носа вводили тампоны, сделанные по оригинальной методике (патент № 3822, 2007. 02. 19), состоящие из цилиндрического латексного или резинового чехла-капсулы, трубчатого дыхательного канала и марлевых турунд. На наружный нос накладывали гипсовую лонгету, которую фиксировали пластырем. Резиново-марлевые тампоны удаляли через 24-48 часов после операции, марлевые тампоны из верхних отделов полости носа через 3-4 суток, гипсовая лонгета снималась на 5-7 день.
Результаты и обсуждение
Средний возраст пролеченных пациентов составил 26,9±9,97 лет, наиболее частой деформацией наружного носа являлось боковое смещение пирамиды носа с западением одного из скатов - было у 129 пациентов (85,4%), причем преобладало смещение пирамиды носа вправо с западением левого ската носа -у 78 пациентов (51,7%).
Из 136 пациентов первой группы восстановить форму носа удалось у 119 человек (87,5%), у 17 человек форма носа только улучшена (12,5%).
Пациенты, перенесшие репозицию костей носа, без стойкой посттравма-тической деформации носа в анамнезе (125 человек) в зависимости от давности перелома и эффективности хирургического вмешательства распределены следующим образом (таблицу 1).
Таблица 1
Распределение пациентов в зависимости от давности перелома и ____________________эффективности лечения____________________________
Давность перелома (сутки) Всего
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 16 18 22 24
Количество пациентов 29 27 26 10 5 4 2 4 4 3 3 2 1 2 1 1 1 125
Количество пациентов с неполным восстановлением формы носа 1 1 1 - 1 2 1 1 - 8
Как следует из таблицы, большинство пациентов (66,4%) обратились и были прооперированы в течение первых 3-х суток после травмы, у всех форма носа восстановлена. Количество пациентов с неполным восстановлением формы носа возрастает с увеличением давности травмы, а если после перелома прошло 14 и более суток, то форму носа удалось восстановить лишь у 1 (16,7%) из 6 пациентов. Наиболее частыми причинами отсрочки хирургического вмешательства были: наличие сопутствующей патологии, позднее обращение пациента, длительное сохранение отечности мягких тканей наружного носа.
Из 11 больных первой группы, у которых перелом костей носа с деформацией наружного носа сочетался со стойкой посттравматической деформацией носа в анамнезе, восстановить форму носа удалось у двоих (18%) , у остальных девяти - только улучшить, несмотря на полное восстановление формы носа во время операции и более длительную иммобилизацию. После снятия иммобилизации происходило небольшое смещение в сторону деформации (рис.1).
Неполное восстановление формы носа у 17 пациентов требовало повторных вмешательств, однако большинство пациентов от повторной операции отказались, им рекомендована ринопластика или риносептопластика в плановом порядке.
Со схожими проблемами сталкивались и врачи других клиник, в литературе приведены данные о неполном восстановлении формы носа и неудовлетворительных результатах лечения после репозиции костей носа от 8,4% до 62% пациентов [15, 16]. Пациентов с неэффективностью первичной закрытой репозиции, отсрочкой хирургического лечения больше 2-х недель, наличием деформации костной пирамиды в анамнезе, выделяли в отдельную группу с неблагоприятным клиническим течением [4].
К возможным причинам неудач при закрытой репозиции костей носа следует отнести наличие соединительнотканных рубцов между костями носа (надкостницей) и надлежащими тканями (мышцами, апоневрозами, кожей), которые уже начинают образовываться к 10-14-тым суткам после травмы [6, 14]. Во время костной репозиции рубцы могут сохраняться, и после удаления иммобилизации смещают кости в сторону исходного положения. Вместе с тем кости носа имеют тенденцию смещаться в сторону искривленной носовой перегородки, а ликвидация деформации хряща перегородки носа предотвращает вторичное смещение пирамиды носа [4,13].
Рис.1 Больной П. Д-з: повторный перелом костей носа с деформацией на-
ружного носа, стойкая посттравматическая деформация носа, ссадины носа.
1 - до операции
2 - после операции с тампонами
3 -после операции и удаления тампонов
Рис. 2. Больной С. Д-з: Повторный закрытый перелом костей носа с деформацией наружного носа, стойкая посттравматическая деформация носа, ссадина
носа, смещение носовой перегородки.
1,3 - до операции, 4.6 - после операции, 2 - линия зеленкой проведена по спинке носа, 5 - смещение мягких тканей носа и линии относительно спинки носа при выполнении риносептопластики.
Используя приемы ринопластики и риносептопластики: сепаровка надкостницы и мягких тканей над пирамидой носа - тоннелирование мягких тканей пирамиды носа, устранение выраженных искривлений носовой перегородки, мобилизация 4-х угольного хряща и костей носа удалось минимизировать вторичные смещения (рис.2). Среди пациентов второй группы восстановить форму носа удалось у 14 (93,3%) человек. Для сравнения у пациентов первой группы (перенесших репозицию костей носа) с давностью травмы 14 и более суток, наличием стойкой посттравматической деформации наружного носа в анамнезе восстановить форму носа удалось только у 3-х (17,7%) из 17 больных (р=0,0103).
При проведении риносептопластики устранялись выраженные искривления носовой перегородки, которые могли быть и не связаны с последней травмой, что не удавалось сделать при обычной репозиции костей носа. Проведение риноманометрии до и после хирургического лечения подтвердило значительное улучшение носового дыхания у пациентов второй группы: увеличилась суммарная скорость потока в обеих половинах носа при давлении 150 Па на вдохе и выдохе (на 365±223 мл/с и 99±253 мл/с соответственно), уменьшилось суммарное сопротивление (на 0,2±0,38 Па/мл/с). Многим пациентам первой группы рекомендовали септопластику в плановом порядке при наличии выраженного затруднения носового дыхания.
Заключение
1. Следует придерживаться тактики ранней репозиции костей носа. Оптимальными сроками являются первые часы после травмы, до развития выраженного отека тканей носа, а при развившемся отеке - первая неделя, когда происходит уменьшение отека и удается точно определить тип деформации носа.
2. У пациентов с давностью перелома 14 и более суток, а также при наличии стойкой посттравматической деформации наружного носа в анамнезе, репозиция костей носа в большинстве случаев улучшает форму носа, но не восстанавливает ее.
3. Использование по показаниям в остром периоде травмы методов ринопластики и риносептопластики позволяет повысить эффективность лечения больных, избежать повторных вмешательств и госпитализаций.
Литература:
1. О тактике лечения травм лицевого скелета / М. П. Николаев // Вестн. оториноларингологии. - 1999. - № 1. - С. 28-30.
2. Management of nasal fractures / B. Rubinstein, E.B. Strong // Arch. Fam. Med. - 2000. - Vol. 9, № 8. - P. 738-742.
3. Куликов, А.В. Эпидемиология переломов костей носа / А.В. Куликов, Д.А. Затолока, С.А. Семенов // VI съезд оториноларингологов Республики Беларусь: материалы съезда, Гродно, 15-16 мая 2008 г. / МЗ РБ, Гродн. гос. мед. ун-т, Респ. научн. общ-во оториноларингологов; редкол.: А.Ч. Буцель [и др.]. -Минск, 2008. - С. 104-105.
4. Хирургическая тактика при переломах костей носа с неблагоприятным клиническим течением / Ю. Ю. Русецкий, И. О. Чернышенко // Российская оториноларингология. - 2007. - № 4. - С. 54-60.
5. Пискунов, Г.З. Клиническая ринология: Руководство для врачей / Г. З. Пискунов, С.З. Пискунов. - 2-е изд. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - 560 с.
6. Тактика хирургического лечения переломов костей носа у детей / С.В. Рыбалкин // Дет. хирургия. - 2004. - № 2. - С. 26-29.
7. Козельцев, А. Л. Переломы скуловой кости, скуловой дуги и костей носа: методические рекомендации / А.Л. Козельцев. - М., 1982. - С. 17-34.
8. UTMB Dept. of Otolaryngology Grand Rounds [Electronic resource] / Ed.
Francis B. Quinn. - Nasal-Septal Fracture, 1998. - Mode of access:
http://www.otohns.net/default.asp?id=14079. - Date of access: 23.06.2009.
9. Management of Acute Nasal Fractures / C.J. Kucik [et al.] // Am Fam Physician. - 2004. - Vol.70. - Р. 1315-1320.
10. Метод реконструктивной операции при стойком сколиозе носа / Ю.А. Устьянов // Вестник оториноларингологии. - 2007. - №5. - С. 43-47.
11. Применение интраназальных шин при острой септопластике в лечении комбинированных назосептальных переломов / А.И. Крюков, А.Б. Туровский, Г.Ю. Царапкин // Вестн. оториноларингологии. - 2007. - № 2. - С. 51-53.
12. Гюсан, А.О. Восстановительная риносептопластика / А.О. Гюсан. -СПб.: «Диалог», 2000. - 192 с.
13. Артемьев, М.Е. Травмы носа / М.Е. Артемьев // Оториноларингология: Национальное руководство / под ред. В.Т. Пальчуна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 512-518.
14. Каплан, А.В. Основы лечения переломов костей / А. В. Каплан // Повреждения костей и суставов / А.В. Каплан. - М., 1979 - Гл.1. - С. 5-12.
15. Accurate, firm stabilization using external pins: a proposal for closed reduction of unfavorable nasal bone fractures and their simple classification / K. S. Won [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. 2002. - Vol. 110(5). - P. 1240-1246.
16. Nasal fracture management: minimizing secondary nasal deformities / R.J. Rohrich, W.P. Adams // Plast. Reconstr. Surg. - 2000. - Vol. 106(2). - P. 266-273.
