CC BY
112
Кривизна игл создавалась с учетом лоханочно-чашечного угла, измерялись толщина паренхимы почки, расстояние от края лоханки до края почки, что позволяло определить длину иглы. Измерение шеек и чашечек определяло диаметр иглы-проводника. Для проведения циркулярной нефростомии модель иглы-проводника соединяла верхнюю и нижнюю чашечки. В 98% случаев кривизна модели, проводимой через нижнюю группу чашечек, позволяла также провести ее через верхнюю группу. Поэтому для изготовления иглы-проводника для нижней и верхней групп чашечек была использована одна модель.
После изготовления моделей игл-проводников производилась их идентификация. Первым шагом на этом пути было построение электронных образов игл-проводников. В качестве базы брали окружность, вписанную в участок модели иглы с максимальной крутизной, затем начало координат переносили в центр этой окружности, а оси ориентировали по радиусу максимальной крутизны. Далее координаты переопределяли в новой системе координат. Координаты точек по оси абсцисс в этом случае расстояние до осевой линии. Радиус окружности и расстояние до осевой линии - исходные данные для изготовления инструмента. Задается секущая фиксированной длины, соединяющая две точки кривой, таким способом получаются электронные образы игл-проводников, привязанные к единой системе координат. После этого выполнялась необходимая статистическая обработка, в частности определялся усредненный образ игл-проводников.
непосредственно за поступательным движением проводника следует дренажная трубка. Повреждение паренхимы почки однократное и минимальное. Приведем клинический пример.
Больная С., 54 года, № истории болезни 3930. Находилась в урологическом отделении клинической больницы скорой медицинской помощи г. Ульяновска с диагнозом: Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети левого мочеточника. Острый гнойный обструктивный пиелонефрит. Произведена операция: люм-ботомия слева, нефростомия, декапсуляция левой почки. Дренирование забрюшинного пространства. Проводник с прикрепленной к нему дренажной трубкой №16 по шкале Шарьера проведен из лоханки наружу через среднюю чашечку. После проведения инструмента через паренхиму почки кровотечение было незначительным. Дренаж отсечен от проводника, затем подтягиванием установлен в лоханку и фиксирован к капсуле почки.
Выводы. Применение игл-проводников позволяет проводить дренирование почки через любую группу чашечек, а также осуществлять циркулярную нефростомию. Правильно выбранная кривизна и размеры игл-проводников позволяют осуществить дренирование почки с минимальной травматизацией лоханки, шеек чашечек и ткани почки. Кровотечение минимальное и кратковременное, так как непосредственно за поступательным движением иглы следует дренажная трубка. Повреждение паренхимы почки однократное и минимальное.
Литература
1Мартов А.Г. и др. // Уролог.- 2005.- №6.- С.51-57.
2.Избранные лекции по урологии / Под ред. Н.А. Лопатки-на, А.Г. Мартова.- М., 2008.
З.Оперативная урология. Классика и новации: Рук-во для врачей/ Под ред. Л.Г Манагадзе и др.- М., 2003.
4Хинман Ф. Оперативная урология: Пер. с анг.- М., 2001
5.Пат. 70459 Россия. Проводник дренажной трубки для введения нефростомического дренажа / Клочков В.В., Шмырин А. Г., Клочков А. В. и др .// Полезная модель.- 2008.- Бюл.№3.
Рис. Образцы игл-проводников
Изготовлены производственные образцы игл (рис.), получен патент на полезную модель №70459 [5]. Проводник дренажной трубки представляет собой изготовленный из нержавеющей стали (медицинской) цилиндрический стержень, который не поддается коррозии и окислению. На рис. изображен проводник (1) для проведения дренажа через верхнюю и нижнюю чашечки. Предпочтительные характеристики проводника: длина стержня 12 см, кривизна 1400; 2 - проводник для проведения дренажа через среднюю чашечку. Предпочтительные характеристики проводника: длина стержня 15 см, кривизна 100; 3 - проводник для проведения дренажа через верхнюю и нижнюю чашечки по Трейсиддеру. Предпочтительные характеристики проводника: длина стержня 15 см, кривизна 1200. Диаметр проводников в дистальном отделе равен 0,5 см, а на конце рабочей части 0,2 см, что соответствует №16 и №7 по шкале Шарьера. Рабочая часть стержня закруглена, а дистальный отдел снабжен насечками для крепления дренажной трубки диаметром 0,4 см, что соответствует №13 по шкале Шарьера. При надевании трубки ее диаметр выравнивается с дистальным отделом проводника. Проводники имеют фиксированную кривизну для каждой чашечки, выбранную с учетом матанализа и статистической обработки кривизны. Это позволяет провести нефростомический дренаж через любую чашечку, предварительно не моделируя кривизну инструмента, что экономит время в критических ситуациях.
Проведена сравнительная характеристика повреждений трупных почек при использовании этих проводников и классического инструмента для нефростомии - корнцанга. Раневой канал от проводника ровный, нет надрывов почечной ткани, диаметр раневого канала <3 мм. При проведении корнцанга раневой канал >6 мм, края неровные, участки осаднения и разрывов почечной ткани. Проводники были использованы у 36 больных с разными формами острого гнойного пиелонефрита, для дренирования почки при реконструктивных операциях на лоханочномочеточниковом сегменте, при удалении коралловидных камней. Кровотечение после операции было кратковременным, так как
УДК 616-001
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ.
А.В. СКОРОГЛЯДОВ, Е.А. ЛИТВИНА, А.Н. САЛИКОВ*
Переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости относятся к одним из самых распространенных повреждений. Они довольно часто встречаются и в составе изолированной, и в составе сочетанной травмы и являются следствием высокоэнергетического воздействия. Повреждения данной локализации часто носят много-оскольчатый, внутрисуставной характер, сопровождаются выраженным нарушением кровообращения мягких тканей.
В первые часы после травмы в связи с кровотечением из места перелома происходит развитие выраженного отека, что, учитывая анатомические особенности дистального отдела голени, приводит к развитию внутритканевого гипертензивного синдрома, сопровождающегося выраженными трофическими нарушениями тканей. Все это вызывает трудности в выборе правильной тактики и метода лечения.
Материалы и методы. За период 2005-2007 г г. на базе Кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Российского государственного медицинского университета в ГКБ№1 им
Н.И.Пирогова наблюдались 35 пациентов, с 36 переломами. Для определения тактики лечения мы применяли классификацию переломов дистального отдела большеберцовой кости [1—2,5—6] . Распределение переломов с учетом классификации: число переломов типа А — 17% (6 чел.), типа В — 14,3% (5 чел.), тип С — 68,7% (24 чел.). Повреждения мягких тканей при открытых переломах классифицировались по Gustilo — Anderson [2,6]).
Как метод первичной иммобилизации в 86% (30 чел.) использовалось скелетное вытяжение за пяточную кость, в 5,7% случаев (2 чел.) — гипсовая иммобилизация, которая в острый период травмы ввиду нарастающего отека часто ведет к развитию
* РГМУ, кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ, ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, г. Москва
некротических изменений кожных покровов в области перелома. Окончательно фикссировали в гипсовой повязке в 11,4% случаев (4 чел.), этот метод выбирали при удовлетворительном положении отломков на контрольных рентгенограммах.
Методика чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза в аппарате Илизарова применялась в 8,5% случаев (3 чел.). Данный метод был выбран, как окончательный, в связи с наличием открытого перелома с выраженным повреждением мягких тканей, относящийся по классификации Gustilo — Anderson ко 2 типу. Мы применяли аппарат Илизарова, состоящий из трех колец, два из которых располагались в верхней и средней трети голени, а нижнее кольцо — на уровне дистального отломка. Рана в области перелома велась открыто с последующей этапной хирургической обработкой и пластическим закрытием. После заживления раны проводилась окончательная коррекция и фиксация в аппарате. Дозированная нагрузка на конечность разрешалась после заживления раны в среднем на 2-3 неделе. Общие сроки фиксации в аппарате составили 12-16 недель.
При закрытых повреждениях после спадения отека, регресса трофических расстройств, восстановления кожных покровов проводился второй этап лечения — погружной остеосинтез. Так, при переломах, состоящих из нескольких крупных фрагментов, у больных с хорошим качеством кости проводился малоинвазивный репозиционный остеосинтез, для этого использовались ка-нюлированные 3,5 мм винты, контроль репозиции осуществлялся интраоперационно под электронно-оптическим преобразователем (ЭОП). Этот метод был применен у 27% (10 чел.). Дальнейшая фиксация производилась в циркулярной гипсовой повязке, средний срок послеоперационной иммобилизации составил 8 недель.
При переломах дистального метаэпифиза, имеющих полный внутрисуставной характер повреждений, относящихся по классификации АО к типу С, проводилась открытая репозиция, остеосинтез медиальной опорной пластиной, в качестве которой использовалась пластина «лист клевера» и ее LCP (locking compression plate) модификация. Блокируемая пластина позволяет облегчить выполнение этапов операции, прочно зафиксировать отломки, что, учитывая многооскольчатый характер перелома, ведет к стабильной фиксации. При выполнении операций использовался стандартный изогнутый доступ к дистальному отделу голени по передне-медиальной поверхности. Основной целью операции является точное восстановление суставной поверхности большеберцовой кости, при этом в дистальном метаэпифизе образуется костный дефект, что требует применения костной пластики, для выполнения которой мы использовали аутотрансплантат губчатой кости из гребня крыла подвздошной кости или синтетический остеоинтегрирующийся материал Chronos (производство ЗАО «Synthes», Швейцария). После операции на 2-3 сутки разрешали начинать разработку движений в голеностопном суставе. Дозированную нагрузку на оперированную конечность разрешали с момента образования рентгенологически значимой первичной костной мозоли, примерно с 6-8 недели, что приводило к 10-12 неделе переходу к практически полной нагрузке. Данная методика применена в 23% случаев (8 чел.).
В последнее время мы чаще стали применять методику «биологического» остеосинтеза [3,4], используя премоделиро-ванную пластину для дистального отдела голени LCP-DMT (производство ЗАО «Synthes», Швейцария). Способ применим при лечении всех типов переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Особенности применения данной методики в том, что она позволяет избежать выполнения больших разрезов, скелетирования костных отломков, помогает выполнить адекватную закрытую репозицию — все это приводит к уменьшению степени инвазивности во время самой операции, снижению травматизации мягких тканей, уменьшению времени оперативного вмешательства и улучшению окончательных результатов. Величина максимального операционного доступа при применении данной методики составляет 3-6 см. Репозиция костных отломков производится через точечные проколы под контролем ЭОП с предварительной фиксацией отломков спицами и 3,5 мм канюлированными винтами. Точность репозиции отломков по суставной поверхности контролировали выполнением интраопе-рационных рентгенограмм. Удовлетворительной считали репозицию, если смещение отломков по суставу <1 мм. Последним этапом производили окончательную фиксацию перелома пластиной LCP-DMT. Пациенты с первых дней начинали разработку движений в голеностопном суставе, в раннем послеоперационном
периоде осложнений не было. Дозированная нагрузка на оперированную конечность ЬСР-ЭМТ разрешалась с момента образования рентгенологически значимой костной мозоли 6-8 недель. Сроки восстановления функции конечности составили от 10 до 14 недель. Эта методика применена в 30.1% случаев (11 чел.).
Пациенты после оперативного лечения проходили курс восстановительного лечения, включающий в себя медикаментозную терапию (НПВП, препараты улучшающие микроциркуляцию, препараты, регулирующие обмен кальция, хондропротекто-ры), лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.
Результаты. При оценке результатов особое внимание уделяли сохранению качества жизни пациента, оценивалась функция голеностопного сустава, стереотип походки, наличие трофических нарушений, степень выраженности болевого синдрома. Ближайшие результаты оценены у всех больных, послеоперационный период лишь в 1 случае сопровождался незначительным краевым некрозом кожи после выполнения операции из стандартного доступа, что при соответствующем проведенном лечении привело к заживлению раны. Отдаленные результаты мы оценивали у 31 пациента в сроки 10-12 месяцев, что достаточно для полной клинической и рентгенологической консолидации перелома. Отличные результаты при лечении переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости нами получены в 46% случаев (16 чел.). Отмечалась клиническая и рентгенологическая консолидация перелома, пациенты после травмы вели прежний образ жизни без каких-либо ограничений. Основным методом лечения в данной группе являлся биологический остеосинтез - 8 случаев, у 4 чел. был выполнен репозиционный остеосинтез, у 3 -открытая репозиция, консервативное лечение получал 1 пациент.
В 31% случаев (11 чел.) результаты хорошие: пациентов иногда беспокоили болевые ощущения в области голеностопного сустава, при этом качество жизни не изменилось. В единичных случаях рентгенологически отмечались признаки артроза голеностопного сустава. У 3-х пациентов применяли биологический остеосинтез, у 4 пациентов - репозиционный остеосинтез; открытая репозиция, остеосинтез пластиной в 3 случаях, у 1 пациента проводилось консервативное лечение. В 17% случаев (6 чел.) удовлетворительные результаты: болевой синдром выражен, незначительный дефицит движений в голеностопном суставе, отечность в области голеностопного сустава, что ухудшило качество жизни, но не влияло на профессиональную деятельность. У 2 пациентов с открытым повреждением проводилась фиксация в аппарате Илизарова, у 2 пациентов был выполнен репозицион-ный остеосинтез, в 1 случае - открытая репозиция остеосинтез пластиной «лист клевера», у 1 пациента были повреждены 2 ноги, при этом для лечения одной применили консервативный способ, а другой - открытую репозицию и остеосинтез пластиной.
В 6% случаев (2 чел.) результат лечения был признан неудовлетворительным: пациентов беспокоили постоянные боли в области голеностопного сустава, ограничение движений, отечность, рентгенологически отмечались признаки артроза, локального остеопороза, пришлось сменить место работы. В данном случае у одного пациента применялась методика консервативного лечения, у второго перелом носил открытый характер, производилась фиксация в аппарате Илизарова.
Рис.1. Пациентка Р. 36 лет. До операции
Клинические примеры. Пациентка Р.36 лет, упала с лестницы 9.02.06 г., получила оскольчатый перелом дистального метаэпифиза правой большеберцовой кости, при поступлении налажено скелетное вытяжение за пяточную кость, после спадения отека 21.02.06 г. выполнена операция: открытая репозиция, остеосинтез правой большеберцовой кости пластиной «лист клевера» ЬСР. На 2 сутки больная стала заниматься ЛФК, провели полный комплекс восстановительного лечения. Функция конеч-
ности восстановлена к 2,5 мес. Металлоконструкции удалены через 1,5 года после операции (рис. 1-3).
Рис.2. Пациентка Р. 36 лет. После операции
Рис.За. Пациентка Р. Через 1,5 года после удаления металлофиксаторов
Рис.Зб. Пациентка Р. Через 1,5 года после удаления металлофиксаторов -разгибание
Рис.4. Пациентка А.34 года, до операции
Пациентка А. 34 года. Получила травму при катании на коньках 26.12.06 г. При поступлении при поступлении налажено скелетное вытяжение за пяточную кость, после спадения отека 10.01.07 г. выполнена операция: закрытая репозиция, биологический остеосинтез левой большеберцовой кости пластиной ЬСР-ЭМТ. Проводился полный комплекс восстановительного лечения. Функция конечности восстановлена к 2,5 мес. Металлоконструкции удалены через 1,5 года после операции (рис. 4-6).
Выводы. Существует много методик для лечения переломов дистального метаэпифиза костей голени, каждая из них обладает своими преимуществами и недостатками. Для достижения максимальных результатов нужно индивидуально планировать лечение, иметь адекватный подбор имплантатов.
Рис.5. Пациентка A.34 года, контрольные рентгенограммы после операции
Рис.ба. Пациентка А. отдаленные результаты. 1,5года после операции — разгибание
Рис.бб. Пациентка A. 1,5 года после операции - сгибание
Анализируя результаты, можно сделать вывод, что раннее оперативное вмешательство с применением современной малоинвазивной техники «биологического» остеосинтеза позволяет рассчитывать на максимальное раннее и полное восстановление функциональное восстановление конечности.
Литература
1. Анкин Л.Н. Травматология.— М.— Медпресс-информ, 2005.— С. 432—438.
2. Гиршин С. Г. Клинические лекции по неотложной травматологии.— М., 2004.— С.333—347.
3. Лазарев А.Ф. и др. // Вест. травматол. и ортопедии им. Н.Н. Приорова.— 2006.— №1.— С. 7—12.
4. Литвинов И.И., Ключевский В.В. // Вест. травматол. и ортопедии им. Н.Н. Приорова.— 2006.— №1.— С..13—17.
5. Мюллер М.Е. и др. Рук-во по внутреннему остеосинтезу.— М.,1996.— С.586—593.
6. Keene G.S. et al. Key topics and orthopaedic trauma surgery.— UK.—1999.— P.156.
TREATMENT DISTAL METAEPIPHYSIS FRACTURES OF TIBIA A.V. SKOROGLYADOV, E.A. LITVINA, A.N. SALIKOV Summary
In dependence from character fracture used 5 methods of treatment: conservative, operative treatment - minimal invasive reposi-tionable osteosynthes; osteosynthes using the Ilisarov fixator; open reposition, osteosynthes using medial supporting plate; biological osteosynthes using LCP-DMT plate. Postoperatively complex rehabilitation treatment was performed. Excellent results were achieved in 46%, good results in 31%, satisfactory in 17%, poor results in 6% of cases. Become resume about high efficacy by use biological osteosynthesis in this category injured persons.
Key words: biological osteosynthes, metaepiphysis fractures
УДК 616.441-006.55 +615.015
О НОВОМ СКЛЕРОЗАНТЕ ДЛЯ ДЕСТРУКЦИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
А.Ю. ПОНОМАРЁВ, А.Н. БАРСУКОВ, О.В. АНДРЕЕВА*
В отечественных и зарубежных статьях обсуждаются показания, эффективность, варианты, техника и осложнения чрескожной скле-розирующей терапии этанолом узловых доброкачественных образований щитовидной железы. Основные достоинства метода: возможность применения в амбулаторных условиях, малая вероятность серьёзных осложнений, сохранность интактной тиреоидной ткани.
Эти преимущества позволяют использовать чрескожную склерозирующую терапию этанолом (ЧСТЭ) как альтернативу хирургическому вмешательству во многих клинических ситуациях: кисты, аденомы щитовидной железы (ЩЖ), первичный и рецидивный узловой коллоидный зоб [2-7]. Однако инстилляции этанола в тиреоидные образования далеко не всегда радикально разрушают паренхиму патологического очага. Остающиеся островки жизнеспособных тиреоцитов неизбежно ведут к рецидивному росту узловых образований [1]. Для улучшения результатов склеротерапии, кроме совершенствования техники процедуры, необходим поиск эффективных склерозирующих препаратов.
Материал и методы. В эксперименте на 61 крысе чистой линии «Вистар» весом 180-210 г сравнивали склерозирующие свойства 95% этанола (С2Н5ОН), 5% и 10% этанольных растворов хлорида кальция. В условиях операционной под эфирным наркозом 40 особям выполняли лапаротомию и под визуальным контролем в разные дольки печени вводили по 0,05 мл 5% этаноль-ного раствора хлорида кальция, 10% этанольного раствора хлорида кальция и 95% этанол для контроля. В другой группе животных (21 крыса) этанол и 10% этанольный раствор хлорида кальция по 0,003 мл вводили соответственно в левые и правые доли ЩЖ. Все животные выжили. Нагноение послеоперационной раны не выявлено ни в одном случае.
Животных выводили из опыта на 5, 10 сутки после начала эксперимента передозировкой паров эфира. Под визуальным контролем иссекали фрагменты ткани ЩЖ или печени с очагом воздействия. Кусочки нумеровались, фиксировались в 10% растворе формалина. После макроскопической оценки исследуемого материала, вырезались кусочки через всю толщу ткани, с обязательным захватом видимого очага повреждения. После стандартной гистологической проводки материала, изготовленные серийные гистологические срезы толщиной 5-7 мкм окрашивались гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по ван Ги-зон. Обзорное микроскопическое исследование проводилось на микроскопе «Биолан» с использованием увеличения окуляра 10, увеличении объектива 8, собственном увеличении бинокулярной насадки 1,5 (общее увеличение 120). Детальное изучение гистологических срезов проводилось на том же микроскопе (общее увеличение 600). Для измерения микроскопических объектов использована насадка-микрометр, входящая в комплект микроскопа. Использован полуколичественный метод оценки изменений в зоне воздействия склерозирующими препаратами. Те, или иные показатели расценивались как слабо выраженные (1 балл), умеренно выраженные (2 балла), выраженные (3 балла).
* Смоленская ENA, Центральная ГБ, г. Новый Уренгой
Результаты. Морфологическому исследованию подвержены 40 фрагментов ткани печени после воздействия 95% этанола. Из них 20 изъяты на 5 сутки, 20 - на 10 сутки. На 5 сутки после введения 95% этанола очаги воздействия белесовато-жёлтого цвета видны при внешнем осмотре фрагментов печени. Средние размеры изменённых участков 3x2 мм. Микроскопически этим участкам соответствует некроз ткани печени, представленный бесструктурными эозинофильно окрашенными массами. В половине исследуемых фрагментов форма некроза неправильная, звездчатая. В стольких же случаях отмечен эффект затекания препарата в виде небольших островков некроза в отдалении от основного патологического очага. Некроз не всегда полный, в отдельных случаях среди бесструктурной ткани встречаются островки гепатоцитов с сохраненными ядрами. По периферии некроза имеется инфильтрация лейкоцитами (нейтрофильными лимфоцитами), макрофагами, фибробластами и фиброцитами. Среди клеток в воспалительном инфильтрате преобладают ней-трофильные лейкоциты, соотношение других клеток примерно одинаковое (табл. 1). В окружающей ткани печени отмечается паренхиматозная белковая гидропическая дистрофия, от минимальной, в прилежащих к некрозу печеночных дольках, до выраженной, распространяющейся на весь фрагмент ткани печени. На 10 сутки после действия 95% этанола при осмотре фрагментов отчетливо виден очаг некроза в ткани печени, средние размеры некроза 2x2 мм (табл. 2). Микроскопически на 10 сутки по периферии некроза преобладают лимфоциты, фиброциты и фибробла-сты. Слабо выражена инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами. Сохраняется дистрофия и воспаление в окружающей ткани примерно на тех же уровнях. По периферии некроза - разрастания грануляционной и соединительной ткани. Ширина слоя новообразованной соединительной ткани в пределах 10-50 мкм.
Морфологически исследованы 39 фрагментов ткани печени после инъекции 5% этанольного раствора хлорида кальция, из них 19 изъяты на 5 сутки, 20 - на 10 сутки после воздействия 5% этанольного раствора хлорида кальция. Макроскопически средние размеры очага некроза на 5 сутки после воздействия 5% эта-нольным раствором хлорида кальция - 3x2 мм (табл. 2). В подавляющем большинстве случаев (15 из 19) форма некроза ближе к округлой. Некроз, как правило, глубокий, однородный, как и при воздействии 95% этанола, представлен бесструктурными эозинофильными массами. В единичных случаях встречаются небольшие островки гепатоцитов с сохраненными ядрами в периферических отделах очага некроза. В 4 случаях из 19 отмечен отмечается эффект затекания препарата в окружающие ткани. Вокруг зоны некроза выражена инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами. В единичных случаях встречаются гигантские многоядерные клетки. Инфильтрация фибробластами и фиброцитами на 5 сутки минимальна, реже на уровне умеренных показателей (табл. 1). Менее выражены по сравнению с воздействием 95% этанола, паренхиматозная дистрофия и воспаление в окружающей ткани печени. На 10 сутки после введения 5% эта-нольного раствора хлорида кальция не всегда макроскопически виден очаг некроза, в части случаев определить его удавалось только при микроскопическом исследовании. Средние размеры некроза 800-900 мкм. В ряде случаев зона воздействия представлена несколькими микроскопическими островками бесструктурного строения, окруженными разрастаниями соединительной ткани. Организация соединительной ткани на достаточно высоком уровне, ширина слоя новообразованной соединительной ткани 40-100 мкм. По периферии некроза на 10 сутки преобладает инфильтрация лимфоцитами, выражена инфильтрация макрофагами, фибробластами, фиброцитами. Гораздо чаще, чем на 5 сутки, встречаются гигантские многоядерные клетки.
Морфологически исследовано 39 фрагментов ткани печени после инъекции 10% этанольного раствора хлорида кальция. Из них 20 - изъяты на 5 сутки, 19 - на 10 сутки после воздействия. На 5 сутки после введения в ткань печени крысы 10% этанольно-го раствора хлорида кальция размеры видимого некроза в среднем 4x3 мм (табл. 2). Преимущественно очаги некроза округлой формы (19 случаев из 20), в одном случае имела место звездчатая форма очага некроза. В двух случаях из 20 отмечен эффект затекания вещества в окружающие ткани. Во всех исследуемых случаях отмечен некроз глубокий, без наличия островков сохраненной ткани печени. По периферии некроза выражена инфильтрация нейтрофилами и лимфоцитами. Достаточно выражена мак-рофагальная реакция, в 13 из 20 случаев выявлены гигантские
