CC BY
59
ЛЕКЦИЯ
УДК 616-07: 616.8 - 009.1
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ С ПОЗИЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
Е.Ю. Суслова1
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Ведение пациентов с болью в нижней части спины является актуальной проблемой современной медицины. В статье рассматриваются основные причины, диагноз и лечение пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины с точки зрения доказательной медицины. Отмечается высокая эффективность лечебной гимнастики, когнитивно-поведенческой терапии, мульти-дисциплинарного лечения.
Ключевые слова: хроническая боль в нижней части спины, лечение, когнитивно-поведенческая терапия, мультидисциплинарное лечение Key words: pain in the lower back, cognitive behavioral therapy, multidis-ciplinary treatment
Актуальность, причины и проблемы диагностики
Боль в нижней части спины (БНЧС) — распространенная проблема в человеческой популяции. Она занимает одно из ведущих мест среди причин обращения за медицинской помощью и получения листа нетрудоспособности у лиц различного возраста [1,2]. Болью в нижней части спины (пояснично-крестцовой болью) принято называть болевые ощущения, которые локализуются между уровнем нижних ребер и уровнем ягодичных складок. По продолжительности классифицируют острую (до 6 недель), подострую
1 Суслова Елена Юрьевна, аспирант кафедры нервных болезней ПМГМУ. Тел.: 8-926-830-98-83. E-mail: elenasuslova@list.ru.
(6—12 недель) и хроническую (более 12 недель) боль. Согласно классификации С. WaddeП 1987 г., рекомендованной рабочей группой Европейской федерации неврологических обществ по ведению пациентов с хроническими болевыми синдромами в нижней части спины, выделяют несколько групп патологических состояний, которые могут являться причинами БНЧС [3]:
1. Специфические болезни позвоночника: ос-теопороз, опухоли, компрессионные переломы, инфекционные заболевания, аутоиммунные воспалительные процессы, миеломная болезнь. Особенно важно исключать подобные причины у пожилых пациентов. Так, компрессионные переломы позвоночника на фоне остеопороза, осложненные сначала острой болью, чаще встречаются в первые 15—20 лет после наступления
менопаузы, около 66% таких женщин страдают хронической болью в нижней части спины [4], при этом кроме воздействия на болевой синдром в терапии необходимо предусмотреть и лечение основного заболевания — остеопороза. Выделяют первичные (хордома, гемангиома, остеосаркома) и метастатические новообразования позвоночника. Чаще всего в позвоночник метастазируют рак молочной железы, предстательной железы, легкого, несколько реже — меланома, рак почки, щитовидной железы [4]. У пациентов, особенно в пожилом и старческом возрасте, также необходимо исключать отраженную боль от внутренних органов, которая может проявляться гипералге-зией, мышечным напряжением [5—7].
2. Корешковая боль (невропатическая), в основе которой лежит компрессия спинномозгового корешка — в результате сдавления грыжей диска или остеофитами, спондилолистеза. Болевой синдром при поражении корешка сопровождается симптомами выпадения — чувствительными расстройствами, парезами индикаторных мышц, выпадением рефлексов [2,5,8].
3. Неспецифическая боль в нижней части спины (более 85% случаев острой БНЧС) не связана с поражением корешков спинного мозга и специфическими заболеваниями позвоночника и имеет скелетно-мышечный генез. Она появляется в результате мышечно-тонического синдрома, растяжения связочного аппарата позвоночника, дисфункции межпозвонковых (фасеточных) суставов, которая у пожилых пациентов становится более частой. Установлено, что параллельно с уменьшением высоты межпозвонковых дисков изменяются суставные отростки позвонков, развивается остеоартроз фасеточных суставов [4]. Также необходимо учитывать, что с возрастом боль в спине чаще может иметь несколько причин, увеличивается количество сочетанной патологии у пациентов, в связи с чем безопасное лечение становится более сложной задачей.
Диагностика неспецифической БНЧС основана на исключении специфических причин и поражения спинномозговых корешков. Для этого необходимо тщательно выяснить и детализировать жалобы, а именно — характер боли, время ее возникновения, провоцирующие факторы, средства купирования боли, собрать подробный анамнез заболевания и жизни, провести соматическое обследование. В специализированном центре проводят неврологический, невроортопе-
дический осмотры. При подозрении на специфическую природу проводят лабораторные и инструментальные обследования (рентгенографию, МРТ и другие).
При исключении специфических причин и отсутствии признаков компрессии корешка хронический болевой синдром в нижней части спины лечится как хроническая неспецифическая БНЧС [2,3,9].
Доказательная медицина
Наиболее правильным в современном мире является подход к терапии заболеваний с позиции доказательной медицины.
Доказательная медицина (англ. Evidence-based medicine — медицина, основанная на доказательствах) — подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности. Выделяют следующие уровни рекомендаций с позиции доказательной медицины:
• Класс (уровень) I (A) — большие двойные слепые плацебо-контролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.
• Класс (уровень) II (B) — небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных.
• Класс (уровень) III (C) — нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.
• Класс (уровень) IV (D) — выработка группой экспертов консенсуса по определенной проблеме.
Лечение хронической неспецифической БНЧС
Должно быть комплексным, включать лекарственные и нелекарственные методы и быть направленным не только на непосредственное уменьшение интенсивности болевого синдрома, но на улучшение качества жизни пациента, обучение его навыкам и упражнениям для предотвращения или облегчения рецидивов. Необходимо также учитывать, что при увеличении длительности хронической неспецифической БНЧС
увеличивается роль психологических факторов в течение заболевания.
С позиции доказательной медицины наиболее эффективными для лечения хронической неспецифической БНЧС являются лечебная гимнастика, лекарственное обезболивание и когнитивно-поведенческая терапия, которые составляют так называемый мультидисциплинарный подход. Также применяют массаж, мануальную терапию, различные физиотерапевтические процедуры, акупунктуру, локальное инвазивное воздействие на фасеточные суставы, болезненные точки в мышцах и сухожилиях [10].
Немедикаментозная терапия
Лечебная физкультура/лечебная гимнастика — комплекс повторных динамических и (или) статических упражнений с возможным добавлением дополнительной нагрузки, предназначенных для лечения боли в нижней части спины. Проведено множество разнородных исследований, изучавших эффективность различных комплексов упражнений. Многие из них имеют преимущества по сравнению с физиотерапевтическим лечением, мануальной терапией, имитацией лечебной гимнастики (уровень доказательности А, В). Доказана эффективность как индивидуальных, так и групповых (что является экономически более привлекательным) занятий, как специализированных комплексов, так и неспецифических программ. У пациентов уменьшаются болевой синдром, количество дней нетрудоспособности, улучшается функциональное состояние. Лечебная гимнастика рассматривается как один из главнейших методов лечения хронической неспецифической БНЧС [2,10]. Наилучшие результаты при этом достигаются при сочетании лечебной гимнастики с когнитивно-поведенческой терапией в рамках мультидисцип-линарного подхода.
Когнитивно-поведенческая терапия включает процедуры, направленные на изменение в познании и поведении человека. Психологические компоненты также могут быть вовлечены в курсы обучения пациентов и междисциплинарных программ лечения. Основа поведенческого подхода состоит в том, что боль и болевая инва-лидизация вызваны не только вертеброгенной и (или) соматической патологией (если она найдена), но и психологическими и социальными
факторами (взглядами и убеждениями пациента, психологическими расстройствами, «болезненным» поведением). Таким образом, лечение хронической неспецифической БНЧС в первую очередь основано на снижении инвалидизации человека путем изменения окружающих обстоятельств и его когнитивных процессов. Когнитивно-поведенческая терапия направлена на выявление и изменение так называемых неадаптивных мыслей пациентов по поводу их боли [11,12], то есть представлений о причинах возникновения, возможности излечения и контроля над болью, ожиданиях от тактики лечения. Основа ее — выявление и помощь в осознании пациентом этих «неадаптивных» мыслей и способов поведения и замена их на «адаптивные» стратегии управления болью. Лечение также направлено на непосредственное изменение физиологических систем реагирования, например путем уменьшения мышечного напряжения: пациенту разъясняется и показывается взаимосвязь мышечного напряжения и болевого синдрома и показываются техники растяжения вовлеченных мышц. Существуют убедительные доказательства того, что поведенческая терапия является более эффективной при лечении хронической неспецифической БНЧС в плане уменьшения болевого синдрома, улучшения функционального состояния и достижения поведенческих результатов, чем ее имитация или отсутствие лечения. Также доказано, что использование когнитивно-поведенческой терапии уменьшает количество дней нетрудоспособности по сравнению с обычной медицинской помощью [13] (уровень доказательности А). При этом никаких различий в эффективности различных типов не выявлено [10-12,14].
Школы боли в спине — краткие образовательные мероприятия для обучения пациентов, они представляют собой несколько групповых занятий под наблюдением медицинского персонала, на которых пациентам преподносятся краткие анатомо-физиологические сведения о возможных источниках боли в спине, разъясняется доброкачественная природа их заболевания, даются и обосновываются рекомендации по правильной организации труда и отдыха. Такие мероприятия имеют в краткосрочной перспективе несколько большую эффективность, чем однократные советы увеличить активность и избегать постельного режима [10,15].
Медикаментозное лечение
Антидепрессанты. Наиболее хорошо изучены трициклические антидепрессанты с норад-ренергическим или норадренергическим и серо-тонинергическим механизмами действия. Эти препараты блокируют обратный захват нейро-медиаторов: норэпинефрина и серотонина и вследствие этого модулируют болевые ощущения. Другая группа препаратов — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, например флуоксетин, пароксетин, циталопрам, при лечении депрессии имеют более благоприятный спектр побочных эффектов, чем трицикли-ческие антидепрессанты, однако для болевого синдрома их эффективность не доказана. Согласно систематическим обзорам, трициклические и тетрациклические антидепрессанты в РКИ показали свою высокую эффективность при лечении хронической неспецифической БНЧС, в то время как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина были неэффективными [10]. Аналь-гетический эффект антидепрессантов не зависит от наличия или отсутствия сопутствующей депрессии [2]. Среди побочных эффектов встречаются сонливость, сухость во рту, головокружение и запор. Противопоказаниями для применения антидепрессантов являются патология почек, глаукома, беременность, хроническая об-структивная болезнь легких и сердечная недостаточность. У пожилых пациентов с хронической неспецифической БНЧС риск побочных эффектов трициклических и тетрациклических антидепрессантов выше, поэтому их применение может быть ограничено [4].
Миорелаксанты. Из этой группы препаратов при БНЧС применяются спазмолитические средства, которые по химической структуре могут быть разделены на 2 группы: бензодиазепи-новые и небензодиазепиновые препараты. Бен-зодиазепиновые (диазепам, тетразепам) используются больше в качестве транквилизаторов, седативных, снотворных, противосудорожных средств, и реже — для расслабления скелетных мышц. В нескольких исследованиях получены разные данные об эффективности тетразепама (50 мг 3 раза в день) по сравнению с плацебо в отношении болевого синдрома и мышечного спазма. Небензодиазепиновые препараты (толпери-зон, тизанидин, флупиртин) действуют на уров-
не спинного или ствола головного мозга. Описана краткосрочная эффективность флупиртина в отношении боли без влияния на мышечный тонус [16]. Побочные эффекты миорелаксантов — тошнота, сонливость, головокружение, обратимое снижение функции печени и зависимость (только для бензодиазепинов). Существуют убедительные доказательства, что бензодиазепины являются эффективными для облегчения боли при хронической неспецифической БНЧС (уровень доказательности А), при этом их эффективность в отношении снятия мышечного спазма сомнительна. Данные об эффективности небен-зодиазепиновых миорелаксантов в отношении болевого и мышечно-тонического синдромов также противоречивы [10].
Нестероидные противовоспалительные препараты (напроксен, диклофенак, коксибы) являются одними из наиболее часто назначаемых лекарственных средств для лечения хронической неспецифической БНЧС, при этом их эффективность для терапии хронической боли в пояснице считается доказанной (уровень доказательности А). Из-за побочных действий нестероидные препараты должны назначаться только в период обострения и на короткий срок (до 3 мес). Наиболее частыми неблагоприятными эффектами являются желудочно-кишечные осложнения — раздражение, язвы и кровотечение (их частота увеличивается с возрастом [17]).
Опиоиды. Существуют убедительные доказательства того, что слабые опиоиды (трамадол) способны облегчить боль и уменьшить инвалиди-зацию при хронической неспецифической БНЧС. По поводу сильных опиоидов (морфин, оксико-дон, фентанил, бупренорфин) данных недостаточно (уровень доказательности С). Наиболее частые побочные эффекты — запор, головокружение, повышенное потоотделение, снижение потенции. Европейские рекомендации касаются использования слабых опиоидов (трамадол) на короткий срок у пациентов, которые не реагируют на другие методы лечения [10]. В связи с риском развития зависимости рекомендовано применение препаратов с медленным высвобождением четко в назначенное время, а не по необходимости.
Противосудорожные препараты (габапен-тин, прегабалин) в основном используются при лечении невропатической боли. Предполагаемые
механизмы действий включают биохимические эффекты повышения соотношения гамма-ами-номасляной кислоты к глутамату, действия на ионные каналы и (или) усиление несинаптичес-кого высвобождения гамма-аминомасляной кислоты. Для рекомендаций пациентам с хронической неспецифической БНЧС данных недостаточно (уровень доказательности С) [10].
Капсаицин получают из красного перца Чили, он воздействует на ноцицепторы кожи, что приводит к возбуждению чувствительных нейронов и повышению чувствительности, что воспринимается как жжение и зуд, затем следует период рефрактерности, а после повторных применений — более стойкая десенсибилизация (является полностью обратимой). В нескольких исследованиях при сравнении применения пластырей с капсаицином с плацебо показана их хорошая эффективность для уменьшения болевого синдрома при назначении на короткий срок — в течение 3 недель [2,10].
Хирургическое лечение
В основном применяется при специфических заболеваниях (опухоль, травма, миелопатичес-кий синдром) и дискогенной радикулопатии. При хронической неспецифической БНЧС рассматриваются в основном стабилизирующие операции с формированием артродеза. При сравнении хирургического вмешательства и комбинированной консервативной терапии, включающей лечебную гимнастику, когнитивно-поведенческую терапию, результаты лечения сопоставимы между собой. В исследованиях описаны ограниченные доказательства успешности хирургического лечения у пациентов с длительной хронической неспецифической БНЧС с дегенеративными изменениями пояснично-крестцового отдела позвоночника, у которых консервативное лечение не эффективно в течение, по крайней мере, 2 лет (уровень доказательности С) [18]. При сравнении нескольких вариантов хирургического лечения, направленных на фиксацию нескольких позвонков, не было найдено никаких существенных различий в результатах операции среди групп. Частота осложнений после первой операции составляет около 17—18% (от 6 до 31%) и 6—22% после повторного вмешательства. К противопоказаниям для оперативного лечения отно-
сятся: местные или системные инфекции, геморрагический диатез, тяжелая сердечная недостаточность и неконтролируемый сахарный диабет.
Другие инвазивные методы лечения
Нейрорефлексотерапия: временная эпи-дермальная имплантация хирургических скоб в дорсальную часть дерматомов, в которых локализуется боль. При сравнении с плацебо более эффективно уменьшает болевой синдром (уровень доказательности А) [19], однако не так явно влияет на период нетрудоспособности пациентов. Техника применяется в Испании.
Чрескожная электрическая стимуляция нервов использует внутримышечное введение иглы для стимуляции периферических чувствительных нервов, показала свою эффективность по сравнению с плацебо при некоторых испытаниях (уровень доказательности В).
Акупунктура (иглоукалывание) — введение игл в определенные точки поверхности тела для профилактики и лечения определенных симптомов. Применяют также электроиглоукалывание, лазерную акупунктуру. Однако при исследованиях не обнаружено убедительных свидетельств эффективности акупунтуры по сравнению с ее имитацией или другими методами лечения [2,10].
Лекарственные блокады включают инъекции глюкокортикостероидов и (или) анестетиков в область крестцово-подвздошных сочленений, фасеточных суставов, эпидуральное пространство, задних ветвей спинномозговых корешков, симпатической цепочки на поясничном уровне, а также локальные инъекции в область мышц или связок, внутридисковое введение препаратов. Обычно используют метилпреднизолон, триам-цинолон, дексаметазон. При проведении различных исследований не была доказана эффективность блокад фасеточных суставов для уменьшения боли, однако они могут использоваться в качестве диагностики фасеточного синдрома. Инъекции в проекцию крестцово-подвздошных сочленений имеют сомнительную эффективность в течение короткого времени (уровень доказательности С). Инъекции в миофасциальные триггерные точки в мышцах или фасциях, направленные на разрушение анестетиком, физиологическим раствором или иглой («сухая пункция») группы миоцитов, при раздражении кото-
рых возникает болевой синдром, также обладают сомнительным эффектом (уровень доказательности С). Внутридисковые инъекции глюкокор-тикостероидами (с целью подавления воспаления в диске) или глицерола (с целью химического невролиза внутридисковых нервных волокон), а также введение веществ, способствующих склерозированию и возможному укреплению связок, при высококачественных исследованиях неэффективны [10].
Радиочастотные методы лечения: радиочастотная денервация фасеточных суставов, крестцово-подвздошных сочленений с целью термического разрушения нервных волокон, ин-нервирующих эти структуры при наличии положительного эффекта от диагностической блокады с местным анестетиком, радиочастотная внутридисковая термокоагуляция, направленная на уменьшение поступления веществ из поврежденного диска, стимулирующих ноцицепто-ры. Оба эти метода являются сомнительными для лечения хронической неспецифической БНЧС (уровень доказательности С).
Стимуляция спинного мозга эпидурально расположенными электродами в настоящее время также не имеет доказательств своей эффективности.
Другие неинвазивные методы лечения
Мануальная терапия, массаж. Существуют доказательства того, что мануальная терапия превосходит по эффективности ее имитацию, имеет такую же эффективность, как лекарственная терапия или физиотерапия или краткие курсы обучения пациентов. Сравнительные доказательства эффективности массажа имеют невысокий уровень при сопоставлении с его имитацией, техниками релаксации мышц, упражнениями по коррекции осанки и позы, иглоукалыванием. При сравнении манипуляций на позвоночнике и массажа разницы в воздействии на болевой синдром выявлено не было, при этом лучшее функциональное состояние было в группе больных, которым производились манипуляции. Однако сочетание массажа с корригирующими упражнениями и обучением пациента может быть более результативным, чем изолированная методика [10].
Механическое вытяжение поясничного отдела позвоночника не эффективно и имеет определенные неблагоприятные эффекты: повышение артериального давления и дыхательные нарушения, возможность увеличения степени поражения нервов при наличии протрузий дисков.
Использование ортопедических корсетов с целью придания правильного положения и стабилизации поясничного отдела позвоночника, ограничения подвижности в нем, уменьшения механических нагрузок не имеет доказательств эффективности и может приводить к определенным побочным эффектам. Их применение можно рекомендовать лишь эпизодически для длительных передвижений, при подъеме тяжестей.
Физиотерапевтические процедуры
Включают в себя разнообразные неинвазив-ные методы воздействия.
Лазерная терапия основана на использовании лазерного излучения с различной длиной волн, которое поглощается и преобразуется в другую форму энергии. Предполагаются анальгетичес-кий, противовоспалительный эффекты, а также улучшение регенерации нервов, мышечной и костной ткани. В нескольких исследованиях описана различная эффективность для улучшения состояния здоровья при лазерной терапии по сравнению с имитацией такого лечения (уровень доказательности С).
Накожная электрическая стимуляция нервов — терапевтический неинвазивный метод электрической стимуляции периферических нервов через электроды на поверхности кожи, который в основном применяется для облегчения боли. Основан на теории воротного контроля боли Мекаск, согласно которой стимулирование больших афферентных волокон может привести к ингибированию части ноцицептивных волокон путем активации ингибирующих интернейронов в желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга. Есть свидетельства того, что накожная электрическая стимуляция нервов не более эффективна, чем ее имитация в лечении хронической боли в пояснице.
Интерференционная терапия (применение переменного тока средней частоты) основывается на теории воротного контроля, а также увеличении кровенаполнения тканей. При использо-
вании коротковолнового электромагнитного излучения ожидается терапевтический эффект от нагревания тканей и стимуляции регенеративных процессов. При применении ультразвука предполагается возможное увеличение скорости внутриклеточного метаболизма, упругости кол-лагеновых волокон, притока крови. Тепловая терапия теоретически должна оказывать положительное влияние на кровообращение и расслабление мышц и как следствие — уменьшение болевого синдрома. Доказательств эффективности перечисленных процедур по сравнению с плацебо или с другими методами лечения не имеется.
Мультидисциплинарный подход
Наиболее эффективный вариант лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС применяется в современных клиниках Западной Европы в виде стационарной и амбулаторной помощи. Он включает в себя комплекс физических упражнений, поведенческие компоненты, коррекцию организации рабочего места, просвещение пациента касаемо его заболевания, коррекцию применения лекарственных средств. При этом в терапии должны участвовать врачи нескольких специализаций: невролог, психолог, физиотерапевт. Существуют убедительные доказательства того, что комплекс междисциплинарной биопсихосоциальной реабилитации с функциональным восстановлением уменьшает боль и улучшает функциональное состояние пациентов с хронической неспецифической БНЧС, при этом более насыщенные программы являются наиболее результативными в плане возобновления трудовой деятельности (уровень доказательности А).
ЛИТЕРАТУРА
1. Парфенов В.А. Причины, диагностика и лечение боли в нижней части спины // Неврология, нейропсихиат-рия, психосоматика. 2009. Т. 1. С. 19-22.
2. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 368 с.
3. Вахнина Н.В. Хроническая пояснично-крестцовая боль: диагностика и лечение // Неврология, нейропси-хиатрия, психосоматика. 2010. Т. 3. С. 30-34.
4. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г., Егорова В.А. Боль в спине у пожилых — подходы к диагностике и лечению // Клиницист. 2011. Т. 3. С. 72-77.
5. Алексеев В.В., Яхно Н.Н. Основные синдромы поражения нервной системы. Болезни нервной системы под
ред. Яхно Н.Н., Штульмана Д.Р. М.: Медицина, 2001. Т. 1. С. 106-124.
6. Цурко В.В. Пожилой возраст и боль в спине // Consilium Medicum. Медиа Медика. 2006. № 8.
7. Цурко В.В. Боль в спине у пожилых // Клиническая геронтология. 2006. № 2.
8. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боли в спине и конечностях. Болезни нервной системы под ред. Яхно Н.Н., Штульмана Д.Р. М.: Медицина, 2005. Т. 2. С. 306-331.
9. Yasuchika Aoki, Shiro Sugiura, Koichi Nakagawa, Arata Nakajima, Hiroshi Takahashi, Seiji Ohtori, Kazuhisa Takahashi, Satoru Nishikawa. Evaluation of nonspecific low back pain using a new detailed visual analogue scale for patients in motion, standing, and sitting: characterizing nonspecific low back pain in elderly patients. Pain Research and Treatment. 2012.
10. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain // Eur. Spine J. 2006. 15 (Suppl. 2). S. 192-300.
11. Мелкумова К.А. Когнитивно-поведенческая психотерапия при лечении хронической боли // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2010. Т. 1. 9-13.
12. Robert J. Gatchel, Kathryn H. Rollings. Evidence informed management of chronic low back pain with cognitive behavioral therapy // Spine 2008; Jan-Feb. Vol. 8. № 1. P. 40-44.
13. Staal J.B., Hlobil H., Twisk J.W., Smid T., Koke A.J., van Mechelen W. Graded activity for low back pain in occupational health care: a randomized, controlled trial // Ann Intern. Med. 2004. Vol. 140. № 2. P. 77-84.
14. Vigdis Sveinsdottir, Hege R. Eriksen, Silje Endresen Reme. Assessing the role of cognitive behavioral therapy in the management of chronic nonspecific back pain // J. Pain. Res. 2012. Vol. 5. P. 371-380.
15. Mauritis W. Van Tulder, Bart W. Koes. Low back pain // BMJ: Clinical evidence. American family physician. 2002. Vol. 65. № 5. P. 925-929.
16. Worz R., Bolten W., Heller B., Krainick J.U., Pergande G. Flupirtine in comparison with chlormezanone in chronic musculoskeletal back pain. Results of a multicenter randomized double-blind study // Fortschr. Med., 1996. Vol. 114. № 35-36. P. 500-504.
17. Ferrell B., Argoff C.E., Epplin J., Fine P., Gloth F.M., Herr K., Katz J.D., Mehr D.R., Reid C., Reisner L. Pharmacological management of persistent pain in older persons. American geriatrics society panel on the pharmacological management of persistent pain in older persons. J. Am. Geriatr. Soc. 2009. Vol. 57. № 8. P. 1331-1346.
18. Andrade N.S., Flynn J.P., Bartanusz V. Twenty-year perspective of randomized controlled trials for surgery of chronic nonspecific low back pain: citation bias and tangential knowledge. Spine J. 2013
19. Kovacs F.M., Abraira V., Pozo F., Kleinbaum D.G., Bel-tran J., Mateo I., Perez de Ayala C., Pena A., Zea A., Gonzalez-Lanza M., Morillas L. Local and remote sustained trigger point therapy for exacerbations of chronic low back pain. A randomized, double-blind, controlled, multicenter trial // Spine. 1997. Vol. 22. № 7. P. 786-797.
Поступила 08.10.2013
