Лечение пациентов с Acne vulgaris Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

В ПОМОЩЬ СЕМЕЙНОМУ ВРАЧУ

Лечение пациентов е Acne vulgaris

л cne vulgaris - хроническое воспалительное заболевание кожи, которое характеризуется наличием открытых (чёрных) или закрытых (белых) комедонов, а также воспалительным повреждением кожи в виде папул, пустул и узелков.

По статистике, 80-90 % населения имели акне в своей жизни, причем основная часть - в пубертатном периоде. Около 5 % популяции продолжает страдать акне в возрасте старше 45 лет.

Наиболее частым возбудителем является Propionibacterium acnes - грамположительный анаэроб, который относится к условно-патогенной флоре и при определённых условиях вовлекается в воспалительный процесс. Роль в возникновении угревых высыпаний также играют Staphylococcus aureus и Pityrosporum ovale.

В некоторых случаях возбудителями могут выступать разнообразные грамотрицательные микроорганизмы, которые обычно провоцируют образование пустул и узелков с локализацией вокруг рта и в области носа. Признаком, свидетельствующим о грамотрицательном возбудителе, является отсутствие эффекта от традиционной антибиотикотера-пии акне.

Хотя андрогены играют роль в патогенезе акне, у большинства пациентов их уровень находится в нормальных пределах, поэтому рутинное гормональное тестирование не требуется. Определение уровня половых гормонов (свободный тестостерон, де-гидроэпиандростерона сульфат, лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) необходимо, если у пациента, помимо акне, имеются другие признаки гиперандрогении. Так, у детей препубертатного возраста следует обратить внимание на зловонный пот, раннее оволосение лобка

Обследование пациента с Acne vulgaris Анамнез

Длительность течения акне

Локализация

Сезонность

Зависимость от стресса

Текущее лечение акне и других заболеваний

Семейный анамнез (болезни кожи, атопия)

Лекарственная аллергия Состояние эндокринной системы Дополнительно для женщин Предменструальные высыпания Особенности менструального цикла Приём оральных контрацептивов Оволосение на теле по мужскому типу, гирсутизм Облысение (алопеция)

Влияние болезни Психосоциальное воздействие Неудачное лечение Обезображивание лица Влияние на профессию Объективное обследование Виды поражений и их количество:

• невоспалительные (чёрные или белые комедоны)

• воспалительные (папулы, пустулы, узелки)

Локализация (лицо, шея, спина, грудь, плечи, верхняя часть рук) Степень тяжести (мягкая, умеренная, выраженная)

Осложнения - рубцы (атрофические, гипертрофические, келлоидные)

Другие особенности Гипо- или гиперпигментация Асимметричное расположение акне

Экскориации (механическое повреждение кожи расчёсыванием, выдавливанием, прищипыванием)

Примерный алгоритм лечения Acne vulgaris

Этапы лечения Степень тяжести, изменения на коже

мягкая (комедоны) мягкая (папулы, пустулы, узелков нет) умеренная (папулы, пустулы, узелки) тяжёлая (папулы, пустулы, узелки в большом количестве, рубцы)

I Начинать с местных ретиноидов Начинать с местных ретиноидов и местных антибиотиков Начинать с местных антибиотиков («очищающая» терапия) Начинать с антибиотиков местно и внутрь

II Через 4-8 недель добавить местные антибиотики или бензоила пероксид Через 4-8 недель добавить бензоила пероксид Добавить серу, бензоила пероксид При выраженных рубцовых изменениях и длительном анамнезе неудачного лечения используют изотретиноин

III - Антибиотики внутрь Через 8 недель добавить ретиноиды У женщин: оральные контрацептивы или спиронолактон

IV - У женщин: оральные контрацептивы или спиронолактон У женщин: оральные контрацептивы или спиронолактон -

Примечание. Каждый последующий этап лечения начинают при неэ( )фективности предыдущего.

журнал «Земский Врач» № 2-2010 19

ЛЕРМАТОЛОГИЯ

Препараты для лечения Acne vulgaris

Препарат (группа) Представители

Местные ретиноиды Тазаротен, третиноин, адапален, азелаиновая кислота, изотретиноин

Системные ретиноиды Изотретиноин

Бензоила пероксид Продерм, Экларан 5, Экларан 10, Десквам, Базирон АС

Местные антибиотики Клиндамицин, эритромицин

Системные антибиотики (для приёма внутрь) Тетрациклин, доксициклин, миноциклин, амоксициллин, клиндамицин, эритромицин, азитромицин, ко-тримоксазол, цефалоспорины

Антиандрогены Оральные контрацептивы, спиронолактон

Примечание. Действие ретиноидов можно разделить на 3 фазы. В 1-ю фазу (1-4 нед.) наблюдается покраснение, жжение и шелушение поражённых участков кожи. Во 2-ю фазу (4-6 нед.) возможно образование новых папул и пустул, что зачастую является причиной ошибочного прекращения лечения. Глубокие комедоны в эту фазу выходят на поверхность. В 3-ю фазу (6-12 нед.) наблюдается заметное снижение числа высыпаний и объёма поражения, уменьшение воспаления, нормализация кожных покровов.

Системные антибактериальные средства, применяемые для лечения Acne vulgaris

Препарат Дозы Примечание

Тетрациклин 250-500 мг 2 р/сут Используется наиболее часто, принимают до еды

Доксициклин 50-100 мг 2 р/сут Меньше устойчивых штаммов P. acnes, чем к тетрациклину

Эритромицин 250-500 мг 2 р/сут Много устойчивых штаммов P. acnes

Миноциклин 50-100 мг 2 р/сут Меньше устойчивых штаммов P. acnes, чем к тетрациклину

Клиндамицин 75-150 мг 2 р/сут Высокоактивен в отношении P. acnes

Амоксициллин 500 мг 2 р/сут По силе сравним с тетрациклином; также используют при акне, вызванных грамотрицательными возбудителями

Цефалексин 500 мг 2 р/сут При устойчивом акне с множественными пустулами

Ко-тримоксазол 960 мг 2 р/сут При акне, вызванных грамотрицательными возбудителями

Гормональные и антигормональные препараты в лечении Acne vulgaris

Препарат Показание Механизм действия Дозы

Оральные контрацептивы Неэффективность антибиотиков, неэффективность глюкокортикоидов, повышенный уровень свободного тестостерона Блокируют синтез андрогенов в яичниках По схеме

Спиронолактон Неэффективность антибиотиков Блокирует рецепторы андрогенов 25-200 мг/сут в 2 приёма

Дексаметазон Повышенный уровень дегидроэпиандростерона сульфата Блокирует секрецию андрогенов в надпочечниках 0,25-0,5 мг каждый день вечером

Преднизолон То же То же 5-10 мг вечером каждый день или через день

и подмышечных впадин, раннее развитие половых органов, усиленный рост. В постпубертатном периоде к симптомам гиперандрогении следует относить такие признаки вирилизации, как нерегулярные менструации, гирсутизм, облысение, бесплодие, синдром поликистозных яичников, увеличение клитора, абдоминальное ожирение, acanthosis nigricans (ворсинчато-бородавчатое разрастание и гиперпигментация кожи подмышечных впадин и других крупных складок).

Оральные контрацептивы особенно показаны при повышенной активности сальных желёз (себорее), предменструальных высыпаниях, наличии элементов акне на шее и вдоль края нижней челюсти. Вопрос о назначении оральных контрацептивов также

следует рассмотреть при позднем начале акне (в возрасте старше 25 лет) или ухудшении течения акне по мере взросления, при нерегулярных менструациях, кистах яичников, гирсутизме и алопеции.

Литература

1. Habif T.P. Clinical Dermatology, 5th Edition. 2010. 1040 p.

2. Strauss J.S., Krowchuk D.P, Leyden J.J. et al. Guidelines of care for acne vulgaris management // J Am Acad Dermatol. 2007. Vol. 56. № 4. Р 651-663.

3. Ramos-e-Silva M., Carneiro S.C. Acne vulgaris: review and guidelines // Dermatol Nurs. Vol. 21. № 2. P 63-68.

4. Frangos J.E., Alavian C.N., Kimball A.B. Acne and oral contraceptives: update on women's health screening guidelines // J Am Acad Dermatol. 2008. Vol. 58. № 5. P 781-786.

—------

Editorial: Treatment of patients with Acne vulgaris

Acne vulgaris is a chronic inflammatory disease of the skin, which is characterized by the presence of open (black) or closed (white) comedones and inflammatory skin damage in the form of papules, pustules and nodules. According to statistics, 80-90 %

В ПОМОЩЬ семейному врачу

-------—

' the population had acne in their life, with the bulk - in puberty. About 5 % of the population continues to suffer from acne in the age of 45 years and older. The article discusses diagnosis and treatment of Acne vulgaris in general practice. Particular attention is paid to patterns of treatment and indications for special drugs.

—------ —

GARD на защите респираторного здоровья страны

На пресс-конференции, посвящённой современным инициативам помощи пациентам с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ), Главный терапевт России, академик РАМН А.Г. Чучалин озвучил первые итоги участия России в международном проекте ВОЗ по снижению глобального бремени хронических респираторных заболеваний.

Решением ассамблеи ВОЗ координация глобального сотрудничества и объединения с целью мобилизации ресурсов, пропаганды, обучения и совместных исследований осуществляется Глобальным альянсом по защите от хронических респираторных заболеваний (GARD). Его задача - инициирование многоплановой стратегии по борьбе с респираторными заболеваниями посредством использования стандартных подходов к получению точных данных в отношении факторов риска хронических респираторных заболеваний; поддержка стран во внедрении оздоровительных мероприятий и стратегий предотвращения хронических респираторных заболеваний.

Академик А.Г. Чучалин отметил, что «сохраняется тенденция высокого уровня распространённости, заболеваемости, инвалидности по причине ХОБЛ и прогнозируется, что данное заболевание к 2020 г. займёт третье место в структуре причин смертности с показателем в 4,5 млн случаев. В настоящее время можно предполагать, что более 5 млн человек в России страдают ХОБЛ уже в стадии инвали-дизирующего течения. Активное внедрение программ по отказу от курения, жёсткие антитабачные кампании и, главное, изменение подходов к фармакотерапии могут позволить сдержать рост смертности от ХОБЛ уже в самом ближайшем будущем».

Академик А.Г. Чучалин также познакомил участников с ходом реализации проекта GARD в России, где эта инициатива осуществляется усилиями Российского респираторного общества. В 2009 г. выделен исследовательский грант компании «ГлаксоСмитКляйн» и запущен пилотный проект в 5 регионах России, направленный на первичную диагностику таких заболеваний, как бронхиальная астма, ХОБЛ, аллергический ринит и повышение качества ведения пациентов с ХОБЛ врачами первичного звена здраво-

охранения. В рамках проекта было проведено обучение пульмонологов спирометрии и организованы совещания исследователей из регионов-участников по протоколу GARD.

С 2010 г. национальный проект охватит 14 регионов Российской Федерации, таких как Москва, Санкт-Петербург, Казань, Самара, Екатеринбург, Белгород, Новосибирск, Нижний Новгород, Ростов-на-Дону, Красноярск, Иваново, Кемерово, при поддержке ведущих региональных научно-исследовательских центров и учреждений здравоохранения по оказанию помощи больным с ХОБЛ.

По данным исследования Регионального благотворительного общественного фонда «Качество жизни», только в 2007 г. общая сумма затрат на лечение ХОБЛ и бронхиальной астмы составила около 27,2 млрд рублей (около 1,8 % бюджета на здравоохранение). В то же время пациенты, страдающие ХОБЛ, не включены в программы льготного обеспечения и многие из них до сих пор не получают эффективную терапию, что приводит к росту всех видов затрат.

Глобальный альянс в защиту от хронических респираторных заболеваний (GARD), созданный в 2006 г., является добровольным объединением национальных и международных организаций, учреждений и ведомств, работающих ради одной цели - улучшения глобального здоровья дыхательной системы. Целью GARD является снижение глобального бремени хронических респираторных заболеваний.

Задача GARD: инициировать полноценный подход к борьбе с хроническими респираторными заболеваниями посредством:

• разработки стандартного подхода получения точных данных в отношении факторов риска хронических респираторных заболеваний;

• поддержки стран во внедрении оздоровительных мероприятий и стратегий предотвращения хронических респираторных заболеваний;

• предложения доступных стратегий терапии хронических респираторных заболеваний.

Для получения дополнительной информации посетите: http://www.who.int/gard/en/index.html

—------- —

журнал «Земский Врач» № 2-2010 21