CC BY
98
Клиническая офтальмология
Обзоры
ЭО1: 10.21689/2311-7729-2017-17-2-111-И4
Лечение пациента с аллергическим конъюнктивитом: рекомендации офтальмологу амбулаторного звена
А.Е. Егоров, М.А. Захарова
ФГБОУ ВО «РНИМУ им. НИ. Пирогова» МЗ РФ, Москва
РЕЗЮМЕ
В патогенезе аллергических заболеваний, в частности аллергического конъюнктивита (АК), ключевая роль отводится гистамину и гистамино-вым Н1 -рецепторам. Поэтому общепризнанным считается, что антагонисты Н1 -рецепторов являются препаратами первого выбора в лечении аллергии. Препараты данной группы обладают высокой эффективностью, хорошо переносятся, их терапевтическое действие начинается в течение первых минут после инстилляции, они имеют удобный режим закапывания и практически не оказывают побочного действия. К данной группе препаратов для лечения острого АК относится азеластин, который является высокоспецифичным антагонистом Н1 -рецепторов второго поколения. В представленных исследованиях азеластин показал хорошую переносимость и высокую терапевтическую эффективность, действие препарата начинается уже через 3 мин после инстилляции и длительно сохраняется, что дает возможность его использования 2 р./сут. Показана эффективность глазных капель азеластина, превышающая таковую плацебо, капель кромогликата и левокабастина. Доказаны клиническая эффективность монотерапии азеластином в лечении различных АК, а также его эффективность при включении в схемы лечения острых инфекционных конъюнктивитов.
Ключевые слова: аллергический конъюнктивит, азеластин, Аллергодил, глазные капли.
Для цитирования: Егоров А.Е., Захарова МА. Лечение пациента с аллергическим конъюнктивитом: рекомендации офтальмологу амбулаторного звена //РМЖ. Клиническая офтальмология. 2017. № 2. С. 111-114.
ABSTRACT
Treatment of a patient with allergic conjunctivitis: recommendations to the outpatient ophthalmologist Egorov A.E., Zakharova M.A.
Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow
In the pathogenesis of allergic diseases, in particular allergic conjunctivitis (AC), a key role is played by histamine and histamine M1-receptors. Therefore, it is generally accepted that M1-receptor antagonists are drugs of the first choice in the treatment of allergies. Preparations of this group are highly effective, well tolerated, their therapeutic effect begins within the first minutes after instillation, they have a convenient instillation regimen and have almost no side effect. One of the representatives of this group of drugs for the treatment of acute allergic conjunctivitis is azelastine, which is a highly specific antagonist of Mj-receptors of the second generation. In the presented studies, azelastine showed good tolerability and high therapeutic efficacy, the effect of the drug begins in 3 minutes after instillation and lasts for a long time, which allows to use it twice a day. The article shows the efficacy of azelastine eye drops which exceeds the efficacy of placebo, cromoglicate and levocabastine drops. The clinical efficacy of azelastine monotherapy in the treatment of various allergic conjunctivitis has been proved, as well as its effectiveness in the treatment regimens of acute infectious conjunctivitis. Key words: allergic conjunctivitis, azelastine, Allergodyl, eye drops.
For citation: Egorov A.E., Zakharova MA. Treatment of a patient with allergic conjunctivitis: recommendations to the outpatient ophthalmologist // RMJ. Clinical ophthalmology. 2017. № 2. P. 111-114.
Аллергический конъюнктивит (АК) - это заболевание, характеризующееся наличием воспаления конъюнктивы, вызванного воздействием аллергена [1]. АК относится к числу широко распространенных заболеваний во всех странах мира (15-22%) [2]. Заболеваемость риноконъюнктивитами в среднем по России составляет от 12,7 до 24% [3].
В силу своего анатомического расположения глаз наиболее часто подвергается воздействиям различных аллергенов из окружающей среды. Повышенная чувствительность чаще проявляется в виде воспалительной реакции конъюнктивы, однако может отмечаться поражение и других отделов глаза (блефарит, дерматит век, кератит, ирит, иридоциклит, увеит,
неврит зрительного нерва). Развитие аллергической реакции со стороны глазного яблока в 40-60% случаев также может быть проявлением системных иммунных расстройств, таких как аллергический ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит и др. [3, 4]. Кроме того, аллергические реакции нередко осложняют течение вирусных, бактериальных, паразитарных глазных инфекций.
Основными клиническими формами АК являются: лекарственный конъюнктивит, поллинозный сезонный конъюнктивит, весенний кератоконъюнктивит, хронический круглогодичный конъюнктивит, крупнопапиллярный конъюнктивит, атопический кератоконъюнктивит [5]. В зависимости от времени возникновения выделяют сезонный
2017 № 2
111
ы
Клиническая офтальмология
АК и круглогодичный АК, который возникает в любое время года. Причем сезонным АК страдают 90% пациентов, а круглогодичным - всего 5% пациентов [3].
Лечение АК, как и всех аллергических заболеваний, базируется на 3-х основных принципах: элиминация аллергена, рациональная фармакотерапия, специфическая иммунотерапия [6].
Объем и выбор лекарственных препаратов зависят от тяжести течения заболевания, наличия поражения других отделов глазного яблока, сопутствующих аллергических заболеваний и соматического статуса пациента. При АК в различных ситуациях оправданно применение препаратов системного действия. В этих случаях следует отдавать предпочтение препаратам последнего поколения. При ограниченном поражении конъюнктивы необходимо выбирать местную терапию. Разовые дозы при использовании капель несравнимо ниже, чем те, которые потребовались бы для системного использования, а терапевтический эффект наступает быстрее. Кроме того, препараты местного действия имеют высокий профиль безопасности и практически полностью исключают системное действие на организм.
По механизму действия противоаллергические препараты для лечения АК можно разделить на несколько групп: антигистаминные, мембраностабилизирующие, сосудосуживающие, кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные [2]. Некоторые препараты сочетают свойства нескольких групп. Все эти группы обладают своими преимуществами и недостатками.
Основными проблемами лечения АК являются необходимость многократного применения некоторых капель в течение дня, появление дискомфорта при закапывании, длительность развития клинического эффекта. Данные факторы вызывают неудовлетворенность пациентов лечением их заболевания и снижают комплаент-ность [7-9]. Поэтому офтальмологический профиль комфорта и скорость развития клинического эффекта будут решающими критериями при выборе противоаллергических препаратов.
Эффект применения блокаторов гистаминовых рецепторов развивается быстро, а с учетом ключевой роли гистамина и гистаминовых Н,-рецепторов в развитии АК антагонисты Н,-рецепторов являются препаратами первого выбора в лечении данной патологии.
Одним из первых антиаллергических препаратов ан-тигистаминных глазных капель, применяющихся в нашей стране, является препарат Аллергодил (азеластин 0,05%). Действующее вещество - азеластин гидрохлорид является производным фталазинола и классифицируется как специфический антагонист ^-рецепторов гистамина. Имеет слабое сродство к Н2-рецепторам гистамина, которые ответственны за расширение сосудистой сети. Исследования азеластина показали, что он также стабилизирует мембраны тучных клеток, ингиби-рует экспрессию и активацию противовоспалительных медиаторов. В состав препарата входят вспомогательные вещества: гипромеллоза (гидроксипропилметил-целлюлоза), дигидрогенфосфат натрия, бензалкония хлорид, сорбитол 70%, натрия гидроксид, вода [10, 11]. Гипромеллоза обеспечивает дополнительное увлажнение глазного яблока и способствует более плотному контакту активного компонента с роговицей.
Применение азеластина 0,05% в виде глазных капель оказывает минимальное системное действие. После 56 дней местного лечения 2-4 р./сут концентрация в плазме составляет всего 0,2-0,25 ^/шЬ. Действие препарата начинается через 3 мин, а эффект длится не менее 8-10 ч [12, 13].
Эффективность и переносимость азеластина 0,05% -действующего вещества препарата Аллергодил оценивались в нескольких клинических исследованиях. В частности, одно из исследований было разработано как рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое и состояло из 2-х частей. 20 пациентам с аллергическим риноконъюнктивитом вне обострения выполняли конъюнктивальный провокационный тест - в оба глаза закапывали аллерген и оценивали клинические проявления (гиперемию конъюнктивы, зуд, слезотечение и отек век) исходно, через 5, 10, 20, 30 мин (ранняя фаза аллергической реакции) и через 6 ч (поздняя фаза аллергической реакции). Исходно, через 30 мин и 6 ч выполняли цитологическое исследование эпителиальных клеток конъюнктивы (определяли количество нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов). Спустя 20 мин после провокационного теста в оба глаза закапывали азеластин 0,05%, который затем применяли 2 р./сут в течение 7 дней. По данным исследования не было зарегистрировано побочных эффектов, а азеластин 0,05% в виде глазных капель хорошо переносился пациентами. Применение азеластина значительно уменьшало клинические проявления в ранней и поздней фазах аллергической реакции. Результаты цитологического исследования показали, что азеластин 0,05% достоверно снижает воспалительную клеточную реакцию [14].
В другом исследовании оценивали эффективность и длительность действия азеластина 0,05% у 80 пациентов, имеющих в анамнезе АК более 2-х лет. За 20 мин до конъюнктивального провокационного теста в один глаз пациента закапывали азеластин 0,05%, в другой -плацебо. Используя 5-балльную шкалу, пациенты оценивали степень зуда и слезотечения, а врач по той же шкале - степень хемоза и конъюнктивальной гиперемии. После 7-дневного периода «вымывания» тест повторяли, за исключением того, что капли назначали за 8-10 ч до контакта с аллергеном. Результаты обоих экспериментов подтвердили, что азеластин 0,05% является эффективным в снижении симптомов АК. Действовать препарат начинает через 3 мин после воздействия аллергена, а тормозит развитие симптомов в течение как минимум 8-10 ч после закапывания [15].
Эффективность и переносимость глазных капель азела-стин 0,05% (Аллергодил) по сравнению с плацебо оценивали у пациентов с круглогодичным АК. В исследование включили 116 пациентов с глазными симптомами АК в виде зуда и гиперемии конъюнктивы, которые были разделены на 2 группы: в 1-й (п=58) использовали азеластин 0,05% 2 р./сут, во 2-й - плацебо. Клиническую эффективность оценивали через 7, 21 и 42 дня лечения. Спустя 1 нед. в группе азеластина в 55% случаев отмечалось значительное улучшение в сравнении с 15% в группе плацебо. Через 42 дня хороший клинический результат был достигнут практически в 95% случаев в группе азеластина по сравнению с 33% в группе плацебо. В 97% случаев применения азеластина отмечалась хорошая переносимость препарата [16].
112
2317 № 2
Клиническая офтальмология
Эффективность и переносимость азеластина, кро-мокликата и плацебо сравнивали у 144 испытуемых при лечении сезонного АК и риноконъюнктивита. В течение 2 нед. азеластин и плацебо применяли 2 р./сут, кромогликат - 4 р./сут. Хороший терапевтический эффект в виде уменьшения основных симптомов конъюнктивита (зуд, слезотечение и гиперемия конъюнктивы) был достигнут в группах, принимающих лекарственные препараты, и у половины пациентов группы плацебо. В целом оценка эффективности была как минимум «удовлетворительно» у 90,0% пациентов, применявших азеластин, у 81,3% пациентов, применявших кромогликат, и у 66,3% пациентов, применявших плацебо [17].
Аллергия играет важную роль в клинике многих инфекционных заболеваний глаз: вирусных, бактериальных, хламидийных, грибковых, паразитарных, поэтому рекомендовано дополнять специфическую терапию конъюнктивитов применением в остром периоде антиаллергических капель. С этой целью было выполнено исследование эффективности азеластина 0,05% при добавлении его в схему лечения инфекционных заболеваний глаз. Результаты исследования показали, что для получения антиаллергического эффекта глазные капли Ал-лергодил следует назначать 2-3 р./сут дополнительно к специфическому противоинфекционному лечению (противовирусному, антихламидийному, антибактериальному) и, при необходимости, другому патогенетическому лечению. Так, у пациентов с аденовирусным конъюнктивитом при осмотре через 2-3 дня комплексного лечения отмечались значительное уменьшение отека век, исчезновение конъюнктивальной инъекции. У пациентов с хламидийным конъюнктивитом сочетание антибактериальной терапии с инстилляцией глазных капель Аллерго-дил позволило добиться улучшения состояния на 3-7-й день лечения и хорошего терапевтического эффекта. У всех больных с герпесвирусным конъюнктивитом добавление к терапии глазных капель Аллергодил в кратчайшие сроки купировало явления раздражения глаз, ускоряло эпителизацию роговицы и сокращало сроки лечения. Хорошая переносимость препарата и отсутствие нежелательного взаимодействия со средствами противо-инфекционной терапии позволяют рекомендовать глазные капли в комплексном лечении инфекционных заболеваний глаз. Побочное действие в виде легкого жжения после инстилляции капель было отмечено у 6% больных, однако ни в одном случае не потребовало отмены препарата [18].
Заключение
Местная медикаментозная терапия АК направлена на лечение симптомов аллергии. Высокая эффективность, хорошая переносимость, минимальное число побочных реакций и удобный режим дозирования -ключевые параметры для выбора противоаллергического препарата. Публикации, в которых представлены результаты применения препарата азеластин 0,05% (Аллергодил), достоверно доказывают, что он обладает выраженным и быстрым противоаллергическим действием. Препарат отличается высокой эффективностью при лечении различных видов АК, а также является неотъемлемым звеном комплексного лечения инфекционных конъюнктивитов.
2017 № 2
ы
Клиническая офтальмология
Литература
1. Аллергология. Федеральные клинические рекомендации / под ред. Хаитова Р.М., Ильиной Н.И. М., 2014. С. 10-19 [Allergology. Federal Clinical Recommendations / Ed. Khaitov R.M., Ilina N.I., M., 2014. P. 10-19 (in Russian)].
2. Майчук Д.Ю. Современные возможности терапевтического лечения аллергических конъюнктивитов. Обзор // Офтальмология. 2014. № 2. С. 19-26 [Maychuk
D.Yu. Modern opportunities of therapeutic treatment of allergic conjunctivitis. A review // Ophthalmology. 2014. № 2. P. 19-26 (in Russian)].
3. Терехова Е.П. Аллергические конъюнктивиты: современный взгляд на клинические формы, диагностику и терапию // Фарматека. 2015. № 1. С. 33-39 [Terekhova
E.P. Allergic conjunctivitis: modern view on the clinical forms, diagnosis and therapy // Farmateka. 2015. № 1. P. 33-39 (in Russian)].
4. Мачарадзе Д.Ш. Лечение аллергических конъюнктивитов // Лечащий врач. 2008. № 4. С. 20-22 [Macharadze D.Sh. Treatment of allergic conjunctivitis // Attending doctor. 2008. № 4. P. 20-22 (in Russian)].
5. Майчук Ю.Ф. Аллергические заболевания глаз. М.: Медицина, 1983. 224 с. [Maychuk Yu. F. Allergic eye diseases. M.: Medicine, 1983. 224 p. (in Russian)].
6. Ковалевская М.А., Майчук Д.Ю., Бржеский В.В. Синдром «красного глаза». Практическое руководство для врачей-офтальмологов. М., 2010. 108 с. [Kovalevskaya MA, Maychuk D.Yu., Brzhesky V.V. «Red eye» syndrome. A practical guide for ophthalmologists. M., 2010. 108 p. (in Russian)].
7. Juniper E.E., Guyatt G.H. Development and testing of a new measure of health status for clinical trials in rhinoconjunctivitis // Clin Exp Allergy. 1991. Vol. 21. P. 77-83.
8. Pinto C.G., Lafuma A., Fagnani F. et al. Cost effectiveness of emedastine versus levo-cabastine in the treatment of allergic conjunctivitis in 7 European countries // Pharma-coeconomics. 2001. Vol. 19. P. 255-265.
9. Vandenbroeck S., De Geest S., Dobbels F. et al. Prevalence and correlates of self-reported nonadherence with eye drop treatment: The Belgian Compliance Study in Ophthalmology (BCSO) // J Glaucoma. 2011. Vol. 20. P. 414-421.
10. Szelenyi I., Achterrath-Tuckermann U., Schmidt J. et al. Azelastine: A multifaceted drug for asthma therapy // Agents Actions Suppl. 1991. Vol. 34. P. 295-311.
11. Galatowicz G., Ajayi Y., Stern M.E., Calder V.L. Ocular antiallergic compounds selectively inhibit human mast cell cytokines in vitro and conjunctival cell infiltration in vivo // Clin Exp Allergy. 2007. Vol. 37. P. 1648-1656.
12. Friedlaender M., Harris J., LaVallee N. et al. Evaluation of the onset and duration of effect of azelastine eye drops (0.05%) versus placebo in patients with allergic conjunctivitis using an allergen challenge model // Ophthalmology. 2000. Vol. 107. P. 2152-2157.
13. Williams P.B., Crandall E., Sheppard J.D. Azelastine hydrochloride, a dual-acting antiinflammatory ophthalmic solution, for treatment of allergic conjunctivitis // Clinical Ophthalmology. 2010. Vol. 4. P. 993-1001.
14. Ciprandi G., Buscaglia S., Catrullo A. et al. Azelastine eye drops reduce and prevent allergic conjunctival reaction and exert anti-allergic activity // Clin Exp Allergy. 1997. Vol. 27. P. 182-191.
15. Friedlaender M., Harris J., LaVallee N. et al. Evaluation of the onset and duration of effect of azelastine eye drops (0.05%) versus placebo in patients with allergic conjunctivitis using an allergen challenge model // Ophthalmology. 2000. Vol. 107. P. 2152-2157.
16. Nazarov O., Petzold U., Haase H. et al. Azelastine eye drops in the treatment of perennial allergic conjunctivitis // Arzneimittelforschung. 2003. Vol. 53. P. 167-173.
17. James I.G., Campbell L.M., Harrison J.M. et al. Comparison of the efficacy and tolera-bility of topically administered azelastine, sodium cromoglycate and placebo in the treatment of seasonal allergic conjunctivitis and rhino-conjunctivitis // Curr Med Res Opin. 2003. Vol. 19. P. 313-320.
18. Майчук Ю.Ф., Вахова Е.С., Токарев Д.Е. и др. Применение антиаллергических глазных капель аллергодил в комплексном лечении инфекционных конъюнктивитов и кератоконъюнктивитов // Новые лекарственные препараты. 2000. № 1. С. 37-40 [Maychuk Yu.F., Vakhova E.S., Tokarev D.A. et al. The use of anti-allergic eye drops al-lergodil in the complex treatment of infectious conjunctivitis and keratoconjunctivitis // New drugs. 2000. №. 1. P. 37-40 (in Russian)].
DOI: 10.21689/2311-7729-2017-17-2-114-118
Клинико-генетические аспекты наследственных изолированных катаракт
В.В. Кадышев1, Р.А. Зинченко12, С.И. Куцев12
1 ФГБНУ «Медико-генетический научный центр», Москва
2 ФГБОУ ВО «РНИМУ им. НИ. Пирогова» МЗ РФ, Москва
РЕЗЮМЕ
Наследственные заболевания в структуре офтальмопатологии составляют не менее 30%. Одной из наиболее распространенных нозологических форм является наследственная катаракта. При диагностике врачом-офтальмологом учитываются результаты комплексного клинико-лабора-торного и параклинического узкоспециализированного обследования, однако при выставлении диагноза редко учитывается этиологический фактор болезни. Молекулярно-генетические исследования позволяют установить истинную причину и патогенез патологического процесса наследственного заболевания. Изолированные наследственные катаракты - это группа заболеваний, обусловленных выраженным клиническим полиморфизмом и генетической гетерогенностью. Эти особенности являются основными причинами затруднения диагностики клинико-генети-ческой формы болезни. Согласно литературным данным, выделяют более 50 генетических форм изолированных наследственных катаракт. Клинико-диагностический алгоритм у пациентов с данной патологией является полноценным только в случае наличия медико-генетического консультирования семей врачами-генетиками с учетом данных офтальмологического обследования и молекулярно-генетического исследования. С учетом верификации этиологической компоненты патологического процесса появляется возможность корректно планировать профилактические и лечебные мероприятия. В настоящее время основным методом лечения катаракты является хирургическое лечение. Функциональное состояние органа зрения, стадия патологического процесса и соматическое состояние пациента, прогноз лечения диктуют корректировку лечебных мероприятий с отменой в некоторых случаях хирургического вмешательства при катаракте и с проведением консервативной терапии. В настоящее время терапия помутнения хрусталика проводится путем применения препаратов метаболического воздействия в виде глазных капель. Пиреноксин 75 мг в виде глазных капель (Каталин) - один из известных препаратов данной группы, он используется в практической офтальмологии 12 стран мира. Каталин показан при возрастной катаракте со слабой или средней степенью интенсивности помутнения хруста-ликовых масс.
Ключевые слова: катаракта, наследственные болезни, медицинская генетика, клинический полиморфизм, гетерогенность, профилактика, лечение, пиреноксин.
Для цитирования: Кадышев В.В., Зинченко РА, Куцев С.И. Клинико-генетические аспекты наследственных изолированных катаракт //РМЖ. Клиническая офтальмология. 2017. № 2. С. 114-118.
114
2017 № 2
