CC BY
174
SUMMARY
A.B. BAIZHARKINOVA, A.D. NURMAHEVA, T.A. KULMANOV STOMACH BEZOARS: DIAGNOSTICS AND TREATMENT
West Kazakhstan Marat Ospanov state medical university, chair of GP , Aktobe city
The methods of diagnostics and surgical treatment of the stomach bezoars on the basis of our own clinical practice is described in the article.
Л.А. РАЗУВАЕВА, А.К. СПАНОВА, Е.М. ЕСЕТОВА, У.Ж. НУРМУХАМБЕТОВА, О.Х. АДИЛГАЛИЕВА
ЛЕЧЕНИЕ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
ГККП «Городская станция скорой и неотложной медицинской помощи», г. Актюбе
Пароксизмальная тахикардия - это приступ резко учащенного сердцебиения с частотой сердечных сокращений от 130 до 200 и более в минуту. Обычно приступ начинается внезапно и также внезапно заканчивается. Длительность приступа от нескольких секунд до нескольких часов и суток.
При пароксизмальной тахикардии, в каком-либо из отделов проводящей системы сердца возникает очаг возбуждения, генерирующий электрические импульсы большой частоты. Такой очаг может возникнуть в клетках проводящей системы предсердий или желудочков.
Соответственно, пароксизмальная тахикардия бывает предсердной, желудочковой.
Предсердная пароксизмальная тахикардия характеризуется обычно правильным сердечным ритмом. Причина ее - преходящее кислородное голодание сердечной мышцы, эндокринные нарушения, нарушения количества электролитов (кальция, хлора, калия) в крови. Чаще всего источник повышенного производства электрических импульсов - предсердно-желудочковый узел. Больной жалуется на частые сердцебиения, неприятные ощущения в грудной клетке. Иногда появляются боли в сердце, одышка. Часто приступ тахикардии сопровождается головокружением, слабостью. Если приступ пароксизмальной тахикардии вызван нарушениями работы вегетативной нервной системы, у пациента может появиться повышение артериального давления, озноб, чувство нехватки воздуха, ощущение кома в горле, обильное и учащенное мочеиспускание после приступа. Диагноз ставится на основании прослушивания у больного частых сердцебиений. Вид пароксизмальной тахикардии уточняется при анализе электрокардиограммы. Иногда такие приступы бывают кратковременными и их невозможно увидеть на обычной электрокардиограмме.
ЭКГ - признаки нарушения сердечного ритма, требующие неотложной помощи. В этом случае проводят суточное мониторирование - постоянную запись электрокардиограммы в течение суток. Больные с предсердной формой пароксизмальной тахикардии должны быть хорошо обследованы, так как лечение во многом зависит от вызвавшего пароксизм заболевания. Желудочковые формы пароксизмальной тахикардии возникают, когда очаг возбуждения, генерирующий частые электрические импульсы находится в желудочках или межжелудочковой перегородке. Желудочковая пароксизмальная тахикардия может быть опасной, потому что у нее есть склонность к превращению в фибрилляцию желудочков. При этом сокращается не вся мышца желудочков, а отдельные ее волокна в беспорядочном ритме. Тогда сердце не может выполнять свою работу, так как собственно фазы систолы и диастолы отсутствуют. Возникают тяжелые нарушения кровообращения, шок, отек легких [1].
Причинами желудочковой пароксизмальной тахикардии бывают в основном острые и хронические формы ишемической болезни сердца (ИБС), реже кардиомиопатия, воспалительные заболевания мышцы сердца, пороки сердца. У 2 % больных желудочковые формы пароксизмальной тахикардии возникают на фоне приема сердечных гликозидов. Это один из признаков передозировки сердечных
гликозидов. А у небольшого количества больных причину выяснить не удается. На электрокардиограмме определяются характерные для желудочковой пароксизмальной тахикардии комплексы [2]. Таблица 1
Виды аритмии
Аритмия Картина ЭКГ
Парокшмапьная суправентрикулярная тахикардия Правильным ритм: недеформированные узкие комплексы QRS (иногда аберрантные вследствие нарушения проведения возбуждения), ЧСС 150-250 в минуту
Пароксизмальная форма мерцательной аритмии Предсердные комплексы отсутствуют, выявляются «волны мерцания» — крупно- или мелковолновые колебания изолинии, частота предсердных волн 350-600 в минуту, интервалы RR различны
Трепетание предсердий Предсердные комплексы отсутствуют, вместо изолинии выявляются пилообразные волны трепетания (зубцы Я. наиболее отчетливые в отведениях II, Ш и aVF с частотой 250-450 в минуту. Желудочковые комплексы супраеентрикулярной формы, ритм может быть правильным с атриовентрикулярным проведением 2-4:1 или неправильным, если атриовентрикупярное проведение меняется, частота желудочковых сокращений зависит от степени атриовентрикулярного проведения и обычно составляет 150-220 в минуту
Пароксизмальная желудочковая тахикардия Выявляются 3 последовательных широких (более 0,12 с) комплекса ORS и более с частотой 100-250 в минуту с дискордантным смещением сегмента Sfn зубца Г в сторону, противоположную основному зубцу комплекса QRS
«Пируэтная» или двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия Удлинение интервала 07", неправильный ритм с ЧСС 150-250 в минуту, ! широкие полиморфные деформированные комплексы ORS. Синусоидальная картина — группы из 2 и более желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами желудочковых комплексов с противоположным направлением. Приступ запускается желудочковой экстрасистолой с длинным интервалом сцепления, в каждой серии 6-100 комплексов QRS
Желудочковая зкстрасистолия Внеочередной широкий (более 0,12 с) деформированный комплекс QRS, дискордантное смещение сегмента ST и зубца 7, полная компенсаторная пауза (интервал между пред- и постэкстрасистолическими зубцами Я равен удвоенному нормальному интервалу РР)
Нарушения Полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов
атриовентрикулярной проводимости с обмороками _
Алгоритм неотложной помощи при мерцательной аритмии
Батыс Казахстан медицина журналы №2 (26) 2010 ж. 141
Пароксизмы желудочковой тахикардии
1 7 1
I емодииамика стабильная Гемодинамика нестабильная
3
Лидокаин
I
Нет эффекта
АД >100 мм рт. ст.
Электроимпульстгая терапия (200-360 Дж)
АД <100 мы рт, ст.
Новокаинамид
Нет эффекта
Госпитализация
Алгоритм неотложной помощи при желудочковой тахикардии
Алгоритм неотложной помощи при желудочковой экстрасистол и и
Таблица 2
Дифференциальная диагностика аритмии
Нарушения ритма и проводимости, требующие проведении неотложной терапии Нарушения ритма и проводимости, не требующие проведения неотложной терапии
Наджелудочковые аритмии
□ Пароксизмальная реципрокная АВ-узловая тахикардия. □ Пароксизмальная реципрокная АВ-тахикардия с участием дополнительных предсердно-желудочковых соединений (синдром \AfPW и другие варианты синдромов преждевременного возбуждения желудочков). □ Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью менее 48 часов вне зависимости от наличия признаков острой лево-желудочковой недостаточности или ишемии миокарда. В Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью более 48 часов, сопровождающаяся тахисистолией желудочоков и клинической картиной острой левожелудочко-вой недостаточности (артериальная гипотония, отек легких) или коронарной недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на ЭКГ). □ Устойчивая (персистирующая) форма фибрилляции предсердий, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и клинической картиной острой левожелудочковой (артериальная гипотония, отек легких) или коронарной недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на ЭКГ). И Постоянная форма фибрилляции предсердий, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и клинической картиной острой левожелудочковой (артериальная гипотония, отек легких) или коронарной недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на ЭКГ). О Пароксизмальная форма трепетания предсердий длительностью менее 48 часов. В Пароксизмальная форма трепетания предсердий длительностью более 48 часов, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и клинической картиной острой левожелудочковой (артериальная гипотония, отек легких) или коронарной недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на ЭКГ). ■ Синусовая тахикардия. □ Наджелудочковая (в т. ч. предсердная) зкстрасистолия. Я Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью более 48 часов, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и клинической картиной острой левожелудочковой (артериальная гипотония, отек легких) или коронарной недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на ЭКГ). Р Устойчивая (персистирующая) форма фибрилляции предсердий, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и клинической карти ной острой левожелудочковой (артериальная гипотония, отек легких) или коронарной недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на ЭКГ). □ Постоянная форма фибрилляции предсердий, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и клинической картиной острой лееоже-лудочковой (артериальная гипотония, отек легких) или коронарной недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на ЭКГ). □ Пароксизмальная форма трепетания предсердий длительностью более 48 часов, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и клинической картиной острой левожелудочковой (артериальная гипотония, отек легких) или коронарной недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на ЭКГ).
Желудочковые аритмии
□ Фибрилляция желудочков. □ Устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия. □ Устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия (в т.ч. torsades de pointes - типа '«пируэт»). □ Неустойчивая желудочковая тахикардия у больных с инфарктом миокарда. @ Частая, парная, политопная, желудочковая зкстрасистолия у больных с инфарктом миокарда. ■I Желудочковая зкстрасистолия. □ Замещающие ритмы (ускоренный идиовентрику-лярный ритм, ритм из АУ-соединенмя) с ЧСС > 50 ударов в 1 минуту и не сопровождающиеся серьезными нарушениями гемодинамики. □ Реперфузионные аритмии после успешной тромболитической терапии у больных с инфарктом миокарда (медленная желудочковая тахикардия, ускоренный идиовентрикулярный ритм), не сопровождающиеся серьезными нарушениями гемодинамики.
Нарушения проводимости
О Дисфункция синусового узла (синдром слабости синусового узла) с синкопальными состояниями, приступами Морганьи-Эдемса-Стокса либо с ЧСС < 40 ударов в 1 минуту. □ АВ-блокада II степени с синкопальными состояниями, приступами Морганьи-Эдемса-Стокса либо с ЧСС < 40 ударов в 1 минуту. О Полная АВ-блокада с синкопальными состояниями, приступами Морганьи-Эдемса-Стокса либо с ЧСС < 40 ударов в 1 минуту. Ш Дисфункция синусового узла без синкопальных состояний и приступов Морганьи-Эдемса-Стокса EÜ АВ-блокада I степени Е АВ-блокада II степени без синкопальных состояний и приступов Морганьи-Эдемса-Стокса И Полная АВ-блокада с ЧСС > 40 ударов в 1 минуту без синкопальных состояний и приступов Морганьи-Эдемса-Стокса. И Moho-, би- и трифасцикулярные блокады ножек пучка Гиса.
Лечение пароксизмальной тахикардии. Для борьбы с приступом пароксизмальной тахикардии сначала используют простые методы, к примеру,
пробу Вальсальвы. Пациент натуживается (напрягает мышцы живота, конечностей) в течение 15 секунд с интервалом 1-2 минуты; пробы Чермика-Геринга - массаж области разветвления общей сонной артерии на шее в течение 15 секунд. Сначала слева, затем справа, с интервалом 1-2 минуты. Такой метод опасен для пожилых больных и при выраженном атеросклерозе сосудов.
При выполнении этих методик желательна постоянная запись электрокардиограммы. Иногда приступ заканчивается после приема корвалола, валокордина или одной таблетки реланиума. Если все это не помогает, назначается прием одной таблетки этацизина, этмозина, анаприлина, финоптина, новокаинамида или соталекса. Если и после этого пароксизм сохраняется, вводят внутривенно один из антиаритмических препаратов (новокаинамид, финоптин, ритмилен, кордарон или ритмонорм). При отсутствии эффекта проводят электроимпульсную терапию.
При лечении желудочковой формы пароксизмальной тахикардии зачастую нами используется препарат лидокаин. Он наиболее эффективен. Вводим лидокаин внутримышечно и внутривенно. В случае неудачи назначаем новокаинамид, ритмилен, кордарон. Если ритм восстановить не удалось, используем электроимпульсную терапию.
Если приступ пароксизмальной тахикардии возник у пациента впервые, больного необходимо обследовать. Под контролем холтеровского мониторирования пациенту подбирают противоаритмический препарат. При редких пароксизмах (1-2 раза в месяц) противоаритмическое лечение назначают на 3-4 недели. При частых приступах лечение длительное - месяцы и годы.
В 2008 году поступило на станцию скорой помощи всего 109 694 вызовов, из них кб - 6 751 (9,2 %), нарушение ритма - 257 (3,8 0%).
В 2009 году - 131 850 вызовов, из них кб - 6 983 (9,6 %%), нарушение ритма - 358 (5,1 00).
Население города Актобе составляет 350 000. Заболеваемость с 365,6 до 377,0 на 1000 населения.
По Республике Казахстан - 319,8. Внезапные заболевания - 80,8 %%. 7,5 %% - несчастные случаи.
Таким образом, увеличение заболеваемости, как показали наши клинические исследования, связано с урбанизацией, миграцией населения, напряженным ритмом жизни, экологическими условиями, а также несоблюдением здорового образа жизни.
Литература:
1. Верткин А.П. Тактика ведения и скороя медицинская помощь при неотложных состояниях.
Руководство для врачей. - Астана. - 2004. - С. 60-63.
2. Тополянский А.В. Кардиология справочник практического врача. Под редакцией акад. РАМН
Акчурина Р.С. - Москва. - 2009. - С. 177-291.
ÏYWH
Л.А. РАЗУВАЕВА, А.К. СПАНОВА, Е.М. ЕСЕТОВА, У.Ж. Н¥РМ¥ХАМБЕТОВА, О.Х. ЭДШГАЛИЕВА ЕМХАНАГА ДЕЙ1НГ1 КЕЗЕИДЕП ПАРОКСИЗМД1 ТАХИКАРДИЯНЫ ЕМДЕУ
МК,КМ «К,алальщ жедел жэне кезек ^тпрмейтш медицинальщ кемек станциясы», А^тебе ^аласы
Макала авторлары А^тебе ^аласындагы сыр^аттардын кебею себебш зерттеп, урбанизациямен, халыщтыщ миграциямен, ^арбалас прлкпен, экологиялыщ жагдайлармен, сонымен ^атар салауатты емiр салтын са^тамаумен байланысты екенш дэлелдедк Дапелденген медицина кез^арасымен ай^ын топтагы ЭКГ ба^ылауымен айрыщша препараттарды тандау жагдайы ^алыптас^ан.
SUMMARY
L.A. RAZUVAYEVA, A.K. SPANOVA, YE.M. YESSETOVA, U.ZH. NURMUKHAMBETOVA, O.KH. ADILGALIYEVA
TREATMENT OF PAROXYSMAL TACHYCARDIA AT PRE-HOSPITAL STAGE
State public municipal enterprise «City first-aid station», Aktobe city
Having investigated the morbidity increase in Aktobe city the authors of the article proved that it was connected with the urbanization, the population's migration, the intensive fastness of living, the ecological condition as well as the nonobservance of healthy life-style. From the point of view of evidence based medicine the situations of primary choice of preparations of definite class under the ECG control were established.
Т.И. ВОДЯНИЦКАЯ
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НОВЫХ ЭФФЕКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНОМ ПРОЦЕССЕ И СНИЖЕНИЕ ТРАВМАТИЗМА У НОВОРОЖДЕННЫХ
ГККП «Городской родильный дом», г. Уральск
В течение нескольких последних десятилетий мировая практика предложила множество методов по диагностике, профилактике и лечению различных состояний во время беременности. Каждый из них имел свои недостатки. Так, используя бальную систему оценки факторов перинатального риска, привело к необоснованно высокой группе беременных, отнесенных к высокому риску, к которым применяется интенсивное вмешательство. В то же время, по данным ВОЗ, 75 % женщин этой группы могут родить нормально. Поэтому разработаны новые высокоэффективные технологии для родовспомогательных учреждений, которыми и руководствуется наш медицинский персонал, начиная с 2008 года.
Ключевой момент этой технологии - максимальное внимание во время беременности и в процессе родов, не исключая необходимости оказания помощи при возможных осложнениях.
Работа в нашем родильном доме, при поступлении беременной, начинается с составления плана родов, с которым знакомится и дает свое согласие роженица. К положительному фактору относим партнерские роды - присутствие мужа при родах супруги. После проведения соответствующего собеседования с партнером, разрешаем ему присутствовать при родах жены, что дает женщине возможность быть более собранной, спокойной и уверенной в своих силах.
Основная цель процесса родов, с нашей, врачебной стороны, - обеспечение безопасности женщины и ребенка при минимальном вмешательстве в физиологический процесс.
Проанализировав уровень травматизма у новорожденных в нашем родильном доме, мы отметили устойчивую тенденцию резкого снижения переломов ключиц и кефалогематом. Так, в 2006 году, когда наш родильный дом работал по старым технологиям, из 3 720 родившихся детей за год, переломы ключиц случились у 47 детей, что составило - 1,2 %.
В 2008 году, когда мы перешли на новые технологии, положение резко изменилось в лучшую сторону: из 4 128 родившихся, переломы ключиц наблюдались у 14 детей, что составило - 0,3 %. Еще более успешным стал 2009 год, где при 4 674 родившихся, переломы ключиц случились у 4-х детей, что составило - 0,08 % (таблица 1).
Та же самая тенденция просматривается и с наличием кефалогематом. Если в 2007 году диагностировано 167 кефалогематом или 4,4 %, то в 2008 году эта цифра уменьшилась до 104 или 2,5 %, а в 2009 году - до 59 (1,2 %) (таблица 2).
Снижению травматизма у новорожденных в виде перелома ключиц и кефалогематом, способствовало соблюдение медицинским персоналом следующих требований: отказ от управления потугами; от
