CC BY
40
© Коллектив авторов, 2006
УДК 616.12-008.3132 : 615.015 (045)
ЛЕЧЕНИЕ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ И ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ НИБЕНТАНОМ И ПРОПАФЕНОНОЛЛ: СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ
А.Л. Хохлов1 А.Ю. Малыгин1 СР. Давлетов 1 Ю.О. Демьянкова 2
1 Ярославская государственная медицинская академия
2 Негосударственное учреждение здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Ярославль ОАО «Российские железные дороги»
Наиболее распространенными видами суп-равентрикулярных аритмий, с которыми приходится иметь дело на практике врачам скорой медицинской помощи и отделений реанимации и интенсивной терапии, являются пароксизмальные формы фибрилляции предсердий (ФП) и трепетания предсердий (ТП). Несмотря на то, что сами по себе ФП и ТП редко приводят к жизнеугрожающим осложнениям, они является независимым фактором повышения риска смерти у различных категорий сердечно-сосудистых больных. Учитывая неблагоприятное влияние ФП и ТП на гемодинамику, качество жизни и отдаленный прогноз, решение о восстановлении синусового ритма является оптимальным в лечении таких больных. К сожалению, восстановить синусовый ритм и сохранить его в течение длительного времени после любого вида кардиоверсии возможно лишь в части случаев.
Быстрое восстановление синусового ритма, безусловно, показано в тех случаях, когда пароксизм ФП или ТП вызывает выраженные нарушения гемодинамики: снижение систолического артериального давления (АД) менее 90 мм рт. ст., увеличение частоты сердечных сокращений больше 150 уд. в 1 минуту, провоцирует декомпенсацию СН (отек легких и др.), развитие острого коронарного синдрома или недостаточность мозгового кровообращения. Во всех этих случаях рекомендуется электрическая кардиоверсия.
В большинстве случаев эпизоды ФП и ТП не сопровождаются выраженными нарушениями ге-
модинамики, поэтому решение о целесообразности восстановления синусового ритма приходится принимать индивидуально в зависимости от наличия сопутствующей патологии и возможной причины нарушения ритма. Согласно международным [14] и отечественным [1] рекомендациям, считается нецелесообразным восстановление синусового ритма в тех случаях, когда длительность ФП или ТП превышает 1 год, имеются значительная дила-тация предсердий (например, передне-задний размер левого предсердия больше 4,5-5,0 см), тяжелое поражение сердца (выраженная систолическая дисфункция левого желудочка) или дисфункция синусового узла, а также при частых пароксизмах или небольших сроках сохранения синусового ритма после предыдущих кардиоверсии. Нецелесообразно восстанавливать синусовый ритм у больных с указаниями на тромбоэмболические осложнения в анамнезе. [1,2, 14].
Фармакологическая кардиоверсия является более доступной, чем электрическая, поскольку не требует специального оборудования и навыков медицинского персонала. Основываясь на анализе результатов рандомизированных исследований, эксперты АСС/АНА/Е8С (2001) [14] рекомендуют использовать в первую очередь такие ААП, как амиодарон, дофетилид, ибутилид, пропафе-нон, флекаинид и хинидин, эффективность которых считается доказанной. Также признается эффективность дизопирамида и прокаинамида при внутривенном введении у больных с недавно возникшими ФП и ТП. Проведенные исследования в течение последних 10-20 лет в области антиарит-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. ВНУТРЕННИЕ
мических средств оказали существенное влияние на терапию аритмий. Применяемые в клинической практике более 20 лет препараты III класса: амиода-рон, дофетилид и соталол оказались эффективными при лечении суправентрикулярных аритмий [15,16,19,20]. Установлено, что замедление ритма под влиянием этих ААП происходит за счет увеличения длительности потенциала действия клеток синусового узла вследствие подавления калиевого тока задержанного выпрямления
- 1К [18,19]. К препаратам, избирательно удлиняющим потенциал действия, уменьшающим амплитуду калиевого тока замедленного выпрямления кардиомиоцитов, относится и нибентан - оригинальный отечественный антиаритмический препарат III класса, синтезированный в научно-исследовательском химико-фармацевтическом институте - НИ ХФИ (Москва) [5-13].
Цель исследования: проведение сравнительного анализа клинической эффективности и безопасности антиаритмических препаратов III класса Нибентан® и Пропанорм® при восстановлении синусового ритма у пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий на раннем госпитальном этапе.
Материал и методы. Проанализировано 23 случая введения нибентана у 13 мужчин и 10 женщин в возрасте от 38 до 67 (в среднем 52,3±7,3) лет и 21 случай применения пропафенона у 8 мужчин и 10 женщин в возрасте от 39 до 73 (в среднем
Общая характеристика
БОЛЕЗНИ
54,7±6,1) лет. У 38 пациентов документирована фибрилляция предсердий, у 6 - трепетание предсердий, с продолжительностю пароксизмов не более 48 часов (в среднем 27,1 ±5,2 часа). По основному заболеванию пациенты распределились следующим образом: ИБС диагностирована у 7, у 13 пациентов заболеваний выявлено не было и фибрилляция предсердий была расценена как иди-опатическая, у двоих больных при обследовании были выявлены заболевания щитовидной железы с тиреотоксикозом легкой степени, у 1 пациента ХОБЛ средней степени тяжести (табл. 1). Введение нибентана проводилось по следующей схеме: 10 мг нибентана в 20 мл физиологического раствора внутривенно в течение 5 минут, при неэффективности первого введения через 20 минут препарат вводили повторно по такой же методике. При восстановлении синусового ритма или удлинении интервала 9Т более 500 мс введение препарата прекращали. Пропафенон назначали однократно в дозе 600 мг перорально. Все больные находились под мониторным контролем ЭКГ и артериального давления в условиях реанимационных отделений. У пациентов с повышенным риском тромбоэмболии и с наличием ИБС в анамнезе (п=31) проводилась предшествующая ангикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином.
Таблица 1
пациентов с ФП и ТП
Нибентан Пропафенон
Количество пациентов 23 21
Возраст 52,3 ±7,3 54,7±6,1
Фибрилляция предсердий 19 19
Трепетание предсердий 4 2
Основние заболевание:
ИБС 7 8
ХОБЛ 1 2
Узловой зоб 2 3
Идиопатические ФП и ТП 13 8
Таблица 2
Эффективность нибентана
Доза, мг Схема введения, мг Количество введений Востановле-ние синусового ритма Эффективность, %
10 10 14 12 52,2
20 10+10 9 6 26,1
Всего 23 18 78,3
Результаты и обсуждение. Нибентан в дозе 10 мг однократно был введен 14 пациентам, синусовый ритм восстановился у 12 (52,2%) (табл. 2). Двум
пациентам повторно препарат не вводился ввиду появления проаритмического эффекта. Введение нибентана в общей дозе 20 мг оказалось эффективным у 6 (26,1%) больных из 9. Таким образом, общая эффективность препарата составила 78,3%.
При пароксизмальной форме ФП синусовый ритм был восстановлен у 14 пациентов (73,7%) из
19. В 2 случаях наблюдался рецидив ФП в течение 20 минут, что было расценено как неэффективность лекарственного средства. У пациентов с трепетанием предсердий восстановление синусового ритма отмечено в 4 случаях (100%). При монито-рировании АД у 1 пациента отмечалось снижение АД более чем на 30% от исходного, что потребовало однократного введения глюкокортикоидов (преднизолон 90 мг внутривенно).
Купирование пароксизма мерцательной аритмии нибентаном в дозе 10 мг наступило в среднем через 5,3±0,47 минут. При повторном введении восстановление синусового ритма происходило на 38,3±5,28 минуте. При трепетании предсердий требовалось однократное введение препарата во всех случаях, синусовый ритм восстановился на 6,2± 5,11 минуте.
Действие нибентана проявилось у всех пациентов (100%) в виде уменьшения частоты сердечных сокращений. Появление желудочковых комплексов (одиночных, парных) в виде блокады правой или левой ножки пучка Гиса отмечено у 9 пациентов (39,13%).
Продолжительность интервала Р9 после введения нибентана составила в среднем 19 2 ± 21 мс, у 1 больного длительность интервала превысила 220 мс. Значимого влияния препарата на длительность комплекса отмечено не было - 92±8
мс до введения препарата, 96± 13 мс после восстановления синусового ритма. Признаки аббе-рации проведения в желудочковых комплексах отсутствовали. Отмечалось влияние препарата на удлинение интервала 9Т и 9Те, который после восстановления синусового ритма составил: 9Т до 461 ±39, 1 мс, дТе до 491,8±37,8 мс (р = 0,036). Наибольшее значение интервала 9Т после введения нибентана достигло 680 мс.
Среди побочных явлений нибентана отмечались как внекардиальные, так и кардиальные эффекты. Внекардиальные были отмечены у 19 пациентов (82,6%) в виде металлического привкуса или жжения языка, першения в горле, чувства «прилива» к лицу и кистям рук. Они появлялись на 2-4 мин и сохранялись до окончания введения препа-
рата. Среди кардиальных эффектов отмечено развитие аритмогенного действия в виде возникновения одиночных, парных и групповых желудочковых и наджелудочковых экстрасистол. Суправентрику-лярная экстрасистолия наблюдалась у 12 больных (39,13%) после восстановления синусового ритма, короткие пробежки желудочковой тахикардии на фоне введения препарата и после восстановления синусового ритма отмечены у 9 пациентов (39,13%). Длительность желудочковых нарушений ритма составила от 47 мин до 48 часов и наблюдалась преимущественно у 5 пациентов с ранее диагностированной ИБС. Подобные нарушения ритма были описаны и в других исследованиях [13]. Развития пароксизмов желудочковой тахикардии типа "torsade de pointes" зафиксировано не было, несмотря на то, что удлинение интервала QTc является специфическим эффектом антиаритмических препаратов III класса и частота развития torsades de pointes при их применении составляет 3-15% [17].
Пропафенон в дозе 600 мг однократно назначали 21 пациенту с давностью пароксизмального нарушения ритма от 3 до 42 часов (21,15 + 2,3 часа). Синусовый ритм восстановился у 17 пациентов с фибрилляцией предсердий (89,47%) и у 1 из 2 больных с трепетанием предсердий. В среднем, восстановление синусового ритма произошло через 96,6 + Ц,3 мин (от 40 до 200 мин). Таким образом, общая эффективность пропафенона составила 85,71%, что соответствует данным, полученным в исследовании «ПРОМЕТЕЙ».
Продолжительность интервала PQ после введения пропафенона составила в среднем 187+16 мс. Значимого влияния препарата на длительность комплекса QRS отмечено не было - 89,2+7,4 мс до приема и 82,4+13 мс после восстановления синусового ритма в желудочковых комплексах без признаков аберрации проведения. Отмечалось значимое влияние на удлинение интервала QT и QTc, который после восстановления синусового ритма составил 448+27,3 мс и 468,8+40,8 мс соответственно. Наибольшее значение интервала QT составило 672 мс.
Среди побочных явлений пропафенона также отмечались внекардиальные и кардиальные эффекты. Внекардиальные отмечены у 1 пациента (4,76%) в виде появления сухости и онемения во рту. Эффекты проявлялись через 30-40 мин после приема препарата и длились в течение суток. Побочное действие расценено как клинически не значимое. Среди кардиальных побочных эффектов отмечено развитие выраженной артериальной гипотензии у 1 пациента (4,76%) после восстановления синусового ритма на фоне ранее не диагностированного синдрома слабости синусового узла.
I ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. ВНУТРЕННИЕ
Таким образом, несмотря на высокую антиа-ритмическую активность нибентана при лечении мерцательной аритмии и трепетания предсердий, значительная частота аритмогенных эффектов в виде суправентрикулярных и желудочковых аритмий у пациентов, в том числе с ИБС, требует тщательного мониторного контроля и наблюдения в течение длительного времени после введения. Именно аритмогенный эффект нибентана ограничивает его широкое использование. В то же время возможность перорального приема пропафенона, простота дозирования, короткий временной интервал до наступления эффекта делает возможным применение препарата при оказании помощи больным ФП и ТП.
Литература
1. Диагностика и лечение фибрилляций предсердий. Российские рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (Приложение). - 2005.
2. Дощицин, В Л. Купирование и предупреждение пароксизмальных аритмий сердца / ВЛ. Дощицин // РМЖ. -2003. -Т.11,№19.
3. Дощицин, ВЛ. Неотложная помощь больным с нарушениями сердечного ритма / В Л. Дощицин, Е.В. Чернова // Российский кардиологический журнал. - 1996. - № 6. - С. 13-17.
4. Изучение отрицательного хронотропного действия нового отечественного антиаритмического препарата Ш класса нибентана в предсердиях млекопитающих в условиях in vitro и in vivo / В.В. Федоров, О.Ф. Шарифов, ЛВ. Розеншграух [и др.] // Кардиология. - 2000. - № 2. - С. 3747.
5. Каверина, Н.В. Сравнительное изучение электрофизио-логических механизмов антиаритмических препаратов Ш класса кардиоциклида, нибентана и соталола на фоне экспериментального инфаркта миокарда и симпатической стимуляции / Н.В. Каверина, В.В. Лысковцев, Е.П Попова // Экспериментальная и клиническая фармакология. - 2003 -Т. 65, № 1. - С. 27-33.
6. Клиническое изучение нибентана -нового антиаритмичес-кого препарата Ш класса Сообщение 3: эффективность нибентана у больных с желудочковыми нарушениялш ритма, аритмогенные эффекты / И.Н. Меркулова, А.Э. Тарарак, КЛ. Ксткин [и др.] // Кардиология. -1997.- №4. - С. 3-15.
7. Клиническое изучение нибентана - нового антиаритми-ческого препарата Ш класса. Сообщение 2: эффективность препарата у больных с сутфавентрикулярньгми нарушениями ритма / МЛ. Руда, И.Н. Меркулова, А.Э. Тарарак [и др.] // Кардиология. -1996. -№ 6. - С. 428435.
8. Клиническое изучение нового антиартпмического препарата Ш класса нибентана. Сообщение I: исследование переносимости /МЛ. Руда, И.Н. Меркулова, А.Э. Тарарак [и др.] // Кардиология. -1995. - № 5. -С. 4-15.
9. Новый антиаритмический препарат Ш класса Фармакологические свойства и элекгрофизиологические механизмы /
БОЛЕЗНИ
Выводы
1. Пропафенон (пропанорм) и нибентан проявили высокую антиаритмическую активность в рекомендуемых дозах при лечении фибрилляции и трепетании предсердий.
2. Особенностью препаратов является быстрое наступление положительного эффекта, при этом более высокий риск развития проаритмических эффектов в виде развития пароксизмов желудочковой тахикардии зафиксирован у нибентана.
3. Нибентан ввиду своей высокой антиаритми-ческой активности может быть рекомендован для лечения фибрилляции и трепетания предсердий только в условиях стационара под мониторным ЭКГ-конт-ролем, применение пропафенона возможно на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи.
Н.В. Каверина, В.В. Лысковцев, СВ. Соколов, Е.П. Кищук // Вестник аритмологии. -1998. - № 9. - С. 3942.
10. Первый опыт изучения в клинике электрофизиологичес-ких и антиаритмических эффектов препарата нибентана у больных с пароксизмальными тахиаритмиями / Е.Б. Майков,СЛ.Голицын, МЛ.Руда [идр.] //Кардиология. -1995.-№5.-С. 10-18.
11. Сулимов, В А. Медикаментозная терапия мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) / В.А Сулимов, Е.И. Карамышева // Materia medica -1998. - №4. - С. 68-77.
12. Элекгрофизиологические аспекты кардиотропного действия нового алгоритмического препарата нибентан (эк-спфиментальное исследование) / Л.В. Розеншграух, Е.П. Анюховский, ГГ. Белошапко [и др.] // Кардиология. -1995. -№5.-С. 25-36.
13. Эффективность антиаритмического препарата Ш класса нибентана у больных с фибрилляцией предсердий / СВ. Попов [и др.] // Вестник аритмологии. - 2003.- № 31. - С. 10-14.
14. АСС / AHA / ESC Guidelines for the Management of Patients
wthAtrialFibrillation//JACC.-2001.-VoL38, № 4. -P. 3 8 42.
15. Camm, AJ. Sotalol for supraventricular tachycardias / AJ. Camm, Paul Vrnce // Am. J. Cardiol. - 1990. - №2. - P. 67 A -73 A
16. Campebell, TJ. Intravenous sotalol for the treatment of atrial fibrilMonaixi flutter aAercatlA Campebell,
Ш Morgan//Br.HeartJ.-1985.-№54.-R86-90.
17. Faber, T.S. Drug-induced torsade de pointes. Incidence, management and prevention /T.S. Faber, M. Zehender, H. Just //Drug Saf-1994. -№11(6).-P. 463476.
18. Hondeghem, L.M. Effacacy and safety of intravenous sotalol for termination of paroxysmal supraventricular tachycardia / L.M. Hondeghem, A Gorgels //Am J. Cardiol. -1991. - № 68. - P. 3540.
19. Katrisis, D. New class 1П antianhythmic drags / D. Katrisis, A. J. Camm //Eur. Heart J.-1993. -Vol.41,№2.-P. 54-66.
20. The Сагсйас Arrhythmias Suppresion Trial Investigators (CAST) //NEnglJ. Med. -1989. - Vol. 321. - P. 406412.
ЛЕЧЕНИЕ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ И ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ НИБЕНТАНОМ И ПРОПАФЕНОНОМ: СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ
А.Л. ХОХЛОВ, А.Ю. МАЛЫГИН,
СР. ДАВЛЕТОВ, Ю.О. ДЕМЬЯНКОВА
Проанализировано 23 случая введения нибентана и 21 случай применения пропафенона (Пропанорм®)
- антиаритмических препаратов III класса у пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий для восстановления синусового ритма в условиях реанимационных отделений под мониторным контролем ЭКГ и артериального давления.
Пропафенон и нибентан проявили высокую анти-аритмическую активность. Особенностью препаратов является быстрое наступление положительного эффекта, при этом более высокий риск развития проаритми-ческих эффектов в виде развития пароксизмов желудочковой тахикардии зафиксирован у нибентана. Нибентан ввиду своей высокой антиаритмической активности может быть рекомендован для лечения фибрилляции и трепетания предсердий только в условиях стационара под мониторным ЭКГ-контролем. Применение пропа-фенона возможно на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, нибентан, пропафенон
PAROXYSMAL ATRIAL FIBRILLATION TREATMENT WITH NIBENTANE AND PROPAFENONE: THE COMPARATIVE
ANALYSIS OF EFFICACY AND SAFETY
KHOKHLOV A.L., MALYGIN A.J., DAVLETOV S.R., DEMJANKOVA J.O.
23 cases of nibentan administration and 21 cases of propafenone (Propanorm®) application for sinus rhythm recovery in patients experiencing paroxysm of atrial fibrillation were analysed in resuscitation department under conditions of ECG monitoring and blood pressure control.
Propafenone and nibentan have shown high antiarrhythmic activity. Preparations were characterized by fast positive response. Thus, nibentan demonstrated higher risk of proarrhythmic effects as ventricular tachycardia development. In view of high antiarrhythmic activity nibentan can be recommended for treatment of atrial fibrillation only in intensive care unit and under ECG monitoring. Pre-admission application of propafenone is permissible.
Key words: atrial fibrillation, nibentan, propafenone
