CC BY
59
Пушкарев В.П., Лекомцев Б.А. ЛЕЧЕНИЕ ПАНКРЕОНЕКРОЗА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ
ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия г. Ижевск
Острый панкреатит - одна из важнейших проблем неотложной абдоминальной хирургии, что подтверждается как неуклонным ростом заболеваемости, так и высокими показателями летальности. В отношении принципов дифференцированного хирургического лечения панкреонекроза и его гнойно-септических осложнений имеются принципиальные различия Они касаются оптимальных сроков оперативного вмешательства, доступов, видов операций на ПЖ, желчевыводящей системе, методов дренирующих операций забрюшинного пространства и брюшной полости. Применяемые в последние годы рядом авторов широкие оментобурсостомии позволяют улучшить результаты лечения при деструктивных формах панкреатита, однако и они не лишены ряда недостатков.
Нами проведен анализ результатов лечения 116 больных с острым деструктивным панкреатитом, 58 из которых (группа сравнения) проведены традиционные оперативные вмешательства, а в комплекс ле-
1 34
чения других 58 пациентов (основная группа) были включены оригинальные методики дренирующих операций забрюшинного пространства.
Оценку тяжести больных и динамику их состояния проводили по общеклиническим данным, данным биохимического исследования крови, показателям тяжести интоксикации. Срочную эндоскопию, эхографию, рентгенологические и специальные методы исследования, выполняли с целью в минимальные сроки установить диагноз и выбрать оптимальное время и объем оперативного вмешательства.
Клиническая картина заболевания складывалась из сочетания симптомов и синдромов острого деструктивного панкреатита и его осложнений. На основании комплексного обследования общее состояние 15 больных (12,93%) расценено как средней тяжести, тяжелое у 101 (87,07%). Больные группы сравнения и основной группы по полу, возрасту, форме панкреонекроза и распространенности - были сопоставимы.
Предоперационная подготовка больных с тяжелыми нарушениями гомеостаза проводилась при участии анестезиолога-реаниматолога. Консервативная терапия обязательно включала базисный лечебный комплекс и дополнялась этиопатогенетическим и специализированным лечебным комплексом.
Общепринятая терапия с применением традиционных оперативных вмешательств проведена 58 больным с острым деструктивным панкреатитом с различной распространенностью некроза и его формы. Результаты лечения больных в группе сравнения были неудовлетворительные - умерли 19 пациентов (32,75%). У больных с жировым, геморрагическим, смешанным некрозом и ограниченностью процесса только в железе летальных исходов не было. При осложнении панкреатита некрозом парапанкреатичес-кой клетчатки из 33 пациентов умерли 7 (21,87%), причем смерти были при всех формах некроза железы: жировой - 21,42%, геморрагический - 18.75%, смешанный - 33%. Наибольшая летальность - 92,30% наблюдалась у больных с распространением некроза по всей забрюшинной клетчатке, причем при формах некроза железы: геморрагический - 87,5%, смешанный - 100%. Ретроспективный анализ показал, что общепринятая терапия с применением традиционных оперативных вмешательств не препятствовала генерализации гнойной инфекции при поражении па-рапанкреатической и забрюшинной клетчатки.
С 1993 года в клинике общей хирургии ГОУ ВПО ИГМА у больных с острым деструктивным панкреатитом выполняются оперативные вмешательства (58 больных - основная группа), предусматривающее париетальную деперитонизацию, мобилизацию поджелудочной железы из забрюшинного пространства, дренирование желчевыводящих путей, локальную гипотермию, открытую расширенную оментобурсопан-креатостомию (рац. предл. № 701 от 2.02.2001 г.) с регулярными последующими плановыми панкреосеквес-трэктомиями и санациями полости малой сальниковой сумки (МСС), дренирование отделов ретропан-креатической клетчатки модифицированным дренажем (рац. предл. № 601 от 2.02.2001 г.) с применением инструмента собственной конструкции (рац. предл. №
301 от 2.02.2001 г., заявка на изобретение от 06.02.2006г., получено уведомление о проведении экспертизы заявки на изобретение по существу).
При локализации процесса только в поджелудочной железе у больных с жировым , геморрагическим и смешанным некрозом, летальных исходов в обеих группах не было. При осложнении панкреатита некрозом парапанкреатической клетчатки летальность в основной группе была на 14,89% достоверно ниже, чем в группе сравнения, причем летальность при смешанной форме некроза железы и парапанкреатичес-кой клетчатки снизилась с 33,3% в группе сравнения до 0% в основной группе (р<0,05). Среди самых тяжелых больных с распространением процесса на пара-панкреатическую и забрюшинную клетчатки собственные методики дали наиболее хорошие результаты: достигнуто достоверное снижение летальности с 92,30% до 42,30%. При геморрагическом панкрео-некрозе она снизилась на 26% (р<0,05), при смешанном - со 100% в группе сравнения до 14,28% в основной группе (р<0,01). Причиной смерти в основной группе наиболее часто являлась полиорганная недостаточность и сепсис. Они (46,15%) были следствием прогрессирования перитонита, воспалительного процесса в железе, парапанкреатической и заб-рюшинной клетчатках и встречались достоверно реже (84,21%), чем в группе сравнения (р<0,05).
Общее количество релапаротомий снижено со 129 в группе сравнения до 61 в основной группе, плановых санаций брюшной полости соответственно с 64 до 34. Количество экстренных релапаротомий по причине гнойных осложнений со стороны брюшной полости, парапанкреатической и забрюшинной клетчатки уменьшилось в 2,6 раза.
При анализе осложнений выздоровевших больных установлено, что наиболее часто в послеоперационном периоде в группе сравнения встречались гнойные осложнения со стороны брюшной полости и забрюшинной клетчатки, которые в 35,66% послужили показаниями к экстренной операции в группе сравнения и в 31,12% в основной группе. В основной группе среди осложнений отсутствовали свищи ЖКТ, которые наблюдались в группе сравнения в 8 случаях, что также имеет отличия (р<0.05) и свидетельствует в пользу предложенных методик.
Анализ результатов лечения в группе сравнения и основной группе с учетом жалоб больных, объективных данных, биохимических исследований, показателей токсичности крови, результатов специальных методов исследования, анализа осложнений в послеоперационном периоде и причин летальных исходов свидетельствует об эффективности предложенных методик в лечении больных с крайне тяжелой патологией, острым деструктивным панкреатитом и его грозными осложнениями.
Применение данных методик позволило снизить в основной группе, по отношению к группе сравнения, послеоперационные осложнения в 2,6 раза послеоперационную летальность с 32,75 % до 22,41 %, причем среди самых тяжелых больных с поражением парапанкреатической и забрюшинной клетча-ток с 92,30% до 42,30% (р<0,05).
