CC BY
757
ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
Ситник А.А.,
кандидат медицинских наук, руководитель лаборатории травматологии взрослого возраста РНПЦ травматологии и ортопедии МЗ РБ
Белецкий А.В.,
доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Республики Беларусь, директор РНПЦ травматологии и ортопедии МЗ РБ
Лечение открытых переломов нижних конечностей в современных условиях
«Открытый» перелом означает наличие сообщения между зоной перелома и окружающей средой, что неизбежно сопровождается повреждением мягких тканей и кожи вблизи сломанной кости.
Во времена I мировой войны смертность от открытых переломов бедренной кости составляла более 70%, поэтому методом выбора для спасения жизни была ампутация. Развитие медицины за последнее столетие сместило цели лечения открытых переломов от спасения жизни и конечности к сохранению функции конечности и предотвращению осложнений. Тем не менее при наиболее тяжелых открытых переломах голени, сопровождающихся сосудистыми повреждениями, частота ампутаций по-прежнему превышает 50%.
Механогенез и эпидемиология
Открытые переломы обычно вызываются более тяжелым внешним воздействием, чем закрытые. Лишь при некоторых кососпиральных низкоэнер-гетичных повреждениях отломки могут пенетрировать кожу изнутри, особенно в зонах с тонкими мягкотканными покровами (голень, предплечье). Большинство тяжелых открытых переломов возникает вследствие прямого высокоэнергетично-го воздействия (ДТП, падение с высоты). Такой механизм предполагает наличие множественных повреждений (головы, туловища и конечностей), которые могут угрожать жизни больного и лечение которых может быть более важным, чем лечение перелома.
Эпидемиология открытых переломов наиболее полно изучена в исследовании Сош1-Вгоип (1996), где представлены данные о 1000 пациентов с открытыми переломами, лечившихся в ортопедической клинике Эдинбурга (Шотландия), оказывающей травматологическую помощь району с населением в 750 000 человек, в течение 6-летнего периода [6]. Согласно полученным данным, частота открытых переломов составила 21,3 случая на 100 000 населения в год. При этом открытые переломы составили 3,17% от общего количества переломов. При переломах
длинных трубчатых костей открытые повреждения чаще встречались в диафи-зарных отделах, чем в метафизарных. Открытые переломы голени составляли 21,6% от всех переломов данной локализации, затем следовали бедренная кость - 12,1%, кости предплечья - 9,3% и плечевая кость - 5,7%.
Классификация
Правильное определение степени тяжести повреждения является условием адекватного лечения. Наиболее распространена система классификации открытых переломов, предложенная ОизШо-АпСегееп в 1976 г. (табл. 1) [13]. В немецкоязычной литературе часто применяется классификация ТвеИегпе (1982) [22]. Самая детальная - классификация открытых переломов АО, однако она громоздкая и пока не получила широкого распространения.
Классификация ОизШо-АпСегееп проста и удобна в повседневном применении, она доказала свою ценность в отношении прогноза и выбора тактики лечения перелома.
Лечение на месте происшествия
Лечение открытых переломов должно начинаться уже на месте происшествия. Вне зависимости от наличия угрожающих жизни состояний, лечение которых безусловно имеет наивысший приоритет,
для предотвращения дальнейших повреждений мягких тканей уже на месте происшествия необходимо аккуратное устранение грубых смещений с временной иммобилизацией и наложением стерильной повязки. В дальнейшем для снижения риска внутрибольничной инфекции эту повязку рекомендуется снимать в стерильных условиях операционной (некоторые авторы допускают однократное кратковременное снятие повязки при поступлении в клинику для осмотра и фотографирования). Выполнение только этого пункта позволило значительно сократить частоту инфекции при открытых переломах [10, 14, 22].
Диагностика и неотложное лечение при госпитализации
Большинство открытых переломов возникает в результате воздействия высокой энергии повреждения, поэтому следует помнить о возможности других сопутствующих тяжелых и угрожающих жизни повреждений, которые имеют приоритет перед локальным лечением перелома.
Тщательный сбор анамнеза помогает в оценке степени повреждения мягких тканей и загрязнения, которые зависят от скорости воздействия, наличия раздавливания, раздробления, возможного загрязнения почвой, сельскохозяйственной травмы (риск загрязнения Clostridium perfringens), загрязнения речной или озерной водой (Pseudomonas aeruginosa или Aeromonas hydrophilia).
При первичном осмотре рекомендуется устранять грубые угловые смещения, так как костные отломки могут оказывать давление на мягкие ткани и нейро-сосу-дистые образования. Следует избегать дальнейшего загрязнения костномозгового канала. Тщательной оценки требует состояние нейро-сосудистого статуса конечности.
Таблица 1 1 Классификация открытых переломов по Gustilo-Andersen [13]
Тип I Чистая рана менее 1 см, обычно вызвана перфорацией острым фрагментом кости. Имеется лишь незначительное повреждение мягких тканей без их размятия. Тип перелома: простой. N8! Сегментарные или оскольчатые переломы после высокоэнергетичных повреждений относятся к 111А типу вне зависимости от величины раны.
Тип II Рана более 1 см. Без распространенных повреждений мягких тканей, мягкотканных лоскутов и дефектов. Легкий или умеренный ушиб и умеренная контаминация. Простой тип перелома.
Тип III Высокоэнергетичное повреждение. Обширная, чаще более 10 см в длину рана с вовлечением мускулатуры с возможным повреждением нейроваскулярных образований. Загрязнение высокой степени. Многооскольчатый, крайне нестабильный перелом.
Тип III А Распространенное повреждение и формирование лоскутов мягких тканей, но с достаточным покрытием перелома мягкими тканями.
Тип III В Обширное повреждение мягких тканей с некрозами или дефектами. Кость обнажена и лишена периоста.
Тип III С Открытый перелом с повреждением крупного артериального ствола.
После первичной оценки рана должна быть закрыта стерильной повязкой, а конечность фиксирована хорошо смягченной шиной. Промывания раны в условиях противошоковой следует избегать из-за опасности загрязнения более глубоких слоев мягких тканей нозокомиальной инфекцией, за исключением высокозагрязненных ран. Лишь поверхностно расположенные инородные тела могут быть удалены до закрытия раны стерильной повязкой [15, 22].
Антибиотикотерапия
Роль профилактического применения антибиотиков при начальном лечении открытых переломов четко определена. В развитии глубокой инфекции участвуют и грамположительные, и грамотрицательные организмы, поэтому большинство открытых переломов требуют комбинированной антибиоти-котерапии. Применение цефалоспори-нов второго поколения в течение 48-72 часов считается адекватным для переломов I типа по Gustilo. При переломах II и III типов наилучшую защиту в отношении большинства грамположительных кокков и грамотрицательных бактерий обеспечивает комбинация цефалоспо-рина второго поколения с аминогликози-дом [20, 21].
Хирургическое лечение
Открытый перелом - показание к экстренному хирургическому лечению. Для снижения риска инфекционных и других осложнений оптимальными сроками считаются первые 6-8 часов после травмы [14,15].
Хирургическое лечение при повреждениях мягких тканей должно включать три этапа:
1. Первичная радикальная хирургическая обработка (ПХО);
2. Стабилизация перелома соответствующим повреждению способом;
3. Восстановление мягкотканного компонента.
Первичная радикальная хирургическая обработка. Основной задачей ПХО является радикальное удаление всех нежизнеспособных костных и мягких тканей. Величина возникающего дефекта при этом имеет вторичное значение. Лучше предотвратить возникновение инфекции, чем стремиться уменьшить размер дефекта.
Таблица 2l MESS (Mangled Extremity Severity Score - Шкала тяжести повреждения конечности) [12]
Показатель Баллы
Повреждение кости / мягких тканей
Низкая энергия повреждения (стабильные простые переломы, небоевое огнестрельное ранение) 1
Средняя энергия (открытые и множественные переломы, смещение) 2
Высокая энергия (огнестрельное ранение с близкой дистанции, боевое повреждение, размятие конечности) 3
Максимальная энергия (сильная контаминация, потеря мягких тканей) 4
Ишемия конечности
Пульсация ослаблена или отсутствует, но перфузия нормальная 1
Отсутствие пульса, парестезии, сниженное капиллярное наполнение 2
Холодная, парализованная, нечувствительная, онемевшая конечность 3
Шок
Систолическое давление всегда более 99 тт Нд ст. 0
Гемодинамика нестабильна 1
Персистирующая гипотония 2
Возраст
< 30 лет 0
30-50 лет 1
>50 лет 2
Экстренная ПХО, стабилизация перелома стержневым аппаратом внешней фиксации, дренирование. После стабилизации состояния мягких тканей - окончательный интрамедулляр-ный остеосинтез с блокированием на 8-е сутки после травмы (собственное наблюдение).
Уже в эту фазу при крайне тяжелых повреждениях конечности важно определиться относительно возможности и целесообразности сохранения конечности. При политравме и опасности для жизни пациента любые сложные и длительные восстановительные вмешательства противопоказаны и первичная ампутация часто неизбежна.
С целью определения возможности сохранения конечности или необходимости выполнения ампутации при открытых переломах третьей степени разработано несколько балльных схем оценки, например MESS (Mangled Extremity Severity Score - Шкала тяжести повреждения конечности) (табл. 2), NISSSA и др. [12, 16]. При тяжести травмы более 7 баллов по шкале MESS необходимость ампутации
составляет практически 100% [18]. Тем не менее эти системы должны применяться лишь как вспомогательное средство при планировании вмешательства. Окончательный выбор между сохранением конечности и ампутацией должен быть по возможности обсужден с пациентом или его близкими.
Хотя при большинстве открытых переломов сохранение конечности технически возможно, функциональные результаты могут быть различными. При тяжелых повреждениях типа 111С по виБ^о функциональные результаты у пациентов после ампутации зачастую нисколько не уступают результатам у пациентов, перенесших многочисленные реконструктив-но-восстановительные вмешательства [9, 11]. При этом сроки восстановления
трудоспособности и социальной реабилитации после ампутации значительно короче. Особенно это касается (пожилых) пациентов с локальными размозжениями, дефектами большеберцовой кости более 8 см и длительностью ишемии более 6 часов с повреждением a. tibialis posterior.
Стабилизация перелома. Способ фиксации перелома зависит в первую очередь от тяжести повреждения мягких тканей. На выбор метода остеосинтеза влияют также тип и локализация перелома, уровень квалификации хирурга и доступные возможности.
При повреждениях типа I по Gustilo (минимальное повреждение мягких тканей от прокола изнутри) возможно применение любого метода лечения, - такие переломы лечатся в зависимости от локализации и типа перелома, как и закрытые.
Переломы II типа сопровождаются уже достаточно выраженным повреждением мягких тканей. Использование открытой репозиции и фиксации пластинами в таких случаях сопровождается достоверным увеличением уровня осложнений и поэтому не нашло широкого распространения.
При лечении открытых диафизарных переломов типов I-IIIA методом выбора является интрамедуллярный остеосинтез с блокированием [17]. Он выполняется как минимально-инвазивное вмешательство (не вызывает дополнительных повреждений мягких тканей в очаге поражения), как правило, обеспечивает возможность ранней нагрузки конечности массой тела, приводит к быстрой консолидации, обеспечивает более высокий комфорт для пациента.
При более тяжелых повреждениях (III В и III С по Gustilo), сопровождающихся значительным оголением кости, наиболее безопасной и эффективной в условиях экстренной помощи остается внешняя фиксация стержневыми (спице-выми) аппаратами.
Все шире при тяжелых открытых и закрытых повреждениях мягкотканных покровов применяется концепция локальной «хирургии контроля повреждений» (damage control surgery). Она подразумевает временное экстренное шинирование конечности с помощью аппарата внешней фиксации (стержневого) до нормализации состояния мягких тканей в зоне повреждения. После заживления ран (через 7-14 дней после травмы) выполняется окончательный остеосинтез перелома наиболее подходящим для конкретного типа перелома способом [2, 3] (рис. 1).
Дефект мягких тканей по передней поверхности голени герметично укрыт пористой губкой с подведенным источником отрицательного давления (ваку-умирование). Метод позволяет снизить опасность вторичного инфицирования, удаляет раневой экссудат, препятствует высыханию раны и стимулирует образование сосудов и формирование грануляций [8]
Следует внимательно относиться к точкам установки стержней - они не должны находиться в зонах выполнения хирургических доступов при окончательном остеосинтезе. Как правило, применяется «мостовидная» фиксация с расположением винтов Schanz на отдалении от зоны повреждения.
Восстановление мягкотканного компонента. Способы и сроки восстановления мягких тканей при открытых переломах оказывают непосредственное влияние на результат лечения. По данным Caudle and Stern [5], отсрочка в закрытии дефекта мягких тканей при повреждениях IIIB по Gustilo более 7 суток сопровождалась трехкратным увеличением частоты несращений, а частота инфекционных осложнений составляла 8% при раннем закрытии раны и уже 59% - при позднем. По некоторым сообщениям [21], до 44% инфецирований при открытых переломах голени происходят из-за нозокомиальных штаммов. Поэтому данный компонент лечения открытого перелома критически важен для достижения максимального результата.
Первичный шов раны возможен лишь в единичных случаях при переломах I-II типов при отсутствии натяжения краев раны. Натяжение кожи при насильственном ушивании приносит больше вреда, чем пользы. Оно всегда сопровождается нарушениями микроциркуляции с последующими некрозами, особенно в области краев раны.
При невозможности первичного шва применяются следующие способы:
- первично-отсроченный шов (применим при повреждениях 1-111А типов);
- дерматотензия (возможна в зонах с достаточной мобильностью кожных лоскутов);
- вакуумное закрытие раны (временный способ, позволяющий выиграть время и создать условия для дальнейших пластических вмешательств) [8] (рис. 2);
- пластика расщепленным кожным лоскутом - применима при хорошем (мышечном) ложе;
- закрытие дефекта за счет укорочения сегмента конечности;
- пластика несвободными мышечными или мышечно-кожными лоскутами (рис.3);
- пластика костными трансплантатами с мягкотканным компонентом на питающей ножке (микрохирургическая техника).
Осложнения
Компартмент-синдром. Вопреки распространенному мнению о редкости развития компартмент-синдрома при открытых переломах, его частота составляет около 9,1% [4]. В первую очередь это связывается с высокой тяжестью повреждения. Клиническими признаками являются глубокие сверлящие, жгучие, часто устойчивые к медикаментозному воздействию боли, которые усиливаются при натяжении мышц вовлеченного мышечного отсека. Развитие данного состояния требует неотложного хирургического лечения [1].
Инфекция. Несмотря на значительное улучшение результатов лечения открытых переломов благодаря совершенствованию методов хирургической обработки, стабилизации переломов и закрытия дефектов мягких тканей, инфекционные осложнения остаются значимой проблемой при открытых переломах.
бь^Но в большой серии анализов лечения открытых повреждений с применением различных способов остеосинте-за представляет уровень инфекционных осложнений: в группе I - 0-2%, в груп-
пе II - 2-7%, III A - 7%, III B - 10-15% и III C - 25-50% [14]. Если после остео-синтеза открытых переломов пластинами уровень инфекционных осложнений составлял 20%, то после внедрения в использование внешних фиксаторов этот показатель сократился до 11%. Court-Brown et al. [7] представляют частоту инфекции после интрамедуллярного осте-осинтеза при переломах Gustilo I - 1,8%, Gustilo II - 3,8% и Gustilo III - 9,5% при соблюдении соответствующих показаний к данному виду остеосинтеза.
Несращения. Частота несращений и замедленной консолидации зависит от тяжести повреждения (как кости, так и мягких тканей), а также от применяемого типа лечения. Сообщается о высоком уровне сращения переломов при всех методах: 94% - при использовании внешнего фиксатора, 95-97% - при применении интраме-дуллярного остеосинтеза. Однако частота замедленной консолидации составляет 22-24%. Необходимость повторных хирургических вмешательств при использовании внешней фиксации возникает примерно у 68,5% пациентов (костная пластика - 46,2%), с применением интрамедуллярного остеосинтеза - у 31,6-33,2% (костная пластика - 15%) и с использованием пластин - у 69% пациентов (костная пластика - 42%) [10].
Перспективы
Открытые переломы с тяжелыми повреждениями мягких тканей остаются одной из наиболее сложных проблем современной травматологии. Несмотря на значи-
Рисунок з| Пластика несвободными мышечными или кожно-мышечными лоскутами
% б
a в
Дефект мягких тканей верхней трети голени при раздробленном переломе закрыт с помощью лоскута медиальной головки икроножной мышцы [19]
тельный прогресс реконструктивно-вос-становительной хирургии при лечении данной группы повреждений, функциональные исходы наиболее тяжелых переломов голени III B и III C типов по Gustillo сопоставимы с результатами ранней ампутации и протезирования. Возможности улучшения результатов зависят от организации помощи пострадавшим в остром периоде (многопрофильные клиники с привлечением ангиохирургов, пластических хирургов). Дальнейший прогресс связывается с разработкой и внедрением клеточных технологий, различных заменителей кости, применением синтезированных факторов роста (BMP-2, ВМР-7 и др.) для стимуляции сращения [19].
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Ситник А.А., Белецкий А.В. // Мед. новости. -2008. - № 7 (159). - С. 20-24.
2. BhandariM, ZlowodzkiM, Tornetta P. et al. // J. Orthop. Trauma. - 2005. - Vol. 19. - P. 140-144.
3. Blachut P.A., Meek R.N., O'Brien P.J. // J. B. J. S. -1990. - Vol. 72-A. - P. 729-735.
4. Blick S, Brumback R, Poka A. // J.B.J.S. - Vol. 68-A, N 9. - P. 1348-1353.
5. Caudle R.J., Stern P.J. // J. B. J. S. - 1987. - Vol. 69-A. - P. 801-807.
6. Court-Brown C, Brewster N. Epidemiology of open fractures / Court-Brown C., McQueen M., Quaba A. (eds) Management of open fractures. - London: M. Du-nitz, 1996. - P. 25-35.
7. Court-Brown C, Keating J, McQueen M. // J.B.J.S. -Vol. 74-B, N 5. - P. 770-774.
8. Dedmond BT., Kortesis et al. // J. Orthop. Trauma. -2007. - Vol. 21. - P. 11-17.
9. Fairhurst M. // Clin. Orthop. - 1994. - Vol. 301. -P. 227-232.
10. Giannudis P.M., Pakostidis C, Roberts C. // J.B.J.S. - 2006. - Vol. 88-B, N 3.
11. Gopal S., Giannoudis P.M., Murray A. // J.B.J.S. -2004. - Vol. 86-B. - P. 861-867.
12. Gregory RI, Gould R.J. // J. Trauma. - 1985. -Vol. 25. - P. 1147-1150.
13. Gustilo R., Andersen J. // J.B.J.S. - 1976. -Vol. 58(4)-A. - P. 453-458.
14. Gustilo R., Merkow R., Templeman D. // J.B.J.S. -Vol. 72-A, N 3. - P. 299-304.
15. Harley B., Beaupre L., Jones C. // J. Orthop. Trauma. - 2002. - Vol. 16. - P. 484-490.
16. Johansen K., Daines M., Howey D. // JTrauma. -1990. - N 30. - P. 568-573.
17. Keating J, O'Brien P., Blachut P. // J.B.J.S. -1997. - Vol. 79(3)-Am. - P. 334-341.
18. McNamara M., Heckmamn J., Corley F// J. Orthop. Trauma. - 1994. - Vol. 8. - P. 81-87.
19. Patzakis M.J, Wllkins J. // Clin. Orthop. - 1989. -Vol. 243. - P. 36-40.
20. Melvin О, Dombroski D., Torbert J. // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 2010. - Vol. 18. - P. 108-117.
21. Patzakis M.J., Bains R.S., Lee J. et al. // J. Orthop. Trauma. - 2000. - Vol. 14. - P. 529-533.
22. Tscherne H., Oestern H. // Unfallheilkunde. -1982. - Vol. 85. - P. 111-115.
Поступила 01.04.2011 г.
д.м.н. Соколовский О.А., Сердюченко С.Н., д.м.н. Бродко Г.А., к.м.н. Деменцов А.Б.
РНПЦ травматологии и ортопедии МЗ РБ
Хирургия зоны роста: история и перспективы
Деформация нижних конечностей - распространенная ортопедическая патология. Так, по данным разных авторов, частота угловых деформаций области коленного сустава составляет от 17,2 до 21,4% среди всей патологии нижних конечностей у детей и подростков [3]. Укорачивающие деформации нижних конечностей, по данным М.В. Волкова, достигают 50%. Патология сопровождается развитием дегенеративно-дистрофических процессов как в суставе, локализованном максимально близко к деформации, так и в смежных суставах пораженной и контралатеральной конечности и позвоночника. Радикально произвести коррекцию деформации позволяют оперативные вмешательства. Они травматичные и дорогостоящие, а срок нетрудоспособности после них весьма длителен. Поэтому проблема лечения деформаций конечностей имеет выраженное медицинское и социальное значение.
В основе многих деформаций длинных трубчатых костей у взрослых лежит патология детского возраста, которая не была своевременно распознана и устранена. Растущая детская кость пластична и «податлива». Еще в древнем Египте и Китае с помощью внешнего воздействия на растущие кости формировали форму черепа, шеи или стопы согласно представлениям своего времени о красоте. В Древнем Риме внешнее воздействие путем тугого бинтования использовалось для формирования различного вида уродств будущих артистов балаганов. Подтверждает влияние внешних факторов на рост кости наличие приобретенных варусных деформаций нижних конечностей у североамериканских индейцев, жителей Суматры и Полинезии, с малых лет приученных к верховой езде.
Впервые высказал мысль о возможности использования механического воздействия на рост кости в медицинском
аспекте Delpech. В 1829 г. он описал случай лечения ребенка с варусной деформацией голеностопного сустава, обусловленной инклинацией суставной площадки большеберцовой кости посредством использования устройства, исключающего нагрузку на внутреннюю часть сустава. Через 16 месяцев Delpech отметил полное анатомическое восстановление формы голеностопного сустава и нормализацию длины конечности. Delpech сделал вывод, что «усиление роста кости связано с уменьшением давления на нее» [5, 16]. В 1862 г. на основании собственных наблюдений Hueter подтвердил этот вывод и указал, что структуры кости, находящиеся под меньшей компрессией, растут быстрее. Спустя 7 лет Volkmann заложил основы лечения деформаций кости у детей с помощью управляемого роста, дополнив наблюдение Hueter собственными. Он установил, что аномально высокое давление на кость приводит к ее
неравномерному асимметричному росту и на стороне, где давление на зону роста увеличено, рост угнетен. Впоследствии описанные явления получили название закона Hueter-Volkmann [5]. На этом законе базируется объяснение процессов, происходящих в зоне роста при воздействии различных внешних факторов.
С сообщением американского ортопеда D. Phemister в 1933 г. [26] начался новый этап в лечении деформаций у детей в период роста. На основании того, что продольный рост сегмента конечности обусловлен функцией физарной пластины (физарного хряща, зоны роста), автор для лечения деформаций предложил производить ее разрушение, а метод получил название «тотального», или постоянного, эпифизеодеза. Смысл операции сводится к созданию костного блока, перекрывающего зону роста. Свой метод Phemister применял не только для коррекции разницы длины нижних конечностей, но и для устранения угловой деформации области коленного сустава у детей в период роста. При разнице в длине ног операция заключалась в полном разрушении дистальной зоны роста бедренной кости и/или проксимальной зоны роста большой берцовой кости более длинной конечности с целью прекращения роста этого сегмента. При лечении угловых деформаций производилось частичное (лишь на протяжении ограниченного участка) разрушение дистальной зоны роста бедренной кости
