CC BY
247
УДК 616.728.2:616-002.4: 616.718.41-002.4-073.756.8
лечение отека костного мозгл головки бедренной кости внутрисуставными инъекциями перфторана с димЕксидом (клинические случаи)
Алексей Геннадьевич ШУШАРИН1, Валерий Михайлович ПРОХОРЕНКО2, Марина Павловна ПОЛОВИНКА3
1 Институт химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН
630090, Новосибирск, просп. Академика Лаврентьева, 8
2 Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Минздрава России
630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17
3 Новосибирский государственный университет 630090, Новосибирск, ул. Пирогова, 2
Цель работы - оценить влияние внутрисуставного введения перфторана с димексидом на отек костного мозга тазобедренного сустава, диагностированного по магнитно-резонансной томографии (МРТ), как стадии, предшествующей развитию некротических изменений в его головке. Материал и методы. В работе представлены результаты консервативного лечения девяти пациентов с отеком костного мозга головки бедренной кости (0—I стадия асептического некроза, МРТ), которым проводились курсы внутрисуставных инъекций смеси пер-фторан — димексид под контролем УЗИ. Оценка клинико-функционального состояния суставов проводилась по шкале Харриса. Результаты и их обсуждение. У всех девяти пациентов, включенных в исследование, в течение года наблюдалась только положительная динамика при лечении отека костного мозга внутрисуставными инъекциями смеси перфторан — димексид, которая отражалась на МРТ в уменьшении зоны костного отека. У семи из девяти пациентов (77,8 %) полное снятие отека было достигнуто после двух курсов инъекций перфторана с димексидом; у двух пациентов (22,2 %) — после трех курсов. Заключение. На дорентгенологиче-ской стадии асептического некроза головки бедренной кости, стадии отека костного мозга, проведение курсов внутрисуставных инъекций смеси перфторан — димексид предотвращает развитие структурных некротических изменений в тазобедренном суставе, позволяет сохранить целостность сустава и значительно отсрочить оперативное вмешательство.
Ключевые слова: отек костного мозга, тазобедренный сустав, магнитно-резонансная томография, консервативное лечение, внутрисуставные инъекции, перфторан, димексид.
Отек костного мозга - болезненное состояние костно-мышечной системы, обусловленное увеличением интерстициальной жидкости в костной ткани, которое часто диагностируется с запозданием из-за неспецифических симптомов и определяется по характерным признакам только на магнитно-резонансных (МР) томограммах [19]. Причины, вызывающие отек костного мозга, разнообразны (дефицит витамина D, остеоартроз, ревматоидный артрит, переломы и опухоли), кроме того, выделяют первичный, или идиопатический отек [16]. Этиология и патогенез
отека костного мозга мало изучены, предполагают различные механизмы его развития, включая микрососудистую травму, венозную обструкцию, вторичную локализованную гиперемию, аномальные механические нагрузки на сустав, метаболические причины, нейрогенный шок (сжатие периферических нервных окончаний) и т. д. [21].
По данным литературы, отек костного мозга чаще всего случается у пациентов среднего возраста и поражает крупные суставы [15]; наиболее часто его развитие наблюдают на МР-томограммах тазобедренных суставов (ТБС), при-
Шушарин А.Г. - к.м.н., зав. лабораторией восстановительной медицины Центра новых медицинских технологий, доцент по специальности, е-mail: shurin54@yandex.ru
Прохоренко В.М. - д.м.н., зам. директора по научно-лечебной работе, научный руководитель клиники эндопротезирования и эндоскопической хирургии суставов, проф., e-mail: vprohorenko@niito.ru Половинка М.П. - к.х.н., доцент кафедры органической химии, е-mail: marinapolovinka@yandex.ru
чем чаще в левом, чем в правом. Одновременное двустороннее развитие отека происходит только в 25-30 % случаев. У 40 % пациентов отмечается отек костного мозга и в других суставах верхних и нижних конечностей, у таких больных, кроме миграции отека в другие суставы, в 25-50 % случаев отмечался также рецидив патологии после проведенного лечения [21]. При этом все большее количество специалистов сходятся во мнении, что в случаях отека костного мозга скорость локальной костной резорбции повышается [16], что приводит к асептическому некрозу головки бедренной кости (АНГБК) в случаях поражения ТБС. Таким образом, отек костного мозга ТБС обсуждается как ранняя обратимая стадия аваску-лярного некроза головки бедренной кости [3, 4, 16]. На ранних стадиях АНГБК пациентам обычно проводится симптоматическое консервативное лечение: разгрузка сустава, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, бисфосфо-натов и простациклина, курсы гипербарической кислородной терапии и экстракорпоральной ударно-волновой терапии, которая может улучшить местные гемодинамические характеристики [6]. Эти же методы лечения используются при лечении пациентов, у которых по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) был диагностирован отек костного мозга [8, 12, 15, 17, 20].
Новый подход к лечению отека костного мозга суставов - использование генно-инженерных биологических препаратов нового поколения, в частности деносумаба [9, 18]. Количество таких исследований незначительно, как и количество включенных в исследования пациентов. Однако ретроспективный анализ результатов лечения в работе [18] показал, что деносумаб эффективен при лечении отека костного мозга различных суставов и, следовательно, представляет собой альтернативный вариант консервативного лечения АНГБК.
С 2009 по 2014 г. нами были разработаны методики консервативного лечения больных с АНГБК, включающие на ключевой стадии внутрисуставное введение перфторана [1, 5] или лекарственной смеси перфторана и димексида [2] в полость ТБС прямой навигацией под контролем УЗИ. Ретроспективный анализ полученных результатов показал, что патогенетически обоснованное лечение пациентов с ранними стадиями АНГБК, направленное на устранение ишемии в ТБС, с использованием внутрисуставных инъекций, особенно смеси перфторана и димек-сида, значительно улучшает функциональный статус больных, позволяет отсрочить проведение весьма травматичной операции эндопротези-рования [7].
Цель настоящего исследования - оценить влияние внутрисуставного введения перфторана с димексидом на отек костного мозга тазобедренного сустава, диагностированного по МРТ, как стадии, предшествующей развитию некротических изменений в его головке.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Ретроспективное исследование включало девять симптоматических пациентов, четырех мужчин и пять женщин в возрасте от 28 до 70 лет, с нетравматическим отеком костного мозга головки бедренной кости. Объективизация морфологических изменений в ТБС до лечения, в процессе терапии и после лечения проводилась по данным МРТ пораженного сустава, так как стадия отека костного мозга - дорентгенологическая. МРТ-сканирование выполнялось по меньшей мере дважды: первый раз для диагностики отека костного мозга и второй раз через 4-6 недель от начала курса внутрисуставных инфекций.
Лечение проводили курсами внутрисуставных инъекций перфторана в смеси с димекси-дом в соотношении (мас. %): димексид - 14-18, перфторан - остальное [2, 7]. Б0льшая часть пациентов получали по два курса внутрисуставных инъекций в год. Инъекции в ТБС осуществляли под контролем УЗИ (EUB-8500, «Hitachi», Япония). Препараты вводили в полость ТБС по 4-5 мл 3-5 раз в неделю в течение 1-2 мес. Доступ для внутрисуставного введения определяли индивидуально, с учетом данных МРТ пациента. Исследование одобрено Локальным этическим комитетом Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (протокол № 16 от 14.04.2009). Все лица подписали информированное согласие на участие в исследовании.
Диагноз «отек костного мозга» и «АНГБК» устанавливали в соответствии с критериями ARCO (Association Research Circulation Osseous) [10, 14]. Классификация ARCO - наиболее поздняя и фактически включает в себя все ранее разработанные классификации, оценку патологических изменений в ТБС при АНГБК с помощью методов современной лучевой диагностики: рентгенографии ТБС, компьютерной томографии, сцин-тиграфии, МРТ. Согласно классификации ARCO, выделяют 5 стадий АНГБК. На 0 стадии данные всех лучевых диагностических методов в норме, морфологические изменения могут быть выявлены только при гистологическом исследовании. На I стадии по МРТ наблюдается отек костного мозга и начальные некротические изменения, соответствующие АНГБК, количественную оценку очагов поражения проводят также по МРТ.
II стадия АНГБК определяется по рентгенографии, сцинтиграфии, МРТ и компьютерной томографии; выявляют неровные края головки бедренной кости, остеосклероз, кистозные изменения или остеопению, но без проявлений коллапса кости. На III стадии по рентгенографии, сцинтиграфии, МРТ и компьютерной томографии отмечается наличие полулуний, субхондраль-ная пластинка отграничена от некротических пораженной губчатой кости. IV стадия диагностируется по рентгенографии и характеризуется разрушением сустава и коксартрозом. 0, I, II стадии АНГБК считаются обратимыми при ранней диагностике и правильной стратегии лечения. У большинства пациентов, включенных в данное исследование, наблюдались отек костного мозга или отек и незначительные очаги субхондральной деструкции, что отвечает 0—I A—C стадии АНГБК по данной классификации.
Клинико-функциональное состояние ТБС оценивалось по шкале Харриса (Harris Hip Score) [13] до лечения, через 6 и 12 мес. после лечения. Оценка функций сустава по данной системе производится на основе четырех категорий, основные из которых — боль и функциональные возможности. Каждая категория оценивается в баллах. Максимальный балл для категории «Боль» — 44, для категорий «Функция», «Амплитуда движений» и «Деформация» — соответственно 47, 5 и 4 балла.
Расчет проводится автоматически при заполнении анкеты пациентом вместе с врачом. Все 44 балла в категории «боль» присваиваются при полном отсутствии боли, в то время как выраженная боль в покое означает 0 баллов. Оценка функции ТБС производится на основе 4 позиций: оценивается ежедневная активность (14 баллов), хромота (11), вспомогательные средства при ходьбе (11), максимальная длительность ходьбы (11). При оценке амплитуды движений в ТБС в разных плоскостях и разных диапазонах учитываются в градусах углы: сгибание-разгибание, внутренняя ротация — наружная ротация, отведение-приведение. Максимальное число баллов, которое можно получить, оценивая состояние пациента по системе Харриса, равно 100. Сумма баллов от 100 до 90 оценивается как отличная функция сустава, от 89 до 80 — как хорошая, от 79 до 70 — как удовлетворительная и менее 70 — как неудовлетворительная.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У всех девяти пациентов, включенных в исследование, в течение года наблюдалась только положительная динамика в лечении отека кост-
ного мозга внутрисуставными инъекциями смеси перфторана и димексида, которая отражалась на МР-томограммах в уменьшении зоны тра-бекулярного отека. У семи из девяти пациентов (77,8 %) полное снятие отека было достигнуто после двух курсов инъекций перфторана с димек-сидом; у двух пациентов (22,2 %) — после трех курсов. У четырех молодых пациентов в возрасте до 40 лет (44,4 %) очаг трабекулярного отека по МРТ практически не определялся уже после первого курса перфторана с димексидом через полгода от начала лечения. Одна пациентка 54 лет обратилась в клинику повторно, через год после проведенного лечения с возобновившимися болями в правом ТБС; по данным МР-томограмм было обнаружено повторное развитие отека костного мозга. Пациентке было проведено дополнительно два курса внутрисуставных инъекций смеси перфторана с димексидом. На контрольной МР-томограмме через 6 мес. после проведенного дополнительного лечения нет данных о наличии отека костного мозга и АНГБК.
Согласно литературным данным [11], 0 и I стадии развития асептического (аваскулярного) некроза головки бедренной кости протекают у пациентов бессимптомно или с проявлением неспецифических болевых симптомов. У всех девяти пациентов в данном исследовании I стадия асептического некроза с характерным отеком костного мозга (МРТ) сочеталась с остеоартрозом ТБС I или II стадии, и клинико-функциональное состояние ТБС по шкале Харриса до лечения оценивалось в среднем на 56,3 балла. У пациентов периодически проявлялись боли при длительных нагрузках и ходьбе на дальние расстояния, иногда хромота. После проведенных курсов лечения внутрисуставными инъекциями перфторана с ди-мексидом у всех пациентов был снят трабекуляр-ный отек, а в некоторых случаях снижена стадия остеоартроза ТБС; клинико-функциональное состояние ТБС — хорошее или отличное (в среднем 91,8 балла по шкале Харриса).
На основании вышесказанного, с учетом уже известных свойств лекарственной смеси перфто-рана с димексидом, нами был сделан вывод о том, что при отеке костного мозга ТБС проведение курсов внутрисуставных инъекций этой смеси по ранее опубликованной методике [2, 7] может решить следующие проблемы:
1) улучшить насыщение кислородом тканей в области отека и некротических изменений, что предотвратит дальнейшую потерю костных клеток, обусловленную ишемией;
2) усилить регенеративный процесс путем направленной оксигенации, подавляющей остео-кластическую резорбцию и способствующей
неоваскуляризации и остеосинтезу за счет улучшения микроциркуляции;
3) способствовать стимуляции ангиогенеза;
4) уменьшить отек костной ткани;
5) уменьшить внутрикостное давление в головке бедренной кости и, как следствие, способствовать снижению болевого синдрома.
Широкое использование МРТ в диагностике суставных патологий позволило расширить наши представления о механизме развития такой тяжелой суставной патологии, как АНГБК. Так, эпифизарный отек кости, характеризующийся гипоинтенсивным сигналом на Т1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивным сигналом на STIR-изображениях (МРТ), по сути определяет отек костного мозга, развитие которого ускоряет последующие деструктивные изменения в ТБС, приводит в ряде случаев к быстрому повышению стадийности АНГБК и к тяжелой операции тотального эндопротезирования как к единственному способу кардинального решения проблемы. Проблема разработки новых методов консервативного лечения на ранних стадиях АНГБК по-прежнему остается актуальной. Как показывают полученные результаты, чем раньше зафиксированы какие-либо морфологические изменения в костной ткани ТБС, тем эффективнее будет проводимое консервативное лечение.
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Пациентка Г., 32 года, АНГБК слева. В анамнезе системная красная волчанка; жалобы на боли в левом ТБС в течение двух последних лет. Принимала анальгетики и периодически получала инъекции дексаметазона с незначительным непродолжительным обезболивающим эффектом. Изменения на рентгенограммах отсутствовали. При обращении в клинику Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии (ННИИТО) пациентка была направлена на МРТ-исследование. По МРТ определялся обширный отек костного мозга в левом ТБС при сохранении формы головки (рис. 1, а), что соответствует I стадии АНГБК. Оценка клинико-функционального состояния по шкале Харриса до лечения соответствовала 50,1 балла. Получала курсы перфторана с ди-мексидом дважды в течение 12 мес. В результате удалось полностью снять болевой синдром, отек костного мозга, остановить прогрессирова-ние деструктивных процессов (рис. 1, б). Отрицательной динамики по основному заболеванию (системная красная волчанка) не было. По окончании лечения оценка по шкале Харриса составила 92,5 балла.
Рис. 1. МР-томограммы STIR пациентки Г. 32 лет с АНГБК I стадии на фоне системной красной волчанки; а - до лечения, б - через 12 мес после начала лечения
Пациентка К., 59 лет. Болеет несколько лет. До обращения в клинику ННИИТО неоднократно была на приеме у травматолога-ортопеда с жалобами на боли в области ТБС, усиливающимися при ходьбе. На основании рентгенографического обследования выставлен диагноз «двухсторонний коксартроз 2-й степени», назначена соответствующая терапия - нестероидные противовоспалительные препараты, физиолечение. Обратилась в клинику в ноябре 2015 г. На МР-томограммах от 05.12.2015 (до лечения, рис. 2, а) отмечается следующее. ТБС симметричны. Взаимоотношения суставных поверхностей костей, формирующих суставы, не нарушены. Ширина суставной щели справа 2 мм, слева - 2,5 мм. В головке правой бедренной кости имеется зона отека и суб-хондральные мелкие кисты. Ацетабулярные впадины имеют краевые костные разрастания и мелкие кисты. Повышенное скопление жидкости в полости правого ТБС. В заключении: двухсторонний коксартроз 2-й степени. Отек головки правой бедренной кости. Морфологическая картина соответствует асептическому некрозу 1-й стадии. Синовит правого ТБС.
Инъекции перфторана с димексидом проводились с латерального доступа в оба ТБС. После двух курсов инъекций перфторана с димексидом пациенткой отмечено значительное снижение болевого синдрома. На МР-томограмме правого ТБС от 15.07.2016. определяется уменьшение зоны трабекулярного отека: по сравнению с данными от 05.12.2015. отмечена зона трабекуляр-ного отека с относительно четкими контурами, меньших размеров (около 20 х 30 мм). Признаки остеоартрозных диффузных дегенеративных изменений тканей правого ТБС соответствуют 2-й степени коксартроза, левого ТБС - 1-й степени. Признаки синовита правого ТБС.
После третьего курса внутрисуставных инъекций перфторана с димексидом на МР-то-
Рис. 2. МР-томограммы STIR пациентки К. 59 лет с АНГБК I стадии; а - до лечения, б - через 12 мес после начала лечения
мограмме через 12 мес. от начала лечения определяется двухсторонний коксартроз 1-й степени слева, 2-й степени справа. Синовит правого ТБС. По сравнению с МР-томограммой от 05.12.2015 и 15.07.2016 участков отека костной ткани в структуре головки правой головки бедренной кости не определяется (рис. 2, б). В динамике наблюдения показатель по шкале Харриса за 12 мес. вырос с 40,3 до 86,5 баллов.
Таким образом, в результате годового лечения (3 курса внутрисуставных инъекций перфторана с димексидом по два месяца) удалось полностью снять отек костного мозга, предотвратить развитие деструктивных процессов в костной ткани (аваскулярного некроза), снизить степень коксар-троза в левом ТБС.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенное исследование еще раз подтвердило высокую эффективность и безопасность внутрисуставных инъекций лекарственной смеси перфторана и димексида под контролем УЗИ. На дорентгенологической стадии асептического некроза головки бедренной кости, стадии отека костного мозга проведение курсов таких инъекций предотвращает развитие структурных некротических изменений в суставе, а при соответствующем контроле с использованием МРТ позволяет сохранить целостность сустава и значительно отсрочить оперативное вмешательство.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Пат. 2426564 РФ. Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости / А.Г. Шушарин, В.Г. Куликов, Г.И. Лифшиц и др. Опубл. 20.08.2011.
2. Пат. 2487736 РФ. Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости / А.Г. Шу-
шарин, М.П. Половинка, В.В. Морозов. Опубл. 20.07.2013.
3. Саутина О.П., Хазов П.Д. МРТ-диагностика ранних стадий асептического некроза головок бедренных костей // Рос. мед.-биол. вестн. 2008. (1). 50—56.
4. Хазов П.Д., Казакова С.С. Магнитно-резонансная томография в диагностике асептического некроза головок бедренных костей // Радиол. — практ. 2011. (4). 106—107.
5. Шушарин А.Г., Куликов В.Г., Махотин А.А. и др. Опыт лечения асептического некроза головки бедренной кости перфтораном // Вестн. НГУ. Сер. Биол., клин. медицина. 2010. 8. (2). 127—129.
6. Шушарин А.Г., Половинка М.П., Прохоренко В.М. Асептический некроз головки бедренной кости: варианты консервативного лечения и результаты // Фундамент. исслед. 2014. 10. (2). 428—435.
7. Шушарин А.Г., Половинка М.П., Прохоренко В.М. Оценка эффективности лечения асептического некроза головки бедренной кости // Сиб. науч. мед. журн. 2015. 35. (3). 53—58.
8. d'Agostino C., Romeo P., Lavanga V. et al. Effectiveness of extracorporeal shock wave therapy in bone marrow edema syndrome of the hip // Rheumatol. Int. 2014. 34. (11). 1513—1518.
9. Amling M, Barvencik F. Denosumab in bone marrow oedema syndrome // Injury. 2017. 48. (6). 1275—1276.
10. ARCO (Association Research Circulation Osseous): Committee on Terminology and Classification // ARCO News. 1992. (4). 41—46.
11. Babis G.C., Sakellariou V., Parvizi J. et al. Osteonecrosis of the Femoral Head // Orthopedics. 2011. 34. (1). 39—47.
12. Baier C., Schaumburger J., Gotz J. et al. Bisphosphonates or prostacyclin in the treatment of bone-marrow oedema syndrome of the knee and foot // Rheumatol. Int. 2013. 33. (6). 1397—1402.
13. Harris W.H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold
arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation // J. Bone Joint. Surg. Am. 1969. 51. (4). 737-755.
14. Martinez-Ferrer M.A., Peris P., Guanabens N. Osteonecrosis. What is new? // Reumatol. Clin. 2007. 3. (2). 78-84.
15. Meizer R., Radda C., Stolz G. et al. MRI-controlled analysis of 104 patients with painful bone marrow edema in different joint localizations treated with the prostacyclin analogue iloprost // Wien. Klin. Wochenschr. 2005. 117. (7-8). 278-286.
16. Patel S. Primary bone marrow oedema syndromes // Rheumatology (Oxford). 2014. 53. (5). 785-792.
17. Ringe J.D., Dorst A., Faber ^.Effective and rapid treatment of painful localized transient osteoporosis (bone marrow edema) with intravenous
ibandronate // Osteoporos. Int. 2005. 16. (12). 20632068.
18. Rolvien T., Schmidt T., Sebastian Butscheidt S. et al. Denosumab is effective in the treatment of bone marrow oedema syndrome // Injury. 2017. 48. (4). 874879.
19. Sahni T., Gupta S. Case report: Treatment of bone marrow edema of femoral head with hyperbaric oxygen therapy // Apollo Med. 2016. 13. (1). 59-62.
20. SimonM.J., BarvencikF., LuttkeM. Intravenous bisphosphonates and vitamin D in the treatment of bone marrow oedema in professional athletes // Injury. 2014. 45. (6). 981-987.
21. Watson R.M., Roach N.A., Dalinka M.K. Avascular necrosis and bone marrow edema syndrome // Radiol. Clin. North Am. 2004. 42. (1). 207-219.
TREATMENT OF BONE MARROW EDEMA FEMORAL HEAD BY INTRA-ARTICULAR INJECTIONS PERFTORAN WITH DIMEXIDUM. CLINICAL CASES
Alexey Gennadievich SHUSHARIN1, Valeriy Mikhaylovich PROKHORENKO2, Marina Pavlovna POLOVINKA3
1 Institute of Chemical Biology and Fundamental Medicine of the SB RAS
630090, Novosibirsk, Academician Lavrentiev str., 8
2 Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics
630091, Novosibirsk, Frunze str., 17
3 Novosibirsk State University 630090, Novosibirsk, Pirogov str., 2
Aim of the study - to assess the effect of intra-articular introduction of perftorane with dimexide on the hip bone marrow edema diagnosed by MRI as a stage preceding the development of necrotic changes in the head of the hip joint. Material and methods. The paper presents the results of conservative treatment of 9 patients with bone marrow edema of the femoral head (0-I stage of aseptic necrosis, MRI), which underwent the courses of intra-articular injections of perfluorane-dimexide mixture under ultrasound guidance. Assessment of the clinical and functional state of the joints was carried out according to the Harris scale. Results and discussion. The only positive dynamics was observed throughout the year in all nine patients included in the study as the result of the treatment of bone marrow edema by intraarticular injections of perftorane-dimexide mixture, which was reflected in MR-tomograms by reducing the zone of bone edema. The complete removal of edema (77.8 %) was achieved in 7 out of 9 patients after two courses of injections of perftorane with dimexide; in two patients (22.2 %) - after three courses. Conclusion. The course of intraarticular injections of the mixture of perfluorane-dimexide prevents the development of structural necrotic changes in the hip joint, allows preserving the integrity of the joint and significantly postponing surgical intervention on the pre-roentgenologic stage of aseptic necrosis of the femoral head, the stage of the bone marrow edema.
Key words: bone marrow edema, hip joint, MRI, conservative treatment, intraarticular injections, perftorane, dimexide.
Shusharin A.G. - candidate of medical sciences, head of the laboratory of regenerative medicine, assistant professor, e-mail: shurin54@yandex.ru
Prokhorenko V.M. - doctor of medical sciences, deputy director for research and clinical work, scientific director of the clinic of arthroplasty and endoscopic, professor, e-mail: vprohorenko@niito.ru
Polovinka M.P. - candidate of chemical sciences, associate professor of the department of organic chemistry, e-mail: marinapolovinka@yandex.ru
