CC BY
108
Л. В. Крамарь, Т. Ю. Ларина
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра детских инфекционных болезней
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ, ОСЛОЖНЕННЫХ БРОНХООБСТРУКТИВНЫМ СИНДРОМОМ У ДЕТЕЙ
УДК 615.2-002-053.2
В данной статье рассмотрены основные характеристики бронхообструктивного синдрома на фоне острых респираторных вирусных инфекций у детей (этиология, патогенез), изложены современные подходы к лечению обструктивных состояний.
Ключевые слова: бронхообструктивный синдром, респираторные вирусы, дыхательная недостаточность. L. V. Kramar, T. Yu. Larina
TREATMENT OF ACUTE RESPIRATORY VIRAL INFECTIONS COMPLICATED BY BRONCHIAL OBSTRUCTION SYNDROME IN CHILDREN
The article details the main characteristics of bronchial obstruction syndrome accompanied by acute respiratory viral infections in children. It also describes a number of modern approaches to the treatment of obstruction syndrome.
Key words: bronchial obstruction syndrome, respiratory viruses, respiratory failure.
Острые респираторные вирусные заболевания (ОРВИ) остаются актуальной проблемой здравоохранения. В России их доля в общей структуре инфекционной заболеваемости превышает 90 % [3].
Под термином «бронхообструктивный синдром» (БОС) понимают комплекс симптомов нарушения бронхиальной проходимости вследствие функциональных или структурных изменений, клинически проявляющийся экспираторной одышкой, удлинением выдоха, приступообразным кашлем и свистящими хрипами, слышимыми при аускультации и нередко на расстоянии. Термин БОС не может быть использован как самостоятельный диагноз. Клинически заболевания, сопровождающиеся БОС на фоне ОРВИ, протекают чаще у детей в виде острого обструк-тивного бронхита, бронхиолита и бронхиальной астмы [6].
БОС на фоне ОРВИ особо актуален для детей первых 5 лет жизни. Это связано как с анато-мо-физиологическими особенностями дыхательной системы (наличие гиперплазии железистой ткани, секреция преимущественно вязкой мокроты, относительная узость дыхательных путей, меньший объем гладких мышц, низкая коллатеральная вентиляция), так и с заболеваниями инфек-ционно-аллергической природы. При наличии отягощающих факторов (семейного аллерголо-гического анамнеза, неблагоприятной экологии и т. д.) риск развития БОС увеличивается [5].
Наиболее важное значение в развитии БОС у детей играют возбудители, способные к репликации в нижних дыхательных путях: вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, риновирусы и респираторно-синцитиальный вирус, а также «новые» недавно открытые патогены: мета-пневмовирус, короновирус, бокавирус.
Клинические проявления заболеваний, сопровождающихся БОС на фоне ОРВИ, связаны как с прямым воздействием самого вируса, так и иммунопатологическими реакциями, формирующимися в результате иммунного ответа инфицированного ребенка.
Респираторные вирусы, проникая в эпителий носоглотки, быстро распространяются в нижние дыхательные пути и достигают терминальных бронхиол, где их репликация является наиболее эффективной. Прямое последствие литической репликации состоит в слущивании некротизиро-ванных эпителиальных клеток. Начальный приток полиморфноядерных нейтрофилов в дыхательные пути быстро сменятется преимущественно лимфомононуклеарной инфильтрацией периб-ронхиальных тканей и повышенной микрососудистой проницаемостью, что приводит к отеку под-слизистой оболочки. Бронхиальный секрет увеличивается в объеме и вязкости и, как правило, его эвакуация из дыхательных путей затрудняется из-за потери мерцательного эпителия, что приводит к обструкции дыхательных путей.
Предшествующее астматическое воспаление может помешать эффективной противовирусной реакции и, таким образом, позволяет самому вирусу вызвать прогрессирующее повреждение дыхательных путей. С другой стороны, вирусная инфекция приводит к сенсибилизации дыхательных путей, что облегчает воздействие аллергена. На самом деле, вполне вероятно, что рецидивирующий БОС, а следовательно и бронхиальная астма, возникают из-за сочетания перечисленных типов взаимодействия.
Согласно литературным данным, наличие в младенческом возрасте БОС в дальнейшем приводит к возникновению астмаподобных эпизодов у 20-40 % детей [1].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Оптимизировать терапию бронхообструктив-ного синдрома у детей с острыми респираторными вирусными инфекциями с использованием небулайзерной терапии.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
С целью выбора оптимальной схемы лечения БОС на фоне ОРВИ нами были проанализированы литературные источники, клинические протоколы лечения синдрома, мета-анализы. Клиническая часть исследования проводилась на базе ГБОУЗ «Волгоградская областная клиническая инфекционная больница» (ВОДКИБ).
Под нашим наблюдением находилось 292 ребенка в возрасте от 1 месяца до 5 лет. Мальчики составили 61,6 %, девочки - 38,4 %. Диагноз «Бронхообструктивный синдром» устанавливали на основании наличия у больного характерного клинического синдромокомплекса, включающего в себя экспираторную одышку с удлиненным выдохом, приступообразного кашля, свистящих хрипов, выслушиваемых при аускультации. Всем больным, кроме рутинного лабораторного обследования, проводили пульсоксиметрию, измерение частоты дыхания, измерение АД, пульса, по показаниям проводили рентгенографию грудной клетки.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Согласно современным протоколам лечение БОС должно складываться из этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии.
В настоящее время этиотропная терапия ОРВИ остается актуальной и не до конца решенной проблемой. На фармацевтическом лекарственном рынке присутствуют препараты, направленные на лечение больных гриппом (осельтамивир и занамивир), респираторно-синцитиальной инфекции (рибавирин). Терапия прочих вариантов инфекций находится в стадии изучения и разработки.
В клинической практике в последние годы широкое применение нашли препараты интерферона и индукторов интерферона.
Интерфероны (ИФН) - группа аутогенных гликопротеинов, биомеханизм действия которых связан с одновременным противовирусным эффектом - активацией клеточных генов, в результате чего синтезируются белки, ингибиру-ющие синтез вирусной ДНК (РНК) и обладающие иммуномодулирующим эффектом - способностью усиливать экспрессию антигенов HLA на клеточных мембранах и увеличивать активность цитотоксических Т-клеток и естественных киллеров [1].
Механизм действия и спектр активности интерферонов и их индукторов аналогичны, однако индукторы ИНФ имеют целый ряд преимуществ перед экзогенными интерферонами. В частности, образование эндогенного ИФН при введении индукторов ИНФ является более физиологичным процессом, нежели постоянное
введение больших доз ИФН, которые к тому же быстро выводятся из организма и угнетают образование собственных аутологичных ИФН по принципу отрицательной обратной связи.
Необходимо подчеркнуть, что индукторы ИФН обладают не только антивирусным, но и им-мунокорригирующим эффектом, что позволяет отнести их к новому поколению препаратов универсально-широкого спектра действия [2].
Основу лечения БОС у детей составляет патогенетическая терапия, включающая в себя мероприятия по бронхолитической, противовоспалительной терапии, улучшению дренажной функции бронхов и восстановлению адекватного мукоцилиарного клиренса. При тяжелом течении БОС может потребоваться оксигенация вдыхаемого воздуха, а иногда перевод ребенка на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
Согласно современным стандартам терапии обструктивных состояний респираторного тракта все лекарственные препараты, используемые при лечении БОС, рекомендуется применять в ингаляционной форме. В качестве приборов для ингаляционной доставки лекарственных препаратов используются дозирующие аэрозольные ингаляторы (ДАИ), ДАИ со спейсером и лицевой маской (аэрочэмбер, бебихалер), ДАИ, активируемые вдохом пациента, порошковые ингаляторы и небулайзеры. Из перечисленных способов доставки в настоящее время у детей раннего в озра ста о пт и мальным является применение небулайзеров компрессорного типа [8].
Основными группами ингаляционных препаратов, применяемых у детей при БОС, являются М-холинолитики и р2-адреномиметики.
Установлено, что у младенцев М-холино-рецепторы развиты достаточно хорошо, что объясняет выраженный бронхолитический эффект эффект М-холинолитиков.
К ингаляционным формам М-холинолитиков, используемых при БОС, относятся препараты ипратропия бромида. Действие этих препаратов начинается через 15-20 минут после ингаляции и длится до 6 часов у большинства пациентов.
В то же время у младенцев р2-адрено-рецепторы являются функционально незрелыми, что определяет особенности течения БОС с развитием клиники бронхиолита: более выраженный отек слизистой оболочки бронхов с гиперсекрецией бронхиальных желез, сопровождающейся продукцией очень вязкого бронхиального секрета, и, в меньшей степени, спазмом гладкой мускулатуры [9].
К ингаляционным формам р2-адреномиме-тиков относят сальбутамол, тербуталин, фено-терол, орципреналин. Действие этих препаратов начинается через 5-10 минут после ингаляции и продолжается 4-6 часов.
При повторных эпизодах синдрома бронхиальная обструкция преимущественно обусловливается бронхоспазмом, что является основанием для назначения таким больным комбинированных препаратов, сочетающих два механизма действия: стимуляцию адренорецепторов и блокаду М-холинорецепторов. При совместном
применении ипратропия бромида и фенотерола бронхорасширяющий эффект достигается путем воздействия на различные фармакологические мишени [4].
Введение в план лечения глюкокортико-стероидов (ГКС) является абсолютно оправданным, что связано с их противовоспалительным действием. Помимо уменьшения воспалительного отека слизистой оболочки и гиперреактивности бронхов кортикостероиды улучшают функцию р2-адренорецепторов как путем синтеза новых рецепторов, так и повышая их чувствительность. Таким образом, они потенцируют эффекты р2-агонистов [7].
В настоящее время в практической деятельности врача могут быть использованы следующие ингаляционные глюкокортикостероиды (ИгкС): беклометазон, будесонид, флутиказона пропионат, мометазона фуроат и циклесонид. Необходимо отметить возрастные аспекты назначения ИГКС у детей. Так, у детей с 6-месячного возраста разрешены к применению в ингаляциях через небулайзер компрессорного типа суспензия будесонида, с 12 месяцев - препараты флутиказона пропионата (через спейсер). Беклометазо-на пропионат разрешен для использования в детской практике с 4 лет, циклесонид - с 6 лет, а мометазона фуроат - с 12-летнего возраста [10].
Абсолютно доказанным фактом является отказ от ранее широко применяемого в практике эуфиллина, который является менее эффективным по сравнению с перечисленными брон-холитическими препаратами. Кроме того, к его негативным последствиям следует отнести высокую (до 50 %) частоту возникновения побочных эффектов (тахикардия, снижение артериального давления, аритмия, тошнота, рвота, тремор, судороги).
Помимо бронхолитических и противовоспалительных препаратов, у детей при БОС на фоне ОРВИ проводится муколитическая и отхаркивающая терапия, основной целью которой является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и увеличение эффективности кашля.
В комплексной терапии БОС применяются препараты амброксола, которые, при наличии малопродуктивного кашля с вязкой мокротой, целесообразно сочетать ингаляционным (через небулайзер) и пероральным путем введения. Амброксол при респираторных инфекциях назначают из расчета 7,5-15 мг 2-3 раза в сутки в виде сиропа, раствора и/или ингаляционно.
С учетом вышеизложенного в Волгоградской областной клинической инфекционной больнице (ВОДКИБ) разработана тактика ведения больных с БОС, которая позволяет эффективно купировать БОС на фоне ОРВИ.
Основу лечения составляет ингаляционная терапия с использованием небулайзеров компессорного типа фирмы Отгоп: NE-C28-RU, NE-C29-RU и NE-C900.
Согласно данной схеме стартовыми препаратами являются бронхолитики - сальбута-мол и беродуал. Критерии эффективности проводимой терапии - снижение частоты дыхания
(на 15-20 в 1 минуту), уменьшение втяжений межреберий, снижение интенсивности экспираторных шумов.
В случае отсутствия эффекта лечение интенсифицировалось добавлением ингаляций с топическими глюкокортикостероидами (будесо-нид). При тяжелом и резестентном течении в терапию добавляли парентеральные глюкокортико-стероиды (преднизолон из расчета 2-3 мг/кг/сут. коротким курсом).
Этиотропная терапия осуществлялась с использованием интерферона альфа-2Ь (генфе-рон, виферон) в возрастных дозировках. В качестве сопроводительной терапии всем больным с БОС назначаются обильное теплое питье, му-колитики (амброксол), при наличии отягощенного аллергического фона в терапию добавляют препараты блокаторов гистаминовых Н1- и Н2-рецеп-торов (супрастин, цетиризин).
Данная схема позволила быстро и эффективно купировать БОС у всех детей, средняя длительность бронхообструкции составила (5,1 ± 2,4) дня.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, на современном этапе базисная терапия БОС должна включать следующие компоненты: бронхолитические, противовоспалительные, муколитические препараты. У детей первого года жизни для снятия обструкции предпочтительнее использование М-холинолитиков (препараты ипратропия бромида), а у детей старше года, а также при повторных эпизодах БОС - симпатомиметики (сальбутамол, тербу-талин, фенотерол).
Основным способом доставки бронхолити-ческих и противовоспалительных препаратов в период обострения заболевания является ингаляционный с использованием небулайзеров компессорного типа. Препаратами выбора для проведения противовоспалительной терапии при БОС являются ингаляционные глюкокортико-стероиды.
Этиотропная терапия ОРВИ, вызывающих БОС, включает использование препаратов интерферона и индукторов интерферона.
Рационально назначенная терапия БОС, учитывающая возрастные особенности рецептор-ного аппарата нижних дыхательных путей у детей, обеспечивает максимально быстрое достижение положительного эффекта от лечения и снижает риск развития осложнений у них.
ЛИТЕРАТУРА
1. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Оригинал-макет, 2012. - 184 с.
2. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России. - М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. - 72 с.
3. Острые респираторные заболевания у детей: пособие для врачей / С. О. Ключников, О. В. Зайцева, И. М. Османов и др. - М.; 2009. - 35 с.
4. Педанова, Е. А. Особенности рецидивирующего обструктивного бронхита у детей раннего возраста / Е. А. Педанова, М. А. Троякова, Н. И. Чернышова // Матер. XIII нац. конгр. по бол. орг. дых. - СПб., 2003. -С. 188.
5. Самсыгина Г. А. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста. - М.: Изд-во МИКЛОш, 2006. - 280 с.
6. Синдром бронхиальной обструкции у детей раннего возраста с респираторными инфекциями различной этиологии: особенности клинических проявлений и иммунного ответа / В. К. Котлуков, Б. М. Бло-хин, А. Г. Румянцев и др. // Педиатрия. - 2006. - № 3. -С. 14-21.
7. Сравнительная эффективность различных вариантов терапии step down у детей 3-6 лет
с бронхиальной астмой, получающих терапию ингаляционными глюкокортикостероидами / В. И. Петров, Н. В. Mалюжинская, Е. Ю. Блинкова и др. // Вестник ВолгШУ. - 2013. - № 1. - С. 17-20.
8. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis / S. Ralston, et al. // Pediatrics. - 2014. - Vol. 134, № 5. - P. 1474-1502.
9. Gadomski A. M. Bronchodilators for bronchiolitis / A. M. Gadomski, A. L. Bhasale // Cochrane Database Syst. Rev. - 2006. - Vol. 3, № 3. - Р. 1259-1266.
10. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children / H. Patel, R. Platt, J. M. Lozano, E. E. Wang // Cochrane Database Syst. Rev. - 2004. -№ 3. - Р. 4870-4878.
Г. В. Кондратьев, Е. П. Хвастунова, М. Д. Ковалева
Волгоградский государственный социально-педагогический университет, кафедра общей и клинической психологии; Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра философии, биоэтики и права с курсом социологии медицины
СТИГМАТИЗАЦИЯ ПОДРОСТКОВ С УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТЬЮ КАК ОДИН ИЗ КЛЮЧЕВЫХ ФАКТОРОВ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИХ ИХ АДАПТАЦИИ В ОБЩЕСТВЕ
УДК 616.899-052.6:[61:316]
Анкетирование 219 преподавателей специального (коррекционного) образования VIII вида; 134 педагогов образовательных учреждений начального профессионального образования, осуществляющих начальное профессиональное образование выпускников школ VIII вида; 67 врачей-психиатров; 39 медицинских психологов и 24 специалистов по социальной работе показало негативную оценку специалистами адаптации подростков с умственной отсталостью в обществе. Сложившаяся ситуация в значительной мере обусловлена нежеланием работодателей предоставлять им работу вследствие стигматизационных установок по отношению к ним.
Ключевые слова: подростки с умственной отсталостью, стигматизация, адаптация.
G. V. Kondratiev, E. P. Khvastunova, M. D. Kovaleva
STIGMATIZATION OF TEENAGERS WITH MENTAL RETARDATION AS A KEY FACTOR PREVENTING THEIR SOCIAL ADAPTATION
A survey of 219 special education teachers, 134 of which are vocational training specialists, 67 psychiatrists, 39 medical psychologists and 24 social workers showed that adolescents with mental retardation are ineffectively integrated into society. This is accounted for by employer reluctance to hire these workers due to employment-related stigmas.
Keywords: adolescents with mental retardation, stigmatization, integration.
В настоящее время стигматизация представляет собой проблему, актуальность которой выходит за пределы института здравоохранения не только в России, но и во всем мире [1-3, 8-14]. При этом, когда речь идет о психических расстройствах, то в большинстве случаев акцент делается на шизофрении [9, 11, 13, 14]; значительно меньше внимания уделяется умственной отсталости, которая встречается у 1-3 % населения и оказывает значительное негативное влияние на качество жизни самого человека, его семьи и общества в целом [3-5, 7]. Однако в подавляющем большинстве случаев (около 85 %) умственная отсталость представлена легкой степенью ^70 по МКБ-10), при которой
возможно освоение упрощенной программы общеобразовательной школы и простейших трудовых навыков с получением начального профессионального образования.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Рассмотреть стигматизацию подростков с умственной отсталостью как фактора, влияющего на их адаптацию в обществе.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
С учетом принятых в социологии медицины требований [11] было проведено анкетирование:
