CC BY
42
Ч (99) ноябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 57
УДК 616.125.3: 616.94-022.7 А.А. коСтромин1, и.н. НУРМЕЕВ12
1Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420138, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 140 2Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Лечение новорожденного с флотирующим тромбом правого предсердия и сепсисом
костромин Артем Александрович - врач хирургического отделения, тел. (843) 237-30-10, e-mail: kosart@rambler.ru
Иурмеев Ильдар Наилевич — доктор медицинских наук, врач хирургического отделения, профессор кафедры детской хирургии, тел. (843)
267-89-69, e-mail: nurmeev@gmail.com
Тромбоз полостей сердца у новорожденных — редкое и опасное состояние, требующее неотложных мероприятий. Наличие флотирующего тромба полостей сердца, потенциально способного вызвать гемодинамические нарушения, является показанием к хирургическому удалению тромба. В статье приводится случай успешного лечения у новорожденного флотирующего тромба полости правого предсердия в сочетании с тромбом правой внутренней яремной вены. Особенностью лечения стало хирургическое удаление тромба в условиях искусственного кровообращения.
Ключевые слова: дети, новорожденный, флотирующий тромб, сердце, удаление, лечение.
A.A. K0STR0MIN1, i.N. NURMEEV12
Children's Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of Republic of Tatarstan,
140 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420138
2Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Treatment of a newborn with floating thrombus of the right atrium and sepsis
Kostromin AA — pediatric surgeon, tel. (843) 237-30-10, e-mail: kosart@rambler.ru
Nurmeev I.N. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Pediatric Surgery, pediatric surgeon, tel. (843) 267-89-69, e-mail: nurmeev@gmail.com
Thrombosis of heart cavities in newborns is a rare and dangerous state, requiring immediate treatment. The presence of a floating thrombus in heart cavities, which potentially may cause hemodynamic disorders, is an indication for the surgical removal of the thrombus. The article presents a case of successful treatment of floating thrombosis of right atrium combined with thrombosis of right internal jugular vein in a newborn. A peculiar feature of the presented case is surgical removal of the thrombus under cardiopulmonary bypass.
Key words: children, newborn, floating thrombus, heart, removal, treatment.
Несмотря на то, что тромбоз глубоких вен у взрослых пациентов широко распространен, случаи выявления и лечения венозного тромбоза у детей всех возрастных групп относятся к редким [1]. Основным отличием этиологии и патогенеза «детского типа» венозных тромбозов является наличие в анамнезе использования внутривенно установленного катетера для инфузий и забора крови для анализов [2]. В настоящее время профилактике катетер-ассоциированных тромбозов посвящены многостраничные руководства и рекомендации [3, 4]. Основным медикаментозным средством профилактики остается антикоагулянтная терапия, при выявлении тромбоза допустимо применение тром-
болизиса [5, 6]. В статье приводится случай лечения ребенка в возрасте 26 дней с флотирующим тромбом правого предсердия.
Ребенок З., поступил в возрасте 16 дней в Детскую республиканскую клиническую больницу с диагнозом «сепсис, септикопиемия, абсцессы верхних и нижних конечностей». Первичная госпитализация — районная больница Республики Татарстан.
Особенности анамнеза. Беременность первая, роды первые, срок гестации 39,5 недель. Особенности акушерско-гинекологического анамнеза: первый триместр — токсикоз, кольпит, второй триместр — анемия, кольпит, третий триместр — кольпит. Показатели при рождении: рост 56 см, масса
ЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПЕДИАТРИИ |
58 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'7 (99) ноябрь 2016 г.
тела 3715 г. Непосредственно после рождения у ребенка выявлены множественные абсцессы различной величины, расположенные по всему телу, преимущественно на конечностях. Первое оперативное вмешательство выполнено по неотложным показаниям в возрасте 14 дней по месту жительства, произведено вскрытие и дренирование абсцессов области левой кисти, обоих предплечий, левого плеча, области левого голеностопного сустава.
Через два дня, в возрасте 16 дней, ребенок переведен в ДРКБ МЗ РТ. В анализе крови при поступлении выявлена анемия (гемоглобин — 87 г/Л), лейкоцитоз — 19,15х109/л, повышенная СОЭ — 22 мм/час. В коагулограмме существенных отклонений не выявлено: фибриноген — 3,5 г/Л, протромбиновый индекс — 100,3%, МНО — 0,97 Ед, АЧТВ — 49 с, тромбиновое время — 31,1 с. В дальнейшем на фоне проводимой терапии в анализах крови отмечено повышение уровня гемоглобина до 157 г/Л, снижение СОЭ до 21 мм/час и числа лейкоцитов до 15,9х109/Л.
Проведенное в ДРКБ МЗ РТ обследование позволило выявить тромб полости правого предсердия (эхокардиоскопия). Обнаруженное образование представляло собой два элемента формы типа песочные часы, один из которых (размером 7,6х5,1 мм) был фиксирован к эндокарду задней стенки правого предсердия вблизи устья нижней полой вены, другой (размером 7,1х8,5 мм) прола-бировал через просвет трикуспидального клапана в полость правого желудочка. Между собой оба элемента тромба были соединены длинной подвижной ножкой диаметром 1,7 мм (рис. 1).
По результатам обследования был установлен диагноз «тромб правого предсердия». Фоном к основному диагнозу стали: поздний неонатальный сепсис, септицемия, остеомиелит проксимального отдела плечевой кости, анемия тяжелой степени, бактериальный эндокардит. Наличие тромба с флотацией одной из его составных частей было расценено как крайне высокий риск для медикаментозного лечения или тромболизиса. Консилиум, состоящий из педиатров, кардиологов и хирургов, выработал тактику — тромбэктомия открытого
типа в условиях искусственного кровообращения. Со дня выявления тромба начата антикоагулянт-ная терапия, проводили инфузии гепарина в дозе 30 Ед/кг в сутки.
В возрасте 26 дней ребенку проведена операция. Выполнено удаление тромба правого предсердия в условиях искусственного кровообращения. Операционный доступ осуществлен путем продольной срединной стернотомии. Для кардиоплегии применен раствор Кустодиол® (Custodiol®). После остановки сердца и вскрытия полости правого предсердия выявлен подвижный тромб размерами 7х8х7 мм, имеющий тонкое основание с фиксацией вблизи устья верхней полой вены, где локализовалась вторая часть тромба размерами 6х5х6 мм (рис. 2). Тромб, а также его основание удалены (рис. 3). Осмотр трикуспидального клапана подтвердил отсутствие патологических изменений. Операция завершена путем стандартного отключения аппарата искусственного кровообращения, возобновления сердечного ритма, дренирования и послойного закрытия грудной клетки. Общая длительность искусственного кровообращения составила 46 минут, в том числе остановка сердца длилась 23 минуты.
Восстановление сердечной деятельности после операции продолжалось 7 дней, которые ребенок провел в палате интенсивной терапии. Все отклонения показателей гемодинамики соответствовали перенесенной операции. В течение 97 часов проводилась искусственная вентиляция легких. Дренаж из-под грудины был удален через 24 часа. Проводившаяся антибиотикотерапия — меропенем, ван-комицин, флуконазол. В послеоперационном периоде использовали препараты кардиотонического ряда — адреналин, допамин, анальгетики-фен-танил, антикоагулянтная терапия: гепарин, доза прежняя.
Проведенная в раннем послеоперационном периоде эхокардиоскопия показала отсутствие в полостях сердца патологических образований.
Несколькими днями позднее, в возрасте 1 месяц 5 дней, у ребенка был обнаружен бессимптомный тромб правой внутренней яремной вены вокруг катетера для внутривенных инъекций (рис. 4). Вы-
Рисунок 2.
Рисунок 1. Тромб правого предсердия. Подключен
Тромб полости правого предсердия. Эхограмма. аппарат искусственного кровообра-Тромб обозначен стрелкой. Обозначения: п.п. — пра- щения, полость правого предсердия вое предсердие вскрыта
'7 (99) ноябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 59
Рисунок 3.
Тромб правого предсердия. Макропрепарат
Рисунок 4.
Тромб в просвете правой внутренней яремной вены. Эхограмма. Обозначения: В.Я.В. — внутренняя яремная вена
явленный тромб имел нефлотирующий характер. Сразу же после находки центральный венозный катетер был удален, антикоагулянтная терапия продолжена с последующей заменой гепарина на над-ропарин кальция с дозой 950 МЕ в сутки (возраст ребенка 1 месяц 10 дней). Анализы крови перед выпиской ребенка показали нормальный уровень гемоглобина (148 г/Л), лейкоцитов (11,46х109/Л) и СОЭ (12 мм/час).
В возрасте 1 месяц 11 дней ребенок выписан с выздоровлением домой. При выписке рекомендовано продолжение антикоагулянтной терапии (надро-парин кальция, 950 МЕ/сутки) в течение 1 месяца с последующим ультразвуковым исследованием.
Спустя один месяц после выписки ребенок осмотрен. Отмечено удовлетворительное состояние, отсутствие сердечной и дыхательной недостаточности. Отменена антикоагулянтная терапия. УЗИ центральных вен — просвет чистый, тромбов не определяется. Эхокардиоскопия полостей сердца подтвердила отсутствие патологических образований в сердце.
Наблюдение за ребенком продолжено. Повторных тромботических явлений и признаков пост-тромботического синдрома не отмечено.
Обсуждение.
Основной причиной, запустившей цепь событий, случившихся с ребенком, стало осложненное течение беременности, анемия и воспалительные заболевания в акушерском анамнезе, а именно кольпит матери в ЫП триместрах беременности. Благоприятным для развития тромботического осложнения стали гнойно-воспалительные заболевания ребенка, персистирование сепсиса и наличие множества гнойных очагов. О серьезности фоновых отклонений также говорит факт развития катетер-ассоциированного тромбоза яремной вены как второго тромботического очага (осложнение возникло
на фоне антикоагулянтной терапии). Наблюдение флотирующего тромба правых отделов сердца и успешный исход лечения представляют собой редкое наблюдение. Характерно, что вышеизложенная клиническая ситуация потребовала проведения открытого удаления тромба. В то же время окончательное излечение реализовалось лишь при соче-танном применении хирургического вмешательства, антикоагулянтной и антибактериальной терапии. Необходимо отметить, что описания случаев диагностики флотирующих тромбов в полостях сердца у новорожденного, равно как и случаев успешного лечения такой патологии, в отечественной и зарубежной медицинской литературе не обнаружено.
История болезни ребенка с тромбозом полостей сердца, изложенная в статье, диктует необходимость настороженности в направлении развития венозных тромбозов у новорожденных с сепсисом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Толстолуцкая Т.С. Неонатальный тромбоз почечной вены / Т.С. Толстолуцкая, Д.А. Онихимовская, С.И. Берошвили, И.В. Во-лошенко, В.Н. Хомякова, Н.В. Токарева // Актуальные проблемы педиатрии и неонатологии. — Хабаровск, 2014. — С. 136-141.
2. Нурмеев И.Н. Диагностика и лечение илеофеморального тромбоза у детей / И.Н. Нурмеев, П.Н. Гребнев, Л.М. Миролюбов // Детская хирургия. — 2008. — №1. — С. 29-31.
3. Shah P.S. Continuous heparin infusion to prevent thrombosis and catheter occlusion in neonates with peripherally placed percutaneous central venous catheters / P.S. Shah, V.S. Shah // Cochrane Database Syst Rev. — 2008. — Vol. 16 (2). CD002772.
4. Vidal E., Central venous catheter-related thrombosis and thromboprophylaxis in children: a systematic review and metaanalysis / E. Vidal, A. Sharathkumar, J. Glover, E.V. Faustino // J. ThrombHaemost. — 2014. — Vol. 12(7). — P. 1096-109.
5. Monagle P. Antithrombotic therapy in neonates and children / P. Monagle, A. K.C. Chan, N.A. Goldenberg, R.N. Ichord, J.M. Journeycake, U. Nowak-Gottl et al. // Chest. — 2012. — Vol. 141(2 Suppl). — e737S-e801S.
6. Greene L.A. Deep vein thrombosis: thrombolysis in the pediatric population / L.A. Greene, N.A. Goldenberg // Semin Intervent Radiol. — 2012. — Vol. 29(1). — P. 36-43.
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПЕДИАТРИИ
