CC BY
86
УДК 617.3: 617-089
ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА НА ОСНОВЕ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ
Евгений Николаевич ГОНЧАРОВ1, Андрей Евгеньевич ДЕВИС2, Анастасия Михайловна АКИМКИНА2, Мурат Хасанович ДАДАЕВ1, Валерий Григорьевич ГОЛУБЕВ1
1 ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1
2 ФГБУЗ Центральная клиническая больница РАН 117593, г. Москва, Литовский б-р, 1А
Цель исследования - формирование диагностического алгоритма, позволяющего адресно применять известные ранее методики хирургического лечения нестабильности плечевого сустава. Материал и методы. 118 пациентам с диагнозом передняя травматическая нестабильность плечевого сустава выполнено сравнение диагностической значимости отдельных методов исследования для выбора способа оперативного лечения. Результаты лечения оценивали в среднем через 26 месяцев, используя шкалу Rowe. Результаты и обсуждение. В 50 % случаев выполнили операцию Латарже, в 32 % - операцию Банкарта, 12 % больных операцию Банкарта дополнили ремплисажем, 6 % пациентов проведена Банкарта в сочетании с пликацией капсулы сустава. Средний балл до лечения - 55,2, после лечения - 94,1. Установлено, что риск развития рецидива нестабильности плечевого сустава зависит от анатомических, физиологических и социальных факторов, что определяет целесообразность применения комплексной диагностики.
Ключевые слова: вывих плечевого сустава, нестабильность плечевого сустава, операция Банкарта, операция Латарже, ремплисаж, пликация капсулы сустава, дефект Хил-Сакса, перелом гленоида, дефект гленоида.
Частота встречаемости вывиха плечевого сустава составляет от 2 до 8 %. Чаще всего он возникает вследствие травмы, полученной при отведенной конечности [7]. Повреждения плечевого сустава относятся к наиболее часто встречающимся в структуре травм и составляют по данным разных авторов от 16 до 55 % [1]. Плечевой сустав является наиболее подвижным в теле человека и состоит из 4 суставов, которые тесно связаны в биомеханической цепочке при выполнении движений в плечевом суставе. Низкая конгруэнтность суставных поверхностей в плечело-паточном суставе, шаровидная головка и плоский суставной отросток лопатки - основная причина высокой частоты первичных вывихов (от 27 до 84 %) [6]. Вероятность рецидива первичного вывиха и перехода заболевания в хроническую нестабильность или привычный вывих плечевого сустава зависит от возраста пациента и уровня его физической активности на момент получе-
ния первичной травмы [9]. В ХХ веке с развитием лучевой диагностики и хирургии был описан ряд патологий, возникающих вследствие дислокации головки плечевой кости из суставного отростка лопатки: в 1923 г. - повреждение фиброзной губы лопатки при вывихе плечевого сустава (с развитием артроскопии данное повреждение выявляли в подавляющем большинстве случаев, от 82 до 96 %), в 1940 г. - вдавленный перелом головки плечевой кости, возникающий при пе-редненижнем вывихе плечевого сустава [8]. Ряд открытых хирургических техник стал «золотым стандартом» для хирургического лечения нестабильности плечевого сустава. При открытом шве фиброзной губы лопатки с капсулой сустава при помощи анкерной фиксации процент рецидивов составлял от 3 до 7 %, при открытой транспозиции клювовидного отростка транссубскапулярно на преднюю поверхность гленоида - от 2,9 до 5,8 % [2, 3].
Гончаров Е.Н. - старший лаборант кафедры травматологии и ортопедии, e-mail: goncharoven@gmail.com
Девис А.Е. - зав. отделением ортопедии, e-mail: andreydevis@rambler.ru
Акимкина А.М. - зав. отделением лучевой диагностики, e-mail: nakimkina@mail.ru
Дадаев М.Х. - ассистент кафедры травматологии и ортопедии, e-mail: drdadaev@mail.ru
Голубев В.Г. - д.м.н., проф., зав. кафедрой травматологии и ортопедии, e-mail: golubeJf@mail.ru
С развитием артроскопии появились методики артроскопического лечения нестабильности плечевого сустава. Первые попытки были достаточно неубедительны, процент рецидивов после трансгленоидального шва составил от 13 до 70 %. Современные технологии позволили снизить число рецидивов после артроскопической стабилизации сустава при помощи операции Банкарта, выполненной с применением анкерного шва, до 14-15 % [4, 5]. В 2000 г. Burkhart и De Beer [5] установили, что дефект кортикального слоя гле-ноида является фактором риска рецидивирования при лечении нестабильности плечевого сустава при помощи артроскопической операции Банкарта с применением анкерной фиксации (67 % рецидивов при наличии костного дефицита гле-ноида).
В 2006 г. опубликована выполненная под руководством выдающегося французского хирурга Boileau работа, посвященная выявлению факторов риска после артроскопической операции Банкарта [4]. У пациентов моложе 20 лет количество рецидивов составило 31 %, у больных с наличием гиперэластичности - 19 %, у занимающихся контактным видом спорта или спортом с активностью над головой - 33 %, у принимающих участие в соревнованиях - 50 %, при выраженном повреждении Хилла - Сакса - 31 %, при дефекте кортикального слоя суставного отростка лопатки - 37 %. На основании данного исследования Boileau с соавторами предложили систематизированный подход к лечению нестабильности плечевого сустава и разработали подход к тактике оперативного лечения таких пациентов с учетом изменений и описанных рисков. Однако не был предложен диагностический алгоритм для выявления патологии, являющейся рисковым фактором, и не описаны результаты лечения нестабильности плечевого сустава с учетом комплексной диагностики. Работы, посвященные диагностике патологий, сопровождающих данное заболевание, направлены на описание одного метода или комплексной диагностики, но одной патологии. В то же время современное ортопедическое сообщество пришло к выводу, что на данном этапе развития не существует универсальной хирургической методики лечения нестабильности плечевого сустава, в литературе не описаны подходы к выявлению патологий, ассоциированных с нестабильностью плечелопаточного сустава. Нет руководства для клиницистов по применению того или иного метода диагностики. Нет четких рекомендаций по интерпретации анамнестических данных, данных объективного осмотра и данных инструментальных методов диагностики как неинвазивных (магнитно-резонансная томо-
графия (МРТ), компьютерная томография (КТ)), так и полученных с помощью диагностической артроскопии.
Цель исследования - формирование диагностического алгоритма, позволяющего на основе комплексной диагностики адресно применять известные ранее методики хирургического лечения нестабильности плечевого сустава.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование выполнено на базе кафедры травматологии и ортопедии Российской медицинской академии последипломного образования в ортопедическом и травматологическом отделениях Центральной клинической больницы РАН. Материалом исследования послужили 118 пациентов с передней травматической нестабильностью плечевого сустава, которым выполнено хирургическое лечение в период с 2009 по 2011 г. У всех пациентов собран анамнез с акцентом на занятие спортом с активностью верхней конечности выше уровня головы, занятия контактными видами спорта и участие в соревнованиях. При объективном осмотре обращалось особое внимание на выполнение тестов на гипермобильность плечевого сустава: тест Gagey и определение угла наружной ротации в положении приведения верхней конечности.
Всем пациентам выполнялись рентгенография в специальных проекциях (истинная перед-незадняя проекция, West point и Stryker), МРТ и КТ плечевого сустава, диагностическая ар-троскопия плечевого сустава. Для визуализации гленоида использовался передневерхний порт, что позволяло визуализировать передненижний сегмент суставного отростка лопатки и лучше выявлять костные дефекты суставообразующих поверхностей, а также лучше визуализировать капсульно-связочный комплекс переднего отдела плечевого сустава.
Исходя из данных каждого диагностического метода (анамнез, осмотр, рентгенография, КТ, МРТ, диагностическая артроскопия), мы определяли, какой вид оперативного пособия показан пациенту. В случае выявления изолированного повреждения фиброзной губы лопатки выполняли артроскопическую операцию Банкарта при помощи узлового анкерного шва, при повреждении фиброзной губы гленоида в сочетании с гипермобильностью - операцию Банкарта, дополненную пликацией капсулы плечевого сустава. При выявлении отрыва губы лопатки в сочетании с выраженным вдавленным переломом Хилла - Сакса операцию Банкарта дополняли транспозицией подостной мышцы в зону дефекта головки пле-
чевой кости (операция ремплисаж). При этом значимым считался дефект, при котором «путь гленоида» заходил в зону перелома Хилла - Сакса. Противопоказаниями для применения мягко-тканых методов стабилизации плечевого сустава были дефицит костной ткани суставного отростка лопатки, низкое качество мягких тканей (про-резание нитей при прошивании), высокий риск рецидива, исходя из данных анамнеза (сочетание занятий контактным видом спорта, спортом с активностью над головой и участие в соревнованиях). У пациентов данных категорий мы применяли костную аутопластику по методике Латарже.
Результаты лечения больных с передней травматической нестабильностью плечевого сустава при помощи разработанной нами методики оценивали в среднем через 2 года после операции, используя 100-балльную шкалу Rowe, анкетирование и контрольный осмотр. Также мы оценивали удовлетворенность результатом лечения и возврат в спорт на прежний уровень.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Если руководствоваться только данными анамнеза для выбора вида оперативного пособия, мы должны были выполнить 50 артроскопиче-ских операций Банкарта и 68 операций Латарже. Исходя из данных осмотра, можно было сформулировать показания для артроскопической операции Банкарта, дополненной пликацией капсулы сустава (гипермобильность, травматическое повреждение фиброзной губы, отсутствие значимых костных повреждений), таких пациентов было 7 (6 %). Так как при помощи теста предчувствия в положении 45о наружной ротации и 45о отведения мы определяли наличие костных дефектов суставообразующих позиций, то пациентам с положительным результатом данного теста было показано оперативное лечение в виде костной аутопластики по методике Латарже, таких больных
было 41 (35 %). У остальных пациентов по данным осмотра были показания к артроскопической стабилизации плечевого сустава при помощи анкерного шва по Банкарту. Надо отметить, что ни у одного обследованного с гипермобильностью не было выявлено костных дефектов, даже при использовании лучевых методов диагностики. Пациентам с дефектом гленоида показана операция Латарже, больным с выраженным переломом Хилла - Сакса без дефекта гленоида - артроско-пическая операция Банкарта, дополненная операцией ремплисаж. Всем остальным пациентам, исходя из данных рентгенографии, показана операция Банкарта.
КТ направлена на выявление патологий костей. Главным преимуществом КТ над рентгенографией является возможность проведения исследования без снижения его эффективности в остром периоде, так как качество исследования не зависит от возможности пациента двигать поврежденной конечностью. Данные КТ полностью коррелируют с данными рентгенографии, но необходимо отметить, что мы не сталкивались с пациентами, у которых была ограничена подвижность поврежденной конечности.
Мы определяли показания для выбора тактики оперативного лечения для наших пациентов, исходя из данных, полученных в результате МРТ. Показания для артроскопической операции Банкарта были у 63 пациентов, для артроскопической операции Банкарта, дополненной транспозицией подостной мышцы в зону дефекта (ремплисаж), -у 14 обследованных и для костной аутопластики по методике Латарже - только у 41 человека. В то же время, исходя из данных МРТ, не удалось выявить показаний для выполнения артроскопиче-ской операции Банкарта, дополненной пликацией капсулы сустава.
Мы сформировали показания к оперативным пособиям, исходя из данных, полученных при диагностической артроскопии (табл. 1) и были
Таблица 1
Сравнение значимости диагностических методов
Вид операции
Данные Операция Операция Банкарта + Операция Банкарта + Операция
диагностики Банкарта ремплисаж пликация Латарже
n % n % n % n %
Анамнез 50 42 0 0 0 0 68 58
Осмотр 70 59 0 0 7 6 41 35
Рентгенография 55 47 14 12 0 0 49 41
КТ 55 47 14 12 0 0 49 41
МРТ 63 53 14 12 0 0 41 35
Артроскопия 61 52 16 14 2 1 39 33
Таблица 2
Результаты лечения, проведенного на основе комплексной диагностики
Количество Количество Возврат в спорт Количество
Вид операции операции рецидивов на прежнии уровень осложнении
n % n % n % n %
Операция Латарже 59 50 1 1 38 59 4 7
Операция Банкарта 38 32 4 10 25 66 5 13
Ремплисаж 14 12 0 0 13 93 2 14
Пликация капсулы сустава 7 6 0 0 5 71 2 28
Суммарно 118 100 5 4 81 68 13 11
удивлены полученным результатом, так как даже инвазивный метод не позволил нам добиться высокого диагностического результата при помощи одного метода. Из табл. 1 видно, что в настоящее время не существует одного идеального диагностического метода, и только комплексный подход с учетом всех данных может позволить правильно и в полном объеме выявить и учесть при выборе тактики оперативного лечения все патологии, связанные непосредственно с вывихом плечевого сустава и с факторами, влияющими на риск возникновения рецидива нестабильности плечевого сустава.
Каждый из методов продемонстрировал свои преимущества. Так, исходя из данных анамнеза, можно выявить факторы риска для выполнения мягкотканых методик. В случае занятия пациентов контактным видом спорта с активностью над головой и участия в соревнованиях мы выполняли костную аутопластику по методике Латарже. Данные объективного осмотра единственные позволили выявить гиперэластичность плечевого сустава наиболее точно; таким пациентам мы дополняли артроскопическую стабилизацию сустава при помощи анкерного шва фиброзной губы пликацией капсулы сустава с использованием второй нитки анкерного фиксатора. Рентгенография и КТ проявили себя одинаково, однако в нашем исследовании не было пациентов, обратившихся в остром периоде, что позволило выполнить рентгенологическое исследование во всех проекциях. Исследование показало, что рентгенография в нескольких специальных проекциях может заменить КТ при диагностике костной патологии. МРТ - незаменимый метод исследования при диагностике мягкотканых повреждений, однако дает незначительную гипердиагностику. Артро-скопия, вопреки ожиданиям, не может ответить на все вопросы и является инвазивным, но далеко не самым эффективным методом диагностики из определяющих тактику лечения.
Таким образом, только комплексный подход позволяет диагностировать в полной мере все
патологии, возникающие при вывихе плечевого сустава и выявить все факторы, влияющие на возможность возникновения рецидивов нестабильности. На основании проведенной комплексной диагностики определена тактика оперативного лечения - сделан выбор вида операции с учетом всех имеющихся показателей: данных анамнеза, объективного и инструментального обследования, 38 пациентам выполнена операция Банкарта, 14 - операция Банкарта в сочетании с ремплиса-жем, 7 - операция Банкарта в сочетании с пликацией капсулы сустава и 59 - операция Латарже (табл. 2). Лишь в 5 случаях возникли рецидивы, что является показателем высокой эффективности оперативного лечения нестабильности плечевого сустава в отдаленном периоде. При этом из достаточно небольшого общего числа осложнений только 2 потребовали повторного оперативного лечения, остальные были купированы при помощи консервативных методов лечения (см. табл. 2). Кроме того, только 68 % пациентов смогли добиться прежних результатов в спорте, при этом рецидивы нестабильности были только у 4 % пациентов. Таким образом, мы видим перспективы увеличения процента возврата в спорт на прежний уровень за счет устранения психологических причин - страха повторной травмы. При этом все наши пациенты были удовлетворены качеством проведенного лечения, даже в случае осложнений.
Для объективной оценки результатов лечения мы использовали 100-балльную шкалу Rowe. При обращении пациентов в стационар средний балл составил 55,2, в то время как после проведенного лечения, в среднем через 26 месяцев после операции, - 94,1; удовлетворенность результатом составила 100 %.
ВЫВОДЫ
1. Диагностическая ценность методов исследования при различных типах повреждений неоднозначна. Так, клинический осмотр и тща-
тельный сбор анамнеза позволяют выявить признаки наличия гипермобильности (гипоплазии соединительной ткани) и установить социальные факторы риска развития нестабильности; МРТ является наиболее информативным методом для выявления повреждении мягких тканей (фиброзная губа лопатки, капсульно-связочный аппарат); КТ и рентгенография имеют одинаковую информативность для выявления патологии костных основ сустава.
2. Преимущества диагностической артроско-пии не выявлены.
3. Риск развития рецидива нестабильности плечевого сустава зависит от анатомических, физиологических и социальных факторов риска его развития, что определяет целесообразность применения комплексной диагностики.
4. Использование алгоритма хирургического лечения нестабильности плечевого сустава позволяет снизить риск развития рецидива нестабильности и суммарное количество осложнений до 4 и 11 % соответственно, а также увеличить процент возврата в спорт на прежний уровень до 68 %.
5. При выявлении изолированного повреждения фиброзной губы показана операция Банкарта. При повреждении фиброзной губы в сочетании с гипермобильностью сустава показана операция Банкарта, дополненная пликацией капсулы сустава. При повреждении фиброзной губы в сочетании с выраженным переломом Хилла - Сакса показана операция Банкарта в сочетании с ремплисажем. При наличии дефекта гленоида и (или) при занятии пациента контактными видами спорта с активностью над головой и участии в соревнованиях и (или) при плохом качестве мягких тканей показана операция Латарже.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Архипов С.В. Артроскопическое лечение посттравматической нестабильности плечевого сустава (критический анализ применения различных методов артроскопических стабилизирующих операций на плечевом суставе) // VII съезд травматологов-ортопедов России: тез. докл. Новосибирск, 2002. 386-387.
2. Тихилов P.M., Трачук А.П., Доколин С.Ю. Артроскопическое и биомеханическое обоснование стабилизирующих операций при передних вывихах плеча // Человек и его здоровье: мат. конгресса. СПб., 2001. 78-79.
3. Bankart A.S.B. The pathology and treatment of recurrent dislocation of the shoulder joint // Br. J. Surg. 1938. 26. 23-29.
4. Boileau P., Villalba M., Hery J.Y. et al. Risk factors for recurrence of shoulder instability after arthroscopic Bankart repair // J. Bone Joint Surg. Am. 2006. 88. 1755-1763.
5. Burkhart S.S., de Beer J.F. Traumatic glenohumeral bone defects and their relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs: significance of the inverted-pear glenoid and the humeral engaging Hill-Sachs lesion // Arthroscopy. 2000. 16. 677-694.
6. Emami M.J., Solooki S., Meshksari Z., Vosoughi A.R. The effect of open Bristow-Latarjet procedure for anterior shoulder instability: a 10-year study // Musculoskelet. Surg. 2011. 95. 231-235.
7. Gerber C., Nyffeler R.W. Classification of glenohumeral joint instability // Clin. Orthop. Relat. Res. 2002. 400. 65-76.
8. Hill H.A., SachsM.D. The grooved defect of the humeral head. A frequently unrecognized complication of dislocations of the shoulder joint // Radiology. 1940. 35. 690-700.
9. C.M., Howes J., Murdoch H. et al. Functional outcome and risk of recurrent instability after primary traumatic anterior shoulder dislocation in young patients // J. Bone Joint Surg. Am. 2006. 88. (11). 23262336.
SHOULDER INSTABILITY TREATMENT ON A BASE OF COMPLEX DIAGNOSTICS
Evgeniy Nikolaevich GONCHAROV1, Andrey Evgen'evich DEVIS2, Anastasiya Mikhaylovna AKIMKINA2, Murat Khasanovich DADAEV1, Valeriy Grigor'evich GOLUBEV1
1 Rusian Medical Academy of Postgraduate Education 123995, Moscow, Barrikadnaya str., 2/1
2 Central Clinical Hospital of RAS 117593, Moscow, Litovsiy blvd., 1A
Aim. To design diagnostic algorithm helping to specifically apply existing shoulder instability surgical treatment methods. Materials and methods: 118 anterior shoulder instability patients. The comparison of diagnostic methods significance for the methods of surgical treatment was carried out. The results of treatment were evaluated approximately in 26 month, using Rowe's scale. Results. In 50 % of cases Latarjet procedure was performed, in 32 % - Bankart procedure, in 12 % Bankart procedure was supplemented with remplisage, in 6 % Bankart procedure was performed in combination with capsulae plication. Average mark before treatment was 55.2, after treatment - 94.1. Conclusions: Shoulder instability recurrence development risk depends on anatomical, physiological and social factors, that determines the expediency of applying complex diagnostics.
Key words: shoulder dislocation, shoulder instability, Bankart procedure, Latarjet procedure, remplisage, capsulae plication, Hill-Sacks leasion, glenoid fracture, glenoid leasion.
Goncharov E.N. - researcher of traumatology and orthopedic surgery department, e-mail: goncharoven@gmail.com Devis A.E. - the head of orthopaedics department, e-mail: andreydevis@rambler.ru Akimkina A.M. - head of radiologic department c, e-mail: nakimkina@mail.ru
Dadaev M.Kh. - researcher of traumatology and orthopedic surgery department, e-mail: drdadaev@mail.ru Golubev V.G. - doctor of medical sciences, professor, head of traumatology and orthopedic surgery department, e-mail: golubejf@mail.ru
