Лечение мужского бесплодия при варикоцеле. Клиническое наблюдение Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

DOI: 10.24411/2074-1995-2018-10035

00

о

X

J

ro

-O X

.a.

Лечение мужского бесплодия при варикоцеле. Клиническое наблюдение

В.Г.Тактаров1, А.Г.Страчук2, Ю.Ш.Гущина2, Э.А.Коровякова2, С.С.Пашин3, Т.Фрейре Да Силва2 Медицинский университет «РЕАВИЗ»,

Москва

2Российский университет дружбы народов,

Москва

3Первый московский государственный

медицинский университет им И.М.Сеченова,

Москва

В статье представлен пример клинического наблюдения пациента с варикоцеле, которое осложнено патоспермией, оксидативным стрессом и ДНК-фрагментацией. Пациенту была выполнена варикоцелэктомия слева, по методике Мармар. В послеоперационном периоде пациенту была назначена антиоксидантная терапия. Через 6 мес после медикаментозной терапии антиоксидантами отметили некоторую положительную динамику отдельных параметров в спермограмме, однако они не имели достоверный характер (р>0,05). Мы зафиксировали достоверную положительную корреляцию между ДНК-фрагментацией и снижением активных форм кислорода (p<0,05). Таким образом, хирургическое лечение варикоцеле не всегда способствует восстановлению отдельных параметров спермограм-мы. Однако снижение ДНК-фрагментации сперматозоидов после варикоцелэктомии позволяет получить полноценные сперматозоиды, которые можно использовать в программах вспомогательных репродуктивных технологий.

Ключевые слова: варикоцеле, мужское бесплодие, ДНК-фрагментация, оксидативный стресс.

Treatment of Male Infertility in Varicocele. Clinical Observation

V.G.Taktarov1, A.G.Strachuk2, Yu.Sh.Gushchina2, E.A.Korovyakova2, S.S.Pashin3, T.Freire Da Sivla2 :Medical University "REAVIZ" in Moscow;

2RUDN University, Moscow; 3I.M.Sechenov First Moscow State Medical

University, Moscow

The article presents an example of clinical observation of a patient with varicocele complicated by pathosper-mia, oxidative stress, and DNA fragmentation. The patient underwent varicocelectomy on the left side accord-

ing to the Marmar technique. The patient was prescribed antioxidant therapy after the surgery. Some positive dynamics of individual parameters in the spermogram were noted 6 months after the antioxidant therapy, but they were not reliable (p>0.05). A significant positive correlation between DNA fragmentation and reduction of reactive oxygen species was recorded (p<0.05). Thus, surgical treatment of varicocele does not always contribute to the restoration of individual parameters of the spermogram. However, the reduction of DNA fragmentation of spermatozoa after varicocelecto-my allows obtaining full-fledged sperm cells, which can be used in programs of assisted reproductive technologies.

Keywords: varicocele, male infertility, DNA fragmentation, oxidative stress.

Варикоцеле - это расширение вен гроздьевидного сплетения семенного канатика, которое встречается у 15% мужчин репродуктивного возраста [1, 2]. При этом варикоцеле является самой распространенной причиной мужского бесплодия во всем мире [3]. По данным современных авторов, варикоцеле присутствует у 40% мужчин с бесплодием [4, 5]. Варикоцеле присутствует у 35% мужчин с первичным бесплодием и у 80% мужчин с вторичным бесплодием [1].

Патогенез мужского бесплодия при варикоцеле разнообразен: атрофия яичек, вторичный гипогона-дизм, локальное повышение температуры, оксида-тивный стресс, фрагментация ДНК и т.д. [6-9]. Исследования показали, что у пациентов с варикоцеле повреждения ДНК сперматозоидов встречается чаще на 9,84%, чем у мужчин с не измененными венами лозовидного сплетения семенного канатика [10].

Большинство авторов убеждены, что хирургический метод лечения варикоцеле дает положительные результаты в лечении патоспермии [1, 3]. После устранения варикоцеле, как этиологического фактора бесплодия, параметры спермограммы становятся лучше почти в два раза у 63% больных, что способствует увеличению частоты достижения спонтанной беременности [8, 11].

В этой статье мы приводим пример лечения мужского бесплодия на фоне варикоцеле.

Клинический случай

Пациент М., 34 года, обратился с жалобой на невозможность зачатия ребенка.

Anamnes morbi: состоит в браке 9 лет. Имеет одного ребенка 8 лет. В течение 6 лет не наступает беременность у супруги. То есть данный вид бесплодия у пациента М. носит вторичный характер.

Anamnes vitae: половая жизнь с 17 лет. Инфекционные заболевания отрицает. Работает менеджером. Профессиональных вредностей (токсическое производство, высокие температуры, радиационное излучение и т.д.) нет. Наличие вредных привычек (курение, прием алкоголя) отрицает.

Объективный статус. Рост - 188 см, масса тела -94 кг. Рост волос и распределение подкожной жировой клетчатки по мужскому типу. Наружные половые органы развиты правильно. Оба яичка опущены в мошонку, безболезненные при пальпации. Вены левого семенного канатика варикозно расширены, правого семенного канатика - без изменений.

Основные лабораторные показатели. Общий анализ мочи, мазок из уретры на инфекции, передаваемые половым путем, микроскопия секрета простаты без изменений. Гормоны сыворотки: лютеинизирующий гормон - 7,9 МЕ/л (в норме от 1,5 до 8,0 МЕ/л), фол-

Таблица 1. Динамические показатели спермограммы

Показатели спермограммы До операции Через 3 мес Через 6 мес Р

Объем эякулята, мл 2,1 2,6 4,2 <0,05

Общее количество сперматозоидов, Х106 6,1 8,4 9,2 >0,05

Концентрация сперматозоидов, Х106/мл 12,8 21,8 38,6 <0,05

рН 7,2 7,4 7,4 >0,05

Прогрессивно подвижные сперматозоиды, % 16,2 18,3 28,7 <0,05

Нормальные морфологические формы сперматозоидов, % 2,8 3,2 3,6 >0,05

Концентрация лейкоцитов, млн/мл 1 0,5 1 >0,05

Фрагментация ДНК, % 38 31 18 <0,05

Активные формы кислорода в нативном эякуляте, RLU/с Х106 87,1 63,5 38,4 <0,05

Таблица 2. Ультразвуковые показатели органов мошонки пациента М. до операции и после

Параметры УЗИ мошонки До операции Через 6 мес

Объем левого яичка, мл3 21 22,3

Объем правого яичка, мл3 26 26

Диаметр вен правого лозовидного сплетения при пробе Вальсальвы, мм 2,4+0,2 2,3+0,6

Диаметр вен левого лозовидного сплетения при пробе Вальсальвы, мм 3,2+0,28 2,7+0,19

ликулостимулирующий гормон - 6,4 МЕ / л (норма 2,0-7,0 МЕ/л), общий тестостерон 17,4 нмоль/л (норма >12,0 нмоль/л) и ингибин В 121 НГ/л (в норме от 150 до 400 НГ/л), то есть у этого мужчины нормого-надотропное состояние.

Спермограмма (ВОЗ, 2010): Олигоастенозооспер-мия, ДНК-фрагментация, высокое содержание активных форм кислорода (табл. 1).

Ультразвуковое исследование мошонки проводили по стандартной методике на аппарате Logiq 9 Expert с использованием линейного датчика 10-14 МГц [12]. Объем яичка справа был 26 мл3, объем яичка слева был 21 мл3 (р<0,05). Эхогенность и структура обоих яичек не нарушена. Вены правого семенного канатика диаметром 2,4±0,2 мм. Вены левого семенного канатика диаметром 3,2±0,28 мм (см. рисунок, табл. 2), с признаками рефлюкса при пробе Вальсальвы (р<0,05). Заключение: варикоцеле слева.

Таким образом, на основании клинико-лаборатор-ных методов исследования на момент обращения пациенту М. был установлен диагноз: варикоцеле, вторичное мужское бесплодие, олигоастенозооспермия, высокий уровень ДНК-фрагментации, оксидатив-ный стресс.

Учитывая длительность заболевания, критические показатели спермограммы пациенту показано хирургическое лечение - варикоцелэктомия слева по методике Мармар. Послеоперационный период протекал без осложнений. С целью ликвидации оксида-тивного стресса пациенту была назначена антиокси-дантная терапия на 6 мес, с динамическим контролем показателей спермограммы через 3 и 6 мес. В качестве медикаментозной антиоксидантной терапии мы рекомендуем (per os): витамин Е 300 мг/сут, ацетил L-карнитин 3000 мг/сут, альфа-липоевая кислота 100 мг/сут. Динамические показатели спермо-граммы представлены в табл. 1. Ультразвуковые показатели органов мошонки представлены в табл. 2.

Через 6 мес после варикоцелэктомии, на фоне медикаментозной антиоксидантной терапии мы отметили некоторую положительную динамику отдельных параметров в спермограмме, однако они не имели достоверный характер (p>0,05). Мы зафиксировали снижение индекса ДНК-фрагментации на 47,3%. Так же была отмечена достоверная положительная корреляция между снижением индекса ДНК-фрагментации и уровня активных форм кислорода (p<0,05).

УЗИ вен левого семенного канатика. В-режим. Визуализируется варикозное расширение вен лозовидного сплетения слева. Вены диаметром 3,2+0,28 мм при пробе Вальсальвы

Л ' V

Учитывая длительность заболевания, вялую положительную динамику восстановления спермы, возможность рецидива оксидативного стресса после прекращения терапии эта супружеская пара была включена в цикл ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection). Исход лечения: в полость матки перенесены 2 эмбриона, достигнута прогрессирующая беременность.

Обсуждение

На сегодняшний день показанием к хирургическому лечению варикоцеле у бесплодных мужчин является [11]:

• снижение фертильности у обоих партнеров;

• патологические изменения в спермограмме по одному или нескольким параметрам;

• боль в мошонке;

• высокая ДНК-фрагментация.

По данным M.Smit и соавт., шанс наступления спонтанной беременности выше, если уровень ДНК-фрагментации не превышает 30% [10]. Поэтому этот показатель необходимо включать в алгоритм диагностики варикоцеле.

Наше клиническое наблюдение показывает, что ан-тиоксидантная терапия в послеоперационном перио-

00

о

ю

го

-О

•н

.Ci

s -J

Oo:

Lû LU

s

©S

O©

£ S

>z

^ <

^ ш ш ^

Ü

■ to

Q_

>

Q_

де после варикоцелэктомии способствует снижению оксидативного стресса и может улучшить качество спермы.

Очень важно беречь целостность структуры ДНК мужской половой клетки, так как от этого зависит не только частота оплодотворения яйцеклетки, но и преимплантационное развитие эмбрионов, вероятность выкидышей на ранних сроках беременности и ассоциации с развитием врожденных пороков развития у потомства.

Заключение

Хирургическое лечение варикоцеле не всегда способствует восстановлению отдельных параметров спермограммы. Однако снижение ДНК-фрагментации сперматозоидов после варикоцелэктомии позволяет получить полноценные сперматозоиды, которые можно использовать в программах вспомогательных репродуктивных технологий.

Литература

1. Schlegel P.N. Contemporary issues in varicocele management. Curr Opin Urol. 2012; 22: 487-488.

2. Зубарев А.Р., Жуков О.Б., Кульченко Н.Г. Вено-венозный реф-люкс между глубокими венозными коллекторами яичка и полового члена. Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2006. - №5. - С. 45. / Zubarev A.R., Zhu-kov O.B., Kul'chenko N.G. Veno-venoznyy reflyuks mezhdu glubokimi venoznymi kollektorami yaichka i polovogo chlena. Vest-nik Rossiyskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta. 2006; 5: 45. [in Russian]

3. Baazeem A., Belzile E., Ciampi A., Dohle G., Jarvi K., Salonia A. Varicocele and male factor infertility treatment: a new meta-analysis and review of the role of varicocele repair. Eur Urol. 2011; 60: 796808.

4. Каприн А.Д., Костин А.А., Кульченко Н.Г., Фомин Д.К., Алиев А.Р.О. Диагностика идиопатического бесплодия. Что нового? Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии

Минздрава России. - 2014. - №2. - С. 3. / Kaprin A.D., Kostin A.A., Kul'chenko N.G., Fomin D.K., Aliev A.R.O. Diagnostika idiopa-ticheskogo besplodiya. CHto novogo? Vestnik Rossiyskogo na-uchnogo tsentra rentgenoradiologii Minzdrava Rossii. 2014; 2: 3. [in Russian]

5. Pastuszak A.W., Wang R. Varicocele and testicular function. Asian J Androl. 2015; 17: 659-667.

6. Жуков О.Б., Зубарев А.Р., Кульченко Н.Г. Патологический венозный дренаж кавернозных тел полового члена у больных с варикоцеле. Медицинская визуализация. - 2006. - № 1. - С. 82-89. / Zhukov O.B., Zubarev A.R., Kul'chenko N.G. Patologicheskiy ve-noznyy drenazh kavernoznykh tel polovogo chlena u bol'nykh s va-rikotsele. Meditsinskaya vizualizatsiya. 2006; 1: 82-89. [in Russian]

7. Sheehan M.M., Ramasamy R., Lamb D.J. Molecular mechanisms involved in varicocele-associated infertility. J Assist Reprod Genet. 2014; 31: 521-526.

8. Pathak P., Chandrashekar A., Hakky T.S., Pastuszak A.W. Varicocele management in the era of in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection. Asian J Androl. 2016; 18: 343-348.

9. Кульченко Н.Г. Основные виды антиоксидантной терапии пато-спермии. Вестник медицинского института «РЕАВИЗ»: реабилитация, врач, здоровье. - 2018. -Т. 31. - №1. - С. 41-48. / Kul'chenko N.G. Osnovnye vidy antioksidantnoy terapii patospermii. Vestnik meditsinskogo instituta «REAVIZ»: reabilitatsiya, vrach, zdo-rov'e. 2018; 31: 1: 41-48. [in Russian]

10. Smit M., Romijn J.C., Wildhagen M.F., Veldhoven J.L., Weber R.F., Dohle G.R. Decreased sperm DNA fragmentation after surgical varicocelectomy is associated with increased pregnancy rate. J Urol. 2013; 189: S146-50.

11. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Society for Male Reproduction and Urology. Report on varicocele and infertility: a committee opinion. Fertil Steril 2014;102:1556-60

12. Громов А.И., Буйлов В.М. Лучевая диагностика и терапия в урологии: национальное руководство. М.:ГОЭТАР-Медиа. - 2011.

- 544 с. / Gromov A.I., Buylov V.M. Luchevaya diagnostika i terapiya v urologii: natsional'noe rukovodstvo. M.:GOETAR-Media. - 2011.

- 544 s. [in Russian]

Сведения об авторах:

Тактаров Владимир Германович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой морфологии и патологии Медицинского университета «РЕАВИЗ», Москва Страчук Александр Георгиевич - к.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики медицинского института РУДН, Москва

оо

о

i

го

-О

s

.CP