CC BY
327
УДК 618.14-006.36-06-089:616.137-005.7-021.6
ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ, МЕТОДОМ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ
Р. М. Гарипов, В. А. Кулавский, В. И. Пирогова, З. М. Галанова, Л. Г. Чудновец, В. Ш. Ишметов, Г. Т. Гумерова
Несмотря на то, что миома матки — это доброкачественная опухоль, она нередко сопровождается симптомами, ведущими из которых являются маточные кровотечения и болевой синдром, причиняющие больной страдания, значительно снижая качество их жизни, сопровождающиеся длительными периодами нетрудоспособности.
Геморрагический синдром при миоме матки рассматривается как показание к экстренной хирургической операции, несмотря на то, что состояние больной порой бывает крайне тяжелым и нередко усугубляется уже имеющимися нарушениями гомеостаза в связи с возможными кровопотерями в ин-траоперационном периоде [4]. Радикальные операции: ампутация и экстирпация матки — выполняются в 60,9—95,5% случаев всех оперативных вмешательств, что приводит к выраженным нарушениям в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, потере репродуктивной и менструальной функций женщины.
Несмотря на интенсивное развитие эндокринологического направления, по мнению многих авторов, консервативная терапия проводится в первую очередь молодым пациенткам, при показателях гемостаза в пределах нормы. Гормональная терапия приводит в большинстве случаев к купированию геморрагического синдрома, и в результате наступает улучшение гематологических показателей. Но она не позволяет избежать хирургического вмешательства, так как после
отмены лекарственных препаратов, как правило, наступает рецидив маточных кровотечений и прогрессирует рост миоматозных узлов [1, 2].
Современным подходом лечения миомы матки, осложненной геморрагическим синдромом, следует считать органосохраняю-щую операцию — эмболизацию маточных артерий (ЭМА) [3, 4, 5, 6].
Целью наших исследований явилась оценка эффективности применения метода эмболизации маточных артерий у больных миомой матки, осложненной геморрагическим синдромом.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Исследование показателей крови (эритроциты, гемоглобин, сывороточное железо, фибриноген, протромбиновое время) в до-операционный и ранний послеоперационный периоды и определение сроков их восстановления.
2. Изменения структуры и размеров ми-оматозных узлов в раннем послеоперационном периоде.
3. Сроки восстановления менструального цикла и возможности репродуктивной функции после проведения ЭМА.
Работа проводилась в гинекологическом и рентгенэндоваскулярном отделениях клиники БГМУ г. Уфы в 2005—2008 гг.
Нами исследованы 184 пациентки, которые поступили с диагнозом миома матки (различной локализации и размеров),
осложнившаяся геморрагическим синдромом. Среди них 104 (56,5%) женщины составили основную группу, которым проводилась ЭМА с целью купирования геморрагического синдрома.
Остальные 80 (43,5%) пациенток составили контрольную группу. В 28 (35,0%) случаях были произведены хирургические вмешательства — удаление субмукозных миоматоз-ных узлов методом гистерорезектоскопии, и в 52 (65,0%) случаях купирование геморрагического синдрома достигалось проведением консервативной гормональной терапии после диагностического выскабливания полости матки. В качестве гормонального препарата использовали Депо-бусерелина в виде внутримышечных инъекций 1 раз в месяц.
Распределение больных по возрасту в обеих группах было в одинаковом соотношении: в основной группе — 32,0%, в контрольной группе — 20,0% женщин до 40 лет репродуктивного возраста, желающих иметь ребенка.
В основной группе геморрагический синдром проявлялся в 22 (21,2%) случаях полименореей, в 36 (34,6%) случаях — гиперполи-менореей. В 40 (44,2%) случаях наблюдались мено-, менометрорагии и в 6 случаях — сукровичные выделения. У больных с поли- и ги-перполименореей преобладали узлы интер-стициальной локализации в 80,0% случаях, в 17,0% — субсеррозное и в 3,0% случаях — субмукозное расположение узла. У 76 (73,0%) больных наблюдалась смешанная форма.
В контрольной группе соотношение встречаемых случаев не отличалось от основной группы. Тактика ведения больных в контрольной группе определялась степенью тяжести геморрагического синдрома. При поступлении больных с гиперполименореей во всех 28 (35,0%) случаях наблюдалась анемия: тяжелой степени — 12 (43,0%) случаев и средней степени — 16 (57,0%) случаев. Во всех случаях прибегали к гистерорезекэк-
томии субмукозных миоматозных узлов в связи с продолжающимися маточными кровотечениями на фоне проводимой гемоста-тической терапии. В остальных 52 (65,0%) случаях: с анемией легкой степени тяжести — 44 (84,6%) случая и средней — 8 (15,4%) случаев — проведена гормональная консервативная терапия в связи со стабилизацией гемостаза крови и улучшением общего состояния больных на фоне проводимой гемо-статической и антианемической терапии.
Степень тяжести геморрагического синдрома оценивали по анализам крови (общеклиническим, биохимическим), а также по показателям свертывающей системы крови (фибриноген, ПТИ, тромбиновое время). Изменение структуры и размеров миоматозных узлов наблюдали в динамике под контролем УЗИ и УЗДС малого таза.
На момент поступления у больных в обеих группах наблюдалась анемия тяжелой, средней и легкой степени тяжести.
Всем 104 больным основной группы на первые сутки госпитализации была проведена рентгеноэндоваскулярная эмболизация маточных артерий.
Главной целью вмешательства является эмболизация артерий миоматозного узла и перифиброидного сплетения, сосуды которых имеют средний диаметр не более 500 нм (Pelage et al., 2001). Для эмболизации применяли синтетические эмболизаты: по-ливинилалкоголь, диаметром 300—500 нм, производства фирмы Cook (PVA).
Для купирования геморрагического синдрома, а также для достижения результата в лечении миомы матки, учитывая быстрое развитие коллатерального кровообращения, в которое включается и перифиброидное сплетение (рис. 1А), применяется не проксимальная эмболизация внутренних подвздошных артерий или стволов маточных артерий, а двусторонняя эмболизация маточных артерий (рис. 1Б). Эффективность этого метода эмболизации подтверждают отечественные
А. Перифиброидное сплетение
Б. Остановка кровотока по маточной артерии
\
Рис. 1. Рентгенологические признаки«конечной точки»при ЭМА
и зарубежные исследователи (Goodwin et al., 1999, Spies et al., 2001).
В постэмболизационном периоде больные находились под наблюдением гинеколога и эндоваскулярного хирурга в стационаре от 2 до 5 суток (в среднем 2,5), пациентки контрольной группы — от 7 до 10 суток.
Клинико-лабораторные и дополнительные методы исследования в обеих группах проводились в день поступления, на 2— 3-и сутки и 6—7-е сутки послеоперационного периода.
В динамике показателей крови уже в раннем послеоперационном периоде в основной группе наблюдалась значительная положительная динамика, в то время как в контрольной группе в 57,0% случаев наблюдалось усугубление степени тяжести анемии, а в 43,0% случаев картина показателей крови оставалась без положительной динамики (табл. 2).
У пациенток основной группы, поступивших с тяжелой степенью анемии, сывороточное железо составляло 4,0— 5,2 мкмоль/л, на 2—3-и сутки показатели повысились до 5,8—6,0 мкмоль/л и при выписке
составили 8,2—8,8 мкмоль/л. У больных со средней степенью тяжести показатели менялись от 4,4 до 7,6—9,2 мкмоль/л соответственно. У больного с легкой степенью тяжести показатели составили: при поступлении — 7,4 мкмоль/л, при выписке — в пределах нормы, 10,2 мкмоль/л.
В контрольной группе у больных после проведения хирургического вмешательства в первые сутки послеоперационного периода наблюдалось незначительное ухудшение показателей крови на фоне проводимой антианемической терапии (свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса, кровезаменители, гемостатики, витаминотерапия), на 6—7-е сутки наблюдалась положительная динамика. У пациенток, поступивших с тяжелой степенью анемии, сывороточное железо в контрольной группе составляло 4,2—5,4 мкмоль/л, на 2—3-и сутки показатели составляли 4,0— 5,0 мкмоль/л, при выписке на 7—10-е сутки — 8,0—8,2 мкмоль/л. У больных со средней степенью тяжести показатели менялись от 4,6 до 4,6—9,0 мкмоль/л соответственно.
В группе больных со средней степенью тяжести анемии на фоне приема Депо-бусерелина показатели составили: при по-
Таблица 2
Динамика показателей крови (Эр/Hb) у больных в основной и контрольной группах в до- и послеоперационном периоде (M±m)
Анемия Норма Эр1012/иь г/л Легкая Эр1012/иь г/л Средняя Эр1012/иь г/л Тяжелая Эр1012/иь г/л
Сутки До 2—3 6—7 До 2—3 6—7 До 2—3 6—7 До 2—3 6—7
п=37 п=48 п=12 п=7
Основная группа Методы лечения ЭМА п=104 4,35±0,10/ 129,95±1,69 4,50±0,04/ 134,97±1,51 — 3,81±0,05/ 104,98±0,65 4,17±0,06/ 113,94±2,01 — 3,27±0,15/ 84,58±1,14 3,71±0,14/ 98,67±3,77 — 2,60±0,19/ 54,86±4,45 3,27±0,20/ 80,00±6,16 —
Контрольная группа Гормональное п=52 п=22 п=18 п=12 —
4,13±0,02/ 120,41±0,79 4,09±0,02/ 116,18±0,55 4,16±0,02/ 120,41±0,64 3,92±0,02/ 107,22±1,04 3,91±0,02/ 99,94±0,74 3,98±0,02/ 107,11±0,93 3,36±0,05/ 89,58±1,84 3,46±0,04/ 85,67±1,59 3,62±0,05/ 96,50±1,67 — — —
Гистерорезекто-эктотомия п=28 — — п=16 п=12
3,31±0,03/ 84,69±1,33 5л о ^ о +1 5 л ™ 3,51±0,04/ 96,88±1,69 3,13±0,06/ 66,00±3,42 3,08±0,05/ 61,67±2,82 <4 О +1 +1 О ^ "Л. «л ^
P р*=0,099/ 0,0001 ШОО'О /ШОО'О^ — 18975 "а р*=0,011/ 0,0001 — ил 53 я а §3 =0 "а — — — —
— — — — — — р **=0,767/ 0,952 р "=0,003/ 0,0001 — р "=0,005/ 0,064 р "=0,261/ 0,007 —
Примечания:
p* — достоверность различий показателей после лечения ЭМА по сравнению с лечением гормонами; p** — достоверность различий показателей после лечения ЭМА по сравнению с гистерорезектоэктотомией.
Примечания:
p* — достоверность различий показателей в основной группе до операции по сравнению с показателями на 2—3-и сутки после операции;
p** — достоверность различий показателей в основной группе до операции по сравнению с показателями на 15—30-е сутки после операции.
Таблица 3
Динамика изменения размеров узлов (ширина, мм/длина, мм) различной локализации у больных в основной и контрольной группах на УЗИ после ЭМА (M±m)
Сроки оценки состояния миоматозных узлов Локализация узлов
Субмукозные (мм) Интерстициальные (мм) Субсерозные (мм)
Основная группа п=10 Контр. группа п=18 Основная группа п=48 Контр. группа п=26 Основная группа п=45 Контр. группа п=8
До операции 34,90±4,90/ 33,20±4,93 34,67±2,97/ 32,22±2,86 49,10±2,62/ 47,29±2,96 37,69±2,15/ 33,46±1,79 58,04±3,30/ 52,93±3,07 35,50±2,83/ 34,13±3,12
На 2—3-и сутки после операции 30,40±4,74/ 26,90±4,19 — 40,13±2,62/ 36,76±2,45 — 48,38±2,97/ 44,98±2,66 —
На 15—30-е сутки после операции 26,00±4,47/ 22,50±3,79 33,17±2,86/ 31,44±2,64 34,71±2,50/ 31,35±2,29 36,12±2,09/ 32,42±1,87 43,31±2,58/ 38,33±2,36 34,50±3,01/ 33,13±2,95
P p*=0,518/ 0,343 — p*=0,017/ 0,007 — p*=0,032/ 0,0001 —
p**=0,196/ 0,102 — p**=0,0001/ 0,0001 — p**=0,054/ 0,0001 —
ступлении — 7,4 мкмоль/л, при выписке — в пределах нормы, 10,2 мкмоль/л.
В основной группе во всех случаях и контрольной группе у больных на фоне гормональной терапии одновременно отмечалось уменьшение размеров узлов (табл. 3).
Данные наблюдения позволили заметить прогрессирующее уменьшение размеров ми-оматозных узлов уже на 2—3-и сутки после проведения ЭМА в основной группе.
На фоне приема Депо-бусерелина на 2—3-и сутки не наблюдалось уменьшения миоматозных узлов, в то время как в основной группе на 2—3-и сутки после ЭМА уменьшение размеров миоматозных узлов достигало от 20 до 62%.
Уменьшение миоматозных узлов от 5 до
10% наблюдалось на 15—30-е сутки в контрольной группе, в основной группе уменьшение размеров узлов достигало от 25 до 65% от первоначальных размеров.
При объективном исследовании на 2-е сутки в 91,0% случаев в основной группе и в 96% случаев в контрольной группе геморрагический синдром был купирован, и только в 9% случаев у больных основной группы, поступивших с гиперполименореей, и в 4% случаев у больных в контрольной группе сохрянялись скудные кровянистые или слизисто-сукровичные выделения из половых путей.
При изучении отдаленных результатов, которые проводились через 3—6 месяцев, в основной группе отмечалось уменьшение
размеров миоматозных узлов до 88,0%, в то время как в контрольной группе отмечалось уменьшение миоматозных узлов от 20,0 до 30,0%, и у больных, прекративших прием препарата, в 45,0% случаев возобновлялся геморрагический синдром.
Благодаря современному методу лечения миомы матки методом ЭМА нам удалось купировать геморрагический синдром на 1—2-е сутки послеоперационного периода, что позволило ускорить в 2 раза восстановление показателей крови (эритроциты, гемоглобин, свертывающая система крови), не прибегая к переливанию донорской крови.
Выводы
1. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) является высокоэффективным, малоинвазив-ным, органосохраняющим методом лечения геморрагического синдрома при миоме матки.
2. Метод ЭМА в ближайшем послеоперационном периоде приводит к полному устранению (91,0%) или критическому снижению (7,3%) клинических проявлений геморрагического синдрома.
3. Применение ЭМА позволяет уменьшить размеры миоматозного узла уже в раннем послеоперационном периоде на 15,0%, избегая хирургического вмешательства (ампутации, экстирпации матки) и сохраняя репродуктивную функцию женщин.
4. Сократить сроки пребывания в стационаре до 2—5 суток и дни нетрудоспособности до 4—8 дней.
5. Метод ЭМА позволил избежать рецидивов гемморагического синдрома в отдаленном послеоперационном периоде в
99,6% случаев, на фоне уменьшения размеров миоматозных узлов до 88,0%, что показывает преимущества метода перед гормональной терапией (Депо-бусерилина).
Библиографический список
1. Oliver J. А Sclectivc ешЬоМйоп to rontrol ша881уе hешоrrahagе following pelvic surgery//. А Oliver, J. S. Lance//Am. G. Obstet. Gynecol.- 1979.- Vol. 135.- P. 431-432.
2. Goodwin S. Uterine artery embolization for the treatment of uterine leiomyomata midterm results/S. Goodwin, B. McLucas, M. Lee et al.// J. Vasc. Intervent. Radiol.- 1999.- Vol. 10.-P. 1159-1165.
3. Spies J. Initial results from uterine fibroid mutation for symptomatic leiomyomata//. Spies, A. Scialli, R. Jha et al.//J. Vasc. Intervent. Radiol.- 1999.- Vol. 10.- P. 11491157.
4. Капранов С А Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки: 126 наблюдений/С. А Капранов, А С. Беленький, Б. Ю. Бобров и др.//Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания».- 2003.- Т. 4.-№ 11.- С. 219.
5. Тихомиров А Л. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки/ А Л. Тихомиров, Д. М. Лубнин//Вопросы гинекологии, акушерства и перинатоло-гии.— 2002.- Т. 1.- № 2.- С. 83-85.
6. Бреусенко В. Г. Некоторые дискуссионные вопросы эмболизации маточных артерий при лечении миомы матки/В. Г. Бреусенко, И. А. Краснова, С. А Капранов и др.//Аку-шерство и гинекология.- 2006.- № 3.-С. 23-26.
R. M. Garipov, V. A. Kulavskiy, V. I. Pirogova, Z. M. Galanova,
L. G. Chudnovets, V. Sh. Ishmetov, G. T. Gumerova
TREATMENT OF UTERINE MYOMA
COMPLICATED BY HEMORRHAGIC SYNDROME WITH UTERINE ARTERIES EMBOLIZATION METHOD
The investigation was aimed at estimation of efficiency of applying uterine arteries embolization method in patients with uterine myoma complicated by hemorrhagic syndrome. Hemorrhagic syndrome was cupped at the
2nd—3rd days of the postoperative period that caused two fold hastening of restoration of blood indices (erythrocytes, hemoglobin, coagulation blood system) without donor blood transfusion. Dimensions of myomatous node were decreased in the early postoperative period by 15% without surgical intervention. The time of staying at the hospital (2—5 days) and that of disability (4— 8 days) was reduced.
Keywords: uterine myoma, uterine arteries embolization, hemorrhagic syndrome.
Клиника Башкирского государственного медицинского университета
Материалы поступили в редакцию 02.09.2008
