CC BY
80
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
УДК 616.858
Д.М. ХАСАНОВА1, З.А. ЗАЛЯЛОВА1, Р.Р. АЗАРОВА3, Т.Ю. СОКОЛЕНКО3, С.Э. МУНАСИПОВА1 2, Л.А. ЯКОВЛЕВА3
Республиканский клинико-диагностический центр экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии, г. Казань
2Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань 3Госпиталь для ветеранов войн, г. Казань
Лечение камптокормии ботулиническим токсином. Описание собственных наблюдений и обзор литературы
Контактная информация:
Хасанова Диана Магомедовна — кандидат медицинских наук, врач-невролог
Адрес: 420012, г. Казань, ул. Исаева,5, тел.: +7-905-039-88-95, e-mail: diana.khasanova1987@gmail.com
Камптокормия — нарушение позы, которое характеризуется обратимым патологическим сгибанием туловища вперед, встречается при различных заболеваниях нервной системы. Наиболее частой причиной камптокормии становится болезнь Паркинсона. Общепризнанного способа лечения камптокормии не существует, однако рядом автором рекомендованы прекращение применения агонистов дофаминовых рецепторов и хемоденервация с помощью ботулинических токсинов типа А. В статье представлены 3 случая лечения камптокормии, вызванной различными неврологическими заболеваниями, препаратами ботулинического токсина типа А (инкоботулотоксин А, онаботулотоксин А в дозах 400 ЕД и абоботулотоксин А в дозе 2000 ЕД). В период с 2016 по 2019 гг. инъекциям ботулинического токсина типа А в подвздошно-поясничные мышцы подверглись 14 пациентов с болезнью Паркинсона (n = 11), генерализованной дистонией (n = 1), посттравматической спастичностью с дистонией (n = 2). До этого всем пациентам были проведены инъекции ботулинических токсинов в мышцы живота без выраженного положительного эффекта. Инъекции проводились под контролем рентгено-компьютерной томографии (РКТ) дорсальным способом. Клинически значимое улучшение после инъекции ботулинического токсина наблюдали у 41,6% пациентов с болезнью Паркинсона, у всех пациентов с генерализованной дистонией, и у пациента с посттравматической камптокормией. Положительная реакция пациентов на ботулинический токсин позволяет предположить дистоническую этиологию камптокормии у данных пациентов.
Ключевые слова: камптокормия, болезнь Паркинсона, ботулотоксин, ботулинотерапия.
(Для цитирования: Хасанова Д.М., Залялова З.А., Азарова Р.Р., Соколенко Т.Ю., Мунасипова С.Э., Яковлева Л.А. Лечение камптокормии ботулиническим токсином. Описание собственных наблюдений и обзор литературы. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 158-162)
DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-158-162
D.M. KHASANOVA1, Z.A. ZALYALOVA1, R.R. AZAROVA3, T.Yu. SOKOLENKO3, S.E. MUNASIPOVA1- 2, L.A. YAKOVLEVA3
1 Republic Clinical-diagnostic Center for extrapyramidal pathology and botulinum therapy, Kazan 2Kazan State Medical University of the Ministry of the Russian Federation, Kazan 3Hospital for veterans of wars, Kazan
Treatment of camptocormia with botulinic toxin. Observations and literature review
Contact details:
Khasanova D.M. — Ph. D. (medicine), neurologist
Address: 5 Isaeva St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-905-039-88-95, e-mail: diana.khasanova1987@gmail.com
Campocormia — an abnormal posture, which is characterized by reversible pathological bending of the trunk forward, occurs in various diseases of the nervous system. The most common cause of camptocormia is Parkinson's disease. There is no universally accepted method for treating camptocormia, but a number of authors recommend stopping the use of dopamine receptor agonists and chemodenervation with botulinum toxins of type A. The article presents 3 cases of treating camptocormia, caused by various neurological diseases, with botulinum toxin type A drugs (incobotulotoxin A, onbotulotoxin A doses of 400 U and abobotulotoxin A in a dose of 2000 U). Between 2016 and 2019, 14 patients with Parkinson's disease (n = 11), generalized dystonia (n = 1), and posttraumatic spasticity with dystonia (n = 2) were injected with botulinum toxin type A into the iliopsoas muscle. Prior to this, all patients underwent injections of botulinum toxins into the abdominal muscles without a pronounced positive effect. Injections were performed under the control of X-ray computed tomography (CT) using the dorsal method. Clinically significant improvement after botulinum toxin injection was observed in 41.6% of patients with Parkinson's disease, in all patients with generalized dystonia, and in a patient with post-traumatic camptocormia. A positive patient response to botulinum toxin suggests a dystonic etiology of camptocormia in these patients.
Key words: camptocormia, Parkinson's disease, botulinum toxin, botulinum therapy.
(For citation: Zalyalova Z.A., Khasanova D.M., Azarova R.R., Sokolenko T.Yu., Munasipova S.E., Yakovleva L.A. Treatment of camptocormia with botulinic toxin. Observations and literature review. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 158-162)
Камптокормия представляет собой нарушение позы, которое характеризуется обратимым патологическим сгибанием туловища вперед в грудо-поясничном отделе позвоночника при ходьбе и вертикализации, и полностью регрессирующем в положении лежа. Исходно большинство случаев камптокормии считали конверсионным расстройством [1, 2]. Однако на сегодняшний день очевидно, что многие органические поражения головного мозга могут вызвать камптокормию: нейродегене-ративные заболевания (болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, мультисистемная атрофия и пр.), дистонии (дОфА-чувствительная дистония, генерализованные дистонии), боковой амиотрофи-ческий склероз, наследственные и приобретенные миопатии (миотоническая дистрофия, миофибрил-лярная миопатия, митохондриальные миопатии, полимиозиты и др.), миастения, хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикуло-нейропатия, грыжи дисков поясничных позвонков, поражением хвостатого ядра, например при инсульте в заинтересованной области. Кроме этого, камптокормия может быть вызвана паранеопласти-ческим процессом и применением лекарственных препаратов (вальпроата натрия, клозапина, прами-пексола, ропинерола и пр.) [3].
Согласно литературным данным наиболее частой причиной камптокормии становится болезнь Паркинсона [4]. Когортные исследования показали, что частота встречаемости камптокормии при болезни Паркинсона составляет от 5 до 19% [5]. Наклон туловища часто беспокоит пациентов даже больше, чем акинетико-ригидный синдром. Однако общепризнанного способа лечения камптокормии при болезни Паркинсона не существует [6]. Рядом автором рекомендованы прекращение применения агонистов дофаминовых рецепторов и хемоденер-вация с помощью ботулинических токсинов типа А или лидокаином [7, 8].
Материал и методы
В статье мы представляем ряд клинических наблюдений эффективности применения инъекции ботулинического токсина в пояснично-подвздош-ные мышцы при камптокормии, вызванной различными причинами. Пациентам вводились инкоботу-лотоксин А, онаботулотоксин А в дозах 400 ЕД и абоботулотоксин А в дозе 2000 ЕД под контролем рентгено-компьютерной томографии (РКТ) на аппарате Somatom Emotion 16 в ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», г. Казань.
Результаты
В период с 2016 по 2019 гг. инъекциям ботули-нического токсина типа А в подвздошно-пояснич-ные мышцы подверглись 14 пациентов с болезнью Паркинсона (n = 11), генерализованной дистони-ей (n = 1), посттравматической спастичностью с дистонией (n = 2). До этого всем пациентам были проведены инъекции ботулинических токсинов в мышцы живота без выраженного положительного эффекта. Инъекции проводились под контролем рентгено-компьютерной томографии (РКТ) дорсальным способом. Пациент укладывался на кушетку аппарата РКТ и проводился исходный снимок поясничного отдела позвоночника на уровне L2-L5. Посредством данного снимка определялась область наибольшего диаметра мышцы, необходимая длина введения канюли и точные координаты места инъекции на спине пациента во избежание попадания в поперечные отростки поясничных позвонков. Инъекция проводилась с помощью 2 спинномозговых игл со стилетом 25G (Spinocan) в большинстве случаев на уровне L4-L5. После введения игл проводился повторный снимок для контроля местоположения иглы в брюшке m. iliopsoas. Ни в одном из случаев не потребовалась местная анестезия места инъекции. Всем пациентам до введения препарата определяли угол наклона туловища согласно Консенсусу, об измерении угла наклона у пациентов с камптокормией в положении стоя, принятому в 2018 г. Углом камптокормии считали угол между 2 линиями: линией от латеральной лодыжки до остистого отростка L5 и линией от остистого отростка L5 до остистого отростка С7 [10].
Ниже представлены 3 случая инъекции камптокормии при различных нозологических формах. Пациентка Щ., 1955 г. р., страдала болезнью Паркинсона с 2008 г. В мае 2018 г. пациентке была проведена инъекция ботулотоксина типа А в дозе 300 еД без значимого положительного эффекта. В декабре 2018 г. профессор З.А. Залялова провела инъекцию ботулотоксина в дозе 400 ЕД в m. iliopsoas билатерально (рис. 1). Угол наклона до инъекции составлял 40°, а после инъекции — 75°.
Стрелка указывает на нахождение иглы непосредственно в подвздошно-поясничной мышце с двух сторон
Пациент С., 1986 г. р., начал испытывать насильственное сгибание туловища после травмы, полученной в автомобильной катастрофе. В течение года у пациента развилась инвалидизирующая камптокормия с углом наклона более 45°, с на-
Рисунок 1. Инъекция ботулинического тиок-сина типа А в подвздошно-поясничные мышцы пациентки Щ. с болезнью Паркинсона и камптокормией
Figure 1. Injection of type A botulinum toxine into iliolumbar muscles of patient Shch. with Parkinson's disease and camptocormia. The arrows show the positions of needles in the iliolumbar muscle on both sides
клоном туловища влево во фронтальной плоскости («синдром пизанской башни») с углом наклона 60°. После инъекции абоботулотоксина в дозе 2000 ЕД (доза распределялась асимметрично: 2/3 слева и 1/3 справа) в 2018 г. угол наклона в сагиттальной плоскости составил 80°, во фронтальной — 85° (рис. 2). Пациент отметил значительное облегчение состояния и улучшение функциональной независимости. Через 6 месяцев пациент повторил процедуру.
Стрелка указывает на нахождение иглы непосредственно в подвздошно-поясничной мышце с двух сторон.
Пациентка З., 1954 г. р., с идиопатической камптокормией без ригидности и брадикинезии, получала инъекции ботулинического токсина типа А в подвздошно-поясничные мышцы с положительным эффектом (рис. 3). Угол наклона до инъекций составил 35°, после инъекций — 70°.
Всего в Центре экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии процедура инъекции подвздош-но-поясничных мышц под РКТ контролем была проведена 15 пациентам: 1 пациенту с посттравматической камптокормией, 2 пациентам с генерализованной дистонией или идиопатической камптокормией и 12 пациентам с камптокормией, ассоциированной с болезнью Паркинсона. Клинически значимое улучшение после инъекции ботулинического токсина наблюдали у 41,6% (п = 5) пациентов с болезнью Паркинсона, у всех пациентов с генерализованной дистонией и у пациента с посттравматической камптокормией.
Обсуждение
Феномен камптокормии остается не до конца изученным на сегодняшний день. Существуют 2 основные теории патомеханизма камптокормии. Первая теория в качестве основополагающего фактора выдвигает развитие фокальной дистонии движения вследствие нарушения функции стриатума и его проекций на ретикулоспинальный тракт или тала-мус у пациентов с камптокормиией. Аргументами в пользу этой гипотезы являются частая ассоциация развития камптокормии у пациентов с болезнью Паркинсона, благотворный эффект глубокой стимуляция мозга при камптокормии в единичных случаях [9]. Альтернативная теория относит феномен камптокормии к нарушению функции периферической нервной системы (ПНС). Согласно данной теории развитие миопатии в антигравитационных мышцах может вести к сгибанию туловища и формированию вынужденной позы при активном
Рисунок 2. Инъекция ботулинического токсина типа А в подвздошно-поясничные мышцы пациента С. с посттравматической камптокормией
Figure 2. Injection of type A botulinum toxine into iliolumbar muscles of patient S. with posttraumatic camptocormia. The arrows show the positions of needles in the iliolumbar muscle on both sides
Рисунок 3. Инъекция ботулинического токсина типа А в подвздошно-поясничные мышцы пациентке З. с идиопатической камптокор-мией
Figure 3. Injection of type A botulinum toxine into iliolumbar muscles of patient Z. with idiopathic camptocormia
движении. Описанная трактовка патогенеза кам-птокормии подтверждается результатами электромиографии (ЭМГ) мышц спины, снижением плотности мышц спины на снимках магнитно-резонансной томографии (МРТ), миопатическими изменения при биопсии мышц и редкими случаями улучшения состояния пациентов при терапии стероидными препаратами [9].
Еще одной сложностью в диагностике кампто-кормии является ее феноменологическая неоднородность. Выделяют 2 формы камптокормии: «верхнюю» (при сгибании в грудном отдел позвоночника) и «нижнюю» (при сгибании в поясничном отделе позвоночника). В 2018 г. был опубликован Консенсус об измерении угла наклона у пациентов с капмтокормией в положении стоя при указанных двух формах. При «нижней» камптокормии угол наклона измеряется как угол между 2 линиями: линией от латеральной лодыжки до остистого отростка L5 и линией от остистого отростка L5 до остистого отростка С7. При «верхней» камптокормии угол наклона измеряется как угол между линиями от точки сгибания до остистого отростка L5 и от точки сгибания до остистого отростка С5 [10]. Авторы на основании немногочисленных исследований [11, 12] предположили, что в патомеханизме формирования «верхней» камптокормии основную роль играют гиперактивность наружных косых мышц живота и/или
Таблица 1. Сводная таблица клинических исследований эффективности применения ботули-нических токсинов при камптокормии, ассоциированной с болезнью Паркинсона
Table 1. Summary table of clinical examinations of botulinic toxins application in camptocormia associated with Parkinson disease
Авторы Пациенты (n) Т Доза БТА Место инъекции Оценка эффективности
VonCoelln 4 (3 - БП, 1 - МСА) 1-3 года 1000-2000 абоБТА 2 ППМ унилательрально 2 ППМ билатерально 2 — улучшение на 2-6 недель 1 — без улучшения; 1 (МСА) — ухудшение состояния без улучшения позы
Wijemanne 1 2 года 400 ЕД онаБТА ПМЖ билатерально; ПМЖ унилатерально + контрлатеральная КМЖ ПМЖ — уменьшение боли, минимальное улучшение позы; ПМЖ + КМЖ — уменьшение наклона на 20° в периоде включения
Colosimo 2 (БП) НД 800 онаБТА ППМ билательно ПМЖ билатерально Нет изменений в течение 2 недель
Fietzek 10(БП) 1,9 ± 0,2 (ППМ) 3,0 ± 1,4 (ПМЖ) 100-300 инкоБТА ППМ билательно (n = 5) ПМЖ билатерально (n = 5) К 3 неделе изменений нет
Примечание: Т — длительность камптокормии; БТА — ботулинический нейротоксин типа А; БП — болезнь Паркинсона; МСА — мультисистемная атрофия; ППМ — подвздошно-поясничная мышца; ПМЖ — прямая мышца живота; КМЖ — косая мышца живота; НД — не доступные данные.
Note: Т — duration of camptocormia; БТА — botulinic neurotoxin type А; БП — Parkinson's disease; МСА — multisystem atrophy; ППМ — iliopsoas muscle; ПМЖ — rectus muscle of abdomen; КМЖ — oblique muscle of abdomen; НД — data not available.
слабость дорсальных мышц спины, в то время как при «нижней» камптокормии — гиперактивность вентральных мышц бедра и/или слабость дорсальных мышц бедра. В данном исследовании все пациенты имели «нижнюю» форму камптокормии, в формировании которой могла принимать непосредственное участие подвздошно-поясничная мышца с одной или с двух сторон.
Согласно полученным результатам следует отметить, что меньше половины пациентов с болезнью Паркинсона имели положительный и клинически значимый ответ на инъекцию ботулотоксином под-вздошно-поясничных мышц. Такие данные говорят о возможном вкладе как центрального, так и периферического компонента в формирование кам-птокормии у пациентов с болезнью Паркинсона. И наоборот, улучшение насильственного наклона у пациентов с дистониями и посттравматической камптокормией свидетельствует о преимущественно центральном патомеханизме развития заболевания.
Применение ботулотоксина у пациентов с кам-птокормией, ассоциированной с болезнью Паркин-сона, на сегодняшний день имеет уровень рекомендаций «U» — недостаточно данных (unsufficient data) [13]. Небольшое количество исследований было проведено для оценки эффективности и безопасности применения ботулинических токсинов при камптокормии (табл. 1). До сих пор не утверждены мышцы-мишени для инъекций, что приводит к неоднородности оценок эффективности. Например, сгибание в поясничной области при камптокормии может быть обусловлено как гиперактивностью сгибателей бедра или позвоночника, так и слабостью разгибателей мышц спины [14].
В литературе также опубликованы 2 небольших рандомизированных исследования об эффективности применения ботулотоксина в лечении синдрома «пизанской башни», который имеет множество сходных с камптокормией черт, например улучшение в положении лежа. Синдром «пизанской башни» и камптокормия могут одновременно встречаться у одного пациента. В исследованиях показана эффективность применения ботулотоксина для лечения синдрома «пизанской башни» только одновременно с проводимой физиотерапией в обоих исследованиях [14].
Выводы
Камптокормия является редким и сложным синдромом, возникающим при болезни Паркинсона или вследствие иного расстройства. Основой для разработки надежного лечения этого инвалидизирую-щего состояния является глубокое понимание его патофизиологии. Хотя существуют некоторые доказательства как для теории дистонии, так и для теории миопатии, результаты не согласуются между исследованиями. Почти половина пациентов с камптокормией различной этиологии хорошо отвечают на ботулинотерапию. Положительная реакция пациентов на ботулинический токсин позволяет предположить дистоническую этиологию камптокормии у данных пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kosbab S.P. Camptocormia-a rare case in the female // Am J Psychiatry. — 1961. — Vol. 117. — P. 839-840.
2. Sandler S.A. Camptocormia: a functional condition of the back in neurotic soldiers // Arch Neurol Psychiatry. — 1946. — Vol. 55. — P. 158-160.
3. Srivanitchapoom P., Hallet M. Camptocormia in Parkinson's disease: definition, epidemiology, pathogenesis and treatment modalities // J Neurol Neurosurg Psychiatry. — 2015. — Vol. 0. — P. 1-11.
4. Finsterer J., Strobl W. Presentation, Etiology, Diagnosis, and Management of Camptocormia // European Neurology. — 2010. — Vol. 64 (1). — P. 1-8.
5. Margraf N. et al. Clinical Definition of Camptocormia in Parkinson's Disease // Movement Disorders Clinical Practise. — 2016.
6. Margraf N. et al. Pathophysiological Concepts and Treatment of Camptocormia // Journal of Parkinson's disease. — 2016. — Vol. 6. — P. 485-501.
7. Nakayama Y., Miwa H. Drug-induced camptocormia: a lesson regarding vascular Parkinsonism // Internal medicine. — 2012. — Vol. 51. — P. 2843-2844.
8. Jankovic J. An update on new and unique uses ofbotulinum toxin in movement disorders // Toxicon. — 2017.
9. Djaldetti R., Melamed E. Camptocormia in Parkinson's disease: new insights // J Neurol Neurosurg Psychiatry. — 2006. — Vol. 77. — P. 1205.
10. Margraf N. et al. Consensus for the measurement of the camptocormia angle in the standing patient // Parkinsonism and Related Disorders. — 2018.
11. Margraf N. et al. Trunk muscle activation pattern in parkinsonian camptocormia as revealed with surface electromyography // Parkinsonism Relat Disord. — 2017. — Vol. 44. — P. 44-50.
12. Furusawa Y. et al. Role of the external oblique muscle in upper camptocormia for patients with Parkinson's disease // Mov Disord. — 2012. — Vol. 27. — P. 802-803.
13. Mills R., Bahroo L., Pagan F. An update on the use of botulinum toxin therapy in Parkinson's disease // Curr. Neurol. Neurosci. Rep. — Vol. 15 (1). — P. 511.
14. Bertram K., Stirpe P., Colosimo C. Treatment of camptocormia with botulinum toxin // Toxicon. — 2015. — P. 1-6.
