CC BY
104
8 Лоранская И.Д., Вишневская В.В. Изучение моторной функции желчевыделительной системы и гастродуоденальной зоны при патологии би-лиарного тракта //РМЖ. 2005. - Том 7. - № 1. - С. 1-7.
9 Эльштейн Н.В. Множественность заболеваний как одна из ключевых проблем современной гастроэнтерологии//Гастробюллетень.2001. - №2-3. - 99 с.
10 Parker J.P., McCombs J.S., Graddy E.A. Can pharmacy data improve prediction of hospital outcomes? Comparisons with a diagnosisbased comorbidity measure // Med. Care. — 2003. — Vol. 41 (3). — P. 407-419.
ОЙЫК; ЖАРА АУРУЫНА ШАЛДЫК^АН НАУКАСТАРДАГЫ ХОЛЕЛИТИАЗДЫЦ КЛИНИКАЛЫК; АГЫМЫНЬЩ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
Туйш: Ма;алада ултабардыц ойы; жарасыныц жэне холелитиаздыц Yйлесуiнiц клиникалы; ерекшел'штерi бешт'тген, оларга патогенетикалы; нег'здеме беруге талпыныс жасалган. Алынган мэл'теттер ойы; жара аурулары саныныц твмендеуi жэне оныц тура;ты ремиссиясы жиiлiгiнiц артуы, сондай-а; ултабар буылтыгыныц '1р'1 тырты;ты-ойынжаралы деформациясы саныныц азаюы нэтижеандегi вт-тас ауруы жагдайында болатын ултабар ойы; жарасыныц едэуiр «агрессивтi» втетiнiн кврсетед'1. ¥лтабардыц ойы; жара ауруыныц болуы вт-тас ауруы ас;ынуларыныц жиiлiгiн айтарлы;тай твендетед'1, бул симптомсыз «тас тасушылы;тыц» артуына алып келед '1.
ТYйiндi свдер: вт-тас ауруы, ойы;жара, клиникалы; агым
FEATURES OF THE CLINICAL CURRENT OF THE CHOLELITHIASIS AT PATIENTS WITH THE PEPTIC ULCER
Resume: In article clinical features of a combination of a cholelithiasis and a peptic ulcer of a duodenum are established, attempt of their pathogenetic justification is made. The obtained data show less "aggressive" current of a peptic ulcer of the duodenum proceeding against a cholelithiasis, caused by depression of number of exacerbations of a peptic ulcer and augmentation of frequency of its permanent remission, and also number decrease with rasping cicatricles and ulcerative deformation of a bulb of a duodenum. In turn, existence of a peptic ulcer of a duodenum authentically reduces the frequency of exacerbations of a cholelithiasis, as leads to body height of asymptomatic "carriage of stones". Keywords: cholelithiasis, peptic ulcer, clinical current.
УДК: 616.43;616-008.9
Д.К. ВАЛИЕВА, К.А. АРЫКОВА, Ж.Т. АЛЬМАГАМБЕТОВА
Городская поликлиника №2 г. Костанай
ЛЕЧЕНИЕ ИЗОЛИРОВАННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОЖИЛЫХ
В статье определены особенности лечения изолированной систолической артериальной гипертензии у пожилых больных. Полученные данные демонстрируют, что монотерапия пациентов пожилого возраста с изолированной систолической артериальной гипертензией 1 степени эналаприлом или амлодипином статистически значимо снижает уровни офисного систолического артериального давления через три месяца. У лиц пожилого возраста с высоким риском осложнений систолической артериальной гипертензии 1 степени терапия эналаприлом, в отличие от терапии амлодипином, достоверно уменьшает выраженность гипертрофии левого желудочка через шесть месяцев.
Ключевые слова: изолированная систолическая артериальная гипертензия, эналаприл, амлодипин, лечение.
Одной из важнейших проблем XXI века является прогрессирующее старение населения. По прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения, в 2025 г. численность пожилых людей превысит один миллиард человек, что составит 15% населения планеты [1]. Систолическая артериальная гипертензия встречается у 35% лиц старше 60 лет [2]. Изолированное повышение систолического давления является важным фактором риска развития сердечнососудистых осложнений у пожилых пациентов, причем в возрасте 60-74 лет этот риск превышает 30% [3].
В последние два десятилетия в процесс старения населения планеты вовлечены все страны, и Казахстан не является исключением. В настоящее время 20% населения России - люди пенсионного возраста, средняя продолжительность жизни составляет 65,3 года [4]. Если ситуация не изменится, в 2025 г. каждый второй россиянин будет пожилым. В России артериальной гипертензией (АГ) страдает 62% мужчин и 72,6% женщин в возрасте старше 60 лет [5]. Она является ведущим фактором риска развития инсульта и инфаркта миокарда, которые считаются основными причинами смерти и составляют 56,1% всех причин. К 2025 г. Россия может потерять 30% населения, его численность сократится со 142 до 98 млн человек [6].
Изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ) составляет более 50% всех случаев артериальной гипертензии (АГ) в пожилом возрасте [4, 5]. Результаты Фременгемского исследования показали, что наличие ИСАГ сопровождается увеличением риска смерти от сердечнососудистых заболеваний
и от всех причин в 2-4 раза. Наиболее частым и характерным при ИСАГ является поражение сердца с развитием гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Доказано, что развитие ГЛЖ у пациентов ИСАГ ассоциируется с увеличением в 2-6 раз риска возникновения сердечнососудистых осложнений и в 25 раз -смертности [1, 3]. Показано, что увеличение индекса массы миокарда ЛЖ на 50 г/м сопровождается увеличением риска ИБС на 50% [6].
Проведенных в последние десятилетия крупномасштабный плацебоконтролируемые исследований [2, 4, 6, 7] продемонстрировали, что антигипертензивная терапия ИСАГ в пожилом и старческом возрасте снижает риск инсультов на 40%, риск сердечнососудистых осложнений на 30%, риск осложнений ишемической болезни сердца на 15%. Однако, несмотря на неоспоримые результаты многоцентровых исследований, лечение ИСАГ до сих пор осуществляется менее интенсивно, чем лечение диастолической АГ.
В органопротективных свойствах ангигипертензивных препаратов обнаружен тканевой компонент, имеются убедительные данные о влиянии ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (иАПФ) на локальный ангиотензин II, что позволяет предположить эффективность препаратов данной группы в профилактике осложнений АГ [8]. Однако в литературе имеются противоречивые данные относительно лечения ИСАГ с бессимптомным поражением органов-мишеней [9, 10]. По этой причине существует необходимость проведения исследований, посвященных сравнению свойств препаратов, наиболее часто
применяемых в стандартной терапии артериальной гипертензии у пожилых больных.
Таким образом, ИСАГ - важный фактор риска развития сердечнососудистых осложнений у людей пожилого возраста. В целях оптимизации лечения пожилых пациентов необходимо уточнение представлений об органопротективных возможностях антигипертензивных препаратов и выявление наиболее ранних предикторов осложнений.
Цель исследования - изучение сравнительной эффективности эналаприла и амлодипина в лечении изолированной систолической артериальной гипертензии с целью оптимизации лечения больных пожилого возраста.
Материалы и методы исследования. В исследование отобрано 118 пациентов ИСАГ 1 степени (согласно Рекомендациям по артериальной гипертонии Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов 2007 г.), в том числе 56 (47,5%) мужчин и 62 (52,5%) женщин. Средний возраст больных составил (67,0±5,8) года (включались пациенты пожилого возраста от 60 до 74 лет). Все пациенты имели нормальный вес, индекс массы тела (ИМТ) составил (22,2±2,3) кг/м2. У каждого была выявлена гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Для включенных в исследование пациентов был характерен высокий риск сердечнососудистых осложнений (согласно американской Фрамингемской модели).
Критериями включения были: подписанное информированное согласие, возраст старше 60 лет, физическая и умственная способность к участию в исследовании, уровень САД от 140 до 179 и /или ДАД от < 90 до 109 мм рт.ст., отсутствие систематической антигипертензивной терапии в течение 14 дней перед исследованием. Критериями исключения являлись: симптоматическая АГ, любые тяжелые сопутствующие заболевания (в том числе печеночная и почечная недостаточности); перенесенные инсульт или инфаркт миокарда (в течение 6 месяцев, предшествующих исследованию), нестабильная стенокардия, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет 1 типа, склонность к ангионевротическим отекам, известная аллергическая реакция или гиперчувствительность к антагонистам кальция и иАПФ. Пациентам выполнялось общеклиническое исследование: жалобы, анамнез, физикальное обследование, включавшее антропометрию (рост, вес, окружность талии в положении стоя, окружность бедер с расчетом индекса массы тела - ИМТ), клинический анализ крови; биохимический анализ крови: липидный спектр (общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицериды), гликемия плазмы натощак, креатинин; анализ мочи (с определением микроальбуминурии); офисное измерение артериального давления (АД); электрокардиографию (ЭКГ); эхокардиографию (ЭхоКГ).
Методом рандомизации пациентов распределили на группы: группу амлодипина включили 92 человека, группу эналаприла -86. По клиническим характеристикам, параметрам АД, данным ЭхоКГ, характеру сопутствующих и перенесенных заболеваний, биохимическим показателям группы не различались. Амлодипин назначался в таблетированной форме в суточной дозе 5 мг однократно утром, эналаприл назначался в таблетированной форме в суточной дозе 10 мг однократно утром (независимо от приема пищи). Продолжительность исследования составила шесть месяцев.
Статистическая обработка проводилась с помощью статистических программ STATISTICA 6.0 и MS EXCEL 2003. Использовали стандартные методы описательной статистики (вычисление средних, стандартных ошибок средних), а также критерии значимости (х2, t-критерий Стьюдента). Статистически достоверными считали различия при значении р <0,05. Результаты исследования и их обсуждение. На фоне антигипертензивной терапии большинство пациентов обеих групп в разной степени отмечали улучшение субъективного состояния: уменьшение симптомов дисциркуляторной энцефалопатии наблюдалось у 73,5% больных, улучшение течения ИБС у 83,8% больных.
Одним из критериев эффективности терапии была динамика уровня систолического АД по данным офисного измерения. Исходно уровень систолического АД в положении сидя составил (151,2±5,7) мм рт. ст. в группе амлодипина и (152,6±6,1) мм рт. ст. в группе эналаприла; (149,5±6,4) мм рт. ст. и (150,7±6,7) мм рт. ст. в положении стоя в группе амлодипина и эналаприла, соответственно.
Офисное систолическое АД снизилось через один месяц терапии в обеих группах. Абсолютное снижение систолического АД в положении сидя и стоя через один месяц в группе амлодипина было больше, чем в группе эналаприла (сидя: 19,9 против 18,1 мм рт. ст., р=0,06;стоя: 19,8 против 18,2 мм рт. ст., р=0,07). Относительное снижение систолического АД в положении сидя и стоя через один месяц также было больше в группе амлодипина, чем в группе эналаприла (сидя: 13,2% против 11,9%, р=0,06; стоя: 13,3% против 12,1%, р=0,07). Полученное через один месяц большее снижение офисного систолического АД в группе амлодипина, по сравнению с группой, было статистически незначимым (р>0,05). К концу первого месяца снижение систолического АД более 20 мм рт. ст. от исходного было достигнуто у 26,1% пациентов в группе эналаприла и у 44,1% больных в группе амлодипина на исходных дозировках препаратов. У 25,6% пациентов в группе эналаприла и у 43,5% пациентов в группе амлодипина было достигнуто снижение систолического АД в положении сидя ниже 140 мм рт. ст. (р=0,04). У 74,4% пациентов в группе эналаприла и у 56,5% пациентов в группе амлодипина через две недели от начала терапии доза препаратов была удвоена.
К концу третьего месяца терапии уменьшение систолического АД стало статистически значимым в сравнении с исходным значением в обеих группах как в положении сидя, так и в положении стоя, но достоверных различий между группами не отмечалось. Абсолютное снижение систолического АД после трех месяцев приема препаратов составило: 27,9 мм рт. ст. при приеме амлодипина и 26,8 мм рт. ст. при приеме эналаприла (сидя) и 27,8 мм рт. ст. и 26,7 мм рт. ст. (стоя) при приеме амлодипина и эналаприла, соответственно (р>0,05). Через три месяца относительное снижение систолического АД в группе амлодипина также было больше, чем в группе эналаприла (сидя: 18,5% против 17,5%, р=0,06; стоя: 18,6% против 17,7%, р=0,07). К концу третьего месяца монотерапия была эффективна в обеих группах.
К концу первого месяца терапии амлодипином систолическое АД снизилось до (132,1±10,0) мм рт. ст. в положении сидя (на 19,1 мм рт. ст., р>0,05) и достигло целевого уровня на первоначальной дозировке препарата у 43,5% пациентов. После третьего месяца систолическое АД снизилось в положении сидя до (124,2±8,5) мм рт. ст. (на 27,9 мм рт. ст., р<0,05). В группе эналаприла через один месяц систолическое АД снизилось до (133,1±11,3) мм рт. ст. в положении сидя (на 18,1 мм рт. ст., р>0,05) и достигло целевого уровня на первоначальной дозировке препарата у 25,6% пациентов. После третьего месяца систолическое АД в положении сидя снизилось до (125,7±8,9) мм рт. ст. (на 26,8 мм рт. ст., р<0,05). Итак, к концу первого месяца лечения первоначальными дозировками препаратов целевого уровня офисного систолического АД достигли в группе амлодипина 43,5% пациентов, в группе эналаприла 25,6% пациентов (р=0,04). Достичь целевого уровня офисного систолического АД к концу третьего месяца в положении сидя и стоя удалось у всех пациентов. К концу шестого месяца терапии 32 пациента принимали амлодипин в дозе 10 мг, 30 пациентов -в дозе 5 мг (средняя доза (7,8±2,2) мг); 24 пациента принимали эналаприл в дозе 20 мг, 32 пациента - в дозе 10 мг (средняя доза (17,7±2,3) мг). Результаты показали, что у пожилых пациентов ИСАГ 1 степени трехмесячная монотерапия амлодипином и эналаприлом эффективна в достижении целевых значений офисного систолического АД. В результате сравнения влияния двух видов терапии на выраженность ГЛЖ и внутрисердечную гемодинамику выявлено, что у каждого пациента, включенного в исследование, была выявлена ГЛЖ, о чем свидетельствовало увеличение индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). Статистически значимых различий в исходных показателях между группами не было. Достоверного изменения
показателей ЭхоКГ к концу первого и третьего месяцев терапии выявлено не было, средние показатели ИММЛЖ не изменились ни в одной из групп.
Через шесть месяцев в группе эналаприла было отмечено статистически значимое уменьшение ИММЛЖ, по сравнению с группой амлодипина: достоверно, по сравнению с исходными значениями, уменьшился ИММЛЖ от (147,5±3,2) до (103,4±2,9) г/м2 (р<0,05).
На момент включения в исследование лабораторные данные в обеих группах были нормальными. В процессе лечения все исследованные параметры находились в пределах нормальных величин. Достоверных различий между группами при сравнении биохимических показателей в процессе лечения выявлено не было. В данном исследовании эналаприл и амлодипин еще раз подтвердили «метаболическую
нейтральность», что является важным обстоятельством у пожилых пациентов.
Наиболее частыми побочными эффектами были головная боль, диспепсия, сухой кашель и периферические отеки. Оба препарата имели профиль переносимости, схожий с плацебо. Следовательно, блокирование патологических эффектов тканевого ангиотензина II имеет существенные позитивные аспекты в отношении торможения процессов гипертрофии и фиброза миокарда. Полученные данные свидетельствуют о достоверном органопротективном действии эналаприла, в частности, о преимуществах в лечении бессимптомной гипертрофии левого желудочка и нормализации систолического АД, что и позволяют рекомендовать этот препарат для лечения пожилых больных с систолической гипертензией 1 степени и высоким риском развития сердечнососудистых осложнений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Драпкина О.М. Особенности артериальной гипертензии у пожилых пациентов // Русский медицинский журнал. - 2010. - Т. 18. - № 22. -С. 1384-1388.
2 Мазур Е.С., Мазур В.В., Платонов Д.Ю., Килейников Д.В., Тимешова Т.Ю. Клинико-функциональные особенности больных изолированной систолической артериальной гипертензией // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2012. - Т. 8. - № 1. - С. 5156.
3 Джанашия П.Х., Потешкина Н.Г. Артериальная гипертензия у лиц пожилого возраста старше 60 лет // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т. 8. - № 2. - С. 95-101.
4 Давыдов Е.Л., Харьков Е.И. и др. Особенности применения антагонистов кальция у пациентов с артериальной гипертонией пожилого возраста // Медицинский вестник МВД. - 2012. - Т. LVI. - № 1. - С. 21-26.
5 Бакулина И.А., Муталова Э.Г., Хусаинова Л.Н. и др. Артериальная гипертония в ремоделировании левого желудочка у больных пожилого возраста // Российский кардиологический журнал. - 2009. - № 3. - С. 40-45.
6 Олейников В.Э., Буданова В.А., Гусаковская Л.И., Сергацкая Н.В. Оценка клинической эффективности антигипертензивных препаратов у пожилых пациентов с изолированной систолической артериальной гипертонией // Артериальная гипертензия. - 2010. - Т. 16. - № 4. - С. 401-406.
7 Харьков Е.И., Давыдов Е.Л., Шульмин А.В. Пожилой пациент и артериальная гипертония: особенности течения и терапии (сообщение II) // Сибирское медицинское обозрение. - 2010. - Т. 65. - № 5. - С. 3-7.
8 Duprez D. Treatment of isolated systolic hypertension in the elderly // Expert Rev Cardiovasc Ther. - 2012 Nov. - 10(11). - P. 1367-73.
9 Goldberger JJ, Jacobson JT. Relationship of blood pressure to heart rate in isolated systolic hypertension // J Investig Med. - 2011 Dec. -59(8). -P. 1228-32.
10 Alistar E, Datcu G. Diagnosis and therapeutic aspects of isolated systolic hypertension // Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. - 2010 Jul-Sep. - 114(3). - P. 650-7.
егде адамдардьЩ о^шауланГан систолалык; артериялык; ГИПЕРТЕНЗИЯСЫН ЕМДЕУ
Туйш: Ма^алада егде нау^астардыц о^шауланган систолальщ артериялык гипертензиясын емдеудН ерекшелiктерi аны^талган. Алынган деректер о^шауланган систолалык артериялык гипертензиясыныц 1-дэрежесше шалдыдан егде жастагы нау^астарта эналаприлмен немесе амлодипинмен монотерапия жасау статистикалы^ турде уш айдан соц офиспк систолалык артериялык ^ан ^ысымын айтарлы^тай темендетедг 1-дэрежедеп систолалык артериялык гипертензияныц жогары ас^ыну 1^ауш бар егде жастагы пациенттердi эналаприлмен емдеу амлодипинмен емдеуге Караганда солжа% ^арыншаныц гипертрофиясыныц ай%ын KepiHyiH алты айдан кейн едэуiр темендетедi.
ТYйшдi свздер: о^шауланган систолалык артериялык гипертензия, эналаприл, амлодипин, емдеу
D.K. VALIEV, K.A. ARYKOVA, J.T. ALMAGAMBETOVA
City polyclinic № 2, Kostanai
TREATMENT OF THE ISOLATED SYSTOLIC ARTERIAL HYPERTENSION AT THE ELDERLY
Resume: In article features of treatment of the isolated systolic arterial hypertension at elderly patients are defined. The obtained data show that monotherapy of patients of advanced age with the isolated systolic arterial hypertension of 1 degree enalapril or amlodipin statistically significantly reduces levels of office systolic arterial pressure in three months. At persons of advanced age with high risk of complications of systolic arterial hypertension of 1 degree therapy by enalapril, unlike therapy amlodipin, authentically reduces expression of a hypertrophy of a left ventricle in six months.
Keywords: the isolated systolic arterial hypertension, enalapril, amlodipin, treatment.
