CC BY
27
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
DOI: 10.26347/1607-2499201811-12004-012
ЛЕЧЕНИЕ ИНФИЦИРОВАННОГО ПЕРЕЛОМА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ МОДИФИЦИРОВАННОЙ СПИЦЕСТЕРЖНЕВОЙ КОНСТРУЦКЦИЕЙ
Цель исследования. Улучшить результаты оперативного лечения перелома костей голени, осложненного инфекцией.
Материал и методы. Проанализированы данные клинического применения спицестерж-невой компоновки аппаратов чрескостного остеосинтеза у 45 больных с инфицированным ложным суставом за период с 2014 по 2017 гг. До поступления пациентов в клинику большинство из них были оперированы в среднем 3 раза.
Результаты. У всех пациентов достигнуто костное сращение без рецидива инфекции. Отличное и хорошее восстановление костной структуры отмечено у 75,5%, а хороший и отличный функциональный результат - у 68,8%.
Заключение. Проведенное исследование свидетельствует, что улучшение результатов лечения инфицированного ложного сустава костей голени может быть достигнуто при использовании спицестержневой модификации аппарата внешней фиксации. Используемый гибридный вариант аппарата обладает позитивными свойствами спицевой и стержневой конструкции, обеспечивая достаточно высокий уровень стабильности и управляемости, коррекцию деформации, позволяя пациенту полностью нагружать конечность при ходьбе, оставаясь стабильным в течение всего периода лечения.
Ключевые слова: чрескостный остеосинтез, спицестержневая компоновка, голень, остеомиелит, ложные суставы, оперативное лечение
Н.А. Шестерня1, А.Б. Багиров2, А.В. Цискарашвили2, С.В. Иванников1, К. Лаймуна1
1 ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинскийуниверситет имени И.М. Сеченова (Сеченовский университет) Министерства здравоохранения Российской Федерации,
2
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
TREATMENT OF INFECTED TIBIA FRACTURE USING A MODIFIED NEEDLE-ROD DEVICE
Objective. To improve the results of surgical treatment of infected tibia fracture. Material and methods. Data on clinical use of a needle-rod device of transosseous osteosynthesis for the treatment of 45 patients with infected pseudarthrosis for the period from 2014 to 2017 were analyzed. Before admission to the hospital the majority of the patients underwent surgeries 3 times on average.
Results. The bone healing was achieved and infection was eradicated in all patients. Excellent and good bone healing was achieved in 75.5%, and excellent and good functional result was achieved in 68.8%.
Conclusion. According to the conducted study, improvement of the results of treatment of infected pseudarthrosis can be achieved by using a modified needle-rod device of external fixation. The used hybrid version of the device possesses positive characteristics of needle and rod design providing a fairly high level of stability and controllability, deformity correction, allowing the patient to have full load on the limb when walking, remaining stable during the entire period of treatment.
Key words: transosseous osteosynthesis, needle-rod device, tibia, osteomyelitis, pseudoarthrosis, surgical treatment
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
N.A. Shesternya1, A.B. Bagirov2, A.V Ciskarashvili2, S.V Ivannikov1, Khaled Ahmed Laymouna1
1 I.M Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Russian Federation
2 Federal State Budgetary Institution «National Medical Research Center of Traumatology
and Orthopedics named after N.N. Priorov» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
Проблема лечения осложненных переломов костей голени - одна из серьезных в травматологии и ортопедии. Это повреждение приводит к длительной нетрудоспособности и является одной из главных причин инвалидизации [1-3].
В травматолого-ортопедической практике частота гнойных осложнений длинных костей нижних конечностей составляет 5-25%, а при открытых переломах приближается к 45% [4-6].
Сегментарные дефекты длинных костей голени на фоне инфекционных осложнений представляют большую проблему при лечении [7].
Основные трудности лечения перелома костей связаны с тем, что процесс консолидации и восстановления функции поврежденного сегмента конечности нередко осложняется посттравматическим остеомиелитом, несращением, контрактурой, а также деформацией и укорочением сегмента конечности [8].
При осложненном течении необходимо решить две проблемы: ликвидация гнойно-воспалительного процесса в зоне перелома и восстановление опороспособности конечности [9].
В России широко применяют внеочаговый чрескостный остеосинтез. Этот метод лечения обеспечивает удержание отломков костей даже в тех случаях, когда другие технологии не возможно применить [9-12].
Наиболее эффективен чрескостный остеосин-тез при множественном и открытом переломах, особенно с тяжелым сопутствующим повреждением мягких тканей [13].
Компрессия, дистракция или длительное удержание отломков в нейтральном положении на разных этапах оперативного лечения переломов возможны только при чрескостном остео-синтезе. При несросшихся переломах и ложных суставах, осложненных гнойной инфекцией, при диафизарных дефектах и укорочении сегмента конечности требуется применение различных модификаций чрескостного остеосинтеза [11,14-16].
Инфицированные ложные суставы и свищевая форма остеомиелита костей голени до сих пор представляют большую проблему для лечения. Течение хронического остеомиелита и инфицированных переломов костей осложняют многие факторы. Это прежде всего утрата мягких тканей, костные дефекты, наличие свищей. Важно также наличие полимикробной инфекции [17-19].
Лечение хронического остеомиелита предусматривает прежде всего удаление очага инфекции (секвестра, инородного тела, слабо васкуля-ризованных инфицированных мягких тканей) и стимуляцию регенерации в зоне резекции костной ткани. Секвестры, поддерживающие инфекцию, должны быть удалены при хирургической обработке зоны поражения до монтажа аппарата внешней фиксации [20-22].
В настоящее время имеется возможность лечения инфицированных ложных суставов на основе компрессионно-дистракционных технологий Илизарова. Важно одновременно ликвидировать инфекцию, компенсировать длину сегмента конечности и активировать процесс консолидации отломков, стимулируя регенерацию [23-25].
Важнейшим элементом методики Илизарова является управление дистракционным остеоге-незом, в том числе метод транспорта части кости [9,26-28].
Цель исследования - улучшить результаты оперативного лечения переломов костей голени, осложненных инфекцией.
Для достижения указанной цели было необходимо разработать алгоритм действий при выполнении оперативного вмешательства с применением спицестержневой компоновки аппаратов внешней фиксации на голени и изучить ближайшие и отдаленные результаты применения этой технологии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализированы данные клинического применения спицестержневой компоновки аппаратов чрескостного остеосинтеза у 45 больных с инфицированным ложным суставом за период с 2014 по 2017 гг.
В исследовании были применены следующие критерии отбора:
1) пациенты с инфицированным переломом боль-шеберцовой кости;
2) пациенты, у которых был применен чрескостный остеосинтез (спицевая и спицестержневая компоновка, в том числе перемещение костного фрагмента, компрессия и дистракция) с целью устранения деформации или укорочения сегмента конечности.
У 37 пациентов (82%) был инфицированный не-сросшийся перелом бедренной кости (у 20 из них -свищевая форма с воспалением мягких тканей). Хронический остеомиелит (свищевая форма) без нару-
шения целостности костей голени отмечен у 8 пациентов (18%).
Остеомиелит развился как осложнение ранее произведенного остеосинтеза: у 18 пациентов при открытых переломах, у 25 пациентов после остеосинтеза при закрытом переломе и у 2 пациентов - при огнестрельном ранении. Все переломы были локализованы в диафизе или метафизарной зоне. У большинства пациентов отмечено ограничение объема движений в коленном и голеностопном суставах и укорочение конечности в результате перенесенных ранее операций.
До поступления пациентов в клинику большинство из них были оперированы в среднем более 3 раз (число предыдущих операций 1 до 5). Средняя продолжительность лечения пациентов до поступления в нашу клинику составила 21 мес (от 6 мес до 3 лет).
Несращение характеризовали как тугоподвиж-ность или разболтанность при клиническом обследовании и как гипертрофический или атрофичес-кий тип - по рентгенологическим данным. Учитывали также нарушение анатомической оси сегмента и степень деформации. Угловые отклонения или смещение по ширине измеряли во фронтальной и сагиттальной плоскостях по данным рентгенографии, а укорочение и ротационные смещения измеряли клинически и рентгенологически.
Очень важное значение мы придаем полному обследованию в предоперационном периоде, включая компьютерную томографию нижних конечностей по используемой нами схеме, которое детализирует анатомическую форму и особенности длинных костей, форму и функцию суставов. Полученные данные обрабатывались в соответствии с имеющейся у нас компьютерной программой. Эти данные необходимы при выборе оптимального типа, объема и метода компоновки аппарата для чрескостного остеосинтеза.
Использованы аксиальные срезы тазобедренных, коленных и голеностопных суставов. По топограм-ме всей нижней конечности определяли с точностью до одного миллиметра и градуса проекционные характеристики пораженного сегмента.
Анатомические и функциональные результаты оценены в течение 2 лет после оперативного вмешательства. Учитывали продолжительность и индекс внешней фиксации, а также осложнения.
На протяжении всего периода лечения возникает необходимость в проведении следующих манипуляций: санация остеомиелитического очага кости; удаление фиксирующего имплантата; фиксация костных отломков; компактотомия пораженной кости; адаптация концов костных отломков после достижения их контакта.
Санация остеомиелитического очага кости предполагает прежде всего секвестрнекрэктомию. Из ос-
теомиелитического очага удаляли нежизнеспособные участки кости. Интрамедуллярные штифты или накостные пластины как источник инфекции были также удалены во всех случаях.
При обработке концов костных отломков создавали плотный контакт на всем протяжении соприкосновения отломков на максимально возможной площади.
На голени в зависимости от локализации остео-миелитического очага выбирали соответствующую компоновку. Важно было щадящее отношение к мягким тканям голени.
Традиционный аппарат Илизарова монтируют из кольцевых фиксаторов, которые крепятся к сегменту кости натянутыми спицами, диаметр которых составляет 1,5, 1,8 или 2 мм, причем спицы должны быть расположены под углом друг к другу в разных плоскостях. Безусловно, для полной сборки аппарата требуются дополнительные детали: шарнирные соединения, пластины и резьбовые штанги.
Использованная нами конструкция для чрескост-ного остеосинтеза отличалась тем, что проксимальная и средняя опоры представляли собой полукольцо. На уровне дистального эпиметафиза устанавливали кольцевые опоры с перекрещивающимися спицами.
В нашей модификации основную роль в соединении внешней конструкции с костью играют резьбовые стержни, диаметр которых составляет 6 мм. Важно, чтобы одна спица, диаметром 3 мм, была проведена во фронтальной плоскости на уровне проксимального метафиза большеберцовой кости и укреплена на полукольце. На уровне верхнего полукольца устанавливали с передней поверхности два 6 миллиметровых стержня, причем угол между ними был близок к 90°. Дистальнее этого уровня монтировали второе полукольцо на двух стержнях.
На третьем уровне монтировали кольцо на двух спицах диаметром 1,8 мм и одном 6-миллиметровом стержне. Затем на уровне дистального метаэпифиза большеберцовой кости проводили 3 перекрещивающиеся спицы диаметром 1,8 мм, которые фиксировали в кольцевидной опоре. Компоновку аппарата завершали установкой штанг и шарниров (см. рис. 5). Важно было обеспечить фиксацию на четырех уровнях.
Кортикотомия производится для замещения дефекта в дистальной трети большеберцовой кости (после резекционной секвестрэктомии) на 2 см ниже верхнего кольца, на уровне проксимального мета-диафиза большеберцовой кости. Остеотомия малоберцовой кости производится на уровне нижней трети.
Исключение кольцевидных опор в зоне проксимального эпиметафиза большеберцовой кости - су-
щественное отличие нашей модификации компоновки: исключается препятствие для движений в коленном суставе, обеспечивая комфортность в повседневной жизни.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Для оценки степени консолидации и функции конечности использованы критерии, рекомендованные Association for the Study and Application of the Method of Ilizarov (ASAMI). Состояние сегмента кости оценивали по 4 критериям: консолидация, инфекция, деформация и разница длины конечности. Функциональные результаты оценивали по 5 критериям: функциональная активность пациента, наличие или отсутствие хромоты, степень тугоподвижности суставов, наличие дистрофических изменений и болевого синдрома. Эти критерии позволяют оценить результаты лечения как отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные [21].
По исходам выделены 2 группы: в группу успешных результатов включены отличные и хорошие оценки, в другую группу - пациенты с более низкой оценкой.
Отличный результат - консолидация перелома без инфекции, угловая деформация не более 7° и разница длины конечностей не более 2,5 см.
Хороший результат - консолидация отломков, отсутствие инфекции, выраженной угловой деформации или укорочение конечности более 2,5 см.
К удовлетворительным результатам относили: наличие консолидации перелома и один из 3 других критериев.
К неудовлетворительным - случаи, где не было консолидации или произошла рефрактура, по 3 другим критериям также были негативные результаты.
Функциональная оценка базировалась на 5 критериях:
а) выраженная хромота, б) тугоподвижность коленного сустава (ограничение флексии в коленном суставе более 70° или ограничение экстензии более 15°);
в) дистрофические нарушения мягких тканей;
г) наличие болевого синдрома, ограничивающего активность пациента или нарушающего сон;
д) ограничение повседневной физической активности.
Функциональный результат классифицировали также по критериям:
• Отличный результат считали, если пациент был активен, у него не было ограничений в физической активности, а другие критерии отсутствовали.
• Хороший результат, если пациент был активен с наличием одного или двух критериев по ограничению функции.
• Удовлетворительный результат, если пациент был активен при наличии трех или четырех критериев.
• Неудовлетворительным считали результат лечения, если пациент физически не был активен, независимо от других критериев оценки функциональных результатов. Упрощенная классификация осложнений при
удлинении конечности представлена по Ра1еу. Она основана на учете тяжести перелома и необходимости повторной операции. Эта классификация широко используется специалистами при оценке результатов применения различных аппаратов внешней фиксации. Мы также учитывали проблемы, предопределяющие осложнения:
Проблемы ожидаемого инцидента в процессе удлинения или фиксационного периода, которые могут быть устранены, не возвращая пациента в операционную (например спицевая инфекция, которая лечится антибактериальными средствами).
Обстоятельства, при которых требуется возвращение пациента в операционную с решением вопроса до конца процесса лечения (спицевая инфекция, требующая замены места проведения спицы).
Истинное осложнение, которое не может быть устранено даже после завершения лечения (например контрактура более 15°).
Рентгенологический контроль осуществляли через каждые 2 недели в период дистракции и ежемесячно в фиксационном периоде. Аппарат демонтировали, подтвердив полную консолидацию. По данным рентгенографии дистракцион-ный регенерат должен визуализироваться по крайней мере в «трех точках кортикала» на прямой и боковой проекциях.
Средняя продолжительность наблюдений после демонтажа аппарата составляла 23 мес. У всех пациентов достигнута консолидация большебер-цовой кости. Рецидива инфекции не было. Время для замещения дефекта в среднем составля-
Оценка отдаленных результатов
ло 67 дней (от 33 до 137 дней). Темп дистракции (растяжения) (external fixation index) - 1,48 (1.15-1.71) мяс/см.
Согласно шкале ASAMI, консолидацию считали отличной у 8 пациентов, хорошей - у 26 пациентов, удовлетворительной - у 9 больных. Неудовлетворительный результат отмечен у 2 пациентов. Функциональный результат: отличный -у 6 пациентов, хороший - у 25; удовлетворительный - у 11 пациентов и неудовлетворительный -у 3 пациентов (таблица).
Осложнения. Болевой синдром наиболее часто отмечался при дистракции практически у всех пациентов. Особенно интенсивным он был в течение первых нескольких дней после операции и провоцировался длительной ходьбой. Болевой синдром устраняли, снижая темп дистракции и назначая анальгетики.
Воспаление спицевого канала - наиболее распространенное осложнение. Клинически оно проявляется покраснением кожных покровов, болевыми ощущениями или выделением раневого содержимого. Лечение этих осложнений проводили в основном консервативно (антисептические растворы для локального применения, антибиотики) и только у 7 пациентов пришлось заменить спицы и у 2 - стержни.
При нарушении стабильности фиксации в аппарате из-за остеолиза заменяли спицы или стержни у 8 пациентов.
Незначительный транзиторный отек отмечен почти у всех пациентов в ранний срок после оперативного вмешательства. Отек сохранялся длительное время у 2 пациентов и исчез только после демонтажа аппарата внешней фиксации.
Нарушенная продольная ось сегмента в дис-тракционном периоде исправлена у 10 пациентов путем перемонтажа аппарата.
Замедленная консолидация в зоне бывшего дефекта большеберцовой кости отмечена у 13 па-
циентов, которую мы объясняем интерпозицией рубцовых тканей. У этих пациентов потребовалась открытая адаптация отломков с продолжением фиксации в компрессионном режиме на этом уровне.
Нарушение консолидации в зоне дистракци-онного регенерата отмечено у 5 пациентов, которым проведена дополнительная стимуляция регенерации.
У нас не было нейрососудистых повреждений при проведении спиц или установке стержней.
Клинический пример отражает основные положения применения чрескостного остеосинте-за при инфицированном повреждении костей голени.
Пациент Г., 49 лет находился в 5-м отделении. ЦИТО с диагнозом: хронический посттравматический остеомиелит большеберцовой кости левой нижней конечности, свищевая форма, состояние после накостного остеосинтеза.
Жалобы при поступлении: боль в области нижней трети голени, наличие свищей с гнойным отделяемым.
Закрытый многооскольчатый перелом обеих костей голени левой нижней конечности получил в 2013 г. В стационаре по месту жительства применено скелетное вытяжение, затем фиксация в гипсовой лангетной повязке в течение 6 мес. Перелом не сросся, затем выполнена открытая репозиция, накостный остеосинтез большеберцовой кости. После операции отмечалось гнойное отделяемое из раны. Через 3 дня появились свищевые ходы с гнойным отделяемым. Проведен курс антибиотикотерапии. Воспалительный процесс не купирован.
При поступлении в ЦИТО на контрольных рентгенограммах отмечалась замедленная консолидация большеберцовой кости.
Местный статус при поступлении: пациент ходит с помощью костылей без нагрузки на левую нижнюю конечность. Повязка промокает гнойным отделяемым. На внутренней поверхности голени 4 свища. Окружающие их ткани гиперемированы, отечны, при пальпации умеренно болезненны. Движения в голеностопном суставе ограничены из-за боли. Дефицит движений в коленном суставе отсутствует.
В 2015 г. выполнено санирующее оперативное вмешательство: удалена пластина, произведена резекционная секвестрнекрэктомия левой большебер-цовой кости, фиксация фрагментов по Илизарову.
На рис. 1 представлен внешний вид голени при поступлении в ЦИТО. По данным рентгенографии (рис. 2) - состояние после накостного
Результат Оценка состояния кости, n Функциональный результат, n
Отличный 8 6
Хороший 26 25
Удовлетворительный 9 11
Неудовлетворительный 2 3
Рис. 1. Внешний вид голени при поступлении в ЦИТО.
Рис. 2. Рентгенограммы при поступлении в ЦИТО.
остеосинтеза, хронический остеомиелит левой большеберцовой кости, свищевая форма.
Удалены металлоконструкции. Резекционная секвестрнекрэктомия левой большеберцовой и малоберцовой костей. Остеосинтез голени и стопы аппаратом Илизарова, Дефект костной ткани большеберцовой кости составил 11 см, малоберцовой - 5 см.
На рис. 3-5 показан внешний вид нижней конечности после удаления металлоконструкции, резекционной секвестрнекрэктомии большебер-цовой и малоберцовой костей, чрескостного ос-теосинтеза по Илизарову. Дефект большеберцовой кости составил 11 см, малоберцовой - 5 см (см. рис. 3).
Мы полагали, что необходимо выполнять все важнейшие условия во время подготовки к операции, при ее выполнении, а в послеоперацион-
ном периоде пациент должен выполнять все рекомендации, чтобы уменьшить постоперационные осложнения.
Наиболее частым осложнением была инфекция спицевых каналов, хотя мы уделяли большое внимание этой проблеме. Помимо ухода за спицами и стержнями в аппарате внешней фиксации, имеет значение качество костной ткани (ос-теопороз), состояние иммунитета пациента и другие факторы.
Угловые деформации в зоне регенерата при замещении костного дефекта отмечены в 22% пострадавших. Это осложнение устраняли во вре-
Рис. 3. Внешний вид после операции. Удаление металлоконструкции. Резекционная секвестрнекрэктомия большеберцовой и малоберцовой костей. Остео-синтез голени и стопы аппаратом Илизарова.
Рис. 4. Рентгенограммы до начала дистракции.
б)
Рис. 5. Внешней вид левой нижней конечности в аппарате (а) и рентгенограммы после операции на этапах лечения (б). Хорошо виден консолидированный регенерат большеберцовой кости.
мя перемонтажа аппарата внешней фиксации. Мы убедились, что подобные деформации могут возникать в зоне регенерата при неадекватной нагрузке, особенно при резких движениях.
Отличное и хорошее восстановление костной структуры отмечено у 75,5% пациентов, а хороший и отличный функциональный результат -у 68,8%.
У всех пациентов достигнуто костное сращение без рецидива инфекции, что было основной
целью лечения пациентов, поступивших к нам в клинику в катастрофическом положении с выраженным укорочением конечности и контрактурой смежных суставов. Поэтому мы не можем утверждать, что получен отличный результат у всех оперированных пациентов, но у них был значительный прогресс: они могли теперь пользоваться своей ранее изуродованной конечностью. Фактически мы исключали необходимость ампутации конечности.
Радикальная обработка костных отломков, удаление рубцовых тканей - ключевые моменты оперативного лечения инфицированных ложных суставов. После радикальной резекции зоны ложного сустава производится кортикотомия в проксимальном или в дистальном сегменте боль-шеберцовой кости, чтобы заместить костный дефект за счет выращивания регенерата на другом уровне.
Для удлинения конечности используют различные варианты аппаратов внешней фиксации. Важно обеспечить стабильность костных фрагментов и постепенную дистракцию.
В нашей модификации исключение кольцевидных опор в зоне проксимального эпиметафи-за большеберцовой кости - существенное отличие: исключаются препятствия для движений в коленном суставе, обеспечивая комфортность в повседневной жизни. Используемый нами гибридный вариант аппарата обладает позитивными свойствами спицевой и стержневой конструкции, обеспечивая достаточно высокий уровень стабильности и управляемости, коррекцию деформации, позволяя пациенту полностью нагружать конечность при ходьбе, оставаясь стабильным в течение всего периода лечения.
Проведенное исследование свидетельствует: улучшение результатов лечения инфицированных ложных суставов костей голени может быть достигнуто при использовании спицестержне-вой модификации аппарата внешней фиксации.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Шестерня Н.А. в кн.: Руководство по травматологии и ортопедии. Под ред. проф. Ю.Г. Шапошникова, 1998, т. 1, 2. Shesternya N.A. v kn. Rukovodstvo po travma-tologii i ortopedii. Pod red. prof. Yu.G. Shaposhnikova, 1998, t. 1, 2. [Shesternya N.A. Guide on Traumatology and Orthopedics. Edited by Prof. Yu.G. Shaposhnikov, 1998, v. 1, 2] (In Russ.).
2. Cattaneo R., Catagni M., Johnson E.E. The Treatment of Infected Nonunions and Segmental Defects of the Tibia by the Methods of Ilizarov. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1992; 280: 143-152. PMID: 1611734.
3. Peng Yin, Qiunan Ji, Tongtong Li, Jiantao Li, Zhirui Li, Jianheng Liu, Guoqi Wang, Song Wang, Lihai Zhang, Zhi Mao, Peifu Tang. A Systematic Review and Meta-Analysis of Ilizarov Methods in the Treatment of Infected Nonunion of Tibia and Femur. PLOS ONE. DOI: 10.1371/jour-nal.pone.0141973.
4. Dendrinos G.K., Kontos S., Lyritsis E. Use of the Ilizarov Technique for Treatment of Non-Union of the Tibia Associated With Infection. J. Bone Joint. Surg. Am. 1995; 77: 835-846.
5. Khan M.S., Rashid H., Umer M., Qadir I., Hafeez K., Iqbal A. Salvage of Infected Non-Union of the Tibia with an Ilizarov Ring Fixator. J. Orthop. Surg (Hong Kong). 2015; 23(1): 52-55. Epub 2015/04/30. PMID: 25920644.
6. Meyer S., Weiland A.J., Willenegger H. The Treatment of Infected Non-Union of Fractures of Long Bones. Study of Sixty-Four Cases with a Five to Twenty-One-Year Follow-Up. J. Bone Joint. Surg. Am. 1975; 57: 836-842.
7. Urazgil'deev Z.I., Roskidailo A.S. Treatment of Ununited Fractures and Pseudarthrosis of Long Bones of the Lower Limbs Complicated By Osteomyelitis [in Russian]. Khiru-rgiia (Mosk) 1999; 9: 48-54.
8. Vladimir Barbarossa, Branka R., Matkoviж, Nikaa Vum^ Miroslav Bielen, Miroslav Gluhimж. Treatment of Osteomyelitis and Infected Non-Union of the Femur by a Modified Ilizarov Technique: Follow-Up Study. Croat. Med. J. 2001; 42: 634-641.
9. Ilizarov G.A., Barabash A.P., Larionov A.A. Experimental and Clinical Approval of a Method of Replacing Extensive Defects in the Long Bones [in Russian]. Ortop. Travma-tol. Protez. 1983; 4: 6-9.
10. Шестерня Н.А., Иванников С.В, Макарова Е.В., Патент РФ № 130215 на полезную модель «Блок для поли-фасцикулярного остеосинтеза». Shesternya N.A., Ivan-nikov S.V., Makarova E.V., Patent RF № 130215 na poleznuyu model' «Blok dlya polifascikulyarnogo osteos-inteza». [Shesternya N.A., Ivannikov S.V., Makarova E.V. Patent of the RF No. 130215 for Utility Model «Block for Polyfascicular Osteosynthesis»]. (In Russ.).
11. Шестерня Н.А., Иванников С.В, Макарова Е.В. Атлас Полифасцикулярный остеосинтез. Бином. Лаборатория знаний. 2015, 110 с. Shesternya N.A., Ivannikov S.V., Makarova E.V. Atlas Polifascikulyarnyj osteosintez. Binom. Laboratoriya znanij. 2015, 110 s. [Shesternya N.A., Ivannikov S.V., Makarova E.V. Atlas. Polyfascicular Osteo-synthesis. Binomial. Knowledge Lab. 2015, 110] (In Russ.).
12. Ilizarov G.A., Kaplunov A.G., Degtiarev V.E., Lediaev V.I. Treatment of Pseudarthroses and Ununited Fractures, Complicated by Purulent Infection, by the Method of Compression-Distraction Osteosynthesis [in Russian]. Or-top. Travmatol. Protez. 1972; 33: 10-14.
13. Цискарашвили А.В., Пичхадзе Р.М., Кузьменков К.А. Роль стабильного остеосинтеза при лечении переломов осложненных гнойной инфекцией на основе биомеханической концепции фиксации отломков. Сб. тезисов Всерос. научн. практич. конф. М.: ЦИТО; 2005. 371-373. Ciskarashvili A.V., Pichkhadze R.M., Kuz'menkov K.A., Rol' stabil'nogo osteosinteza pri lechenii perelomov oslozh-nennyh gnojnoj infekciej na osnove biomekhanicheskoj kon-
cepcii fiksacii otlomkov. Sb. tezisov Vseros. nauchn. praktich. konf. M.: CITO; 2005. 371-373. [Tsiskarashvili A.V., Pichkhadze R.M., Kuzmenkov K.A. The Role of Stable Osteosynthesis in the Treatment of Fractures Complicated by Purulent Infection based on the Biomechanical Concept of Fragments Fixation. Collection of abstracts of the All-Russian Scientific-Practical Conference. M.: TsITO (Central Institute of Traumatology and Orthopedics); 2005. 371-373] (In Russ.).
14. Freeland A.E., Mutz S.B. Posterior Bone-Grafting for Infected Ununited Fracture of the Tibia. J. Bone Joint. Surg. Am. 1976; 58: 653-657.
15. Hosny G., Shawky M.S. The Treatment of Infected NonUnion of the Tibia by Compression-Distraction Techniques Using the Ilizarov External Fixator. International. Orthopaedics. 1998; 22(5): 298-302. PMID: 9914932.
16. Wu C.C. Single-Stage Surgical Treatment of Infected Nonunion of the Distal Tibia. J. Orthopaedic. Trauma. 2011; 25(3): 156-61. Doi: 10.1097/BOT.0b013e3181eaaa35 PMID: 21278604.
17. Association for the Study and Application of the Method of Ilizarov Group: Non-Union of the Femur. Bianchi-Mai-occhi A, Aronson J, editors. Operative Principles of Ili-zarov. Fracture Treatment, Non-Union, Osteomyelitis, Lengthening, Deformity Correction. Baltimore (MD): Williams and Wilkins; 1991. 245-262.
18. Madhusudhan T.R., Ramesh B., Manjunath K., Shah H.M., Sundaresh D.C., Krishnappa N. Outcomes of Ilizarov Ring Fixation in Recalcitrant Infected Tibial Non-Unions: A Prospective Study. J. Trauma Management & Outcomes. 2008; 2(1): 6. Epub 2008/07/25. Doi: 10.1186/1752-28972-6 PMID: 18651977; PubMed Central PMCID: PMCPMC2515289.
19. Srikanth Mudiganty, Arup Kumar Daolagupu, Arun Kumar Sipani, Satyendra Kumar Das, Arijit Dhar, Parag Jyo-ti Gogoi. Treatment of Infected Non-Unions with Segmental Defects with a Rail Fixation System. April 2017; 12(1): 45-51.
20. Dhar S.A., Mir M.R., Ahmed M.S., Afzal S., Butt M.F., Badoo A.R., et al. Acute Peg in Hole Docking in the Management of Infected Non-Union of Long Bones. International Orthopaedics. 2008; 32(4): 559-66. PMID: 17387474.
21. Ring D., Jupiter J.B., Gan B.S., Israeli R., Yaremchuk M.J. Infected Nonunion of the Tibia. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1999; (369): 302-311. PMID: 10611886.
22. Satya Ranjan Patra, Dasarath Kisan, Divya Madharia, Naresh Kumar Panigrahi, Saswat Samant, Medini Manoj, Anmol Shiv, Lalit Kumar Das. Management of Infected Non-Unions of Long Bones Using Limb Reconstruction System (LRS) Fixator. International Journal of Research in Orthopaedics Patra SR, et al. Int. J. Res. Orthop. 2017 Mar; 3(2): 213-219 http://www.ijoro.org. DOI: http://dx.doi.org/ 10.18203/issn.2455-4510.IntJResOrthop20170540.
23. Reckling F.W., Waters C.H. Treatment of Non-Unions of Fractures of the Tibial Diaphysis by Posterolateral Cortical Cancellous Bone-Grafting. J. Bone Joint. Surg. Am. 1980; 62:936-941.
24. Meleppuram, Jimmy Joseph and Syed Ibrahim. Experience in Fixation of Infected Non-Union Tibia by Ilizarov Technique: A Retrospective Study of 42 Cases. Rev. Bras. Ortop. 2017 Nov-Dec; 52(6): 670-675. Published online 2016
Dec 30. Doi: 10.1016/j.rboe.2016.11.008. Journal List Rev. Bras. Ortop. V. 52(6); Nov-Dec 2017 PMC5720847.
25. McNally Martin, MD, FRCSEd, FRCS (Orth), Jamie Ferguson, MEd, FRCS (Tr & Orth), Raj Kugan, MSc, FRCS (Tr & Orth), and David Stubbs, FRCS (Orth) Ilizarov Treatment Protocols in the Management of Infected Nonunion of the Tibia [accessed Jul 02 2018]. Article (PDF Available). J. Orthopaedic. Trauma. 2017; 31: S47-S54. DOI: 10.1097/BOT.0000000000000987.
26. Aronson J., Rock L. Limb-Lengthening, Skeletal Reconstruction, and Bone Transport with the Ilizarov Method. J. Bone Joint. Surg. Am. 1997; 79: 1243-1258.
27. Yin P., Zhang L., Li T., Zhang L., Wang G., Li J., et al. Infected Nonunion of Tibia and Femur Treated By Bone
Transport. J. Orthop. Surg. Res. 2015; 10: 49. Epub 2015/ 04/19. Doi: 10.1186/s13018-015-0189-5 PMID: 25889513; PubMed Central PMCID: PMCPmc4415215. 28. Tang Liu, Xiaodong Yu, Xiangsheng Zhang, Zhihong Li, Wen Zeng. One-Stage Management of Post-Traumatic Tibial Infected Nonunion Using Bone Transport after Debridement. Turk. J. Med. Sci. 2012; 42 (6): 1111-1120. TUBÍTAK. E-mail: medsci@tubitak.gov.tr,doi:10.3906/ sag-1107-5.
Поступила 16.07.2018 Принята к опубликованию 07.10.2018 Received 16.07.2018 Accepted 07.10.2018
Сведения об авторах
Шестерня Николай Андреевич - д.м.н., профессор, профессор кафедры травматологии и ортопедии ИПО, Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет). Тел.: 8(903)597-12-74. E-mail: mma-cito@yandex.ru.
Багиров Акшин - д.м.н., ведущий научный сотрудник Центра лечения последствий травм опорно-двигательной системы и гнойных осложнений ЦИТО им. Н.Н. Приорова. Тел.: 8(985)210-10-20. E-mail: Bagirov-ab@yandex.ru.
Цискарашвили Аршил - к.м.н., заведующий Центром лечения последствий травм опорно-двигательной системы и гнойных осложнений ЦИТО им. Н.Н. Приорова. Тел.: 8(926)235-90-95. E-mail: (mma-cito@yandex.ru)(armed05@mail.ru).
Иванников Сергей Викторович - д.м.н., профессор, профессор кафедры травматологии и ортопедии ИПО, Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет). Тел.: 8(903)719-72-12. E-mail: mma-cito@yandex.ru.
Лаймуна Кх. А. - аспирант кафедры травматологии и ортопедии ИПО, Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет). Тел.: 8(916)725-75-00. E-mail: khaledlaymouna@gmail.com.
Aboute the authors
Shesternya Nikolay A. - Doctor of Medical Sciences, Professor, Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics CITO, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). Tel.: 8(903)597-12-74. E-mail: mma-cito@yandex.ru.
Bagirov Akshin B. - Doctor of Medical Sciences, Leading Researcher of the Center for the Treatment of the Consequences of Injuries of the Musculoskeletal System and Purulent Complications, Center of Traumatology and Orthopedics named after N.N. Priorov. Tel.: 8(985)210-10-20. E-mail: Bagirov-ab@yandex.ru.
Ciskarashvili Archil - Candidate of Medical Sciences, Head of the Center for the Treatment of the Consequences of Injuries of the Musculoskeletal System and Purulent Complications, Center of Traumatology and Orthopedics named after N.N. Priorov. Tel.: 8(985)210-10-20. E-mail: Bagirov-ab@yandex.ru.
Ivannikov Sergey V. - Doctor of Medical Sciences, Professor, Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics CITO, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). Tel.: 8(903)597-12-74. E-mail: mma-cito@yandex.ru.
Laymouna Khaled Ahmed - Postgraduate student of the Department of Traumatology and Orthopedics CITO, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). Tel.: 8(916)725-75-00. E-mail: khaledlaymouna@gmail.com.
