CC BY
0
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА СИМПТОМАТИЧЕСКИХ И БЕССИМПТОМНЫХ ПАЦИЕНТОВ С АТЕРОСКЛЕРОЗОМ СОННЫХ АРТЕРИЙ
М.П. Платонова, студент С.В. Юдина, студент Е.И. Золотова, студент Медицинский университет Реавиз (Россия, г. Москва)
DOI:10.24412/2500-1000-2024-11-4-50-54
Аннотация. В статье анализируются особенности лечения и профилактики симптоматических и бессимптомных пациентов с атеросклерозом сонных артерий. Рассматриваются подходы к диагностике, медикаментозному и хирургическому лечению бессимптомных и симптоматических пациентов. Отмечаются риски хирургического вмешательства. Приводятся меры профилактики атеросклероза сонных артерий. Подчеркивается роль персонифицированного подхода к пациентам со стенозом сонных артерий.
Ключевые слова: сонные артерии, атеросклероз, стеноз, лечение, профилактика, пациенты.
Атеросклероз сонной артерии - это ее закупорка бляшкой, которая состоит из жировых отложений холестерина [1]. Атеросклероз нарушает нормальный кровоток и увеличивает риск инсульта. Атеросклеротическая бляшка сонной артерии обычно встречается у пожилых пациентов и лиц с высоким сердечнососудистым риском. При увеличении бляшки до 50% просвета сонной артерии происходит значительное сужение артерии, известное как гемодинамически значимый стеноз сонной артерии [2].
Заболевания сонных артерий связаны с одной третью всех инсультов, ежегодная частота которых составляет 3,3% у лиц со стенозом сонной артерии более 75%. У пациентов с тяжелым стенозом сонной артерии наблюдаются более высокие показатели сердечных заболеваний (8,3%) и смерти (6,5%). Статистические данные подчеркивают важность раннего выявления и лечения стеноза сонных артерий для предотвращения развития осложнений.
Целью работы является изучение особенностей лечения и профилактики симптоматических и бессимптомных пациентов с атеросклерозом сонных артерий. Для её достижения были использованы структурно-функциональные и теоретические методы исследования: анализ, обобщение и синтез литературы в области кардиологии и сердечнососудистой хирургии.
Диагностика
Эффективная диагностика и классификация стеноза сонной артерии является одним из важнейших шагов для правильного лечения [3]. Выделяют три степени развития заболевания:
- первая - <50% стенозированной артерии;
- вторая - 51-69% стенозированной артерии;
- третья - 70-99% стенозированной артерии.
Золотым стандартом для проверки тяжести стеноза является цифровая субтракционная ангиография. Высококонтрастная иллюстрация сосуда достигается путем вычитания двух рентгеновских снимков - до и после введения контраста. Магнитно-резонансная томография обычно используется для получения высококонтрастных изображений внутренней анатомии и может дифференцировать важные элементы атеросклеротической бляшки с достаточной надежностью по сравнению с золотым стандартом.
Магнитно-резонансная ангиография используется для уменьшения статической ткани вокруг сосуда, что позволяет получить более релевантную картину движения крови. Фазовый контраст обеспечивает получение хорошо контрастированных изображений путем сравнения диастолических и систолических скоростных волн, что делает его полезным для локализации повреждений [4]. Компьютерная томографическая ангиография обеспечивает высокоточную классификацию
степени стеноза с меньшим использованием контраста, чем стандартная ангиография.
Медикаментозное лечение бессимптомных пациентов
У бессимптомных пациентов использование антиагрегантных препаратов является спорным из-за опасений, что неправильная терапия может увеличить риск сильного кровотечения без снижения риска инсульта [5]. Антиагрегантную терапию следует назначать пациентам с бляшками высокого риска. Ан-тиагрегантным препаратом первой линии у бессимптомных пациентов является аспирин, а для пациентов с его непереносимостью может использоваться клопидогрель. Как показал систематический обзор, низкие дозы аспирина не уменьшают сосудистые события, но могут смягчить прогрессирование стеноза [6].
Лечение высокого кровяного давления связано со снижением и регрессом стеноза, однако польза антигипертензивных препаратов для профилактики инсульта у лиц с бессимптомным течением не была полностью изучена. Исследования показали, что лацидипин (блокатор кальциевых каналов) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента снижают прогрессирование толщины интима-медиа сонной артерии и развития атероскле-ротических бляшек. Бессимптомным пациентам с диабетом необходим строгий гликеми-ческий контроль, поскольку для них риск инсульта удваивается [7].
Медикаментозное лечение симптоматических пациентов
Стеноз, приводящий к постоянным или преходящим неврологическим или визуальным симптомам в течение предыдущих шести месяцев, классифицируется как симптоматический. Лечение антиагрегантными препаратами остается основой лечения симптоматического стеноза сонных артерий для предотвращения таких осложнений, как инсульт и инфаркт миокарда. Интенсивная медикаментозная терапия является подходящим методом лечения симптоматического интракраниаль-ного стеноза, а экстракраниальный стеноз около 70% имеет лучший прогноз при ревас-куляризации [8]. При умеренном стенозе предпочтительнее не реваскуляризация, а монотерапия аспирином в низкой дозе или кло-пидогрелем либо использование комбинации
аспирина в низкой дозе и дипиридамола пролонгированного действия.
Клинико-патологические исследования показывают, что лечение статинами стабилизирует атеросклеротические бляшки за счет уменьшения микрососудов внутри них, снижения факторов роста эндотелия сосудов и уменьшения воспаления в сонной артерии. Дополнительно у симптоматических пациентов, перенесших каротидную эндартерэкто-мию, эта терапия уменьшает объем инфарктов [9]. Стабильность бляшек может иметь плейотропное воздействие в дополнение к ги-полипидемическому действию статинов.
Хирургическое и эндоваскулярное лечение стеноза сонной артерии
В зависимости от клинической ситуации, хирургическое вмешательство на сонной артерии в основном рекомендуется симптоматическим пациентам со стенозом более 70%, а также некоторым бессимптомным пациентам с низким риском и симптоматическим пациентам со стенозом 50-69%. Каротидная эндар-терэктомия стала общепринятым стандартом лечения тяжелого (>70%) симптоматического стеноза. Стентирование сонной артерии при бессимптомном стенозе приобрело популярность после того, как два рандомизированных клинических исследования показали абсолютное снижение риска развития осложнений на 5-6% по сравнению с нехирургическим лечением [10].
При классической каротидной эндартерэк-томии наружная, внутренняя и общая сонные артерии пережимаются, чтобы изолировать каротидную бифуркацию от кровообращения [11]. Артерия открывается, и бляшка через продольный разрез удаляется, что снижает частоту рестеноза. Некоторые хирурги использует метод эверсионной каротидной эн-дартерэктомии, при которой внутренняя сонная артерия пересекается и выворачивается наизнанку для удаления бляшки. В ходе вмешательства важно удалить все остатки с ин-тимальной поверхности артерии, чтобы предотвратить попадание послеоперационных эмболов в кровообращение.
Во время стенозирования артерий используется местная анестезия, которая подразумевает введение провода за пределы стенозиро-ванного поражения и либо использование фильтра в виде зонтика для улавливания лю-
бых фрагментов атеромы, которые отсоединяются во время установки стента, либо раздувание баллонов в наружной и общей сонных артериях для стимуляции обратного тока крови по внутренней сонной артерии и предотвращения попадания атероматозных эмболов во внутримозговое кровообращение.
У симптоматических пациентов со стенозом >50% реваскуляризация сонной артерии должна проводиться через 48 часов после того, как они станут неврологически стабильным. Для пациентов, получающих реваскуля-ризацию в течение первых 14 дней с момента появления симптомов, рекомендуется каро-тидная эндартерэктомия вместо стентирова-ния сонной артерии. Для предотвращения инсульта и смертности в долгосрочной перспективе у лиц с низким хирургическим риском с бессимптомным атеросклерозом бифуркации сонной артерии и стенозом >70% рекомендуется комбинировать каротидную эндартерэк-томию с медикаментозной терапией.
При сопоставлении постпроцедурных показателей каротидной эндартерэктомии и стентирования сонной артерии было установлено, что достижения в перипроцедурной безопасности сходны, в то время как долгосрочные результаты (перипроцедурные и постпроцедурные проблемы в совокупности) бла-гоприятствовуют эндартерэктомии [12].
Большая часть повышенного риска стентиро-вания связана с ростом числа легких, неинва-лидизирующих инсультов у пациентов старше 70 лет.
Несосудистые характеристики эндартерэк-томии высокого риска включают высокие шейные поражения и сложные хирургические поля [13]. Обычно этот метод считается неподходящим для поражений сонной артерии выше уровня С2. Высокое воздействие сонной артерии может повысить риск повреждения черепных нервов, особенно блуждающего нерва. Наличие трахеальной стромы, предшествующая операция на шее или облучение, фиброзные или рубцовые изменения в окружающих соединительных тканях, короткая шея из-за ожирения или ранее перенесенный шейный спондилодез могут затруднить хирургическое препарирование во время эндар-терэктомии. Пациенты с контралатеральной травмой голосовых связок или параличом гортанного нерва считаются неподходящими
для каротидной эндартерэктомии из-за опасности повреждения черепных нервов.
Профилактика
Профилактика атеросклероза сонных артерий сводится к коррекции образа жизни [14]:
1. Диета. Для улучшения здоровья сердечно-сосудистой системы рекомендуется диета, богатая фруктами, овощами и нежирными молочными продуктами, бедная насыщенными жирами и холестерином. Необходимо ограничить потребление алкоголя.
2. Физические упражнения. Исследования показали, что у лиц с тяжелым церебральным атеросклеротическим стенозом физическая неактивность увеличивала риск повторного инсульта, сердечного приступа или сосудистой смерти в пять раз. Для профилактики развития атеросклероза рекомендуется не менее 150-300 минут в неделю уделять аэробным физическим упражнениям средней и высокой интенсивности и два дня в неделю -упражнениям на укрепление мышц [15].
3. Курение. Курение связано с первым инсультом и сердечно-сосудистыми заболеваниями; поэтому отказ от курения рекомендуется, чтобы избежать будущих сосудистых событий. Чтобы изменить поведение пациентов, врачи могут использовать модель 5А.
Таким образом, для бессимптомного, легкого или умеренного симптоматического стеноза сонных артерий антиагрегантные и гипо-липидемические препараты являются оптимальными методами лечения для предотвращения осложнений, таких как инсульт и инфаркт миокарда, наряду с адекватным контролем сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет и гипертония. Каротид-ное вмешательство рекомендуется для симптоматических пациентов, чаще всего с тяжелым стенозом. Хотя каротидная эндартерэк-томия и стентирование сонной артерии являются двумя основными хирургическими подходами, используемыми для лечения стеноза, они несут в себе потенциальные риски и осложнения, такие как инсульт, кровотечение, инфекция и повреждение нервов. Поэтому крайне важно определить прогностические факторы неблагоприятных исходов у отдельных пациентов, чтобы минимизировать риск осложнений.
Поскольку стеноз сонных артерий является многофакторным заболеванием, стандартизи-
рованный протокол может оказаться не са- чения, основанные на индивидуальных харак-мым подходящим подходом к лечению. Более теристиках и факторах риска пациента. эффективны персонализированные планы ле-
Библиографический список
1. Mohd A.B., Alabdallat Y., Mohd O.B., Ghannam R.A., Sawaqed S., Hasan H., Ellebedy M., Turkmani K., Al-Ezzi S. Medical and Surgical Management of Symptomatic and Asymptomatic Carotid Artery Stenosis: A Comprehensive Literature Review // Cureus. - 2023. - Vol. 15, № 8: e43263. -DOI: 10.7759/cureus.43263.
2. Messas E., Goudot G., Halliday A., Sitruk J., Mirault T., Khider L., Saldmann F., Mazzolai L., Aboyans V. Management of carotid stenosis for primary and secondary prevention of stroke: state-of-the-art 2020: a critical review // Eur Heart J Suppl. - 2020. - Vol. 22 (Suppl M): M35-M42. -DOI: 10.1093/eurheartj/suaa162.
3. Del Brutto V.J., Gornik H.L., Rundek T. Why are we still debating criteria for carotid artery stenosis? // Ann TranslMed. - 2020. - Vol. 8, № 19: 1270. - DOI: 10.21037/atm-20-1188a.
4. Tapis P., El-Koussy M., Hewer E., Mono M.L., Reinert M. Plaque vulnerability in patients with high- and moderate-grade carotid stenosis - comparison of plaque features on MRI with histopathologi-cal findings // Swiss Med Wkly. - 2020. - Vol. 150: w20174. - DOI: 10.4414/smw.2020.20174.
5. Hackam D.G. Optimal Medical Management of Asymptomatic Carotid Stenosis // Stroke. - 2021.
- Vol. 52, № 6. - Pp. 2191-2198. - DOI: 10.1161/STROKEAHA.120.033994.
6. Hu X., Hu Y., Sun X., Li Y., Zhu Y. Effect of aspirin in patients with established asymptomatic carotid atherosclerosis: A systematic review and meta-analysis // Front Pharmacol. - 2022. - Vol. 13. -Pp. 1041400. - DOI: 10.3389/fphar.2022.1041400.
7. Naylor A.R., Ricco J.B., de Borst G.J. et al. Editor's Choice - Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease: 2017 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS) // Eur J Vasc Endovasc Surg. - 2018. - Vol. 55, № 1. - Pp. 3-81. -DOI: 10.1016/j.ejvs.2017.06.021.
8. Wabnitz A.M., Turan T.N. Symptomatic Carotid Artery Stenosis: Surgery, Stenting, or Medical Therapy? // Curr Treat Options Cardiovasc Med. - 2017. - Vol. 19, № 8: 62. - DOI: 10.1007/s11936-017-0564-0.
9. Konishi T., Funayama N., Yamamoto T., Hotta D., Nomura R., Nakagaki Y., Murahashi T., Ka-miyama K., Yoshimoto T., Aoki T., Tanaka S. Stabilization of symptomatic carotid atherosclerotic plaques by statins: a clinico-pathological analysis // Heart Vessels. - 2018. - Vol. 33, № 11. - Pp. 13111324. - DOI: 10.1007/s00380-018-1193-6.
10. Heck D., Jost A. Carotid stenosis, stroke, and carotid artery revascularization // Prog Cardiovasc Dis. - 2021. - Vol. 65. - Pp. 49-54. - DOI: 10.1016/j.pcad.2021.03.005.
11. AbuRahma A.F., Avgerinos E.D., Chang R.W., Darling R.C. 3rd, Duncan A.A., Forbes T.L., Malas M.B., Murad M.H., Perler B.A., Powell R.J., Rockman C.B., Zhou W. Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines for management of extracranial cerebrovascular disease // J Vasc Surg.
- 2022. - Vol. 75, № 1S: 4S-22S. - DOI: 10.1016/j.jvs.2021.04.073.
12. Müller M.D., Lyrer P., Brown M.M., Bonati L.H. Carotid artery stenting versus endarterectomy for treatment of carotid artery stenosis // Cochrane Database Syst Rev. - 2020. - Vol. 2, № 2: CD000515. - DOI: 10.1002/14651858.CD000515.pub5.
13. White C.J., Brott T.G., Gray W.A., Heck D., Jovin T., Lyden S.P., Metzger D.C., Rosenfield K., Roubin G., Sachar R., Siddiqui A. Carotid Artery Stenting: JACC State-of-the-Art Review // J Am Coll Cardiol. - 2022. - Vol. 80, № 2. - Pp. 155-170. - DOI: 10.1016/j.jacc.2022.05.007.
14. Ismail A., Ravipati S., Gonzalez-Hernandez D., Mahmood H., Imran A., Munoz E.J., Naeem S., Abdin Z.U., Siddiqui H.F. Carotid Artery Stenosis: A Look Into the Diagnostic and Management Strategies, and Related Complications // Cureus. - 2023. - Vol. 15, № 5: e38794. -DOI: 10.7759/cureus.38794.
15. Lane-Cordova A.D., Jerome G.J., Paluch A.E., Bustamante E.E., LaMonte M.J., Pate R.R., Weaver R.G., Webber-Ritchey K.J., Gibbs B.B. Committee on Physical Activity of the American Heart Association Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health. Supporting Physical Activity in Patients and Populations During Life Events and Transitions: A Scientific Statement From the American Heart Association // Circulation. - 2022. - Vol. 145, № 4: e117-e128. -DOI: 10.1161/CIR.0000000000001035.
TREATMENT AND PREVENTION OF SYMPTOMATIC AND ASYMPTOMATIC PATIENTS
WITH CAROTID ARTERY ATHEROSCLEROSIS
M.P. Platonova, Student S.V. Yudina, Student E.I. Zolotova, Student Reaviz Medical University (Russia, Moscow)
Abstract. The article analyzes the features of the treatment and prevention of symptomatic and asymptomatic patients with atherosclerosis of the carotid arteries. Approaches to the diagnosis, medical and surgical treatment of asymptomatic and symptomatic patients are considered. The risks of surgical intervention are noted. Measures for the prevention of atherosclerosis of the carotid arteries are given. The role of a personalized approach to patients with carotid artery stenosis is emphasized.
Keywords: carotid arteries, atherosclerosis, stenosis, treatment, prevention, patients.
