CC BY
22
Вопросы ТЕРАПИИ
Лечение и профилактика рецидивирующих инфекций респираторного тракта у детей
О. В. ШАМШЕВА, В. Ф. Учдйкин
ГОУ ВПО Российский ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА, МОСКВА
Рассмотрены факторы риска рецидивирования инфекций дыхательных путей у часто болеющих детей. С профилактической целью у них применяются препараты с иммунотропной активностью. Представлен новый иммуномодулятор Иммунорикс, показана его лечебная и профилактическая эффективность при респираторных инфекциях. Ключевые слова: респираторные инфекции, иммуномодуляторы, Иммунорикс
УДК 615.37
The treatment and prevention in children with recurrent infection of respiratory tract
O. V. SHAMSHEVA, V. F. UCHAIKIN
Russian State MedicaL University of Ministry of Heaun and SociaL Development, State Educational Institution of Higher Professional Education, Moscow
There were considered risk factors of recidivation of respiratory tract infection in often ailing children. Preparations with immunotropic activity are applied in them with the purpose of prevention. New immunomodulator Immunorix is presented, its treatment and prevention effectiveness at respiratory infections is shown. Key words: respiratory infections, immunomodulators, Immunorix
По данным ВОЗ инфекции дыхательных путей представляют собой одну из самых главных причин заболеваемости и смертности в детском возрасте — около 70% этих инфекций поражает верхние дыхательные пути и область среднего уха. Лечение и профилактика респираторных инфекций у детей по-прежнему остаются в центре внимания педиатров хотя бы потому, что на их долю, особенно в осенне-зимний период, приходится более 90% всех обращений за амбулаторной помощью [1].
Из-за частых заболеваний респираторного тракта этих детей принято объединять в группу часто болеющих детей (ЧБД). Показано, что часто болеющий ребенок подвергается повторному заражению дыхательных путей чаще 6 раз в год (тогда как 4—6 эпизодов инфицирования дыхательных путей в год считается нормой в детском возрасте), или в эпидемический период (октябрь-март) чаще 1 раза в месяц. В отечественной педиатрии разработаны и применяются критерии, позволяющие отнести ребенка в группу ЧБД (табл. 1) [2].
По данным многочисленных европейских исследований с эпидемиологической точки зрения группа часто болеющих детей составляет почти 5% популяции детей в возрасте от 3 до 6 лет и случаи инфицирования не зависят от пола ребенка. По российским данным доля ЧБД в детской популяции колеблется в широком диапазоне — от 15 до 75%, не имея тенденции к снижению.
Считается, что часто болеющий ребенок не заражается инфекциями других систем и органов с той частотой, которая регистрируется в случае с респираторными инфекциями. В то же время, респираторные инфекции у
Шамшева Ольга Васильевна — д. м. н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней у детей Московского факультета РГМУ, 117049, Москва, 4 Добрынинский пер., 1, МДГКБ, т. (495) 236-01-55
ЧБД ничем не отличаются по длительности, тяжести и этиологии от инфекций, которые поражают детей с нормальным уровнем заболеваемости.
Анамнез ребенка с частыми респираторными инфекциями не имеет существенных особенностей. Аналогично другим детям, они с одинаковой частотой находятся на грудном вскармливании хотя бы до 4 месяцев, у них не выявляется высокий процент пищевых аллергий или побочных реакций на вакцинацию. Эти дети не отстают в в физическом и психомоторном развитии.
В литературе можно найти указания на наследственную предрасположенность к повторным респираторным инфекциям у ЧБД. В частности, результаты эпидемиологического исследования показали, что более 56% ЧБД имеют хотя бы одного родителя с выявленной в детстве повышенной чувствительностью к инфекциям дыхательных путей. Если говорить о ЧБД, оба родителя которых не были часто болеющими в детстве, данный процент снижается примерно до 9%.
Патогенез и факторы риска. Несомненно, что такая повышенная восприимчивость к инфекциям дыхательных путей имеет тесную связь с различными функциональными механизмами.
Таблица 1. Критерии включения в группу ЧБД (В. Ю. Апьбицкий, А. А. Баранов) [2]
Возраст ребенка Частота эпизодов ОРЗ в год
До 1 года 4 и более
1—3 года 6 и более
4—5 лет 5 и более
Старше 5 лет 4 и более
■ О. В. Шамшева, В. Ф. Учлйкин. Лечение и профилактика рЕииливируюших инфекций респираторного тракта у летей
Таблица 2. Триггерные факторы, провоцирующие начало повторных респираторных инфекций
Подробно причины частой заболеваемости детей респираторными инфекциями перечислены в Научно-практической программе Союза педиатров России «Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика» (2002) [3]. Условно их можно разделить на 2 большие группы:
1. Связанные с большим числом контактов с потенциальными возбудителями, которые в условиях выраженного изменения иммунного реагирования проявляются в виде очередного эпизода ОРИ (начало посещения детских дошкольных учреждений; неоправданно широкие контакты внутри семьи и семьи с окружающими; неоправданное, без соответствующих показаний, назначение антибиотиков и антипиретиков; низкая санитарная культура и дефекты ухода за детьми; неблагоприятные социально-бытовые условия).
2. Связанные с изменением иммунного реагирования организма (неблагоприятные анте- и перинатальные факторы; курение родителей, особенно матерей; предрасположенность к ТЬ2-типу иммунного ответа — аллергия).
Значительное влияние оказывает и физиологическая незрелость иммунной системы ребенка, которая может проявляться в различных вариантах временного иммунодефицита:
■ Количественный и функциональный дефицит Т-лим-фоцитов;
■ Дефицит образования цитокинов;
■ Временный дефицит иммуноглобулинов классов А и G;
■ Дефицит гранулоцитарного хемотаксиса;
■ Дефицит антимикробной активности.
Указанные выше проявления недостаточности иммунной защиты наиболее явно проявляются после перенесенной острой инфекции и частично влекут за собой формирование порочного круга, который обуславливает повторные эпизоды респираторных инфекций.
Безусловно, большая часть этих инфекций лишена тяжелых клинических проявлений и последствий, но, тем не
менее, часто является причиной и способствует формированию хронических воспалительных процессов в органах дыхания. Кроме того, частые респираторные инфекции могут приводить к социальной дезадаптации ребенка из-за пропусков занятий в школе и ограничения общения со сверстниками, а также являться причиной психологического дискомфорта для ребенка и для всей семьи.
С патогенетической точки зрения помимо изменений иммунологического характера в развитии частых респираторных инфекций виновны в том числе и факторы окружающей среды: доказана взаимосвязь физиологической незрелости иммунитета ребенка и механизма, провоцирующего первые признаки респираторных инфекций, с наличием одного или нескольких факторов риска в окружающей среде (табл. 2).
Большие усилия в Европе были приложены к изучению ослабления иммунной системы у детей с рецидивирующими респираторными инфекциями еще в конце прошлого столетия [4]. Литературный обзор этих исследований показал, что самые частые описания ослабления иммунитета выглядят следующим образом:
■ Дефицит 1дА. Абсолютная недостаточность 1дА (1дА<5мг%) была обнаружена в 2,5%— 16% случаев. В 8,8—22% случаев наблюдается снижение значений. Некоторые данные показывают наличие «вялого» 1дА-от-вета на инфекции у детей с частыми ОРЗ в сравнении с нормальной частью популяции.
■ Нарушение клеточно-опосредованного иммунитета. Наблюдались вариабельные, но значительные количественные и качественные отклонения: недостаток Т-лим-фоцитов (не подтверждено другими исследователями), изменения субпопуляций лимфоцитов до 50% в изученных случаях, недостаточность ответа на митогены, нарушение розеткообразования при недостаточно оптимальных условиях. Эти выводы могут быть объяснены медленным восстановлением численности Т-лимфоцитов после перенесенной острой вирусной инфекции у ЧБД по сравнению с нормальными детьми.
■ Снижение хемотаксиса нейтрофилов. Такое снижение широко демонстрировалось — из 119 детей оно наблюдалось в 1 00% случаев. Эти дети обследовались, пока были здоровы, но время, прошедшее с их последней инфекции было неизвестно. В других исследованиях на меньших выборках пациентов это число колебалось от 3 1 до 66%. Это считается больше побочным эффектом, обусловленным снижением выработки лимфокинов, вносящих вклад в хемотаксис нейтрофилов, чем истинной недостаточностью нейтрофилов.
■ Недостаточная выработка интерферона. Некоторые данные по интерферону позволяют выявить незначительное снижение его содержания, и только в нескольких случаях его недостаточность значительна, что обуславливает слабый ответ на вторжение в организм вируса.
Главные факторы Возможные сопутствующие факторы
Ранняя социализация Загрязнение окружающей среды
Пассивное вдыхание дыма табака
Инфицирование от близких
Низкий социально-экономический уровень Большое количество проживающих вместе
Тяжелые психологические условия
Дефицит питания
■ О. В. Шамшева, В. Ф. Учлйкин. Лечение и профилактика рЕииливируюших инфекций респираторного тракта у аетей
Особенности иммунологического реагирования детей крупных городов Российской Федерации, расположенных в различных климатических зонах изучались профессором Л. С. Намазовой [5]. Результаты, полученные ею, существенно дополнили более ранние европейские данные. Так, было выявлено, что у ЧБД независимо от места проживания имеются изменения цитокинового статуса, выражающиеся в повышении концентрации ИЛ4, ИЛ8 и снижении содержания ИФН-у.
Европейские тенденции и российские реалии. В Европейских странах в арсенал профилактических мер по борьбе с частыми респираторными инфекциями входит 2 типа профилактики: классическая и прицельная.
Классическая профилактика предусматривает прием иммуномодулирующих препаратов здоровым пациентом с риском развития повторных респираторных инфекций в период максимальной эпидемиологической опасности (октябрь-март) с целью снижения возможного риска заболевания.
Прицельная профилактика — наоборот предусматривает принятие иммуномодуляторов в острой фазе заболевания, при необходимости вместе с терапией антибиотиками, с целью сократить количество дней болезни и компенсировать вызванную инфекцией иммуносуп-рессию.
Оба вида профилактики направлены на сокращение числа респираторных инфекций, причем классическая профилактика, предохраняя заранее от появления инфекции, демонстрирует лучший экономический эффект.
В России также накоплен определенный опыт иммунопрофилактики, предусматривающий применение различных препаратов с иммунотропной активностью. Иммуномодуляторы представляют собой неоднородную группу препаратов. Эти препараты могут быть бактериального происхождения или содержать тимические гормоны, медиаторы иммунной системы или синтетические вещества [6].
В настоящее время в качестве иммуномодуляторов эндогенного происхождения применяются иммунорегуля-торные пептиды, полученные из центральных органов иммунной системы — тимуса и костного мозга (тактивин, ти-малин, тимоген, имунофан, миелопид и др.), цитокины (беталейкин и ронколейкин), интерфероны (лейкинфе-рон, реаферон, виферон, гриппферон и др.) и эффектор-ные белки иммунной системы (иммуноглобулины).
К иммуномодуляторам экзогенного происхождения относятся препараты бактериального и грибкового происхождения. К медицинскому применению разрешены такие средства микробного происхождения, как пироге-нал, продигиозан, Имудон, ИРС 19, рибомунил, брон-хомунал и др. Все они обладают способностью усиливать функциональную активность нейтрофилов и макрофагов.
К 3-й группе иммуномодуляторов относятся синтетические вещества, полученные в результате направленного химического синтеза. К этой группе относятся такие давно известные препараты как левамизол и диуци-фон, а также представители нового поколения синтетических иммуномодуляторов — полиоксидоний, глуток-сим, гепон. К синтетическим иммуномодуляторам относится также большинство индукторов интерферона (по-лудан, амиксин, циклоферон и др.). Индукторы интерферона представляют собой разнородное по составу семейство высоко- и низкомолекулярных синтетических и природных соединений, объединенных способностью вызывать в организме образование собственного (эндогенного) интерферона. Индукторы интерферона обладают антивирусными, иммуномодулирующими и другими характерными для интерферона эффектами. Многие из этих препаратов, несмотря на то, что были теоретически многообещающими, так и не сумели занять достойного места в повседневной педиатрической практике по таким причинам как: известные ограничения процесса фармакокинетики; трудность перевода результатов из in vitro в in vivo; недостаточно изученный механизм и длительность эффекта; ошибки методологического характера, обнаруженные в ходе испытания эффективности.
Значительный рост разработок новых препаратов, действующих на иммунную систему, обусловлен преимущественно тем, что медицинский мир все больше осознает важность возможности фармакологического воздействия на пациентов с подавленным иммунитетом, целью которого является нормализация иммунного ответа.
В настоящее время у нас появилась возможность использовать новый иммуномодулятор, представитель наиболее многообещающего, с клинической точки зрения, класса синтетических иммунотропных препаратов — препарат Имунорикс (Солвей Фарма).
Пидотимод, действующее вещество препарата Имунорикс, представляет собой высокоочищенную синтетическую субстанцию дипептидной природы, действующую посредством регуляции иммунного ответа.
При воздействии на адаптивный иммунитет точкой приложения препарата Имунорикс является усиление презентирующей способности АПК (макрофаги, дендритные клетки, В-лимфоциты) на стадии презентации антигена совместно с антигенами главного комплекса гистосов-местимости 2 класса Т-лимфоцитам. Как известно, этот этап является важнейшим для реализации полного, завершенного иммунного ответа организма.
Воздействие на неспецифическое звено иммунного ответа заключается в прямой активации макрофагов и клеток натуральных киллеров, что подтверждается результатами экспериментальных данных in vitro и протек-тивным эффектом в отношении экспериментальных инфекций, полученным in vivo.
Возможность оказывать активирующее воздействие на различные типы иммунитета (врожденный и адаптивный иммунный ответ) позволяют считать данный препарат инновационным иммуномодулятором с уникальным, на сегодняшний день, мультинаправленным механизмом действия.
Иммуномодулирующее действие препарата было подтверждено более, чем в 60 международных контролируемых клинических исследованиях, с использованием наиболее доказательных методов для оценки эффективности препарата, как с клинической, так и с иммунологической точки зрения.
Эффективность применения препарата в педиатрической практике изучалась у 3200 пациентов с острыми и рецидивирующими респираторными инфекциями.
В частности, Имунорикс:
■ усиливает хемотаксис и фагоцитоз [7];
■ усиливает цитотоксическую активность натуральных клеток-киллеров [8];
■ увеличивает пролиферацию лимфоцитов [9];
■ нормализует соотношение между Т-хелперами и Т-супрессорами;
■ стимулирует выработку ^-2 и экспрессию специфических рецепторов лимфоцитами [10];
■ стимулирует выработку гамма-интерферона [11], главного противовирусного агента организма;
■ стимулирует образование антител (секреторного
|дА) [12].
Имунорикс способен уменьшать продолжительность заболевания и частоту обострений инфекционных заболеваний дыхательных путей у часто болеющих пациентов [13].
Эффективность Имунорикса в качестве средства, усиливающего действие антибиотиков, подтверждена результатами контролируемых исследований с участием большого числа пациентов. Имунорикс способствует более быстрому исчезновению признаков и симптомов инфекции, обеспечивая более быстрое выздоровление и уменьшение приема сопутствующих препаратов [ 14].
В целом ряде двойных слепых плацебо контролируемых клинических исследований было показано, что Имунорикс оказался эффективным по предотвращению развития инфекционных обострений у часто болеющих детей [15]. На основании длительного наблюдения за пациентами после окончания лечения, было установлено, что у принимавших Имунорикс отмечалось значительно меньше случаев острых респираторных инфекций, чем у пациентов, принимавших плацебо [13].
Имунорикс прекрасно переносится, частота развития нежелательных реакций при его приеме почти такая же, как и при приеме плацебо, как показали результаты клинических исследований с участием большого числа пациентов. Зафиксированные нежелательные явления
были преимущественно со стороны желудочно-кишечного тракта и почти поровну распределялись между принимавшими Имунорикс и плацебо, свидетельствуя о том, что появление этих нежелательных явлений нельзя связывать с приемом указанного препарата. Имунорикс не вызывал ощутимых изменений параметров биохимического анализа крови, показателей печеночной и почечной функции, а также углеводного, липидного и белкового обмена. Соотношение между риском и пользой при применении Имунорикса для лечения инфекций у лиц с риском рецидивирования респираторных инфекций, конечно же, благоприятное, поскольку все токси-ко-фармакологические и клинические исследования подтверждают иммунологическую и клиническую эффективность данного препарата и исключают любые проявления токсичности.
Важность применения препарата Имунорикс при лечении острых инфекций и обострений рецидивирующих инфекций у ЧБД (что согласуется с эпидемиологическими данными по заболеваемости, частоте развития осложнений и их последствий и по общей смертности) подтверждается экономией средств с точки зрения затрат на сопутствующее лечение, пропущенных рабочих дней, дней пропуска дошкольных и школьных учреждений, отрыва от нормальной деятельности и возможного снижения числа госпитализаций пациентов из группы риска.
Литература:
1. Таточенко В. К. Препараты для симптоматического лечения острых респираторных вирусных инфекций у детей // Вопр. совр. педиатрии. - 2004. - Т. 3, № 4. - С. 1 12-1 14.
2. Альбицкий В. Ю., Баранов А. А. Часто болеющие дети. Клини-ко-социальные аспекты. Пути оздоровления. — Саратов, 1986. — С. 45.
3. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. — Научно-практическая программа Союза педиатров России, 2002. - С. 73.
4. Pidotimod in the treatment recurrent respiratory infections in pediatric patients / P. Carredu, V. Mei, V.Ventoroli, A. Corsini // Arzneim. -Forsch Drug. Res. - 1994. - V. 44 (II). - № 12А. - P. 14851489.
5. Часто болеющие дети мегаполисов: лечение и профилактика острых pecпиратopных инфекций / Л. С. Намазова и др. //ne-диaтpическaя фармакология. - № 1. - 2006.
6. Хаитов Р. М. Иммуномодуляторы: механизм действия и клиническое применение / Р.М.Хаитов, Б. В. Пинегин// Иммунология. - 2003. - № 4. - С. 196 -203.
7. In virtro and ex vivo enhancement of neutrophil functions by PGT/ 1A, a new immunostimulating peptide / F. Capsoni et al.// J. Chemother. - 1991. - V. III. - Р. 147-149.
8. NK Cell cytotoxic activity induced by a synthetic immunostimulant (pidotimod): an in vitro study / M.T. Illeni, G. Bombelli, A. Poli, P. L. Pattarino //J. Chemother. - 1991. - V. III. - Р. 157-159.
9. In vitro and ex vivo effect of the compound PGT/1A on human lymphocytes / P. L. Meroni et al. // J. Chemother. - 1991.- V. III. -Р. 150-152.
10. Gene expression for interleukin-2 and tumor necrosis lactor-alpha in the spleen of old rats under physiological condition and during sep-
tic shock. Possible pharmacological modulation / G. Annoni et al. // Arzneim. - Forsch.- 1994. - V. 44. - №12A. - P. 14331436.
11. Evaluation of the effect of pidotimod on the in vitro production of interferons / A. Pugliese et al. // Int. J. Immunotherapy. - 1995. -V. II. - P. 71-76.
12. Evaluation of the effect of pidotimod on the in vitro production of interferons / A. Pugliese et al. // Int. J. Immunotherapy. - 1992. -V. VIII.- P. 212-219.
13. Efficacy and safety of pidotimod in the treatment of recurrent respiratory infections in chidren / G. Caramia et al.// Arzneimittelforschung. - 1994. - V. 44. - P. 1480-1484.
14. Immunoactivation by pidotimod in children with recurrent respiratory infections / G. R. Burgio et al.//Arzneimittelforschung. — 1994. - V. 44. - P. 1525-1529.
15. De Martino P. and the multicentre study group. Pidotimod: efficacy and tol-erability profile in the prophylaxis of RRL: Abstracts of the 3rd International Conf. on Pediatric Otorhinolaryngology. - Jerusalem, Nov. 8th, 1993.
ВИФЕРОНОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОГО ГЕПАТИТА У ДЕТЕЙ
А. В. Смирнов1, Ю. Н. Иванова2, С. Б. Чуелов1, И. Б. Брюсовд2, Г. И. Волкова2,
Л. М. Карпина2, А. Л. РоссинА1, Т. А. Финогенова2, В. В. Малиновская3, В. Ф. УчАйкин1
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава1,
Российская детская клиническая больница Росздрава2,
ГУУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи3, москва
Под наблюдением находились 85 детей, получающих виферонотерапию по поводу хронического цитомегаловирусного гепатита. Среди них 31 ребенок с приобретенным и 54 — с врожденным ЦМВ-гепатитом. На фоне виферонотерапии у детей с хроническим цитомегаловирусным гепатитом первичная биохимическая ремиссия формируется у 14,%, первичная вирусологическая — у 7,1%, стабильная биохимическая — у 8,1%, стабильная вирусологическая — у 5,9%, стабильная полная — у 1,7%, длительная биохимическая — у 11,7%, длительная вирусологическая — у 3,4%, длительная полная ремиссия — у 18,8% детей. У 8,1% больных отмечается рецидив заболевания. Какая-либо ремиссия отсутствует в 21,1% случаев.
Авторы рекомендуют Виферон в программе лечения хронического цитомегаловирусного гепатита у детей в качестве как монотерапии, так и в комбинации с внутривенными иммуноглобулинами или ганцикловиром. 3-месячные курсы виферонотерапии при хроническом ЦМВ-гепатите у детей оказываются недостаточными.
Ключевые слова: хронический цитомегаловирусный гепатит, врожденный цитомегаловирусный гепатит, виферонотерапия УДК 616.36-002-08
VlFERONOTHERAPY OF CHRONIC CYTOMEGALOVIRUS HEPATITIS IN CHILDREN
A. V. SMIRNOV1, U. N. VANOVA2, S. B. TCHUELOV1, I. B. BRUSOVA2, G. I. VOLKOVA2, L. M. KARPINA2, A. L. ROSSINA1, T. A. FINOGENOVA2, V. V. MALINOVSKAYA3, V. F. UCHAIKIN1
Russian State Medical University of Ministry of Health, State Educational Institution of Higher Professional Education1, Russian Children Clinic Hospital of Ministry of Health2-
State Unitary Institution and Scientific Research Institute of epidemiology and microbiology after N. F. Gamaleya3
Under supervision there were 85 children receiving viferonotherapy in occasion of chronic cytomegalovirus hepatitis. Among them there were 3 1 children with acquired and 54 - with congenital CMV-hepatitis. At viferonotherapy initial biochemical remission forms in 14% of all children with chronic cytomegalovirus hepatitis, initial virusologic - in 7,1%, stable biochemical - in 8,1%, stable virusologic - in 5,9%, stable full - in 1,7%, prolonged biochemical - in 11,7%, prolonged viru-sologic - in 3,4%, prolonged full remission - in 18,8% of children. Recidivation of illness was noted in 8,1% of patients. Any remission is absent in 21,1% of cases. The authors recommend Viferon in treatment program of chronic cytomegalovirus hepatitis in children both as monotherapy and in combination with intravenous immunoglobulins or gancyclovir. 3-months course of viferonotherapy at chronic CMV-hepatitis in children occurs insufficient. Key words: chronic cytomegalovirus hepatitis, congenital cytomegalovirus hepatitis, viferonotherapy
Воспалительные заболевания печени (ост- ческие гепатиты могут вызывать вирусы семейства гер-рые, хронические гепатиты, циррозы печени) являются песа [1—5].
актуальной проблемой современного здравоохране- В целом, анализ данных литературы убеждает в том,
ния. На сегодняшний день не вызывает сомнения тот что накоплен большой материал о герпетических гепати-факт, что одной из ведущих причин поражения печени тах. Однако, несмотря на обилие публикаций, количест-у детей и взрослых являются инфекционные агенты. во работ, обобщающих имеющийся опыт, крайне ограни-Внедрение в клиническую практику современных ме- чено [2, 3].
тодов диагностики инфекционных заболеваний пока- Наибольшее число исследований по проблеме гепати-
зало что этиологическая структуре: инфекционных по- тов, вызываемых вирусами герпеса, посвящено изучению ражений печени не ограничивается вирусами гепатита CMV-гепатита. Традиционно считается, что CMV в перА, В, С, D, E, G, TTV Установлено, что острые и хрони- вую очередь поражает желчные протоки с развитием хо-
лестатического гепатита [1, 2]. Вместе с тем, большинст-
Смирнов Андрей Викторович - д. м. н., профессор кафедры во авторов в настоящее время не подвергают сомнению инфекционных болезней у детей РГМУ, 1 17049, Москва, гепатотропность цитомегаловируса [46], хотя фундамен-4-й Добрынинский пер., 1, МДГКБ, т. (495) 236-25-51 тальных работ, посвященных данной проблеме, достаточ-
