CC BY
65
Лечение и профилактика острых респираторных инфекций у часто болеюших детей, проживающих в мегаполисах
Л. С. Намазова, В. В. Ботвиньева, Р. М. Торшхоева, Т. Г. Таги-заде, Т. Е. Таранушенко
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва, Азербайджанский государственный медицинский университет, Баку, Красноярская медицинская академия
Статья посвящена профилактике и лечению острых респираторных инфекций у часто болеющих детей крупных городов. Авторами доказывается положение о том, что часто болеющие дети, проживающие в мегаполисах, причем не только в России, имеют сходный профиль иммунного статуса, в соответствии с которым им и должны назначаться не только лечебные, но и профилактические курсы иммуномодулирующей терапии.
Ключевые слова: часто болеющие дети, бактериальная иммунокоррекция, цитокиновый статус
TREATMENT AND PREVENTION OF ACUTE RESPIRATORY DISEASES CAUSED BY INFECTIONS IN FREQUENTLY AILING INFANTS/CHILDREN RESIDING IN MEGAPOLISES
L. S. Namazova, V. V. BOTVINYEVA, R. M. Torshkhoeva, T. G. Tagi-zade, T. E. Taranushenko
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow Azerbaijan State Medical University, Baku Krasnoyarsk Academy of Medicine, Russia
The article is devoted to the problems of prevention and treatment of acute infectious respiratory disorders in frequently ailing infants/children residing in megapolises. The authors assert that frequently ailing infants/children residing in megapolises, and not only in Russia, exhibit similar immune status profiles according to which not only medical treatment but preventive immunomodulation cures should be prescribed. Key terms: frequently ailing children, bacterial immunocorrection, cytokinesis status
Лечение и профилактика острых респираторных инфекций (ОРИ) у детей является актуальной проблемой педиатрии, на их долю, особенно в осенне-зимний период, приходится более 90% всех обращений за амбулаторной помощью [1]. Многочисленные причины ОРИ можно разделить на две группы:
1) связанные с изменением иммунного реагирования организма (неблагоприятные анте- и перинатальные факторы; курение родителей, особенно матерей; предрасположенность к ТЬ2 типу иммунного ответа — аллергия);
2) связанные с большим числом контактов с потенциальными возбудителями, которые в условиях выраженного изменения иммунного реагирования проявляются в виде очередного эпизода ОРИ (начало посещения детских дошкольных учреждений; неоправданно широкие контакты внутри семьи и семьи с окружающими; неоправданное (без соответствующих показаний) назначение антибиотиков и антипиретиков; низкая санитарная культура и дефекты ухода за детьми; неблагоприятные социально-бытовые условия).
Имеет также значение неблагоприятная микро- и, особенно, макроэкология. Очевидно, что в крупных городах дети должны чаще болеть ОРИ, по сравнению с детьми, проживающими в сельской местности, что связано с более высокой плотностью населения, и в соответствии с этим большим числом контактов. С другой стороны, увеличенное содержание во вдыхаемом воздухе грязевых (или химически активных) частиц механически (или посредством развившейся химической реакции) ранит слизистые оболочки носо- и ротоглотки, что облегчает проникновение инфекционных агентов и аллергенов. Процесс усугубляется, если имеют место изменения иммунного реагирования организма.
Изменения иммунного реагирования у часто болеющих детей, по мнению экспертов-иммунологов, многочисленны, но в сущности своей не являются иммунодефицитом, а лишь свидетельствуют об особенностях
иммунного ответа на инфекцию, и связаны с процессами развития и созревания иммунной системы. Им-мупокомпетентным, т. е. готовым к встрече с окружающей средой, является и новорожденный ребенок, однако в его иммунной системе есть ряд особенностей, отличающих его от иммунной системы взрослого человека. Так, полинуклеарные лейкоциты новорожденного также способны к фагоцитозу, но их мобилизация в ответ на воспалительные стимулы снижена, по сравнению с таковой у взрослых в 2—3 раза. При сходном уровне естественных киллерных клеток их ци-тотоксическая активность и продукция интерферона-у (ИфН-у) у новорожденного ребенка снижена. Компоненты классического пути активации комплемента у новорожденного представлены на том же уровне, что и у взрослого, но компоненты альтернативного пути присутствуют в уменьшенной вдвое концентрации, которая достигает «взрослых» значений лишь в возрасте 6—18 мес. Продукция 1дМ В-лимфоцитами у новорожденного мало отличается от таковой у взрослого, но продукция 1дС и 1дА снижена, и достигает зрелости в 2 и 5 лет соответственно. К годовалому возрасту уровень 1дМ достигает «взрослых» значений, 1дС составляет 60%, а 1д А — только 20% от уровня у подростка и взрослого. Уровни 1дСI и 1дС3 приближаются к значениям «взрослых» к 8 годам, а 1дО и 1дС4 — к 10—12 годам. Уровень IдЕ при рождении обычно близок к нулю.
Соотношение С04/С08 у новорожденного близко к 3; изменение численности субпопуляций лимфоцитов наблюдается часто, что, в отсутствие признаков врожденного иммунодефицита, нельзя трактовать как патологическое.
Дети первых месяцев жизни склонны формировать иммунный ответ преимущественно ТЬ2-типа (характерного для аллергии), что подтверждается сниженной в 10 раз в ответ на антигенную стимуляцию продукцией Т-хелперами (С04+ лимфоцитами), изолированными
пг/мл, МЕ/мл
1200-,
1000-
800-
600-
400-
200-
l~h . I~h . г-п
□ ЧБД
П Здоровые
„п.т.т
ik
IgG IgM IgA IgE ИЛ-2 ИЛ-4 ИЛ-8 ИфН-у CD4+ CD8+ D23+ C25+
РИсунок 1. Изменения показателей иммунного ответа у часто болеющих (ЧБД) и здоровых детей
пг/мл, МЕ/мл
1000-1
800-
600-
400-
200-
мгппгптпг
□ Москва
□ Баку
□ Красноярск
jm
т
IgG IgM IgA IgE ИЛ-2 ИЛ-4 ИЛ-8 ИфН-у CD4+ CD8+ D23+ C25+
РИсунок 2. Цитокиновый статус часто болеющих детей трех мегаполисов
из пуповинной крови, ИфН-у, по сравнению со взрослыми, а также сниженной продукцией интерлейкина-2 (выработка обоих медиаторов идет при развитии иммунного ответа 1-го типа). Одновременно наблюдается повышение продукции интерлейкинов-4 и -5, отвечающих за ТЬ2-цитокиновый ответ.
Сниженная способность лейкоцитов к продукции интерферонов обнаружена у детей, находящихся на раннем искусственном вскармливании, живущих в условиях повышенной радиации, а также у детей, подвергшихся внутриутробному или постнатальному инфицированию [2]. Отклонения в системе ИфН могут наблюдаться при нарушениях питания, действии радиации, техногенных загрязнениях окружающей среды. Необходимо отметить, что снижение ИфН-проду-цирующей активности клеток крови может наблюдаться и у редко болеющих детей, особенно в зимние месяцы, чем, возможно, определяются сезонные подъемы респираторной заболеваемости, поскольку резистентность к вирусным инфекциям во многом зависит от потенциальной способности к продукции ИфН [3].
Таким образом, имеющий место транзиторный дефицит синтеза интерферонов у детей при рождении, может в дальнейшем усугубляться в результате многих причин, приводя к повторным респираторным заболеваниям, которые, в свою очередь, способствуют формированию хронической бронхолегочной патологии, являются причиной острых и хронических гайморитов, синуситов, тонзиллитов, отитов; формируют аллергическую патологию.
Повышение уровня общего и специфического IgE и сенсибилизация к аллергенам (бытовым, эпидермаль-ным, бактериальным, пыльцевым) была выявлена у 50% часто болеющих детей [4]. Высокая частота аллергии клинически подтверждена развитием аллергического ринита у 30%, атопического дерматита у 10%, бронхиальной астмы у 40% часто болеющих детей [5].
С учетом этих обстоятельств особое значение приобретают специфические методы иммунопрофилактики и иммунотерапии, направленные на регуляцию иммунного ответа, как в отношении определенного антигена, так и группы антигенов.
Широкое применение пневмококковой и гриппозной вакцин позволило существенно снизить заболеваемость этими инфекциями в группах риска. Однако многообразие этиологических агентов инфекций дыхательных путей делает невозможной их активную иммунопрофилактику с помощью только этих вакцинных препаратов. В этой связи, несомненно, актуальным видится применение бактериальных лизатов, представляющих собой либо лиофилизированные экстракты нескольких возбудителей наиболее часто встречающихся инфекций дыхательных путей, (например, ИРС 19, Имудон); либо мембранные фракции; либо препараты, состоящие из бактериальных рибосом, стимулированных мембранными фракциями. Экспериментальными исследованиями подтверждена стимуляция системы местного иммунитета слизистых оболочек даже при пероральной иммунизации. При этом следует отметить, что для иммуномо-дуляции респираторного тракта следует выбирать в основном препараты местного действия, способные через воздействие на лимфоглоточное кольцо активировать мукозальный иммунитет слизистых. Таким действием обладает топический бактериальный лизат ИРС 19, содержащий антигенные детерминанты наиболее частых возбудителей респираторных инфекций.
Целью нашего исследования было изучение клинической и иммунологической эффективности бактериального лизата ИРС 19 у часто болеющих детей, проживающих в условиях мегаполиса.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением (2001—2004 гг.) находилось 180 часто болеющих детей в возрасте от
6 до 14 лет, проживающих в гг. Москве, Красноярске (Россия) и Баку (Азербайджан).
С точки зрения климатических поясов указанные города-мегаполисы представляли 3 варианта: умеренный континентальный (Москва), резко континентальный (Красноярск) и морской (Баку). Все наблюдаемые дети относились к европеоидной расе. Национальный состав был представлен русскими (Москва), азербайджанцами (Баку), русские/представители татарской и армянской национальности в соотношении 8 : 1 (Красноярск).
Каждая группа состояла из 60 детей.
Критерием включения больных в исследование служило наличие острой респираторной инфекции верхних дыхательных путей с симптомами ринита и рино-фарингита с неосложненным течением. Диагноз устанавливали на основании жалоб больного, характерной клинической картины болезни, данных лабораторных исследований. Во всех случаях перед началом лечения оценивалось общее состояние больного. Изучался ци-токиновый профиль больных детей (ИЛ-4, ИЛ-8, ИфН-у) до и после лечения ИРС 19.
Для коррекции цитокинового статуса детей, часто болеющих ОРИ, в трех мегаполисах (Москве, Баку, Красноярске) впервые была проведена превентивная неспецифическая иммунотерапия местным иммуномо-дулятором ИРС 19 в комплексе с традиционной симптоматической терапией ОРИ. Для этого пациенты методом случайной выборки были разделены на 2 группы (по 60 человек в каждой) в зависимости от вида проводимой терапии:
■ группа К (контрольная) с применением только симптоматической терапии ОРИ (жаропонижающие средства по показаниям, промывание носа физиологическим раствором);
■ группа ИРС 19 — к симптоматической терапии ОРИ добавлялся местный иммуномодулятор бактериального происхождения ИРС 19. Препарат назначался при остром состоянии по 1 ингаляции в каждый носовой ход 5 раз в день до исчезновения симптомов, после этого переходили на профилактическую дозу — 2 раза в день. ИРС 19 применялся в течение 20 дней (с первых дней заболевания ОРИ), с лечебной, а затем с профилактической целью. Эффективность проводимой терапии оценивали каждый день по клиническим признакам.
Эффективной считалась терапия при исчезновении заложенности носа, слизистого или слизисто-гнойного отделяемого из носа и по задней стенке глотки, а также при достижении нормальных показателей лабораторных данных.
Результаты и их обсуждение
По начальным клинико-лабораторным данным пациенты всех групп были сопоставимы, состояние большинства из них расценивалось как тяжелое (80%) или среднетяжелое (20%).
Как было показано ранее, в иммунной системе часто болеющих детей (ЧБД) наиболее выраженные изменения наблюдаются в цитокиновом профиле. Как
Таблица 1. Эффективность проводимой терапии
Показатели Группа ИРС 19 п = 60 Группа К п = 60
Частота ОРИ за 6 мес. 2,8 4,7
Длительность ОРИ (дни) 4,1 8,9
Количество пропусков школы за месяц 2,5 9,5
Самооценка состояния (балл) 2 2,3
Средний балл состояния больного за месяц (оценивался пациентами): 3 — удовлетворительно; 2 — хорошо; 1 — отлично
видно из рисунка 1, у ЧБД имеет место существенное повышение выработки ИЛ-2 (коррелирующее с усилением выработки к нему рецепторов, в т. ч. растворимой фракции), ИЛ-4, 1дЕ и значительное снижение уровня ИфН-у.
В ходе настоящего исследования было выявлено, что у ЧБД мегаполисов до начала лечения имелись однонаправленные, достоверные изменения цитокиново-го статуса, выражающиеся в повышении концентрации ИЛ-4, ИЛ-8 и снижении содержания ИфН-у (рис. 2).
После окончания лечения ИРС 19 отмечалось повышение ИфН-у и снижение ИЛ-4 и ИЛ-8, тогда как в контрольной группе, не получавшей местных иммуно-модуляторов, содержание ИЛ-8 и ИЛ-4 не менялось или продолжало расти, а ИфН-у — снижаться.
В ходе проведенного исследования было также установлено, что у детей группы ИРС 19 на фоне проводимой терапии в два раза быстрее купировались симптомы ринита (исчезновение слизистого или сли-зисто-гнойного отделяемого по задней стенке носоглотки), по сравнению с группой контроля. Как видно из таблицы 1, рисунков 3, 4 дети, получавшие ИРС 19,
10 8 642
fl
О До лечения О После лечения
0
Группа ИРС 19 Группа К
Рйсунок 3. Частота ОРИ за 6 мес. в группах детей, получавших бактериальный иммуномодулятор ИРС 19 или только симптоматическую терапию ОРИ (К)
Дни 10 п
П До лечения □ После лечения
Группа ИРС 19 Группа К
Рисунок 4. Продолжительность ОРИ до и после проведенной терапии
в два раза реже болели ОРИ, при этом количество пропусков школьных занятий сократилось в 4 раза. Осложнений, прогрессирования заболевания и/или нежелательных лекарственных реакций не было выявлено ни в одном случае.
Таким образом, проведенные исследования показали высокую эффективность терапии местным им-муномодулятором бактериального происхождения ИРС 19, который назначался дополнительно к традиционной симптоматической терапии ОРИ у часто болеющих детей в возрасте от 6 до 14 лет, проживающих в мегаполисах.
Применение ИРС 19 с лечебной и профилактической целью у часто болеющих детей приводит к снижению заболеваемости ОРИ в два раза, у них быстрее купируются симптомы заболевания, количество пропусков школьных занятий сокращается в 4 раза.
Клиническое улучшение состояния детей сопровождается положительными изменениями цитокинового профиля (повышение ИфН-у, снижение ИЛ-4 и
ИЛ-8) — в сторону формирования Т-хелперного ответа 1-го типа.
Литература:
1. Таточенко В. К. Препараты для симптоматического лечения острых респираторных вирусных инфекций у детей // Вопр. совр. педиатрии. — 2004. — №3 (4). — С. 112.
2. Таточенко В. К. Экологические факторы и болезни органов дыхания у детей. В кн.: Экология и здоровье детей / В. К. Таточенко, Н. ф. Дорохова, С. Г. Шмакова. Под ред. М. Я. Студе-никина, А. А. Ефимовой. — М.: Медицина, 1998. — С. 247—272.
3. Малиновская В. В. Онтогенез системы интерферона и принципы применения интерферона в практической педиатрической практике. В сб.: Современные аспекты применения ин-терферонов и других иммуномодуляторов. — М., 1990. — С. 70—71.
4. Маркова Т. П. Длительно и часто болеющие дети / Т. П. Маркова, Д. Г. Чувиров // РМЖ. — 2002. — № 10(3). — С. 125—127.
5. Романова Л. А. Респираторно-вирусные инфекции и аллергические болезни органов дыхания у детей: Автореф. дис. ... к.м.н. — М., 1987.
опыт ПРИмЕНЕНИЯ ИНТЕРФЕРОНА-а2Ь В КОмПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ вич-ИНФИЦИРОВАННЫХ АЕТЕЙ
Т. А. Даминов, А. И. Камилов, Л. Н. Туйчиев, Г. К. Хуаайкулова
Ташкентская медицинская академия, Узбекистан
Работа посвящена изучению влияния антиретровирусной терапии в сочетании с интерфероном альфа-2Ь на клинико-им-мунологические показатели у детей с ВИЧ-инфекцией в сравнении с моно антиретровирусной терапией. Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, антиретровирусная терапия, интерферон альфа-2Ь, дети
EXPERIENCE GAINED IN ADMINISTRATION OF ALPHA-2b INTERFERON AS PART OF COMPREHENSIVE TREATMENT OF CHILDREN INFECTED WITH IMMUNITY DEFICIENCY VIRUS
T. A. Daminov, A. I. Kamilov, L. N. Tuichiev, G. K. Khudaikulova
Tashkent Academy of Medicine, Uzbekistan
The object of the investigation was to determine the influence of antiretroviral therapy combined with administration of alpha-2b interferon on the clinical and immunological quotients manifested by the children infected with immunity deficiency virus as compared with monoantiretroviral therapy. Key terms: immunity deficiency virus infection, antiretroviral therapy, alpha-2b interferon, children
Пандемия ВИЧ-инфекции является одной из серьезных проблем человечества. Отмечается неуклонный рост ВИЧ-инфекции среди молодежи. Быстро увеличивается количество ВИЧ-инфицированных женщин детородного возраста, в том числе беременных. В мире ежегодно около 200 млн женщин беременеют, из них 2,5 млн ВИЧ-инфицированы [1]. Ежедневно в мире 2000 детей становятся ВИЧ-инфицированными, при этом в большинстве случаев происходит передача инфекции от ВИЧ-позитивной матери ребенку.
ВИЧ-инфекция перестала быть фатальной с появлением высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Проведенные за последние годы многочисленные исследования показали, что, подавляя репликацию ВИЧ, ВААРТ способствует восстановлению иммунной системы и укреплению защиты организма против оппортунистических агентов. Наиболее убедительным доказательством эффективности ВААРТ является резкое снижение смертности среди ВИЧ-инфицированных в развитых странах [2]. Однако, несмотря на очевидные
успехи, ВААРТ не приводит к санации организма даже после нескольких лет лечения, и прекращение терапии в большинстве случаев сопровождается возобновлением репликации вируса.
Причины неэффективности антиретровирусной терапии многообразны, к ним относят невозможность обеспечить оптимальную продолжительность лечения из-за побочных эффектов, существование долгоживу-щих латентно-инфицированных Т-клеток С04+ и, наконец, отсутствие эффективного иммунного ответа на ВИЧ. Исследования показали, что даже после 2 лет лечения и уменьшения содержания РНК ВИЧ до 20— 50 копий/мл ВИЧ-специфичный иммунитет не восстанавливается [3]. Прямым свидетельством того, что ВААРТ не в состоянии восстановить специфический иммунный ответ, является неспособность иммунной системы контролировать репликацию вируса в отсутствие терапии, поскольку после прекращения лечения вирусная нагрузка в большинстве случаев вновь возрастает.
