CC BY
29
Д6Р1ГЕР БЕТ1
5. Руксин В.В. Неотложная кардиология. Изд. 2, исп. и доп. Санкт-Петербург, «Невский диалект», 1998, 471 с.
TYMIH
М.Н. Т0РЕБАЕВ, Н.В. ШАПОВАЛОВА, Б.Е. РАХОВА, Д.К. ТУНГАТАРОВА, З.У. СЫДЫКфВА,
Ш.К. Т9РЕБАЕВА, Р.Х. ЕСМАКАНОВА
ГИПЕРТОНИЯЛЫК ДАГДАРЫС КЕЗ1НДЕГ1 АЛГАШКЫ Д6Р1ГЕРЛ1К К0МЕК
Марат Оспанов атындагы Батыс Казахстан мемлекеттiк медицина академиясы, Актебе каласы
Ауруханага дейшп медициналык жэрдемнщ ец кажетт орындауларыныц 6ipi - накты орындауды тацдау болып табылады (ауруханалык орын жэне жеделдк, консультанттар курамы).
SUMMARY
M.N.TUREBAYEV, N.V.SHAPOVALOVA, B.E.RAKHOVA, D.K.TUNGATAROVA, Z.U.SYDYKOVA,
SH.K.TUREBAYEVA, R.HK. YESMAKANOVA
THE FIRST MEDICAL AID IN HYPERTENSIVE CRISES
West Kazakhstan Marat Ospanov state medical academy, Aktobe city
One of the major decisions in pre-hospital medical aid is the choice of the tactical decision (a place and urgency of hospitalization, availability of specialists).
А.А. НУРЖАНОВА, М.С. КУСМАГАМБЕТОВ, Т.Г. САДЫКОВА, Л.А. СЕМЕРНИНА, Э.А. БЕКБУЛОВА
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА КАНДИДОЗНОЙ ИНФЕКЦИИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
ГККП «Областная клиническая больница», г. Уральск
К настоящему времени накопленный клинический опыт доказывает, что кандидемия у хирургических больных, особенно находящихся в критическом состоянии, сопряжена с высокой, от 20 до 60 %, летальностью. Системный кандидоз увеличивает продолжительность стационарного лечения на 8-10 суток. Смешанная бактериальная и грибковая инфекции очень неблагоприятны в отношении летальности.
В последние годы отмечается наибольшее увеличение частоты грибковой инфекции у больных хирургического профиля и у пациентов в критическом состоянии, находящихся в отделении ОРИТ с 2% до 5-15% [1].
По данным многочисленных доказательных клинических исследований,ранние клинико-лабораторные признаки можно наблюдать только в 30-40 % генерализованного кандидоза, а поздняя диагностика и несвоевременное лечение приводят к необратимому развитию патологического процесса, тем более у больных, имеющих тяжелоеосновноезаболевание.Учитываятрудности раннейдиагностики кандидозной инфекции и неспецифический характер ее клинических проявлений,особенно у
109 Батыс Цыщмин медицина журнмы №2 (18) 2008 ж./Медицинский журнал Западного Казахстана №2 (18) 2008 г.
хирургических больных, а также у пациентов любого профиля, мы в своей практике придерживаемся «упреждающей» фунгицидной терапии с учетом факторов риска указанной международной группы экспертов под руководством Vinsent [2]. Показанием к ранней, «упреждающей», терапии является наличие сочетания 3-х и более указанных факторов риска генерализованного кандидоза при профилактике грибковой инфекции:
- проведение длительной (более 7 суток) антибактериальной терапии (комбинированной или антибиотиков широкого спектра действия, в частности цефтриаксона);
- проведение гемодиализа;
- многократные гемотрансфузии;
- длительное пребывание в отделении реанимации интенсивной терапии (ОРИТ) (по загрязненности эти отделения, по данным Richards М. J., на первом месте);
- длительные инвазии т.е. венозные и мочевые катетеры, желудочные зонды, дренажи и т.д.;
- длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) [3];
- парентеральное питание, особенно применение жировых эмульсий;
- иммунодепресивные состояния: сахарный диабет, злокачественные новообразования, лечение цитостатиками и кортикостероидами;
- операции на органах брюшной полости по поводу острого панкреатита, панкреонекроза, перфорации желудочно-кишечного тракта, несостоятельности анастомозов пищеварительного тракта, спленэктомия;
- травмы и ожоги: ожоги 2-3 степени, тяжелая черепно-мозговая травма, сочетанная травма;
- тяжелые инфекции: сепсис, перитонит и интраабдоминальные абсцессы;
- пациенты в возрасте старше 40 лет;
- наличиенейтропении;
- выделение Candida spp. из более чем 2-х анатомических зон (кроме крови).
В нашей практике мы проводили антимикотическую терапию при наличии 5-6 факторов. В нашей больнице не проводятся микробиологические исследования, потому что это трудоемко и длительно.
Лабораторные исследования, проводимые для обнаружения грибковой инфекции - микроскопия мазков, окрашенных 2 % раствором метиленовой синьки, и микроскопия нативных препаратов. При микроскопии осадка мочи при наличии данной инфекции могут быть обнаружены споры кандид, мицелий дрожжевых грибов. При исследовании спинномозговой жидкости, при подсчете цитоза также можно увидеть кандиды в содружестве с другими бактериями. У женщин определяли наличие кандид в вагинальных мазках, где большой процент выявления. Также можно исследовать выделения со слизистых глаз, ротовой полости, носа, зева, соскобы с кожных складок. Метод очень простой и доступный: сделать мазок, высушить, зафиксировать, окрасить и произвести микроскопию под иммерсионным увеличением. При оценке результатов исследования следует учитывать качественный и количественный состав естественной микрофлоры, содержащейся в клиническом образце: обнаружение микроорганизмов, не относящихся к естественной микрофлоре, или необычно большое количество микробов какого-либо вида указывает на их этиологическую значимость в заболевании.
Мы отобрали группу из 76 больных в возрасте старше 40 лет, находившихся от 5 до 21 суток в нашем отделении ОРИТ. У всех пациентов данной группы имелись интравенозные и мочевые катетеры, а желудочные зонды и дренажи - у 78 % (54 пациента). У 9,1 % (12 пациентов) сопутствующий основной патологии - сахарный диабет. 26,3 % (20 пациентов) находились на продленном ИВЛ. 51,3 % (39 пациентов) после операции на органах брюшной полости, из них 6 с панкреонекрозом. С сочетанными тяжелыми травмами 14,4 % (11 больных). 9,2 % (7 пациентов) с обширными термическими ожогами. С тяжелыми пневмониями на фоне хронического обструктивного заболевания 6,5 % (5 пациентов). 5,2 % (4 пациента) с ОПН получали от 2-х до 6 сеансов гемодиализа. С тяжелой черепно-мозговой травмой 10,5 % (8 пациентов), со злокачественными новообразованиями - 2,6 % (2 пациента).
У всех пациентов данной группы отмечалась сохраняющаяся гипертермия, несмотря на применяемую антибактериальную терапию. Кандидурия наблюдалась у 42 % (32 пациента), кандидомикоз слизистых оболочек в виде беловато-серых налетов в полости рта, языка, углов рта, вульвы, уретры - у 80,2 % (61 пациент) с исходным латентным кандидомикозом кожи в паховой области, под молочными железами, в подмышечных ямках, межпальцевых складках нижних конечностей. Только у 6,8 % (9 пациентов) был выявлен грибковый эндофтальмит в виде экссудативного изменения сетчатки глаза с наличием желто-белого ограниченного очага, с нечеткими контурами в центральных отделах глазного дна. Явления периферического тромбофлебита, что связано с предшествующей колонизацией грибов на коже и инфицированием внутрисосудистого катетера отмечалось у 15,7 % (12 пациентов).
, """~ - о/./.« Батыс Казахстан медицина журналы №2 (18) 2008 ж. 110 Медицинский журнал Западного Казахстана №2 (18) 2008 г. ' ____
Д6Р1ГЕР БЕТ1^ -
Только у 3,9% (3 пациента) на рентгенологическом, компьютерно-томографическом исследовании (миллиарное обсеменение легких), а также микроскопическим исследованием биоптата, взятом при бронхоскопии, удалось установить кандидозную пневмонию.
В указанной группе пациентов (76 человек) мы проводили профилактику и лечение кандидозной инфекции препаратом микосист в течение 3-х дней внутривенно в дозе 600-800 мг/сут, а затем по 400 мг/сут. Микосист - это противогрибковый препарат, производное бистриазола. Механизм действия обусловлен ингибированием синтеза эргостерола, входящего в состав клеточной мембраны грибов. Микосист активен в отношении Candida spp., Criptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Microsporum, Trichophyton. В случаях нестабильности гемодинамики у больного по 400 мг/сут в течение первых суток, а затем по 200 мг/сут. У пациентов с нарушением функции почек первая доза микосиста составляла от 50 до 400 мг, затем дозу препарата изменяли в зависимости от клиренса креатинина, а именно: доза препарата не изменялась, если клиренс креатинина более 50; при снижении клиренса креатинина 11 -50 каждые 24 часа вводили половину обычной суточной дозы. Пациентам, получавшим сеанс гемодиализа, вводили обычную дозу после каждой процедуры. Мы в своей практике больным, прооперированным на органах брюшной полости (особенно по поводу панкреонекроза) использовали следующую схему: в течение первых 7 дней микосист внутривенно в дозе 400 мг/сут; затем по 200 мг/сут до исчезновения клинико-лабораторных признаков грибковой инфекции (отсутствие грибов при микроскопическом исследовании крови, раневого, перитонеального экссудата и др.). При анализе побочных явлений у наших пациентов, достоверность данных, возможно, искажались симптомами основной патологии, поэтому мы регистрировали реакции во время в/в введения микосиста и после в течение 60 минут. Чаще всего пациенты (23 %) отмечали легкую тошноту, умеренные боли в нижней части живота, у 10,5 % больных - тупая головная боль. Только у одного пациента, которому прекращено лечение микосистом, при повторном введении данного препарата появилась кожная реакция в виде мелких эриматозных высыпаний.
Препарат Амфотерицин В применяется при аспергиллезной пневмонии, потому что Aspergillus spp. не чувствительна к микосисту (флуканазолу). Для снижения нефротоксичности Амфотерицина В, нужно проводить предварительную инфузию 500 мл изотонического раствора хлорида натрия с пентоксифиплином, с обязательным последующим контролем функции почек.
Таким образом, данные литературы и собственный клинический опыт, позволяют выделить показания для профилактического назначения противогрибковых препаратов (в данном случае микосист) у хирургических больных, а также у больных другого профиля в критических состояниях в дозе 50-200 мг/сут.
В качестве резюме мы хотим еще раз выделить показания для профилактического применения противогрибкового препарата «микосист» в условиях интенсивной терапии:
- перфорация кишечника;
- несостоятельность анастомозов пищеварительного тракта;
- вторичный распространенный перитонит;
- хирургическое вмешательство на поджелудочной железе;
- панкреонекроз;
- состояние после спленэктомии;
- длительная, более7суток, ИВЛ;
- длительное парентеральное питание;
- полиорганная недостаточность;
- иммунодепресивные состояния (в частности гормонотерапия).
Таким образом, печение кандидозной инфекции эффективно при «упреждающей» противогрибковой терапии. Литература:
1. Schaberg DR. Majortriends in the microbial etiology of nosocomial. 1991, P. 72-75.
2. Vincent J.L., BihahD.J. The prevalence of nosocomial infection in intensive in Europe. Jama, 1995,639 p.
3. BodeyG.P. Antifungal agents Candidasis. Raven-Press, 1993,274 р.
111 Батыс Цыпфмн медицина журналы №2 (18) 2008 ж./Медицинский журнал Западного Казахстана №2 (18) 2008 г.
TY^H
А.А. Н¥РЖАНОВА, М.С. КфСМАГАМБЕТОВ, Т.Г. САДЫКОВА, Л.А. СЕМЕРНИНА, Э.А. БЕКБОЛОВА
КАРКЫНДЫ ТЕРАПИЯДАГЫ КАНДИДОЗДЫ ИНФЕКЦИЯНЫ ЕМДЕУ МЕН АЛДЫН АЛУ ШАРАЛАРЫ
«Облыстык клиникалык аурухана» мемлекеттiк казыналык коммуналдык кэапорны, Орал каласы
Макала авторларыныц мэлiметтерi мен ездершщ клиникалык тэжiрибелерiнщ негiзiнде кандидозды инфекцияны емдеу «алдын ала жYргiзiлетiн» сацыраукулакка карсы терапия кезiнде ез тшмдтИн бередi деген пiкiрге келедк
SUMMARY
А.А. NURZHANOVA, M.S. KUSMAGAMBETOV, T.G. SADYKOVA, L A. SEMERNINA, E.A. BEKBULOVA TREATMENT AND PROPHYLAXIS OF CANDIDOSIS INFECTION IN INTENSIVE CARE DEPARTMENT
State municipal enterprise "Regional clinical hospital", Uralsk city
On the basis of literature data and own clinical experience the authors came to the conclusion that the treatment of candidosis infection is effective in the case of using "pre-emptive" antimycotic therapy.
М.3. АХМЕТОВ, Г.М. ЖУБАНЫШЕВ, З.Ж. ТАНБЕТОВА, А.Ф. СОКОЛЬСКИЙ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО СТЕНОЗИРУЮЩЕГО ЛАРИНГОТРАХЕИТА У ДЕТЕЙ
Западно-Казахстанская государственная медицинская академия имени Марата Оспанова, г. Актобе
Одним из частых и тяжелых проявлений ОРВИ, сопровождающихся расстройствами дыхания, является острый стенозирующий ларинготрахеит - ОСЛТ (псевдокруп). Наиболее часто ОСЛТ развивается у детей второго и третьего года жизни (более 50 % заболевших), несколько реже - в грудном возрасте (6-12 месяцев) и на четвертом году жизни. ОСЛТ редко возникает у детей старше 5 лет и никогда - впервые 4 месяца жизни. Основная причина развития ложного крупа -воспалительный процесс в области подсвязочного пространства и голосовых связок. Клиническая картина заболевания характеризуется «триадой» крупа: лающий кашель, осиплость голоса (до развития афонии), инспираторная одышка (стридор) с развитием дыхательной недостаточности. Нарушения дыхания вследствие сужения просвета гортани чаще всего возникают ночью, во время сна. Сужение просвета верхних дыхательных путей при крупе происходит последовательно, стадийно. Так, при неполной обструкции гортани возникает шумное дыхание - стридор, обусловленный колебаниями надгортанника, черпаловидных хрящей, частично голосовых связок при интенсивном турбулентном прохождении воздуха через суженные дыхательные пути согласно закону Бернулли. При доминировании отека тканей гортани наблюдается свистящий звук, при нарастании гиперсекреции - хриплое, клокочущее, шумное дыхание. С нарастанием стеноза за счет уменьшения дыхательного объема дыхание становится все менее шумным. Инспираторный характер одышки возникает при сужении гортани в области голосовых связок или над ними и характеризуется шумным вдохом с втяжением податливых мест грудной клетки (иногда втяжение яремной впадины является единственным видимым симптомом дыхательной недостаточности у детей). Стенозы ниже уровня истинных голосовых связок характеризуются экспираторной одышкой с участием в дыхании
, I ""~ - оЛ/.о Батыс Казахстан медицина журналы №2 (18) 2008 ж. 112 Медицинский журнал Западного Казахстана №2 (18) 2008 г. ' ____
