CC BY
51
Ж.К. Ж¥БАТКДНОВА, Ж.А. KALKOZHAEVA, Г.Г. БЕДЕЛЬБАЕВА, Ж.М. НУРМАХАНОВА
С.Ж. Асфендияров атындагы Цазац ¥лттъщ медицина университетI
ДИАГНОСТИКА ЖЭНЕ ТЕРАПИЯ ЦАЗ1РГ1 ЗАМА^Ы ТЭС1ЛДЕР1 ВАЗОСПАСТИКАЛЬЩ СТЕНОКАРДИЯ
ТYЙiн: Бупн жш стенттеу жэне коронарлык шунттау хирургия, йз ТЖА ыктимал себеб1 спазм есте сактау кажет пайдаланылады болганына карамастан. Осы топтын пациенттер ушш колайлы белплеу кальций антагонистер1 жэне нитраттар болып табылады. Осы патология р-блокаторлар кабылдау нашарлауына экелуь сондыктан оларды тагайындау мумган, егер мумган болса, аулак болу керек.
ТYЙiндi свздер: вазоспастикалык стенокардия, нитраттар, кальций блокаторлары.
J.K. ZHUBATKANOVA, J.A. KALKOZHAEVA, G.G. BEDELBAEVA, ZH.M. NURMAHANOVA
Kazakh National Medical University them. S.D. Asfendiyarov
MODERN APPROACHES OF DIAGNOSIS AND THERAPY VASOSPASTIC ANGINA
Resume: Despite the fact that today is often used when stenting and coronary artery bypass surgery, you must remember vasospasm as a possible cause of CHD. For this group of patients is the preferred designation calcium antagonists and nitrates. B-blockers reception in this pathology can lead to deterioration, so their appointment, if possible, should be avoided. Keywords: vasospastic angina, nitrates, calcium antagonists.
УДК: 615.225.3-615.12
Ж.А. КАЛКОЖАЕВА, Р.О. ОМАРОВА, Г.Г. БЕДЕЛЬБАЕВА, Ж.М. НУРМАХАНОВА
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ДИСЛИПИДЕМИИ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
(ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР)
Статины эффективны как при первичной профилактике у людей с риска, так и при вторичной профилактике, т.е. у больных с манифестированными заболеваниями атеросклеротического характера. Ключевые слова: розувастатин, профилактика, атеросклероз.
Компоненты липидного обмена играют существенную роль в процессах метаболической адаптации организма в норме и при многих патологических состояниях, что ведет к сдвигам в липидном спектре. Дислипидемии (ДЛП) являются частым метаболитическим синдромом при многих патологических состояниях - заболеваниях. При ДЛП нет строго специфичных для той или иной нозологии нарушений липидного спектра крови. Степень увеличения содержания отдельных фракций липидов определяется тяжестью патологического процесса и диапазоном метаболической адаптации организма больного. Одним из наиболее часто встречающихся патологических состояний сопряженных с нарушением липидного профиля являются сердечнососудистые заболевания (ССЗ), при этом ССЗ являются основной причиной преждевременной смерти и инвалидности в большинстве популяций, что приводит к увеличению затрат на медицинскую помощь. Основными задачами при профилактике
гиперхолестеринемии является устранение нарушений липидного обмена (обнаружение уровня холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) в крови, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) в целях предупреждения атеросклероза [1].
Опыт развитых стран, добившихся значительного снижения смертности от ССЗ, указывает на необходимость активно заниматься вопросами профилактики ССЗ, основанной на концепции кардиологических факторов риска [1,2]. По данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины распространенность факторов риска в популяции составляет:
- артериальная гипертония - 40% населения;
- гиперхолестеринемия - 56%;
84
- курение - 15,5% - женщин и 60% - мужчин;
- дефицит фруктов и овощей в рационе - 12,9%;
- избыточная масса тела - 12,1%;
- психоэмоциональное напряжение в виде депрессии легкой степени составляет 24%, средней тяжести 16%, тяжелой 56% [1].
Наибольшую распространенность среди факторов развития ССЗ, как видно больше половины составляет ДЛП. В первую очередь, необходимо выявление атерогенной ДЛП как минимум на уровне обнаружения гиперхолестеринемии (отклонение концентрации ОХС в крови в сторону увеличения по сравнению с нормой).
Доказано, что при содержании ОХС в сыворотке крови от 5,0-5,2 ммоль/л риск смерти от ССЗ невелик. При дальнейшем повышении исходного уровня ОХС число случаев смерти от ССЗ в течение ближайшего года постепенно возрастает: от 5 случаев на 1000 мужчин при уровне ОХС в крови 5,2 ммоль/л до 9 случаев при уровне ОХС в крови 6,2-6,5 ммоль/л и до 17 случаев на 1000 мужчин при уровне ОХС в крови 7,8 ммоль/л. Мнение о повышении границы допустимого уровня ОХС в крови у взрослых с увеличением возраста как нормальном явлении оказалось несостоятельным [2].
В настоящее время основным классом липидоснижающих препаратов, использующихся в лечении ИБС, являются статины, имеющие существенную доказательную базу. Терапия статинами позволяет снизить уровень ХС ЛПНП на 20-60%, ТГ - на 8-15%, повысить уровень ХС ЛПВП на 515%. Длительное применение статинов (не менее 5 лет) снижает частоту смертельных исходов от ИБС и других ССЗ на 25-40%. Это было убедительно продемонстрировано в многоцентровых международных рандомизированных
клинических исследованиях, таких как 4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, AF/Tex CAPS, HPS [3].
Препарат последнего поколения (IV
генерации) розувастатин является селективным и конкурентным ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы, превращающей 3-гидрокси-3-метилглутарил кофермент А в мевалоновую кислоту - предшественник стеролов, включая ХС.
Розувастатин увеличивает количество печеночных рецепторов ХС ЛПНП на поверхности клеток, захват и катаболизм ХС ЛПНП и угнетает синтез ХС ЛПОНП в печени, поэтому уменьшает общее количество частиц ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП, повышает содержание ХС ЛПВП, уменьшает размеры атеросклеротической бляшки и увеличивает просвет сосудов, снижает уровень С-реактивного белка. Ингибирование активности ГМГ-КоА-редуктазы приводит к серии последовательных реакций, в результате которых снижается внутриклеточное содержание ХС и происходит компенсаторное повышение активности ЛПНП-рецепторов и соответственно ускорение катаболизма ХС ЛПНП. Гиполипидемический эффект статинов связан со снижением уровня общего ХС за счет ХС ЛПНП. Снижение уровня ЛПНП является дозозависимым и имеет не линейный, а экспоненциальный характер [4].
Особенностью статинов нового поколения (розувастатин) является то, что они способны снижать уровень ХС у больных с резистентностью к другим гиполипидемическим средствам. Розувастатин оказывает более выраженный гиполипидемический эффект по сравнению с таковым других статинов. Кроме того,
эффективность розувастатина связывают с тем, что он значительно снижает уровень ТГ и лучше повышает уровень ЛПВП.
Розувастатин обладает выраженным гиполипидемическим действием. Проводился ряд рандомизированных клинических исследований, подтвердивших этот факт [5]. В 24-месячном рандомизированном двойном слепом исследовании ORION (Outcome of Rosuvastatin Treatment on Carotid Artery Atheroma: a Magnetic Resonance Imaging Observation) при лечении розувастатином в дозах 5 и 40 мг/сут изучались размер и качественное состояние атером в сонных артериях с помощью УЗИ и магнитно-ядерного резонанса у пациентов с повышенным уровнем ХС и бессимптомным течением болезни. Количество «опасных» (богатых липидами) атеросклеротических бляшек в сонных артериях уменьшилось более чем на 40% [6]. Исследование ASTEROID (A Study to Evaluate the Effect of Rosuvastatin on Intravascular Ultrasound-Derived Coronary Atheroma Burgen) показало свойство розувастатина вызывать регрессию коронарного атеросклероза. В этом открытом несравнительном исследовании установлено, что значительное уменьшение содержания ХС ЛПНП (в среднем до 1,6 ммоль/л) с помощью розувастатина в дозе 40 мг в течение 2 лет вызывало статистически значимую регрессию атеросклеротической бляшки.
В данном исследовании в качестве контроля применялся метод внутрикоронарного УЗИ высокого разрешения. У 507 больных из 53 центров США, Канады, Европы и Австралии исследования проводились с интервалом в 24 мес. Было отмечено снижение уровня ХС ЛПНП со 130,4 до 60,8 мг/дл (снижение на 53,2%, p<0,001), значительно выросло содержание ХС ЛПВП (на 14,7%, p<0,001). Относительный объем атероматозных бляшек в оцениваемом сегменте коронарной артерии через 24 мес. у 349 пациентов в среднем уменьшился на 0,79% (медиана) (р<0,001). В месте наибольшего сужения артерии объем бляшки уменьшился на 6,1 мм3 (p<0,001), а средний нормализованный общий объем атеромы снизился на 6,8% (медиана) (p<0,001) [7]. При изучении эффективности снижения ХС с использованием розувастатина (MERCURI - Measuring Effective Reductions in Cholesterol Using Rosuvastatin Therapy) в двух (MERCURI I и MERCURI II) сравнительных открытых рандомизированных 16-недельных исследованиях с
перекрестным дизайном у пациентов высокого риска было показано преимущество розувастатина в дозе 10-20 мг/сут по сравнению с эквивалентными дозами аторвастатина, симвастатина и правастатина в достижении целевого уровня ХС ЛПНП [8].
В ряде сравнительных исследований розувастатин превзошел другие статины по своей гиполипидемической активности. Так, в 6-недельном открытом рандомизированном исследовании STELLAR (Statin Therapies for Elevated Lipid Levels compared Across Doses to Rosuvastatin) изучалась гиполипидемическая
эффективность розувастатина в дозах 10, 20, 40 или 80 мг/сут по сравнению с эффективностью аторвастатина 10, 20, 40 или 80 мг/сут, симвастатина 10, 20, 40 или 80 мг/сут и правастатина 10, 20 или 40 мг/сут у пациентов с гиперхолестеринемией.
Розувастатин в дозе 40 мг снижал уровень ХС ЛПНП на 55%, аторвастатин в дозе 80 мг - на 50%, симвастатин в дозе 40 мг - на 47% и правастатин в дозе 40 мг - на 29%. В среднем снижение ХС ЛПНП при приеме розувастатина составляло 52-63% для доз 10-40 мг соответственно. В дозе 40 мг розувастатин снижал содержание ТГ на 34% и повышал уровень ХС ЛПВП на 10%, т.е. превосходил по этим показателям все другие статины [9].
Розувастатин также хорошо изучен в международной программе клинических исследований «Галактика» [18-23]. В сравнительных исследованиях с «суррогатными» конечными точками - COMETS, DISCOVERY, URANUS -розувастатин (в эквивалентных дозах) превосходил аторвастатин как по снижению уровня ХС ЛПНП, так и по частоте (%) достижения целевых уровней ХС ЛПНП у больных с дислипидемиями (исследования STELLAR, DISCOVERY), с метаболическим синдромом (COMETS), СД (ANDROMEDA).
В исследовании LUNAR (Limiting Undertreatment of Lipids in Acute Coronary Syndrome with Rosuvastatin) лечению розувастатином в дозах 20 и 40 мг и аторвастатином в дозе 80 мг/сут подвергались в общей сложности 825 больных в 169 центрах на протяжении 4 лет. Показано, что применение розувастатина так же эффективно для снижения концентрации ХС, как использование аторвастатина при сходной безопасности терапии. Это позволяет предположить возможность приема розувастатина в качестве альтернативной терапии у больных с ОКС. Розувастатин в суточной дозе 40 мг предпочтителен у тех пациентов с ОКС и высоким риском развития неблагоприятного исхода, у которых на фоне применения других статинов целевой уровень ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л (съезд РКО, октябрь 2012) или не достигается, или его достижение маловероятно вследствие изначально высоких показателей ХС ЛПНП [10].
Целью исследования СТРЕЛА (Влияние розувастатина на показатели микроциркуляции и функцию эндотелия сосудов у пациентов с АГ высокого риска и дислипидемией в сравнении с Аторвастатином) явилось изучение показателей микроциркуляции и СПВ у пациентов с АГ высокого риска (SCORE>5%), дислипидемией и влияния на эти показатели розувастатина в сравнении с аторвастатином. В исследование включали пациентов старше 35 лет с АГ высокого риска (SCORE>5%), дислипидемией, без строгих показаний к терапии статинами. Участниками исследования были 82 пациента, 39 пациентов получали аторвастатин 10-20 мг/сут, остальные - розувастатин 5-10 мг/сут. На фоне терапии розувастатином или аторвастатином отмечается улучшение эндотелиальной функции у пациентов с АГ, дислипидемией и высоким риском развития сердечно-сосудистых катастроф. При применении в дополнение к стандартной терапии АГ розувастатина или аторвастатина происходит снижение показателей жесткости сосудистой стенки и центрального пульсового АД. Более выраженные изменения наблюдались в группе розувастатина. На фоне терапии аторвастатином и розувастатином при оценке
эндотелиальной функции выявлен прирост амплитуды ПВ. Более выражен этот показатель в группе розувастатина. Помимо этого, на фоне терапии Мертенилом отмечались лучшие показатели липидного профиля по сравнению с таковыми при применении аторвастатина [11]. Антиатерогенное действие розувастатина, установленное в указанных выше исследованиях, приводит к достоверному
снижению смертности от ССЗ. Причем статин эффективен как при первичной профилактике у людей с факторами риска, так и при вторичной профилактике, т.е. у больных с манифестированными заболеваниями
атеросклеротического характера.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Рекомендации Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Нацинального научного общества «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация». Кардиоваскулярная профилактика // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2012. - №10 (6), приложение 2. - С. 18-22.
2 Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., Колтунов И.Е., Калинина А.М. Необходимые условия для профилактики сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в Российской Федерации // Кардиоваск. терапия и профилактика, 2010. - Т. 9. - № 6. -С.4-9.
3 Дроботя Н.В. Терапия статинами: реальная польза и мифическая угроза / / РМЖ, 2012. - № 28. - С. 23-25.
4 Лупанов В.П. Применение розувастатина у больных ИБС для коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза // РМЖ, 2011. - № 5. - С. 45-48.
5 Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Кузьмина И.М., Батурина О.В. Гиполипидемические эффекты применения интенсивных режимов приема статинов при лечении больных с острым коронарным синдромом: подходы к выбору препарата и его дозы // Kardiol. serdecno-sosud. Hir, 2012. - № 4. - №36. - С. 36-41.
6 Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. 5-й пересм. - М.: 2012. - С. 56-61.
7 Stalenhoef1 A., Ballantyne C., Sarti C. et al. A Comparative study with rosuvastatin in subjects with METabolic Syndrome: results of the COMETS study // Eur. Heart J, 2005. - Vol. 26. - Р. 2664-2672.
8 Ballantyne C., Raichlen J., Cain V. Statin Therapy Alters the RelationshipBetween Apolipoprotein B and Low-Density Lipoprotein Cholesterol. and Non-High-Density Lipoprotein Cholesterol. Targets in High-Risk PatientsThe MERCURY II (Measuring EffectiveReductions in Cholesterol Using Rosuvastatin therapY II) // Trial. J. Am. Coll. Cardiol, 2008. - Vol. 52. - Р. 626-632.
9 Задионченко В.С., Шахрай Н.Б., Шехян Г.Г. и др. Особенности фармакологических и клинических свойств розувастатина // Рус. мед. журн, 2011. - № 12. - С. 772-778.
10 Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Кузьмина И.М. и др. Гиполипидемические эффекты интенсивных режимов применения статинов при лечении больных с острым коронарным синдромом: подходы к выбору препарата и его дозы // Кардиол. и сердечно-сосуд. Хир, 2012. - № 5 (4). - С. 36-41.
Ж.А. КАЛКОЖАЕВА, Р.О. ОМАРОВА, Г.Г. БЕДЕЛЬБАЕВА, Ж.М. НУРМАХАНОВА
С.Ж. Асфендияров атындагы Цазац ¥лттъщ медицина университетI
ДИСЛИПИДЕМИЯ ЕМДЕУ ЖЭНЕ АЛДЫН АЛУ ЖУРЕК-ЦАН ТАМЫРЛАРЫ АУРУЛАРЫ БАР
Туйш: Статины, ягни тэуекел жэне орта алдын алу халыктын бастапкы алдын алу ттмд! Манифест атеросклероздык ауруы сипаты бар наукастарда.
Туйщд сездер: розувастатин, алдын алуда, атеросклероз.
J.A. KALKOZHAEVA, R.O. OMAROVA, G.G. BEDELBAEVA, ZH.M. NURMAHANOVA
Kazakh National Medical University them. S.D. Asfendiyarov
TREATMENT AND PREVENTION OF DYSLIPIDEMIA WITH CARDIOVASCULAR DISEASES
Resume: Statins are effective as primary prevention in people with risk and secondary prevention, ie in patients with manifest atherosclerotic disease character. Components of lipid metabolism play an important role in the metabolic processes of the organism adaptation to many normal and pathological conditions that lead to changes in the lipid profile. Dyslipidemia (DLP) is a part of the metabolic syndrome in many pathological conditions - diseases. DLP is not strictly specific to a particular nosology blood lipid disorders. The degree of increase in the content of individual lipid fractions determined by the severity of the pathological process and a range of metabolic adaptation of the patient. One of the most common pathological conditions associated with lipoprotein abnormalities are cardiovascular disease (CVD), the GCC is the leading cause of premature death and disability in the majority of the population, which leads to an increase in health care costs.
The main objectives of the prevention of hypercholesterolemia is the elimination of the lipid metabolism (detection of cholesterol (TC) and triglycerides (TG) in the blood, low density lipoprotein (LDL) and very low density lipoproteins (VLDL) for the prevention of atherosclerosis Keywords: rosuvastatin, prevention, atherosclerosis.
