CC BY
43
ВЕСТНИК КАЗНМУ, №2-2012
6
Внутренние болезни Internal Medicine
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА У БЕРЕМЕННЫХ
Касымжанова Ж.Б. врач-терапевт, Областной перинатальный центр г.Талдыкорган
Хронический панкреатит - это болезнь, при которой наблюдается воспаление тканей поджелудочной железы.Хронический панкреатит у беременных встречается довольно часто, при этом во время беременности установить диагноз хронического панкреатита довольно сложно из-за необходимости отличить эту болезнь от множества других патологий, протекающих со схожими симптомами.
Chronic pancreatitis of pregnant women
Kasimzhanova ZH.B.
Regional Perinatal Center of Taldykorgan
Chronic pancreatitis is an illness at which the inflammation of fabrics of a pancreas is observed. Chronic pancreatitis at pregnant women meets quite often, thus during pregnancy to establish the diagnosis of chronic pancreatitis quite difficult because of need to distinguish this illness from a set of other pathologies proceeding with similar symptoms.
ЖYктi эйелдердщ созылмалы панкреатитш емдеу
Созылмалы панкреатит уй|ы без^ц тшдершЩ l^b^b^Y^ эйелдерде созылмалы панкреатит жшкездеседкСонды^тан жYктiлiк кезтде бул диагнозды |ою ете ауыр.Себеб^ бул ауруды бас|а аурулар белгiлерiмен шатастыруы мYмкiн.
Хронический панкреатит - это группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, проявляющиеся различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций. Диагноз хронического панкреатита у беременных представляет достаточно трудную задачу для врачей, работающих в акушерских клиниках. Обострение хронического панкреатита у беременных необходимо дифференцировать от таких заболеваний, как синдром раздраженного кишечника, болезнь Крона, язвенный колит, кишечная непроходимость, обострение хронического холецистита, хронический гепатит, а также патологии гепатобилиарной системы, связанной с беременностью; ранним токсикозом беременных, чрезмерной рвотой беременных, преэклампсией, острой жировой дистрофией печени.
Нередко в первом триместре беременности обострение хронического панкреатита проходит под маской раннего токсикоза. Принято считать симптомы диспепсии, возникающие до 12 недель беременности, признаками раннего токсикоза и расценивать их после 12 недель, как обострение или манифестацию хронического заболевания гепатобилиарной системы.
Во втором и третьем триместрах обострение хронического панкреатита приходится дифференцировать с внутрипеченочным холестазом беременных, преэклампсией, острой жировой дистрофией печени и HELLP-синдромом.
К факторам, провоцирующим обострение панкреатита у беременных, следует отнести нарушение диеты, снижение физической активности, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, связанное с гормональными влияниями эстрогенов, заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей, белковую недостаточность, инфекции, а также полипрагмазию. К сожалению, не всегда оправданное назначение большого количества лекарственных препаратов, многокомпонентных витаминов беременным может оказывать
токсическое действие на органы гепатобилиарной системы и способствовать обострению хронического панкреатита. Классификация хронического панкреатита (Марсельско-Римская):
■ Хронический обструктивный панкреатит (развивается в результате обструкции главного протока поджелудочной железы).
■ Хронический кальцифицирующий панкреатит (в протоках обнаруживают белковые преципитаты, кисты и псевдокисты, стеноз и атрезию протоков, атрезию ацинарной ткани).
■ Хронический паренхиматозный панкреатит (характеризуется развитием фиброза, инфильтрацией мононуклеарными клетками, которые замещают паренхиму поджелудочной железы).
Диагностика панкреатита у беременных.
В клинике хронического панкреатита у беременных преобладает нерезко выраженный болевой синдром, синдром мальдигестии и мальабсорбции, инкреторная недостаточность. Относительная панкреатическая недостаточность обусловлена падением интра-дуоденального уровня рН ниже 5,5 (за счет инактивации ферментов), моторными нарушениями 12-перстной кишки (нарушение процесса смешивания ферментов с пищевым химусом), избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке (разрушение ферментов, снижение уровня внутрикишечного рН), дефицитом желчи и энтерокиназы (нарушение активации липазы и трипсиногена).
Клинические признаки панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью: диарея с жирным зловонным калом, снижение массы тела при сохраненном или повышенном аппетите, тошнота, рвота.
Лабораторные тесты, рекомендуемые для диагностики экзокринной недостаточности поджелудочной железы, в настоящее время недоступны в большинстве местных родовспомогательных учреждениях. Так, проблематичным представляется количественное определение нейтрального жира в кале за 72 часа (более 6 г в день - патология), и определение эластазы в кале (уровень менее 200 мкг в 1 г кала свидетельствует о панкреатической недостаточности). Невысокая чувствительность амилазного теста (определение активности амилазы в крови и моче) связана с кратковременностью гиперамилаземии и гиперамилазурии при панкреатитах. При обострении панкреатита может выявляться повышение уровня АЛТ и ACT до 2 норм. Повышение билирубина, преимущественно прямого, холестерина и щелочной фосфатазы характерно для развившегося синдрома холестаза, что может быть обусловлено блоком хо-ледоха, развитием реактивного гепатита. При беременности не применяются рентгенография брюшной полости, ретроградная холангиопанкреатография, КТ. До 32 недель возможно проведение ЭГДС.
При УЗИ внутренних органов определяются увеличение размеров и изменения структуры поджелудочной железы, неровные и нечеткие контуры, расширение протоков, кисты и псевдокисты, патология органов билиарного тракта, прежде всего - холестаз. Наиболее часто у беременных заболевания гепатобилиарной системы протекают с явлениями холестаза. Основные причины холестаза у беременных:
■ Рецидивирующий холестаз неясной этиологии
■ Обострение или манифестация хронического заболевания гепатобилиарной системы
■ Токсические поражения печени
ВЕСТНИК КАЗНМУ, №2-2012
7
■ Вирусные инфекции (HBV, HCV, HAV, CMV, HSV, аденовирус, энтеровирусы, вирусы Коксаки, вирус Эпштейн Барра)
■ Паразитарная инвазия(описторхоз)
■ Доброкачественные негемолитические гипербилирубинемии
■ Онкологические заболевания
Как правило, все эти заболевания сопровождаются нарушениями функций поджелудочной железы различной степени тяжести. Лечение хронического панкреатита у беременных
Лечение беременных с панкреатитом представляет не менее сложную задачу, чем его диагностика.
В нашей клинике патологии беременных мы придерживаемся следующих принципов ведения беременных с хроническими панкреатитами.
1. Минимизация лекарственной терапии.
2. Диета с ограничением жиров, свежих овощей и фруктов.
3. Повышение количества белков до 150 г в сутки (в основном за счет животных белков). Прием пищи не менее 5 раз в день малыми порциями. Все блюда готовят в отварном или запеченном виде.
4. Беременность накладывает определенные ограничения на лекарственную терапию. Ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов противопоказаны при беременности. В исключительных случаях, когда речь идет о спасении жизни женщины, возможный вред от применения этих препаратов неизмеримо ниже, чем ожидаемый лечебный эффект. Так, при тяжелом течении панкреатита или при наличии язвенных поражений желудочно-кишечного тракта возможно парентеральное применение омепразола или фамотидина.
5. Показано назначение спазмолитиков. Предпочтение отдается селективному спазмолитику Дюспаталину - по 200 мг дважды в сутки за 20 минут до еды в течение 3-4 недель в комбинации с панкреатическими ферментами. Панкреатические ферменты, содержащие только панкреатин, например, Креон 25000 Ед, назначаются за 40 минут до еды с целью достижения обезболивающего эффекта с последующим переходом на Креон 10000 Ед в начале каждого приема пищи в течение не менее 3-4 недель.
6. Учитывая практически всегда присутствующую дисфункцию гепатобилиарной системы, показано назначение препаратов, способствующих разрешению холестаза. В зависимости от клинической ситуации назначаются адеметионин или препараты урсодезоксихолевой кислоты, или препараты экстракта артишоков.
7. Буферные антациды (алюминия фосфат) назначаются при изжоге перед едой и через 30-40 минут после приема пищи и перед сном.
8. При синдроме избыточного бактериального роста в кишечнике, а также при наличии системных поражений, отсутствии эффекта от терапии без применения антибактериальных средств до 18 недель беременности назначается амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки, после 18 недель беременности возможно назначение метронидазола по 250 мг 4 раза в сутки.
При отсутствии синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике основными способами воздействия на микрофлору кишечника является применение пробиотиков и пребиотиков. Пробиотики - это живые микроорганизмы - молочнокислые бактерии, чаще бифидо - и лактобактерии, иногда дрожжи, которые относятся к нормальным обитателям кишечника здорового человека и улучшают микробный баланс кишечника. Пребиотики - неперевариваемые ингредиенты пищи, избирательно стимулирующие рост или метаболическую активность одной или нескольких групп бактерий, обитающих в толстой кишке.
Для лечения дисбактериоза у беременных идеально подходит комбинация одной из кишечнорастворимых форм пробиотика с пребиотиком. В ряде работ установлено пребиотическое
действие препарата лактулозы Дюфалака, что явилось основанием для включения его в состав комплексной терапии дисбактериоза кишечника у беременных.
За последние два года под моим наблюдением находились 17 больних хроническим пакреатитом (диагноз был установлен до беременности).Обострение его на фоне беременности возникло у шести: у трех - в I триместре и совпало с осложнением беременности ранним токсикозом (диспепсический синдром), у одной в III триместре на 33-31-й неделе, у двух, страдающих панкреотитом, который развился после холецистэктомии, - на 2223-й неделе беременности.
Пример из практики.
Больная К. 35 лет ДЗ: Беременность 7-8 недель. Была на приеме с жалобами на боли в эпигастрии и левом подреберье,ноющего характера, независимо от еды, иногда опоясывающие, тошноту, слюнотечение, похудание на 10 кг за месяц. Болела на протежении 4 недель.После погрешности в диете внезапно возникли острые боли по всему животу,рвота, повышение температуры до 38 градусов. Боли не купировались спазмолитиками и холинолитиками. Из анамнеза установлено, что больная несколько лет страдает хроническим холециститом с редкими обострениями. Больная направлена в хирургическии отделение с ДЗ: Беременность 7-8 недель. Хронический холецистит ,обострение. Хроническии панкреатит, обострение. Результаты обследования: лейкоциты- 11,0 х10 9/л, С0Э-40 мм/ч, амилаза крови- 540ед, диастаза мочи-1560 ед. Была направлена в хирургическое отделение.
Рекомендовано прерывание беременности, однако она категорически отказалась. Получила консервативное лечение. Через 2 недели в удовлетворительном состоянии, с нормальными показателями крови и данными ультразвукового исследования выписана под наблюдение участкового терапевта женской консультации.
В дальнейшем на протяжении всего периода беременности проводились профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возможного обострения хронического холецистита и панкреатита. Рецидивов заболевания не было.Беременность закончилась самопроизвольными родами в срок. Родился живой , доношенный мальчик с нормальными показателями массы и роста. Больная выписана домой в удовлитворительном состоянии. Рекомендовано наблюдение у участкового терапевта.
Таким образом, беременность отягчающе не влияет на развитие и течение хронического панкреатита, и данное заболевание не является противопоказанием для беременности у большинства пациенток.Однако, женщины, страдающие хроническим панкреатитом , должны находиться на диспансерном учете, им следует проводить профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития возможных осложнений или обострений заболевания, что будет способствовать благополучному исходу беременности.
Проблема диагностики и лечения хронического панкреатита у беременных является актуальной задачей и требует взаимодействия врачей различных специальностей - акушеров, терапевтов и гастроэнтерологов.
