CC BY
13
УДК 61&-018.6-001.42002.3-089:547.96 616-0
Мирзаев К. К. доцент Юсупов К.А., д.м.н. Маткаримов Б.Х.
доцент Азизов Д. Т. ассистент Юсупов Ж. К.
Эргашeв К.Н., магистр
ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН ИММОБИЛИЗОВАННЫМ ТРИПСИНОМ НА ТЕКСТИЛЬНОЙ ЦЕЛЛЮЛОЗНОЙ И СИНТЕТИЧЕСКОЙ
МАТРИЦАХ
Аннотация: Иммобилизация различных терапевтических агентов на биодеградируемые носители способствует более эффективному участию активных веществ в процессе заживления ран. Избирательное накопление агента в очаге поражения позволяет одновременно решить несколько задач: повысить действенность препарата, снизить его расход и устранить нежелательное воздействие препарата на здоровые органы и ткани.
Ключевые слова: диальдегидцеллюлоза, протеиназы, антимикробные средства, хитозан, перевязочные материалы, направленный транспорт лекарств, раны, ожоги.
Mirzaev K.K. associate professor Yusupov K.A., MD Matkarimov B.Kh. associate professor Azizov D.T. assistant Yusupov Zh.K.
Ergashev K.N., master
TREATMENT OF PURULENT WOUNDS WITH IMMOBILIZED TRIPSIN ON TEXTILE CELLULOSE AND SYNTHETIC MATRIX
Resume: The immobilization of various therapeutic agents on biodegradable carriers promotes a more effective participation of active substances in the wound healing process. Selective accumulation of the agent in the lesion focus allows solving several problems at the same time: increasing the effectiveness of the drug, reducing its consumption and eliminating the undesirable effect of the drug on healthy organs and tissues.
Key words: dialdehyde cellulose, proteinases, antimicrobial agents, chitosan, dressings, targeted drug transport, wounds, burns.
Актуальность. Лечение гнойных ран и стимуляция их заживления является одной из актуальных проблем хирургии (В.И.Струков и соавт, 1979, 1982; В.К.Гостищев 1969, 1972; П.И.Толстых и соавт, 1968, 1977; и др.). Для ее решения предложено громадное количество методов и средств, однако, как считают большинство исследователей, результаты лечения гнойно -воспалительных заболеваний, в том числе и гнойных ран, с точки зрения современных требований, не удовлетворительны(В.К. Гостищевс соавт, 1981; М.И. Кузин и соавт, 1981; В.А.Дербенев, 1990 и др.). Сегодня наибольшее распространение получили энзимотерапия, лазеротерапия и низкочастотный ультразвук (В.А.Дербенев, 1990; С.Е.Кулешов и соавт,1986; В.К. Гостищевс соавт, 1981; И.В.Курдяев,1990; Э.В.Луцевич и соавт,1996; и др.).
Новым направлением в энзимологии является использование перевязочных материалов с полиферментной активностью (трипсин + лизоцим). (С.И.Хорунжина и соавт, 1978).
Цель исследования. Разработка и экспериментальное изучение нового раневого покрытия с серотонином и трипсином с целью его использования в лечении гнойных ран.
Материалы и методы исследования. Нами изучено течение раневого процесса у 206 больных с острогнойными заболеваниями мягких тканей при применении иммобилизованного трипсина на текстильную целлюлозу и синтетических матрицах. В сопоставимой группе (200 больных) 148 получали нативные ферменты и 52- средства физической антисептики (гипертонический раствор хлорида натрия, мазевые повязки - мазь Вишневской и др.).
Результаты исследования. После вскрытия гнойника (абсцесса, флегмоны) рану обрабатывали 3% раствором перекиси водорода и в нее с целью гемостаза вводили обычную салфетку. На следующие сутки осуществляли повторный туалет раны и в рану вводили салфетку с иммобилизованным трипсином на текстильной целлюлозной или синтетической матрицах.
В случае применения иммобилизованного трипсина текстильной целлюлозной матрице средние сроки очищения ран от гнойных и некротических масс составили 4,1+0,3 дня, средние сроки появления грануляций и начала эпителизации равнялись 4,1+0,7 и 6,9+0,4 дня, койко -день был равен 12+0,8.
При применении трипсина, иммобилизованного на текстильной синтетической матрице, результаты лечения были гораздо лучше. Средние сроки очищения ран от гнойных масс и некротических масс, появления грануляций и начало эпителизации в этой группе больных соответственно равнялись 3,0+0,2; 3,5+0,5 и 6,0+0,7 дня. Среднее количество койко-дней у больных, леченных иммобилизованным трипсином на синтетической
текстильной матрице, составило 11+0,45. У больных, которым применялся нативный трипсин, результаты были гораздо хуже.
Однако, различия между сроками очищения ран от гнойных и некротических масс, появления грануляций статистически достоверны лишь при применении иммобилизованных ферментов на синтетической текстильной матрице (р<0,01). Результаты лечения гнойных ран нативными протеиназами и иммобилизованным на текстильной целлюлозной и синтетических матрицахтрипсином представлены в таблице №1.
Таблица №1.
Результаты лечения ран нативными протеиназами и иммобилизованным не текстильной целлюлозной и синтетической
матрицах трипсином.
Применяемые лечебные средства Число больных Средние сроки (М±м) Среднее количество койко-дней, М±м
Очищение ран Появление грануляции Начало эпителизации
1 Иммобилизованный трипсин на текстильной целлюлозной матрице 136 4,1±0,3 4,1±0,7 6,9±0,4 12±0,8
2 Иммобилизованный трипсин на синтетической матрице 70 3,0±0,2 3,5±0,3 6,0±0,7 11,0±0,45
3 Нативные пртеолитические ферменты
А)трипсин 109 5,22±0,42 5,46±0,48 7,96±0,56 12,48±0,45
Б) пртеин 28 4,0±1 5,0±0,6 6,2±0,9 12,1±0,7
В)гигролитин 20 4,5±1 6,41±0,9 6,4±0,5 15,1±0,5
4 Средства физической антисептики 52 10,24±0,82 10,24±0,82 10,24±0,82 21,94±2,25
У больных, леченных иммобилизованным трипсином на текстильной целлюлозной матрице, уже через 1-2 апликации салфеток отмечалось уменьшение отека и гиперемии, инфильтрации и болезненности окружающих тканей. Перевязки отличались без болезненностью.Гнойное отделяемое становилось более жидким, легко вымывалось перекисью водорода.
В группе больных леченных трипсином, иммобилизованном на синтетической матрице раны очищались от гнойных и некротических масс уже после первой перевязки у 2/3 больных, причем количество жидкого раневого отделяемого было небольшое, а в ряде случаев совсем отсуствовало, салфетка ка бы «врастала» в грануляционную ткань.
При смене повязок отмечались умеренная болезненность и после удаления повязки вся раневая поверхность покрывалась капиллярной геморрагией. К 3-4 дню раны выполнялись сочными грануляциями.
В это время раны стягивались лейкопластырем и через 2-3 дня с момента очищения ран от гнойных и некротических масс или 6-14 суток после операции вскрытия гнойника больные выписывались на амбулаторно-домашнее лечение. Через 2-3 дня после выписки из стационара 60% больных леченных по нашей методике, приступали к работе.
Ранние вторичные швы нами применены у 12 больных. Несмотря на хорошие результаты лечение с применением ранних швов в условиях энзимотерапии, мы в дальнейшем отказались от них, поскольку у 100% больных по ходу прокольного канала развивается воспалительная реакция.
Стягивание гнойные раны после ее очищения от гнойных и некротических масс иммобилизованными ферментами протеолиза высокоэффективно, практически безопасно и доступно для широкого круга врачей, работающих в поликлинической сети здравоохранения.
До начала комплексного лечения гнойных ран иммобилизованными протеиназами (трипсин) на целлюлозной матрице раны были покрыты обильным гнойным отделяемым с выраженной гиперемией и отечностью края раны.При цитологическом исследовании отпечатков ран в это время (через 12 суток до начало лечения) обнаруживалась острая раневая, преимущественно стафилококковая инфекция(+,++,+++ и ++++ стафилококков у разных больных, до 20-30 и больше стафилококков в скопления) с наличием у части больных стрептококков (++ и +++) и граммотрицательных палочек.
Одновременно обнаруживался незавершенный фагоцитоз до 10% нейтрофилов, с наличием 4-27-45 стафилококков в цитоплазме микрофагов и макрофагов.
Незавершенный фагоцитоз усиливался ко вторым суткам после операции, когда начиналось лечение иммобилизованными протеолитическими ферментами. В эти сроки наблюдалось достаточно выраженное гнойное воспаление (30,3±4,39 нейтрофилов в поле зрения иммерсионного объектива микроскопа) с гибелью (43,6±10,0%) и дистрофией (28,7±5,0% нейтрофильных лейкоцитов). Лизирующиеся и дистрофически измененные нейтрофильные лейкоциты характеризовались в целом низким содержанием ДНК и гликогена. Содержание гликогена и дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) в нейтрофильных лейкоцитах экссудата гнойных ран представлено в таблице№2.
Количество относительно сохраненных нейтрофилов было резко сниженным (27,7± 13,1%). Процент мононуклеарных клеток был низким 2,5±0,57%.
Через 4-5 суток после операции в условиях на целлюлозной матрице раны почти полностью или полностью очищались от гноя, некротических масс и фибрина, становились чистыми, розовыми. Отек и гиперемия исчезали, боли значительно ослаблялись. Инфильтрат в мягких тканях уменьшался. Общее состояние больных улучшалось. Таким образом клинические проявления раневой инфекции и воспаления значительно ослаблялись.
Цитологическая и цитохимическая картина клеточных элементов раневого отделяемого подтверждала клинические наблюдения.
Микроскопическое исследования препаратов - отпечатков свидетельствовало о резком уменьшении содержания микрофлоры и гнойного раневого отделяемого, что проявлялось в значительном уменьшении числа некротический измененных нейтрофильных лейкоцитов с 43,6±10,02% до лечения до 15,6±2,26% (р<0,01) в процессе лечения, со снижением содержания стафилококков с ++++ и +++ до + и ±, хотя у больных можно было найти до 20-90 стафилококков в скоплении.
Цитологическая картина свидетельствовала о значительном ослаблении воспаления, процессов альтерации, экссудации и миграции нейтрофильных лейкоцитов.
Таблица №2.
Содержание гликогена и дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) в нейтрофильных лейкоцитах экссудата гнойных ран (в усл. Ед. Кеплоу)
(М±м)
№ Методы лечения и П/п Время взятие мазков - отпечатков
исследуемые показатели До лечения 2 дня лечения 5-6 дней лечения
Лечение иммобилизованным
трипсином на текстильной
1 целлюлозной матрице
Гликоген 212±6,3 276±4,2 280±2,7
ДНК 185±8,0 263±2,9 271±3,9
2 Лечение нативным трипсином (контроль)
Гликоген 212±6,3 270±5,5 271±4,5
ДНК 185±8,0 253±4,7 259±5,0
Лечение методоами физической
3 антисептики (контроль)
Гликоген 212±6,3 235±6,7 248±8,2
ДНК 185±8,0 210±4,2 217±3,7
Число нейтрофилов в поле зрения понижалось с 30,3±4,39 до 16,8±1,97 (р<0,01). Вместе с тем, резко увеличивалось относительное содержание нейтрофильных лейкоцитов с нормально сегментированными ядрами с 27,7±13,5% до 73,5±3,8% (р<0,01). На фоне уменьшения некроза и дистрофии нейтрофилов отмечалось повышение содержания в нейтрофильных лейкоцитов ДНК и гликогена. Содержание ДНК возрастало со 185±8,0 до 263±2,9. Содержание гликогена увеличивалось с 212,6±6,3 до 276±4,2 ед. Кеплоу (см.таб.2).
Через трое суток после операции у части больных наблюдался незаверщенный фагоцитоз (1 -2% с наличием в цитоплазме нейтрофилов от 4
до 19-26 стафилококков), что свидетельствовала о наличии агрессивных свойств у микрофлоры.
Наряду с улучшением клинической и общей цитологической картины в ранах в эти сроки к концу первой фазыраневого процесса (6-ой день лечения) наблюдалась активная пролиферацивная реакция малодифференцированных и молодых соединительнотканных клеток (молодых и зрелых полибластов, профибробластов 15,2±1,3% с интенсивным синтезом в них РНК, что обеспечивало регенерацию тканей.
Динамика полибластов гнойных ран, леченных иммобилизованным на текстильной целлюлозной матрице трипсином, показывает, что к четвертым суткам число полибластов в поле зрения равнялось 3,7±1,17 (р<0,05).
Через 4-7 суток после операции гнойного парапроктита в отпечатках обнаруживалась граммотрицательная палочка (+) при наличии сообщения раны с просветом кишечника, что несколько затягивало выполнения раны из глубины, хотя сама рана очищалась в обычные сроки (4-5 суток после операции).
В фазе дегидратации, через 6-9 суток после операции, раны были чистыми, полностью покрывались мелкозернистыми ярко-Розовыми грануляциями, выполнялись со дня, при этом появлялась краевая эпителизации.
Явления альтерации (гибель нейтрофилов и дистрофические изменения нейтрофилов резко снижались (некроз до 14,9±4,15%, р<0,01 дистрофия до 11,4±1,5%, р<0,01)). Признак воспаления миграция нейтрофилов продолжали уменьшаться в эти сроки, что сопровождалось увеличением содержания ДНК и гликогена в нейтрофилах (ДНК 271,0±3,9, гликогена 280,0±2,7 усл. ед. Кеплоу ) (табл. 2)
На фоне стихания воспаления активизировалась регенерация ран с увеличением в отпечатках малодифференцированных (молодых и зрелых полибластов, и молодых соединительнотканных клеток (профибробластов, фибробластов), (20,7±2,32%, р<0,001) с высоким содержанием РНК в их цитоплазме) (табл. 3)
Таблица №3.
Динамика полибластов гнойных ран (в%), леченных иммобилизованным на текстильной целлюлозной матрице трипсином, нативными ферментами и средствами физической антисептики.
№ Время взятия отпечатков (М±м)
Лечение иммобилизованным на текстильной целлюлозной матрице трипсином Лечение нативным трипсином (контроль) Лечение гипертоническим раствором поваренной соли.
1 Исход (до лечения) 2,5±0,57 2,5±0,57 2,5±0,57
2 4 дня лечения 3,7±1,17 р>0,05 10,4±1,031 р<0,001 2,6±0,57 р>0,05
3 5-6 дня лечения 15,2±1,3 р>0,05 14,2±1,52 р<0,001 2,4±0,56 р>0,05
4 7-8 дня лечения 20,7±2,32 р<0,05 19,8±2,74 р<0,001 5,7±1,7 р<0,05
Через 6-7 суток имелись ещё макрофаги, количество которых уменьшалось к 9 суткам после операции. Даже через 9 суток у отдельных больных наблюдались единичные стафилококки, что не отражалось на репаративной регенерации.
У многих больных в отпечатках преобладали профибробласты над полибластами а именно, к 6 суткам число полибластов увеличивалось до 15,2±1,36% (таб.3). При этом в их цитоплазме отмечалось высокое содержание РНК (7-9 суток после операции). Иммобилизованый трипсин способствует не только очищенную ран от гнойных и некротических масс и микрофлоры, но и оказывает противовоспалительное действие, стимулирует пролиферацию клеток соединительной ткани к 6-9 суткам после операции, облегчая срастание стенок ран при наложении ранних вторичных в эти сроки.
Течение раневого процесса при лечении иммобилизованным ферментным препаратом не выходит за рамки естественных реакций, как это наблюдается и при использование нативных протеиназ. Однако и в том, и в другом случае отмечается сокращение фазы гидротации и более активная репаративная реакция в фазу дегидратации.
Выводы.
1. Использование иммолизованных на диальдегидцеллюлозе и поливиниловом спирте, коллитина, лизоамидазы и сочетания трипсина и лизоцима ведёт к ускорению очищения ран от гнойно-некротических масс, ингибции воспалительных процессов, активации макрофагальной реакции и фагоцитоза, и стимуляции репаративных процессов, сокращению сроков эпителизации и заживления ран.
2. Выявлению изменения в течении раневого процесса в условиях энзимотерапии с использованием как нативных, так и иммобилизованных ферментов (трипсина) на текстильных целлюлозных (марле) и синтетических материалах, носят количественный и качественный характер (средние сроки
очищения ран от гнойных и некротических масс в клинике при применение трипсина, иммобилизованного на синтетической основе 3,0±0,2 на марле 4,1±0,3; нативного трипсина 5,22±0,42), сроки появления грануляции соответственно 3,5±0,3; 4,1±0,35; 5,46±0,48; средние сроки начало эпителизации и количество койко-дней практически идентичны.
3. Применение иммобилизованных протеиназ, обладающих полифункциональной и полиферментной активностью (диальдегид-целлюлозы-коллитина, диальдегидцеллюлозы - трипсин-лизоцима и диальдегидцеллюлозы -лизоамидазы) для лечения гнойных ран по сравнению с использованием повязок диальдегид-целлюлозы- трипсином и растворами антисептиков способствует гладкому течению раневого процесса сокращению очищения и убыстрения сроков их заживления на 32,59%
Использованные источники:
1.Гостищев В.К. и др. - Энзимотерапия как биологически обоснованный метод лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей Вестник хирургия. 1969, №8, с.71-73
2. Гостищев В.К. - Энзимотерапия неспецифических хирургических инфекции. Дисс....д.м.н. М.1972.
3. Гостищев В.К., Толстых П.И., Василькова З.Ф. Полимерная композиция, (Авт. Свид. №835140 от 2/11-812)
4.Григорян А.В., Гостищев В.К. - Протеолитические ферменты в гнойной хирургии. Хирургия 1967, №7, с. 110
5.Дербенов В.А. - Лазеры, низкочастотной ультразвук и иммобилизованные протеиназы в комплексной лечении гнойных заболеваний мягких тканей. Дисс....д.м.н. М.1990.
6.Кузин М.И., Костюченок Б.М. - Раны и раневая инфекция. Медицина. М., 1990-599с.
7. Кузин М.И., Костюченок Б.М., Матасов В.М. - Лечение ран в управляемой среде. Всес. Конф. «Раны и раневая инфекция» М., 1986. С. 102-104.
8.Кулещев С.Е., Колкер И.И., Самыкина Т.Д., Каем Р.И. - Применение СО2-лазера в гнойной хирургии. Всес. Конф. «Раны и раневая инфекция» Тез.док..М., 1986, с. 34-36
9.Кудяев И.В. - Метод лечения гнойных заболеваний мягких тканей использованием углекислого лазера и низко- частотного ультразвука. Днее....к.м.н. М.1990.
10.Луцевич Э.В., Иванян Л.Л., Толстых П.И., Олтаржевская Н.Д., Рыльцев В.В. - Современные раневые покрытия (Монография, М. 1996)
11.Стручков В.И., Григорян А.В., Гостищев В.К. - Протолитические ферменты в гнойной хирургии. М., 1970
