CC BY
105
2. уровень VI помция 6 Э - 4. уровень VI. помммя 1-9
Рис. 1. Единая схема остеосинтеза низких переломов плечевой кости.
На рис. 1 представлена схема остеосинтеза низкого перелома плечевой кости. На схеме в двух плоскостях фронтальной и сагиттальной указаны уровень и позиция введения чрескостных элементов, обозначенных римскими и арабскими цифрами согласно системе «Эсперанто...». Серыми кружками указано место локализации сосудисто-нервных пучков. Для репозиции и фиксации низких переломов плечевой кости применяли оригинальное устройство (патент РФ № 74798) (рис. 2 А, Б).
Рис. 2. Устройство для репозиции и фиксации низких переломов плечевой кости: А) схема устройства; Б) общий вид устройства
Устройство устанавливают незамкнутую дистальную дуговую опору 5 на уровне введения спиц по задней поверхности плеча и фиксируют к ней введенные спицы. Затем по задней поверхности плеча чрескостно вводят параллельно в диафиз плечевой кости проксимальнее линии перелома не менее двух резьбовых чрескостных стержней 2 и фиксируют их к проксимальной опорной планке 1. С помощью стержней 4 и 7 скрепляют дистальную и проксимальную опору в единую систему.
Репозицию костных отломков производят после окончательного закрепления устройства на плечевой кости. Для выравнивания костных отломков по ширине в сагиттальной плоскости перемещают резьбовые чрескостные стержни 2 относительно проксимальной опорной планки 1. Для коррекции положения костных отломков по ширине во фронтальной плоскости перемещают проксимальную опорную планку 1 с резьбовыми чрескостными стержнями 2 относительно дистальной дуговой опоры 6. Перемещая вдоль плечевой кости резьбовой конец 4 в репозиционном узле 3, сближают проксимальную опорную планку и незамкнутую дистальную дуговую опору с закрепленными в неё спицами 15, тем самым, проводя осевую коррекцию костных отломков. Дозировано поворачивая проксимальную опорную планку 1 вокруг своей оси, добиваются устранения ротационного смещения отломков. Затем стабилизируют все узлы в аппарате до полного сращения отломков. В течение 5-7 дней назначают анальгетики для купирования ранней послеоперационной боли и для профилактики формирования болевой миотеногенной контрактуры локтевого и плечевого суставов во время ранней функциональной реабилитации оперированной конечности. Проводят асептическую обработку кожи в месте введения спиц и стержней, смену салфеток с раствором рифампици-на через 4-7 дней. При отсутствии противопоказаний назначают физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапию или магнитотерапию), что способствует скорейшему снятию отёка с поврежденной конечности.
Особенностями ведения послеоперационного периода является ранняя функциональная нагрузка на суставы конечности. Пассивные движения в суставах выполняют с 1-го дня после операции, активную реабилитацию проводят с 3-5 дня по мере стихания болевого синдрома и продолжают весь период фиксации перелома. Динамическую осевую компрессию или дистракцию костных отломков проводят по 0,5 мм 2 раза в месяц. В период фиксации пациентам рекомендуют носить защитный чехол на аппарате. Рентгенологический контроль положения отломков проводят ежемесячно. Показанием для завершения фиксации в чрескостном аппарате являются рентгенологические признаки консолидации перелома, отсутствие подвижности отломков и боли при клинической пробе.
Предлагаемая технология остеосинтеза низких переломов плечевой кости применена у 22 пациентов в отделе новых технологий в травматологии СарНИИТО. Удалось добиться сращения перелома в сроки 10-12 недель, получить хорошие и удовлетворительные функциональные исходы лечения. При этой технологии в 4 случаях наблюдали поверхностное воспаление мягких тканей в зоне введенных чрескостных стержней и спиц, приведших к болевому синдрому и контрактуре в локтевом суставе. Профилактикой этих осложнений является правильная установка чрескостных элементов без натяжения и гофрирования кожи.
Заключение. Разработанная нами технология чрескостного остеосинтеза низких переломов плеча позволяет выполнить закрытую репозицию перелома любой сложности и может быть рекомендована как метод выбора.
Литература
1. Заявка № 2005109711 РФ. Способ лечения низких переломов плечевой кости / А.П.Барабаш, К.А.Гражданов // Роспатент. №19. 2005.
2. Патент на полезную модель № 74798 РФ. Устр-во для репозиции и фиксации низких переломов плечевой кости/ А.П.Барабаш, К.А.Гражданов//Офиц. бюл. Роспатент. № 20. 2008.
УДК 330.101.52(075.8)
ЛЕЧЕНИЕ ФЛЕГМОН КИСТИ У ДЕТЕЙ С УЧЕТОМ ВОЗРАСТНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ
И.И. БАБИЧ, А.В. ГУБАРЕВ*
Ключевые слова: флегмона кисти, анатомия
Лечение флегмоны кисти является одной из наиболее сложных и недостаточно изученных проблем гнойной хирургии. Из общего числа первично обратившихся к хирургу поликлиники больных 40-60% приходится на гнойные заболевания кисти [1]. При этом в настоящее время в течение раневого процесса наблюдается тенденция к превалированию альтерации и снижению экссудативных явлений, что обусловливает более медленное очищение раны, сдерживает пролиферативные процессы. Флегмоны кисти составляют от 1 до 5% всех больных с гнойносептической патологией [2]. Несмотря на кажущуюся простоту в лечения гнойных процессов данной локализации, результаты лечения удовлетворительными считать нельзя. Количество больных, нуждающихся в повторных операциях при распространении гнойно-некротического процесса, колеблется от 8,2% до 22,5% [1]. Тугоподвижность пальцев кисти с частичным анкилозом суставов составляет от 1 до 11,5% [3].
Цель работы - разработка путей оптимизации хирургического лечения флегмон кисти у детей.
Материал и методы. Всего под наблюдением находилось 151 больных с флегмоной кисти. Больные клинической группы (п=86) оперированы по нашей методике. В группе сравнения (п=65) хирургическое лечение флегмон кисти происходило стандартным методом. Распределение больных клинической группы и группы сравнения по возрасту см. в табл.
Таблица
Распределение больных клинической группы и группы сравнения по возрасту
Возраст Клиническая группа, п=86 Группа сравнения, п=65
Абс. кол-во % Абс. кол-во %
1-6 мес. 18 20,9 15 23,1
6-12 мес. 14 16,3 16 24,6
От 3 до 7 лет 17 19,8 13 20,0
От 7 до 14 лет 16 18,6 9 13,8
От 14 до 30 лет 21 24,4 12 18,5
Всего 86 100,0 65 100,0
Результаты проведенного лечения позволили выявить, что причинами флегмон кисти у детей в возрасте до 1 года явились предварительная длительная периферическая катетеризация (25 чел., 78,1%), гнойные инфекции (4 чел., 12,5%), раны (3 чел., 9,4%), в том числе укушенные (2 чел., 6,25%). У детей старшей возрастной группы в качестве причины флегмоны кисти выступали раны (п=23 чел., 69,7%), в том числе укушенные (п=8 чел., 24,2%), травмы (п=6 чел., 18,2%), прямое инфицирование (п=2 чел., 6,1%), длительное самолечение панариция (п=2 чел., 6,1%). У взрослых пациентов ведущей причиной флегмон кисти были травмы - бытовая (п=11 чел., 52,4%), производственная (п= 7 чел., 33,3%). Изучение катамнеза у 31 пациента из группы сравнения в возрасте до 1 года позволило выявить следующие недостатки в лечении флегмон кисти у детей раннего возраста: 1) быстрое распространение процесса на ладонную поверхность, требующее дополнительной хирургической коррекции (п= 14, 45,2%); 2) длительное течение процессов с образованием затеков (п=6, 19,4%); 3) ограничение подвижности и рубцовые контрактуры пальцев кисти (п=8, 25,8%). Неудовлетворенность результатами лечения диктовала необходимость совершенствования хирургического лечения больных с флегмонами кисти в раннем возрасте. При этом учитывались выявленные нами при патомор-
* Ростовский ГМУ, Ростов-на-Дону, 344718, пер. Нахичеванский, 29
фологическом исследовании анатомические особенности в строении кисти у детей: 1. Относительно большое количество
жировой клетчатки на тыльной и ладонной поверхности кисти; 2. Значительно меньшее количество соединительно-тканных перемычек подкожной жировой клетчатки; 3. Широкое анатомическое сообщение всех клетчаточных пространств кисти; 4. Тонкая и рыхлая соединительная ткань, образующая сухожильные влагалища мышц; 5. Наличие щелей в сухожильных влагалищах,
сообщающихся с клетчаточными пространствами.
Эти анатомические особенности строения кисти явились патогенетическим обоснованием для разработки на кафедре хирургических болезней №4 РостГМУ нового дифференциального подхода к лечению флегмон кисти у детей в зависимости от возраста ребенка. У детей до 1 года после некрэктомии осуществляли вскрытие и дренирование межпальцевых промежутков, тыльной и ладонной поверхностей кисти, сухожильных влагалищ мышц. У детей от 1 до 3 лет - дренировали межпальцевые промежутки и тыл кисти. У детей от 3 до 7 лет и старше осуществляли разрезы с последующим дренированием тыльной поверхности кисти. После выполнения разрезов в межпальцевых промежутках устанавливали постоянные катетеры с введением мирамистина либо раствора лавасепта. В группе сравнения вскрытие и дренирование остаточных полостей и «заинтересованных» анатомических пространств кисти с местной антисептической обработкой шло без вскрытия межпальцевых промежутков.
Результаты. В клинической группе у больных с флегмоной кисти при вскрытии межфаланговых промежутков и использовании дренажно-промывной системы наблюдалась более благоприятная динамика раневого процесса - очищение, грануляция, эпителизация ран происходили с большей скоростью и у большего количества больных. Проведение цитологических исследований позволило доказать преимущество использованной оптимизации помощи больным. Так, у больных клинической группы за счет стимуляции фаз воспаления происходило более быстрое формирование грануляционной ткани и рубцов, выраженное утолщение эпидермиса, что препятствовало хронизации процесса, затягиванию фаз воспаления и рецидивированию гнойноинфекционного процесса. В результате цитологических исследований было доказано, что у больных клинической группы воспалительно-регенераторные процессы в ране быстро сменялись регенераторными, третья фаза воспаления наступала в более ранние сроки по сравнению с группой сравнения. В результате проведения микробиологических исследований было доказано, что использование дренажно-промывной системы сопровождалось более быстрой элиминацией микроорганизмов. Так, степень микробной обсемененности в динамике послеоперационного периода снижалась в обеих группах. У больных клинической группы данный показатель изменялся более динамично и опережал таковой в группе сравнения уже с третьих послеоперационных суток. Более эффективными были и отдаленные результаты: снижалась встречаемость рецидивирования, более высокими были функциональные результаты лечения.
Оценку непосредственных результатов лечения производили в течение госпитального периода лечения, а отдаленных результатов - через 1 год после выписки при активных врачебных осмотрах. Для оценки статистической достоверности результатов лечения больные были разделены на две группы в зависимости от применения разработанной методики хирургического вмешательства флегмоны кисти. С целью исследования функции кисти в отдаленном периоде были использованы три набора геометрических тел из 15-ти шаровидных, 15-ти цилиндрических и 15-ти плоскостных предметов, у которых диаметр каждого последующего тела отличался от предыдущего на 1,0 см. С помощью этих тел определяли способность кисти к захвату и удержанию геометрического тела возможно большего диаметра в течение 30 секунд. Полученные результаты сравнивали с результатами исследования здоровой кисти и оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.
Определяли подвижность кисти путем измерения объема движений в суставах. С этой целью использовали две градуированные линейки и угломер. Исследовали функции сгибания и разгибания, пронации и супинации, ротационных движений, отведения и шевеления в суставах пальцев и лучезапястном суставе. Полученные результаты сравнивали с данными здоровой кисти.
Отдаленный результат лечения признавали хорошим, если функция пальцев и кисти полностью или почти полностью восстанавливалась (снижение объема движений кисти и пальцев не более 25%). Удовлетворительным результатом считали, когда при объективном исследовании регистрировали уменьшение объема движений на 25-50% с нарушением некоторых видов захватов. Результат лечения расценивали как неудовлетворительный, если пациент терял трудоспособность полностью или частично из-за развития анкилозов, контрактур пальцев кисти, когда были утрачены основные виды захватов и объем движений уменьшался более, чем на 50%, а сила пальцев и кисти снижалась более, чем на 25%. Неудовлетворительным результат лечения признавали после перенесенных «калечащих» операций (ампутации, экзартикуляции пальцев, образования больших дефектов мягких тканей кисти), иссечения сухожилий сгибателей или разгибателей, несмотря на компенсаторное сохранение функции кисти за счет других пальцев и ее отделов. Эстетические результаты лечения оценивали по следующим критериям. Наличие тонкого линейного рубца, шириной до 1 мм, без цианоза, пигментации и деформации окружающей кожи, оценивали как хороший результат. Наличие цианоза или пигментации, при ширине рубца от 1 мм до 2 мм, а также умеренные признаки сморщенности окружающей рубец кожи, оценивали как удовлетворительный результат. В остальных случаях эстетический эффект расценивали как неудовлетворительный. В основной группе функциональные показатели были признаны хорошими у 72 человек (83,7%), удовлетворительными - у 13 (15,1%) и неудовлетворительными - у 1 ребенка (1,2%). В группе сравнения хорошие функциональные результаты отмечены в 26 наблюдениях (40%), удовлетворительные - у 24 человек (36,9%) и неудовлетворительные - у 15 человек (23,1%). При осмотре грубые втянутые рубцы у детей клинической группы отсутствовали, а в группе сравнения присутствовали у 14 человек (21,5%). В группе сравнения синюшность кожи в области рубцов была у 27 человек (41,5%), деформация кисти в области имевшихся ран имела место у 16 пациентов (24,6%). Снижение силы кистевого захвата по сравнению со здоровой конечностью было выявлено в клинической группе у 7 человек (8,1%), а в группе сравнения - у 25 человек (38,5%).
Дифференцированный подход к лечебной тактике флегмон кисти у больных различных возрастных групп позволил в значительной мере сократить количество осложнений в послеоперационном периоде. Так, в клинической группе по сравнению с группой сравнения снизилось количество ранних послеоперационных осложнений (5,8% против 50,8%), уменьшилось количество повторных операций (1,2% против 44,6%), рецидивов гнойнонекротического процесса (2,3% против 20%). В группе сравнения повторные операции (две и более) были выполнены у 29 детей (44,6%). Первые повторные операции практически у всех больных выполнялись на 2-е и 3-е сутки после хирургического вмешательства и были связаны с прогрессированием воспаления. У 19 лиц группы сравнения (29,2%) возникло нагноение ран, потребовавшее снятия швов и последующего открытого ведения послеоперационных ран. В 6 случаях (9,2%) неадекватно выполненное первое хирургическое вмешательство привело к тому, что в последующем были выполнены «калечащие» операции -иссечение сухожилий сгибателей или разгибателей пальцев и кисти (4 чел.) и резекция межфаланговых суставов (2 чел.). Краевые некрозы кожи в области послеоперационной раны в группе сравнения отмечены в 4 случаях. (6,2%). Длительность стационарного лечения в клинической группе составила 10,9±1,6 дней, а в группе сравнения -14,2±1,3 дней. Применение дренажно-промывной системы при лечении флегмоны кисти вело к сокращению госпитальных сроков лечения на 23,2% (р<0,05).
При подключении к базовому лечению вскрытия межфа-ланговых промежутков кисти с последующим дренированием риск развития рецидивов гнойно-некротических процессов в клинической группе был низким и составил 0,15. Оценка значимости дренажно-промывной системы в межфаланговых промежутках при оперативном лечении флегмоны кисти для развития рецидивов гнойно-некротических процессов позволила выявить, что критерий независимости х2 имел значение 4,54, был выше критического и свидетельствовал о достоверной статистической связи между оптимизацией хирургического лечения и склонностью к рецидивированию инфекционного процесса. В клиниче-
ской группе отсутствовало распространение процесса на сухожильные влагалища. В клинической группе в отдаленном послеоперационном периоде случаи тугоподвижности в пальцах кисти не было, встречаемость рубцовых контрактур в отдаленном послеоперационном периоде снизилась с 41,5% до 1,2%.
Проведение дополнительных разрезов с последующим дренированием и промыванием при хирургическом лечении флегмон кисти у детей является перспективным и оправданным.
Выводы. У детей при хирургическом лечении флегмон кисти рекомендовано использование следующей тактики: в возрасте до 1 года после некрэктомии необходимо осуществить вскрытие и дренирование межпальцевых промежутков, тыльной и ладонной поверхностей кисти, сухожильных влагалищ мышц. У детей от 1 до 3 лет целесообразно применять дренаж межпаль-цевых промежутков и тыла кисти. У детей от 3 до 7 лет и старше рекомендованы разрезы с последующим дренированием тыльной поверхности кисти. После выполнения разрезов в межпальцевых промежутках устанавливаются постоянные катетеры с последующим введением мирамистина либо раствора лавасепта. У детей при воспалительном процессе на тыльной поверхности кисти обязательное дренирование клетчаточных пространств ладонной поверхности кисти имеет цель профилактики тендова-гинитов. У детей старших возрастных групп показано вскрытие гнойного процесса только в зоне воспаления.
Литература
1.Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти. Гродно,
2002.
2.Buck-Gr amcko D., Nigst H. Die handchirurgische Sprechstunde Hippokrates. Verlag Stuttgart, 2002.
З.Чадаев А.П., Любский А.С., Алексеев М.С., Бровкин А.Е. // Хирургия. 2001. № 7. С.70.
УДК 616.61.63-053.3-071
ДИАГНОСТИКА УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ
Б.М. ЛОЛАЕВА*
Ключевые слова: новорожденные, урологическая патология
По данным ВОЗ, число детей, родившихся с пороками развития, не снижается. Очевидна их возрастающая роль в перинатальной заболеваемости и смертности. Снижение последней является одной из задач научных и организационных программ. Ранняя диагностика пороков развития мочевыделительной системы остается одной из наиболее сложных проблем в педиатрии и детской хирургии и представляет определенные трудности, вызванные скудностью клинической картины и физиологическими особенностями мочевой системы у детей данной возрастной группы. В связи с этим часто заболевания выявляются в поздние сроки, когда они приводят к достаточно тяжелой степени поражения мочевыделительной системы [1-3].
Цель - разработка комплексного подхода к диагностике урологической патологии у новорожденных и грудных детей.
Материалы и методы. Исследование проводилось на базе ДРКБ (г. Владикавказ) за период с 1996 г. по 2006 г. Нами обследовано 134 ребенка в возрасте от 2 дней до 1 года.
Результаты. Из 134 детей у 38 новорожденных урологическая патология выявлена внутриутробно с помощью ультразвукового исследования (у 23 - гидронефроз, у 12 - мегауретер, у 2 -экстрофия мочевого пузыря, у 1 - подковообразная почка).
Они госпитализированы в урологическое отделение и обследованы в ранние сроки. Поводом для урологического обследования у остальных 96 детей послужили такие симптомы, как нарушения диуреза, наличие пальпируемого объемного образования брюшной полости, изменения качества мочи, синдром сливового живота, неясные общеинфекционные симптомы, необоснованные подъемы температуры тела.
Нами разработан следующий алгоритм обследования. Обследование новорожденных начиналось с УЗИ мочевой системы. Выбор данного метода в качестве первоочередного основан на том, что УЗ-исследование является неинвазивным методом,
отличается простотой выполнения и информативностью, безопасен для пациента. С помощью УЗИ диагностировали гидронефроз, кистозные образования почек, аномалии развития почек, мегауретер, почечно-мочеточниковый рефлюкс.
При УЗИ-диагностике мегауретера мы выявили определенные характерные признаки; эхографическая картина резко дилатированного юкставезикального отдела мочеточника с суженным интрамуральным и подслизистыми сегментами у 16 обследованных детей признано нами абсолютным акустическим признаком обструктивного мегауретера. При этом активная перистальтика расширенного сегмента являлась весомым подтверждением диагноза. УЗ-картина при рефлюксирующем мегаурете-ре у 20 детей характеризовалась выявлением просвета подслизи-стого отдела мочеточника вне перистальтической волны при небольших степенях рефлюкса и зиянием устья со свободным сообщением мочеточника и мочевого пузыря.
Для определения почечного кровотока использовали импульсную доплерографию с помощью специального карандашного датчика с частотой 5 мГц. Сканирование почек осуществляли в трех взаимноперпендикулярных плоскостях: продольной,
поперечной и коронарной. Гемодинамические нарушения в почках выражались в меньшей степени или отсутствовали у новорожденных с обструктивными нефропатиями, более значительные нарушения кровотока в почках отмечались в старшем возрасте. У 40 детей анализ сонограмм позволил выявить утолщение стенок лоханки и мочеточника, что расценивалось нами как акустический критерий пиелонефрита, который даже при нормальных клинико-лабораторных данных позволяет достоверно констатировать осложненную обструкцию мочевой системы и предопределить тактику лечения.
Решающее значение в диагностике пороков развития и заболеваний мочевой системы мы отводим рентгенологическим методам исследования - экскреторной урографии при патологии верхних мочевых путей. У новорожденных проводили инфузи-онную урографию. В качестве контрастного вещества использовали омнипак в дозе 4 мл/кг массы тела с равным объемом 5% глюкозы. От урографии воздерживались у новорожденных до двух недель, в случаях повышенной чувствительности ребенка к контрастному препарату и наличии признаков почечной недостаточности. Для выявления патологии нижних мочевых путей выполняли микционную цистографию, уретроцистоскопию. Эндоскопические методы применялись нами у новорожденных ограниченно, только при абсолютных показаниях.
При недостаточной информации о функциональном состоянии почек и мочевых путей (10 детей) проводили динамическую сцинтиографию, как метод раздельной оценки паренхиматозной функции почек. В результате комплексного обследования у 134 детей выявлена патология мочевыделительной системы, которая представлена на табл. Завершающим методом диагностики явились патоморфологические исследования пораженных сегментов мочевых путей после удаления их во время операции или с помощью чрезкожной пункционной биопсии почки.
Таблица
Результаты ранней диагностики урологической патологии у новорожденных и грудных детей
ДИАГНОЗ Число Возраст
больных новорожденные грудные
Гидронефроз 38 16 22
Мегауретер 36 6 30
ПМР 14 3 11
Удвоение почки 19 19
Инфравезикальная обструкция: А) клапан уретры 5 5 3
Б) стеноз уретры 3
Поликистоз почек 8 8
Мультикистоз почки 6 6
Экстрофия мочевого пузыря 4 4
Подковообразная почка 1 1
ИТОГО 134 30 104
Выводы. Широкое использование УЗИ мочевыделительной системы в пре- и перинатальном периодах способствует раннему выявлению врожденной урологической патологии. При выявлении у новорожденных и грудных детей даже одного признака патологии мочевой системы следует проводить полное урологическое обследование. Своевременное выявление и правильная тактика лечения врожденной патологии мочевой системы позволяет уменьшить число осложнений и неблагоприятных исходов.
* Северо-Осетинская ГМА
