CC BY
209
Течение бронхообструктивного синдрома
Г.Л. Игнатова
Д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапии Южно-Уральского государственного медицинского университета
“Бронхообструктивный синдром” (БОС) — собирательный термин, который включает симптомо-комплекс ряда клинических проявлений нарушений бронхиальной проходимости, имеющей в своей основе сужение или окклюзию дыхательных путей. Клинически выраженный синдром дыхательной обструкции довольно часто встречается у детей, особенно раннего возраста. Бронхообструктивный синдром, несмотря на его различные цитоморфологические и клинические проявления, является типичным при бронхиальной астме (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у взрослых. И хотя есть значимые успехи в лечении этих заболеваний, в клинической практике встречаются неотложные состояния, связанные с возникновением БОС.
Основные патогенетические механизмы бронхиальной обструкции следующие. Спастический — один из наиболее частых вариантов БОС, основная роль в развитии которого принадлежит бронхоспазму; он обусловлен дисфункцией в системах контроля тонуса бронхов. Воспалительный — этот механизм обусловлен отеком, инфильтрацией дыхательных путей, гиперемией оболочки бронхов. Дискриниче-
ский — наблюдается при избыточной стимуляции ферментов (бокаловидных клеток и желез слоя бронхов), приводящей к ухудшению свойств мокроты, нарушениям функции мукоцилиарного эскалатора. Дискинетический — бронхиальная проходимость нарушена за счет врожденного недоразвития мембранозной части трахеи и бронхов, что способствует закрытию их просвета при вдохе. Эмфизематозный — сопровождается спадением (коллапсом) мелких бронхов из-за снижения и утраты легкими эластичности. Гемодина-мический — возникает вторично на
Диагностические критерии бронхообструктивного синдрома, соответствие которым может быть установлено при опросе пациента, таковы: наличие приступов удушья и их характеристики.
фоне нарушений гемодинамики малого круга кровообращения: при гипертензии пре- и посткапилляров, застое в бронхиальных венах и гипертоническом кризе в малом круге кровообращения. Гиперосмо-лярный — наблюдается при астме физического усилия, когда уменьшение оводненности слизистых оболочек (при вдыхании неувлаж-
ненного, холодного воздуха) создает повышенную осмотическую концентрацию на их поверхности, раздражение рецепторов и бронхоспазм.
Диагностические критерии при опросе больного — наличие приступов удушья и их характеристика. Эквиваленты “удушья” — затрудненное дыхание с преимущественным нарушением выдоха; ощущение “свистящего” дыхания (“дистанционные хрипы”); приступообразный, надсадный кашель (без отхаркивания мокроты, заканчивающийся возникновением одышки вместо облегчения после кашля); ощущение одышки по ночам без видимой причины (нередко появляется во сне); динамическая одышка, возникающая периодически (в связи с переменой погоды, микроклимата, определенным временем суток, резкими запахами, “простудой”); усиление одышки при ранее переносимой физической нагрузке; диагностические симптомы, выясняемые в аллергологическом анамнезе.
По течению выделяют острый (внезапно возникший) и хронический (постоянный) БОС, по тяжести клинических и функциональных проявлений — легкий, средней тяжести и тяжелый (рис. 1).
В основе успешного лечения БОС лежит ингаляционная терапия. Залогом эффективности ингаляционной терапии является выбор лекарства и обеспечение оптимальной системы доставки препарата. Идеальное устройство доставки должно способствовать высокой депозиции препарата в легких, быть простым и надежным в использовании, пригодным для применения в любом возрасте и при любой стадии заболевания.
Небулайзеры являются оптимальными приборами, которые позволяют проводить ингаляцию лекарственного средства при спокойном дыхании пациента, что решает проблему координации больной—ингалятор в любом возрасте (рис. 2). Небулайзеры могут применяться и у очень тяжелых пациентов, неспособных использовать другие способы доставки.
Основа терапии бронхооб-структивного синдрома - небу-лайзерные ингаляции. Наиболее эффективна комбинированная терапия небулизированными бронхолитическими средствами в сочетании с будесонидом.
Одной из частых ошибок при терапии БОС является неиспользование короткодействующих Р2-агонистов, а также парентеральное введение раствора эуфиллина и системных глюкокортикостероидов (ГКС). Противовоспалительное действие системных ГКС наступает только через 1—2 ч после их внутривенного введения или приема внутрь, тогда как противовоспалительный эффект небулизированно-
го будесонида наступает через короткое время — 10—20 мин.
К числу основных препаратов, используемых в лечении БОС, относятся бронходилататоры — короткодействующие Р2-агонисты
(сальбутамол, фенотерол), короткодействующие антихолинергиче-ские препараты (ипратропий) и их комбинации (сальбутамол/ипра-тропий и фенотерол/ипратропий). Кроме того, очень часто при БОС используется небулайзерная терапия ГКС будесонидом.
Небулайзерные ингаляции брон-холитиков являются основой терапии БОС. Р2-агонисты наиболее эффективны при БОС, возникающем у больных БА. Наибольший эффект имеет комбинированная терапия небулизированными бронхолити-ческими средствами в сочетании с будесонидом. Антихолинергиче-ский препарат (ипратропий) при обострении БА уступает по некоторым позициям Р2-агонистам, но при комбинации этих препаратов усиливается их бронхолитическая активность по сравнению с монотерапией, кроме того, абсолютным показанием к назначению ипра-тропия является бронхоспазм, вызванный приемом 0-блокаторов.
Комбинированная терапия саль-бутамолом/ипратропием и фено-теролом/ипратропием приводит к большему расширению бронхов, так как эти препараты влияют на различные отделы бронхов ф2-агонисты — на дистальные, антихолинергические — на проксимальные), имеют различное начало и продолжительность действия (более быстрое начало действия отмечается у Р2-агонистов и
Рис. 1. Спирография — основной метод диагностики БОС.
Рис. 2. Небулайзер. Небулайзерная терапия применяется вне зависимости от этиологии БОС.
более длительное действие — у антихолинер гических препаратов), обладают меньшим количеством побочных эффектов (за счет меньшей дозы каждого из препаратов). Наиболее выраженный эффект от терапии комбинированными брон-холитиками наблюдается при тяжелом БОС, при вирусной инфекции, вызвавшей бронхообструкцию, и у больных, не принимавших Р2-агонисты в последние 5—6 ч.
Важной составляющей в лечении БОС являются ингаляционные ГКС, в частности небулизирован-
/стма и аллергия • 3/2013
http://atm-press.ru
ный будесонид. С учетом того, что в большинстве клинических исследований небулайзерной терапии будесонидом использовался оригинальный препарат Пульми-корт суспензия, для сопоставления полученных в них результатов и эффективности препарата Буденит Стери-Неб было выполнено сравнение фармацевтической эквивалентности этих препаратов. Прямое сравнение терапевтической эффективности и безопасности Буденита Стери-Неб и Пульми-корта суспензии было проведено в многоцентровом рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании в когорте детей (от 5 лет до 11 лет 8 мес), доставлен -ных в отделение неотложной помощи в связи с обострением БА (исследование III фазы в параллельных группах, 23 исследовательских центра в 6 странах). В исследование было включено 302 ребенка. Буде-нит Стери-Неб (0,5 и 1,0 мг/2 мл) и Пульмикорт суспензия (0,5 и 1,0 мг/2 мл) значимо не различались по компонентному составу, размеру
частиц суспензии, распределению частиц генерируемого аэрозоля по размерам, количеству будесонида во вдыхаемой смеси. Нежелательные явления, связанные с приемом препарата, наблюдались редко и были сопоставимы для обоих препаратов. Таким образом, по результатам химико-фармакологических исследований Буденита Стери-Неб и оригинального препарата Пуль-микорт суспензия была выявлена эквивалентность сус пен зии буде-сонида двух производителей по основным показателям, влияющим на терапевтический эффект ингаляционного ГКС.
Следует отметить, что в 2013 г. появилась новая редакция инструкции по применению Буденита Стери-Неб — стенозирующий ла-ринготрахеит (ложный круп), рекомендуемая доза детям от 6 мес и старше — 2 мг/сут единовременно или в 2 приема по 1 мг с интервалом 30 мин. В настоящее время при БА и ХОБЛ рекомендовано использование средней дозы будесо-нида 2 мг 2 раза в день (в течение
5—7 дней при БА и 7—10 дней при ХОБЛ).
Таким образом, в арсенале врача появились качественные генерики, не уступающие оригинальным препаратам, а также надежная доказательная база для использования их при лечении нарушений бронхиальной проходимости разного происхождения.
Рекомендуемая литература
Авдеев С.И. Иебулайзерная терапия обструктивных заболеваний легких // Consilium Medicum. 2011. № 3. С. 36—42. Авдеев С.Ы., Баймаканова Г.Е., Зубаи-рова П.А., Карчевская Ы.А. Сравнение небулизированных бронхолитиков при обострении хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. 2012. № 1. С. 40—46.
Авдеев С.Ы., Бродская О.Ы. Стери-Ые-бы — новые возможности небулайзерной терапии обструктивных заболеваний легких // Яаучное обозрение респираторной медицины. 2011. № 3. С. 18—23.
Булгакова В.А., Балаболкин И.И. Фармакотерапия обострений бронхиальной астмы у детей // Практика педиатра. 2013. Май—июнь. С. 10—15.
Локшина Э.Э., Зайцева О.В., Зайцева С.В. Ингаляционная терапия респираторных заболеваний у детей // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2012. № 4. С. 41—45.
АТМОСФЕРА
atm-press.ru
На сайте atm-press.ru вы сможете ПРИОБРЕСТИ все наши книги и журналы по издательским ценам без магазинных наценок*
Также на сайте atm-press.ru В БЕСПЛАТНОМ ДОСТУПЕ вы найдете архив журналов “Астма и аллергия”, “Атмосфера. Пульмонология и аллергология’ “Лечебное дело”, “Атмосфера. Новости кардиологии”,
“Нервные болезни”, “Нервы”, переводы на русский языкруководств и брошюр.
