CC BY
48
УДК 616.12-005.4-08
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ В СТАЦИОНАРЕ, НЕ ИМЕЮЩЕМ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ИНВАЗИВНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Ю. А. Хохлова 1, О. А. Козырев 2, О. О. Фролкова 3
1ГОУ ВПО СГМА Росздрава, кафедра факультетской терапии 2ГОУ ВПО СГМА Росздрава, кафедра госпитальной терапии 3МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Смоленск
Резюме
Проведен анализ тактики лечения 190 больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST и 389 больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в отделениях неотложной кардиологии Клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска. Внутригоспитальная смертность у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST и больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST составила соответственно 17,99 и 5,09%. Тромболитическая терапия была проведена только 18,42% больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. По результатам исследования рекомендовано придерживаться современных рекомендаций по ведению больных с острыми коронарными синдромами. Более широко применять в лечении тромболитическую терапию, низкомолекулярные гепарины, современные антитромбоцитарные препараты, гиполипидемические препараты и в-блокаторы.
Ключевые слова: острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, острый коронарный синдром c подъемом сегмента ST, тромболитическая терапия, тактика лечения.
TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROMES IN HOSPITAL WITHOUT POSSIBILITIES TO PERFORM INVASIVE CORONARY PROCEDURES
Yu. A. Khokhlova1, O. A. Kozyrev2, O. O. Frolkova3
Summary
The management strategy is analyzed at 190 patients with coronary syndromes with ST segment elevation and 389 patients with coronary syndromes without ST segment elevation of cardiology departments the Smolensk's emergency hospital. Inhospital mortality patients with coronary syndromes with ST segment elevation was 17,99%, patients with coronary syndromes without ST segment elevation - 5,09%. Thrombolytic therapy was used only in 18,42% of patients with coronary syndromes with ST segment elevation. According to results of the research we are recommended respect to modern guidelines for the management of patients with coronary syndromes with/without ST segment elevation, use to widely thrombolytic therapy, low-molecular-weight heparin, modern antiplatelet, hypolipidemic drugs and beta-blockers.
Key words: acute coronary syndromes without ST segment elevation, acute coronary syndromes with ST segment elevation, thrombolytic therapy, management strategies.
Результаты регистров острого коронарного синдрома (European Heart Survey ACS I, ПДП, GRACE, регистр ОКС Российского кардиологического научно-производственного комплекса (РКНПК), регистр ОКС Рекорд) со всей очевидностью показали, что рациональное ведение больного в период обострения ишемической болезни сердца (ИБС) определяет исход заболевания [2, 7, 9, 10, 11]. Тактика ведения больных с острым коронарным синдромом (ОКС) определена национальными и международными рекомендациями [3, 4].
Цель нашего исследования - дать рекомендации по оптимизации терапии больных с ОКС на основе анализа лечения пациентов данной категории на различных этапах оказания медицинской помощи.
Материалы и методы
Анализировалось лечение больных ОКС с подъемом сегмента ST (ОКС СП ST) и без подъема сегмента ST (ОКС БП ST), последовательно поступавших в отделения неотложной кардиологии № 1 и № 2 Клинической больницы скорой медицинской помощи (КБСМП) г Смоленска с 1.01. по 30.06.2010. Данные заносились в регистрационную карту, за основу регистрационной карты были взяты документы регистра ОКС Рекорд, проводимого лабораторией клинической кардиологии ФГУ «Научно-исследовательский институт» Росздрава [5].
Критерии включения в исследование:
1. ОКС с подъемами сегмента ST.
- симптомы, заставляющие заподозрить ОКС (ангинозная боль > 20 мин, одышка, синкопа, остановка кровообращения и др.) и
- изменения на ЭКГ (подъем сегмента ST >1 мм по крайней мере в двух смежных отведениях или предположительно новая полная блокада левой ножки пучка Гиса).
2. ОКС без подъемов сегмента ST.
- симптомы, заставляющие заподозрить ОКС (ангинозная боль в покое > 20 мин, впервые возникшая стенокардия как минимум III ф.к., нарастание класса стенокардии до III ф.к.) и
- отсутствие на ЭКГ признаков ОКС с подъемами ST (может не быть никаких изменений на ЭКГ).
Статистический анализ проводился при помощи программного пакета «STATGRAPШCS 5.0.».
Результаты исследования и обсуждение
Общая характеристика больных, включенных в исследование
В исследование включено 579 больных. Состояние 190 из них при поступлении расценивалось как ОКС СП ST, 389-ОКС БП ST. Основные характеристики больных представлены в табл. 1.
Таблица 1. Основные характеристики больных ОКС СП ST и ОКС БП ST
Характеристики Больные ОКС Р
ОКС СП ST (п=190) ОКС БП ST (п=389)
Возраст средний возраст, годы 67,06±1,66 65,27±1,20 >0,05
> 75лет 32,63% 24,68% <0,05
> 80 лет 20,52% 55-14,14% =0,05
Пол м - 57,37% ж - 42,63% м - 52,19% ж - 47,81% >0,05 >0,05
Инфаркт миокарда в анамнезе 35,26% 51,41% <0,001
Стабильная стенокардия в анамнезе 77,37% 91% <0,01
Больные с Ш-^ ФК стабильной стенокардии в анамнезе 26,8% 30,85% >0,05
Артериальная гипертензия в анамнезе 91,58% 93,83% >0,05
Хроническая сердечная недостаточность в анамнезе 77,89% 86,12% <0,05
Гиперлипидемия да-10,53% не знают - 77,89% да-16,71% не знают - 71,98% <0,05 >0,05
Сахарный диабет в анамнезе 19,14% 16,45% >0,05
Ухудшение более 12 часов: доля больных 25,26% 40,87% <0,05
Ухудшение менее 12 часов: время от начала симптомов до обращения за помощью, мин 218,34±44,12 261,07±44,87 <0,05
Ухудшение менее 12 часов: время от начала симптомов до поступления в стационар, мин 286,73±34,33 364,64±26,29 <0,05
Класс ЮШр > II на момент поступления 35,26% 13,62% <0,05
Возраст больных сопоставим с возрастом пациентов в других регистрах ОКС [1, 8, 10, 11]. Среди больных ОКС СП ST чаще встречались пациенты пожилого возраста и с острой сердечной недостаточностью по ЮШр >11 класса по сравнению с ОКС БП ST. В отличие от пациентов ОКС СП ST, каждый второй больной ОКС БП ST перенес инфаркт миокарда, чаще страдал стабильной стенокардией, среди них также было больше пациентов с хронической сердечной недостаточностью в анамнезе.
Обращает внимание позднее поступление в стационар больных ОКС СП ST. Четверть больных ОКС СП ST поступили более чем через 12 часов после ухудшения. При ухудшении менее 12 часов - время от начала симптомов до госпитализации было значительно больше, чем в международных и российских регистрах ОКС (регистр ОКС РКНПК - 147 мин, ЕЖ ACS I - 176 мин, ЕШ ACS II - 145 мин) [1, 10, 11]. Еще позже поступали больные ОКС БП ST. По всей видимости, это связано с поздним обращением больных за помощью (табл. 1).
Лечение больных на амбулаторном этапе до обострения ИБС. Информация о наиболее часто принимаемых до госпитализации препаратах представлена на рис.1.
ОКС развился на фоне регулярного приема аспирина и Р-блокаторов (БАБ) у четверти больных ОКС СП ST и трети -ОКС БП ST. Менее 10% больных получали статины, что, вероятно, является следствием низкой информированности па-
циентов о наличии/отсутствии у них гиперлипидемии (табл. 1). Каждый третий с ОКС СП ST не получал лечения. Наблюдалась четкая закономерность - больные ОКС СП ST лечились амбулаторно «хуже» и реже, чем пациенты ОКС БП ST, несмотря на то, что одинаково часто страдали артериальной гипертензией и имели в равной доле высокий функциональный класс стабильной стенокардии. Полученные результаты во многом согласуются с данными регистра ОКС Рекорд [7].
Оказание неотложной помощи больным ОКС на догоспитальном этапе (анализ лечения скорой помощью)
Подавляющее большинство больных ОКС СП ST (88,42%) и почти половина ОКС БП ST (43,96%) были доставлены в стационар скорой помощью. Больным ОКС СП ST до поступления в стационар аспирин был назначен в 84,52% случаев, ОКС БП ST - 66,08% (р=0,02), из них более чем двум третям больных в рекомендуемой дозе 160—325 мг (соответственно 73,68 и 72,57%). Частота назначения аспирина догоспиталь-но в нашем исследовании была почти в 2 раза больше, чем в регистре ОКС Рекорд (ОКС СП ST - 56,1%, ОКС БП ST -33,5%) и регистре ОКС РКНПК (ОКС СП ST - 53%, ОКС БП ST - 39%). Однако это был единственный антиагрегант, который пациенты могли получить до поступления в стационар, в то время как по данным регистра ОКС РКНПК почти каждому четвертому больному ОКС в России был догоспитально дан клопидогрел [1].
Аспирин р- Нитраты Диуретики Дигоксин Статины Ничего не
блокаторы принимали
Рис. 1. Лекарственные препараты, наиболее часто принимаемые больными ОКС СП ЗЗТ и ОКС БП ЗЗТ до госпитализации. Примечание: *- р<0,05.
Нефракционированный гепарин (НФГ) был введен 74,4% больным ОКС СП ST и 70,18% - ОКС БП ST (различия недостоверны). Одинаково часто больные ОКС СП ST и ОКС БП ST получали БАБ (10 и 9,94). Чаще больным ОКС СП ST требовалось внутривенное введение лазикса и дофамина (соответственно 13,16 и 10,52; 7,89 и 1,17%; различия достоверны), что объясняется более тяжелым классом острой сердечной недостаточности на момент поступления.
Внутригоспитальное лечение
Важнейшим критерием качества проведения лечебных мероприятий является процент больных, которым проведены мероприятия по восстановлению коронарного кровотока. На базе неотложной кардиологии КБСМП г Смоленска с этой целью проводится тромболитическая терапия (ТЛТ).
ТЛТ была проведена 35 из 190 больных с ОКС СП ST (18,42%), одинаково часто - стрептокиназой или альтеплазой (соответственно 48,57 и 51,43%). Полученные данные сопоставимы с регистром ОКС РКНПК (частота проведения ТЛТ - 21,4%) [1]. Однако при сравнении с аналогичными показателями регистров EHS ACS I (35,15%), EHS ACS II (41,2%%), GRACE (35%) очевидно, что ТЛТ больным ОКС СП ST выполняется недостаточно. Кроме того, следует учитывать, что в вышеприведенных исследованиях вместо ТЛТ у 21,2-39% больных для реваскуляризации проводилась транслюминальная балонная коронарная ангиопластика.
Анализ причин, по которым ТЛТ не проводилась, показал, что основная причина лежит в позднем поступлении пациентов в стационар. Так, в 30,97% случаев больные поступили более чем через 12 часов от начала ангинозного приступа. В 23,22% случаев ТЛТ не была проведена, так как пациенты поступили более 6 часов (но менее 12 часов) от начала ангинозного приступа. В этой ситуации врачи руководствовались
данными о меньшей эффективности ТЛТ у больных, поступивших в стационар более 6 часов от начала обострения ИБС. Однако ТЛТ позволяет спасти дополнительно 20 жизней на каждую 1 тысячу, если проводится в интервале 7-12 часов (для сравнения, ТЛТ в первые 6 часов спасает 30 жизней на каждую 1 тысячу) [3]. Поэтому, согласно современным рекомендациям по ведению больных ОКС СП ST, ТЛТ должна быть проведена в первые 12 часов от начала ангинозного приступа при отсутствии противопоказаний [3]. В 19,35% случаев при поступлении в стационар ранее 6 часов от начала ангинозного приступа элевация сегмента ST, выявляемая на догоспитальных ЭКГ, уже отсутствовала. Данная ситуация также рассматривалась как вариант позднего поступления в стационар. Таким образом, 73,54% больных ОКС СП ST ТЛТ не была проведена вследствие «позднего» поступления в стационар, что почти в 2 раза чаще по сравнению с пациентами ОКС СП ST в регистре ОКС РКНПК (73,54% против 45,4%) [2]. Вторая по частоте причина, по которой ТЛТ не проводилась - пожилой возраст больных ОКС СП ST (19,35%), так как каждый пятый больной ОКС СП ST был старше 80 лет (табл. 1). Однако, согласно национальным рекомендациям по лечению ОКС СП ST, пожилой возраст не является абсолютным противопоказанием к ТЛТ. Кроме того, степень снижения летальности более значима именно у пожилых людей при проведении ТЛТ [3]. Наличие других противопоказаний к ТЛТ имелось в 1,94% случаев, элевация сегмента ST была ошибочно расценена как «старая» в 3,23%, причины не указаны в 1,94% случаев. Таким образом, тактика назначения ТЛТ больным ОКС СП ST требует пересмотра согласно современным рекомендациям.
Данные о внутригоспитальном лечении представлены в таблице 2.
Табл. 2. Основные группы лекарственных препаратов у больных ОКС СП ЗЗТ и ОКС БП ЗЗТ во время госпитализации (в % от всех больных ОКС СП ЗЗТ или ОКС БП ЗЗТ)
Лечение ОКС СП ST n=190 ОКС БП ST n=389 P Лечение ОКС СП ST n=171 ОКС БП ST n=378 P
п е р в ы е 2 4 ч а с а п о с л е 2 4 ч а с о в
Аспирин 98,42 94,09 0,02 Аспирин 96,49 96,56 >0,05
Клопидогрел 75 мг 13,68 3,08 <0,001 Клопидогрел 75 мг 31,58 5,03 <0,001
Клопидогрел 300 мг 4,74 0,26 <0,05
Продолжение таблицы 2.
Лечение ОКС СП ST п=190 ОКС БП ST п=389 Р Лечение ОКС СП ST п=171 ОКС БП ST п=378 Р
п е р в ы е 2 4 ч а с а п о с л е 2 4 ч а с о в
Аспирин+ клопидогрел 15,79 3,08 <0,001 Аспирин+ клопидогрел 29,24 4,76 <0,001
Фондапаринукс 2,27 - Фондапаринукс 2,1 0,53 >0,05
НФГ 80,53 75,83 >0,05 НФГ 61,99 76,19 <0,001
НМГ 14,74 15,94 >0,05 НМГ 31,58 16,93 <0,001
ИАПФ/БАР 85,26 90,75 0,047 ИАПФ/БАР 97,66 96,31 >0,05
БАБ 68,42 72,49 >0,05 БАБ 86,55 79,37 0,04
Блокаторы Са 1,58 7,45 <0,01 Блокаторы Са 1,17 10,58 <0,001
Диуретики 34,74 47,93 <0,01 Диуретики 46,78 47,35 >0,05
Диуретики петлевые 25,79 17,99 0,03 Диуретики петлевые 25,73 16,93 0,02
Нитраты 83,16 84,83 >0,05 Нитраты 94,15 86,51 <0,01
Статины 23,16 16,71 0,06 Статины 52,05 31,22 <0,001
Дигоксин 1,05 5,14 0,02 Дигоксин 6,43 10,85 >0,05
Дофамин 10 3,53 <0,01 Дофамин 5,26 1,59 0,01
Подавляющее большинство больных ОКС получали аспирин во время лечения в стационаре, но в первые 24 часа врачи назначали аспирин чаще больным ОКС СП ST, чем пациентам ОКС БП ST. За время пребывания в стационаре больным был дан клопидогрел в 1,5 раза реже при ОКС СП ST и в 6 раз реже при ОКС БП ST по сравнению с данными регистров ОКС России (регистр ОКС Рекорд /регистр ОКС РКНПК -ОКС СП ST 55/44,9%, ОКС БП ST - 32/27,6%) [1, 7]. Больные ОКС СП ST получали клопидогрел в 6 раз чаще, чем больные ОКС БП ST. Из больных ОКС СП ST, получавших клопидо-грел в стационаре после 24 часов, только половине клопидо-грел был назначен в первые сутки и только каждому восьмому была дана нагрузочная доза 300 мг. Рекомендуемую больным ОКС комбинацию аспирин+клопидогрел [3, 4] получил каждый третий (в первые сутки - каждый шестой) больной ОКС СП ST и менее 5% больных ОКС БП ST.
У большинства больных антикоагулянтная терапия проводилась НФГ. В первые сутки больные ОКС СП ST и ОКС БП ST в равной доле получали НФГ и низкомолекулярные гепарины (НМГ). После 24 часов больным ОКС СП ST чаще, чем больным ОКС БП ST, были назначены НМГ, как наиболее эффективные и удобные в использовании [3, 4] (как правило, фраксипарин или фрагмин). В единичных случаях пациентам ОКС был назначен фондапаринукс.
Практически все больные ОКС получали ингибиторы ан-гиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БАР), несколько реже - в первые 24 часа при ОКС СП ST, что вероятно является следствием более частого развития у больных этой категории тяжелой острой сердечной недостаточности. По этой же причине больным ОКС СП ST более часто назначались петлевые диуретики и вводился в/в капельно дофамин. Более высокий процент больных ОКС БП ST (по сравнению ОКС СП ST), получавших диуретики в первые 24 часа пребывания в стационаре, объясняется большей долей среди них пациентов с хронической сердечной недостаточностью (табл. 1), что требовало включения в лечение диуретиков, но уже тиазидового ряда.
Частота назначения БАБ больным ОКС СП ST соотносится с данными других российских регистров ОКС [1, 7] и даже несколько превышает международную практику (регистр GRACE - 83%, ЕШ ACS I - 77,8%, ЕШ ACS II - 83%) [9, 10, 11]. Однако обращает внимание, что после первых суток БАБ больные ОКС БП ST получали реже, чем пациенты с ОКС СП ST и больные ОКС БП ST в других исследованиях [1, 7, 9, 10, 11].
Блокаторы кальциевых каналов получали в основном больные ОКС БП ST, но в три раза реже, чем в регистре ОКС Рекорд [7]. Назначение статинов при ОКС СП ST приближается к частоте назначения в некоторых российских и международных регистрах ОКС (регистр ОКС РКНПК - 65%, GRACE - 63%), но все еще остается недостаточным. При ОКС БП ST статины назначались еще реже (в 2 раза реже, чем при ОКС СП ST).
Таким образом, анализ частоты использования лекарственных препаратов, рекомендуемых национальными и международными клиническими рекомендациями по ведению больных с ОКС, показал недостаточное использование возможностей аниагрегантной и гиполипидемической терапии, приверженность к назначению НФГ (особенно при ОКС БП ST) у больных ОКС СП ST и ОКС БП ST; недостаточное использование возможностей антиангинальной терапии (БАБ, блокаторы кальциевых каналов) у больных ОКС БП ST спустя 24 часа после начала заболевания.
Исходы лечения
Основные исходы лечения больных ОКС представлены на рис. 2. У каждого пятого больного ОКС СП ST течение болезни осложнилось развитием тяжелой острой сердечной недостаточности (отека легких или кардиогенного шока).
Отек легких развился в 2 раза чаще у больных ОКС СП ST в нашем исследовании, чем в регистре ОКС Рекорд [7]. Несколько чаще (по сравнению с регистром ОКС Рекорд) наблюдались разрывы миокарда (соответственно 4,2 и 3,6%) Летальность у больных данной категории превысила в 2-3 раза летальность в международных [9, 10, 11] и некоторых российских регистрах ОКС [1]. Полученные результаты, по всей видимости, являются следствием редкого проведения ТЛТ и отсутствия возможностей проведения транслюминальной балонной коронарной ангиопластики на базе КБСМП г Смоленска. Так из 34 умерших ТЛТ не была проведена у 30 (у 16 - вследствие позднего поступления, у 12 - возраст более 80 лет, у 1 - причина неизвестна, у 1 - элевация на ЭКГ расценена как «старая»).
Частота развития острой сердечной недостаточности у больных ОКС БП ST (рис. 2) также была больше, чем в других исследования [7]. Летальность при ОКС БП ST - в 2 раза выше, чем в других российских и международных регистрах ОКС [1, 7, 9, 10, 11]. При этом две трети больных умерли в первые сутки (по регистру ОКС РКНПК - не более трети). У всех 11 умерших в первые сутки заключительным диагнозом был ОКС, подтвержденный в большинстве случаев патало-гоанатомическим исследованием. По всей видимости, основ-
ной причиной высокой летальности у больных ОКС БП ST является неназначение подавляющему большинству больных современной аниагрегантной и антикоагулянтной терапии (табл. 2) согласно современным стандартам [4] при отсутствии возможности проведения экстренного чрезкоронарно-го вмешательства со стентированием сосуда, ответственного за «обострение» ИБС.
У 87,89% больных с ОКС СП ST к окончанию госпитализации в качестве заключительного диагноза значился острый
ИМ с зубцом Q, и только у 5,79% - острый ИМ без зубца Q (рис. 3). В то время как в структуре заключительных диагнозов в других исследованиях, посвященных этой проблеме, доля ИМ без зубца Q составляла от 13,5 до 36%, а доля больных ИМ с зубцом Q была меньше [1, 7, 11]. Причина, по всей видимости, лежит в отсутствии в нашем исследовании первичной реперфузионной терапии у большинства больных ОКС СП ST.
ОКС СП БТ
□ о ИМ
51 поп О ИМ 11,57%
0НС
■ ссн
2,83%
ОКС БПБТ
2,57% ^8,23%
71%
87,89%
□ ОКС
□ Несердечный диагноз
Рис. 3. Соотношение заключительных диагнозов среди больных ОКС СП ЗТ и ОКС БП ЗТ.
При анализе соотношений заключительных диагнозов у больных ОКС БП ST (рис. 3) обращает внимание, что только у 15% больных был диагностирован ИМ (регистр ОКС Рекорд - 33%, регистр ОКС РКНПК - 48,1%, ЕШ ACS II - 57%) [1, 7, 9]. Вероятно, это можно объяснить как менее строгими критериями включения больных ОКС БП ST в нашем исследовании (включались больные с ухудшением как менее, так и более суток от начала ангинозного приступа), так и редким использованием маркеров некроза кардиомиоцитов [6]. Большинство больных ОКС БП ST были выписаны с диагнозом нестабильная стенокардия.
Выводы
1. Между появлением первых симптомов ОКС и поступлением в стационар проходит много времени (что особенно
важно у больных ОКС СП ST) вследствие позднего обращение за помощью.
2. Необходимо на поликлиническом этапе более активно выявлять больных с высокими сердечно-сосудистыми рисками с проведением мероприятий по их коррекции. Информировать больных об алгоритме их действий при обострении ИБС.
3. При оказании специализированной кардиологической помощи:
- более широко использовать ТЛТ (в том числе и у пожилых больных), более четко руководствуясь рекомендуемым временным критерием;
- более активно включать в терапию клопидогрел, как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе, используя нагрузочную дозу 300 мг;
- пересмотреть тактику назначения антикоагулянтов в стационаре: предпочтительно назначение НМГ, препарат выбора - эноксипарин;
- в случаях, когда реперфузионное лечение не проводится, а также при повышенной опасности геморрагических осложнений - использовать фондапаринукс;
- чаще назначать статины, а больным ОКС БП ST после первых 24 часов активнее назначать БАБ и/или блокаторы кальциевых каналов.
4. Как у больных ОКС СП ST, так и ОКС БП ST были высокими показатели внутригоспитальной смертности, часто наблюдались осложнения ИМ (особенно у больных ОКС СП ST), что, вероятно, является следствием редкого применения ТЛТ, современных атиагрегантов и антикоагулянтов и отсутствия возможности проведения инвазивных коронарных вмешательств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бойцов С.А., Довгалевский П.Я., Гриднев В.И. и др. Сравнительный анализ данных российского и зарубежных регистров острого коронарного синдрома //Кардиологический вестник. - 2010. - № 1. - С. 82-86.
2. Бойцов С.А., Кривонос О.В., Ощепкова Е.В. Оценка эффективности реализации мероприятий, направленных на снижение смертности от сосудистых заболеваний в регионах, включенных в программу в 2008 году, по данным мониторинга Минздравсоцразвития России и Регистра ОКС. [Электронный ресурс]. - 2010. - Режим доступа: http://www. cardioweb.ru/news/page/75. Дата доступа: 25.12.2010.
3. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST // Национальные клинические рекомендации ВНОК/ Под ред. Оганова Р.Г. - М., 2008. - С. 239-326.
4. Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ// Национальные клинические рекомендации ВНОК/ Под ред. Оганова Р.Г. - М., 2008. - С. 401-440.
5. Российский регистр острых коронарных синдромов (РЕКОРД). [Электронный ресурс]. - 2009. - Режим доступа: http:// www.acs-registry.ru. Дата доступа: 25.12.2010.
6. Хохлова Ю.А., Козырев О.А., Молотков А.О. Характеристика и анализ тактики ведения больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST// Вестник Смоленской медицинской академии (терапевтический выпуск).- Смоленск: СГМА. - 2010. - № 1 - С. 52-56.
7. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. и участники регистра Рекорд. Независимый регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД. Характеристика больных и лечение до выписки из стационара // Атеротромбоз. - 2009. - № 1. - С. 105-119.
8. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. и участники регистра Рекорд. Лечение больных с острым коронарным синдромом в стационарах, имеющих и не имеющих возможности выполнения инвазивных коронарных процедур // Кардиология. -2010. - № 7. - С. 8-20.
9. GRACE investigators. Rationale and design of the GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) project: a multinational registry of patients hospitalized with acute coronary syndromes. Am Heart J 2001; 141: 190-9.
10. Hasdai D, Behar S, Wallentin L. et al. A prospective survey of the characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediterranean basin The Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS) European Heart Journal 2002; 23: 1190-1201.
11. Mandelzweig L, Battler A, Boyko V et. al. The second Euro Heart Survey on acute coronary syndromes: Characteristics, treatment and outcome of patients with ACS in Europe and the Mediterranean basin in 2004. Eur Heart J 2006; 27(19): 22852293.
