CC BY
70
© Группа авторов, 2006
Лечение больных с множественными переломами костей нижних конечностей методом чрескостного остеосинтеза
по Илизарову
С.И. Швед, А.Г. Карасёв, Т.И. Долганова, А.А. Свешников
Treatment of patients with multiple fractures of lower limb bones using the method of transosseous osteosynthesis according
to Ilizarov
S.I. Shved, A.G. Karasiov, T.I. Dolganova, A.A. Sveshnikov
Федеральное государственное учреждение науки «Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова Росздрава», г. Курган (генеральный директор — заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор В.И. Шевцов)
Показана актуальность лечения больных с множественными переломами нижних конечностей. Дана клинико-статистическая характеристика 284 больных с множественными переломами нижних конечностей, лечившихся методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову. Проведён анализ отдалённых анатомо-функциональных результатов лечения. Остеосинтез по Илизарову позволяет производить операции в день поступления на всех сегментах. Ключевые слова: переломы, бедро, голень, чрескостный остеосинтез, аппарат Илизарова.
The work demonstrates the high priority of treatment of patients with multiple fractures of lower limbs. The authors give a clinical-and-statistical characteristic of 284 patients with multiple fractures of lower limbs treated by the method of transosseous osteosynthesis according to Ilizarov. The analysis of long-term anatomical-and-functional results of treatment is made. Osteosynthesis according to Ilizarov allows to perform surgeries of all the segments on the day of admission. Keywords: fractures, femur, leg, transosseous osteosynthesis, the Ilizarov fixator.
ВВЕДЕНИЕ
Лечение пострадавших с множественными и сочетанными переломами до настоящего времени остаётся актуальной проблемой в травматологии, так как количество пострадавших с данной патологией имеет тенденцию к увеличению и, по данным ряда авторов, составляет от 13,4 % до 75,3 % [5, 9, 12, 14, 17].
Одной из причин возникновения множественных переломов костей является автодорожная травма, которая регистрируется у 79 % [8, 17, 19, 21, 22]. Тяжесть этих повреждений возрастает, о чём свидетельствует частота травматического шока от 27 % до 81,9 % [2, 5, 15, 16].
Трудность лечения больных заключается в том, что эти повреждения возникают от прямого воздействия большой энергетической силы, при
которой костная ткань и окружающие мягкие ткани страдают на большом протяжении [20, 23].
Не случайно неудовлетворительные результаты реабилитации больных после консервативного и оперативного методов лечения достигают 75 % случаев [3, 7, 13], с выходом на первичную инвалидность до 76,4 % [6, 4, 11], а стойкой инвалидности до 29,8 % [1, 16].
Несмотря на активную тактику ведения данных пострадавших (ранний стабильный остеосинтез, проведение лечебных профилактических мероприятия, направленных на улучшение реологических свойств крови, предотвращение жировой и тромоэмболии), летальность остаётся высокой и достигает 41,7 % [10, 18].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Данная работа основана на опыте лечения 284 больных с множественными переломами нижних конечностей, среди которых двойные переломы одной голени были у 71 больного, двойные переломы одного бедра - у 44, переломы двух голеней - у 40, переломы двух бедер - у 27, переломы одной голени и бедра - у 82, переломы костей двух голеней и одного бедра - у 15, переломы
одной голени и двух бедер - у 5 пострадавших.
Возраст их колебался от 5 до 72 лет, причем основную группу (240 больных - 84,5 %) составили лица трудоспособного возраста. Мужчин было 236 (83,09 %), женщин - 48 (16,91 %).
Закрытые переломы имелись у 132 больных, открытые - у 152.
По классификации А.В. Каплана-О.Н. Марко-
вой открытые переломы 1-П типов отмечены у 98 больных, Ш-1У - у 48.
У 214 пострадавших повреждения получены в результате дорожно-транспортных происшествий. В остальных случаях переломы возникли на производстве (32 больных) и в быту - у 38.
Учитывая прямой механизм травмы, чаще встречались оскольчатые переломы как бедра, так и голени (375 случаев), располагающиеся в диафизарных отделах кости. Косые переломы были в 138 случаях, поперечные - в 64 случаях, винтообразные - 43.
У 76 больных имелись сопутствующие повреждения: компрессионный перелом позвоночника -у одного, перелом таза - у 14, плечевой кости - у 11, костей предплечья - у 13, лопатки - у 4, пере-
лом ребер - у 8, надколенника - у 2, ключицы - у 3, перелом лодыжек - у 6, костей стопы - у 6, повреждения связок коленного сустава - у 12.
В состоянии травматического шока поступил 91 человек (шок I степени - 37, II степени - 45, Ш степени - 9), которые нулсшлись в проведении противошоковых мероприятий. Кроме того, у 27 пострадавших отмечалась закрытая черепно-мозговая травма различной степени тяжести (сотрясение головного мозга - 12, ушиб головного мозга - 15), что требовало выбора адекватной анестезии для проведения оперативного вмешательства.
Всем поступившим экстренную помощь оказывали по принципу ургентной хирургии.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
После клинико-рентгенологического и лабораторного исследования совместно с анестезиологом решали вопрос о сроках и объеме оперативного вмешательства. Учитывая характер повреждения и сопутствующие заболевания, операции под эпидуральной анестезией выполнены у 225 больных, под общим наркозом - у 49, внутривенным - у 10 пострадавших.
По срокам поступления больные распределились следующим образом: в первые сутки после травмы поступило 134 человека, до 3 суток - 72, до 7 дней - 38, свыше 7 дней 40 пострадавших.
В день поступления остеосинтез выполнен 243 пострадавшим, до 3 суток - 30, до 7 дней -11. Остеосинтез в полном объеме на всех сегментах с хорошей репозицией на операционном столе выполнен у 210 больных. Остальным пациентам репозиция костных отломков, ввиду тяжести повреждения и общего состояния, была отсрочена (до 7 дней - 35 больным, до 3 недель - 26 и до одного месяца - 13 пострадавшим).
С целью облегчения и сокращения срока операции остеосинтез поврежденных сегментов осуществляли двумя бригадами врачей из 3-4 человек. В зависимости от уровня переломов, их количества и степени повреждения мягких тканей применяли различные варианты компоновок аппарата на бедре: 2 дуги + 2 кольца; дуга + 3 кольца; 3 кольца. На голени аппарат состоял из 3-6 кольцевых опор. У 18 больных с нарушением функции жизненно важных органов и систем организма был произведен фиксационный вариант остеосинтеза.
В послеоперационном периоде проводили противошоковые мероприятия, осуществляли профилактические меры по предотвращению жировой и тромбоэмболии.
Больных, у которых репозиция была достигнута на операционном столе (при отсутствии сопутствующих повреждений и заболеваний), со 2-го дня совместно с инструктором по лечебной физкультуре обучали ходьбе на костылях. Нагрузка на оперированную конечность и ее про-
должительность в течение дня определялась индивидуально для каждого больного и зависела от степени репозиции, жесткости фиксации, степени торцевого упора, а также от веса пациента. К активизации больных, имеющих сопутствующие повреждения и заболевания, приступали в более поздние сроки.
В соответствии с планом обследования проводилась оценка центральной и периферической гемодинамики и контролировалось течение ре-паративного процесса.
При лечении больных с тяжелыми полисегментарными переломами в течение одного месяца лечения наблюдалось повышенное периферическое сосудистое сопротивление, что можно рассматривать как одну из компенсаторных реакций организма на выраженный отек тканей, и, как следствие, мы регистрировали гипертензию с повышенным диастолическим давлением в среднем до значений 140-150/90-100 мм рт. ст. Гиподинамия и отсутствие адекватной мышечной деятельности приводит к снижению проприоцептивной афферентации, ослаблению моторно-кардиального рефлекторного взаимодействия. По данным интегральной рео-графии тела, регистрировалось снижение ударного объема сердца на 40-60 % и минутного объема кровотока на 40-70 %. Снижение минутного объема кровотока и спазм периферических сосудов приводили к усугублению тканевой гипоксии, что компенсировалось системой внешнего дыхания, мы отмечали умеренное напряжение функционирования системы внешнего дыхания с увеличением показателя напряжения дыхания.
При решении вопроса о прекращении фиксации и степени восстановления функции конечности существенное место занимают методы лучевой диагностики, так как они позволяют с большой достоверностью определить, в частности, минеральную плотность (МП) костных отломков.
Для контроля за течением репаративного процесса больных в процессе лечения обследовали на костном денситометре фирмы "Lunar" (США).
По данным денситометрии, в течение первого месяца выявлена тенденция к уменьшению МП у концов костных фрагментов на 28,0±1,96 % (Р<0,01) по равнению с возрастной нормой, т.е. имеет место резорбция концов отломков, которая не регистрируется по данным рентгенографии, так как рентгеновская плотность тени фрагментов визуально не изменяется и контуры концов четкие. Лишь спустя один месяц после операции мы регистрируем увеличение на 5±0,3 % (Р=0,05) количества МП в месте сращения с тенденцией к увеличению в последующем. Рентгенологически в это время отмечено небольшое увеличение перио-стальных напластований по линии перелома. Время появления положительной динамики увеличения МП в месте сращения зависело от плотности контакта концов отломков, т.е. от степени их репозиции. Она непрерывно нарастала и накануне снятия аппарата обычно составляла 70-80 % от соответствующей возрастной нормы.
В дальнейшем плотность продолжала нарастать. Через 6 месяцев после снятия аппарата она составляла 110-150 % от возрастной нормы. В зависимости от степени адаптации костных отломков на голени в сравнении с бедром процесс шел медленнее и поэтому указанная динамика выявлялась на 1 месяц позже.
С целью формирования полноценного костного регенерата и предупреждения вторичных смещений производили постепенный демонтаж аппарата. За 1-1,5 месяца до снятия аппарат его переводили в нейтральный режим, то есть убирали в аппарате компрессирующие усилия. Затем поочередно в каждой опоре с интервалом 35 дней удаляли спицы. Окончательный аппарат состоял из 3 либо из 2 внешних опор. Нагрузка на конечность после поэтапного демонтажа аппарата сохранялась прежней.
Как правило, при повреждениях двух и более сегментов аппараты снимали поочередно, то есть вначале снимали с одного сегмента, где было достигнуто хорошее прочное сращение.
Так, при переломах обеих голеней у 36 больных аппарат снят с одной голени, со второй аппарат снимали при формировании полноценного регенерата в сроки от 11 до 95 дней с момента снятия первого аппарата.
При переломах обоих бедер (24 больных) средний срок между снятиями аппарата составил 32 дня, и только в 3 случаях при переломах обоих бедер и в 2 случаях при переломах обеих голеней аппараты сняты одновременно.
Сроки фиксации при двойных закрытых переломах голени (46 больных) составили от 38 до 153 (88,4±4,2) дн., при открытых переломах III типа (18 больных) - от 64 до 124 (101,7±4,3) дн., а при переломах Ш-1У типа (7 больных) -от 130 до 287 (197,7±22,4) дн.
Сроки фиксации при закрытых двойных переломах бедра составили от 30 до 168 (112±8) дней, при открытых 1-11 типа от 97 до 188 (132±6,2) дней.
Сроки фиксации при переломах обеих голеней - при закрытых составили от 33 до 176 (98,06±5,07) дней, при открытых I-II тип от 47 до 160 дней (103,07 ±3,7) дней, открытые переломы III-IV типа от 116 до 305 (195±14,83) дней.
Сроки фиксации при переломах обоих бедер составили при закрытых - от 30 до 172 (88±4,4) дней, при открытых - от 78 до 192 (119±16,1) дней.
При переломах бедра и голени - сроки фиксации при закрытых переломах бедра составили от 53 до 190 (108,2±6) дней. При открытых I-II типа срок фиксации составил от 50 до 180 (114,0±13,3) дней, при открытых III-IV типа - от 90 до 270 (117±15,3) дней.
Сроки фиксации закрытых переломов голени от 35 до 188 (95,7±8,2) дней, при открытых I-II типа - от 63 до 220 (134,8±10,3) дней, открытых III-IV тип от 102 до 300 (185,5±22,0) дней.
Нагноение ран при открытых переломах и воспаление мягких тканей вокруг спиц отмечено в 78 случаях, в том числе с развитием остеомиелита - у 14, спицевого остеомиелита - у 9 пациентов.
Ближайшие результаты лечения изучены у всех больных. Повторный остеосинтез выполнили у 51 больного (бедро - 20, голень - 31). Их причины -несращение костных отломков - 15 случаев (бедро - 6, голень - 9), деформация - 16 случаев (бедро
- 11, голень - 5), ложный сустав - 8 случаев (бедро
- 2, голень - 6). Дефект большеберцовой кости - 6, остеомиелит - 6 случаев (бедро -1, голень - 5).
Среди работающих (127 человек) сроки нетрудоспособности колебались от 3 месяцев до одного года.
Первичная инвалидность II группы определена у 38 больных, III группы - у 7. При повторном освидетельствовании через год она была снята у 29 больных, а двое переведены на III группу.
Отдаленные результаты лечения (от 1 года до 17 лет) изучены у 161 больного. Результаты лечения оценивались по видоизменённой системе Э.Р. Маттиса - система Любошица-Маттиса-Шварцберга.
Полное анатомо-функциональное восстановление конечности отмечено у 81 больного.
Варусная деформация бедра до 12° отмечена у 12 пострадавших, вальгусная деформация бедра до 10° - у 6 пациентов. Валыусная и ва-русная деформации голени до 10° - у 11 пострадавших. Укорочение бедра до 5 см отмечено у 12 больных, укорочение голени до 2 см - у 14. Разгибательная контрактура коленных суставов различной степени отмечена у 12 больных, деформирующий артроз коленного сустава - у 10 и у 3 - артроз тазобедренного сустава.
Для иллюстрации эффективности лечения больных с множественными переломами костей нижних конечностей методом чрескостного ос-теосинтеза приводим клиническое наблюдение.
Пациент Б., 21 года. Поступил в институт на четвертые сутки после автодорожной травмы с ди-
агнозом: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, закрытый оскольчатый перелом верхней трети правого бедра, закрытый ос-кольчатый перелом средней трети правой голени.
В ЦРБ больному в течение 3 суток проводилась противошоковая терапия, иммобилизация бедра и голени шиной Дитерехса. В день поступления под эпидуральной анестезией, после двойного скелетного вытяжения произведен остеосин-тез бедра и голени с окончательной репозицией на операционном столе. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 98-й день фиксации из бедра удалены спицы и демонтировано кольцо. Через 4 месяца на основании данных Я-грамм и денситометрии демонтирован аппарат с бедра, а ещё через 1 месяц - с голени. Срок фиксации -
120 дней. Через 3 месяца фиксации удалена спица, фиксирующая костный фрагмент. Срок фиксации на голени составил 6 месяцев. Отдаленный результат лечения - один год - полное анатомо-функциональное восстановление конечности.
Таким образом, метод чрескостного остео-синтеза по Илизарову при множественных переломах нижних конечностей позволяет закрытым путём производить одновременно остео-синтез всех поврежденных сегментов в день поступления с хорошей репозицией костных отломков. При открытых переломах проводить радикальную хирургическую обработку не только мягких тканей, но и костной с последующим её замещением.
ЛИТЕРАТУРА
2.
4.
6.
9.
I0
Анализ первичной инвалидности вследствие травм за период 1996-1998 г.г. в Ленинградской области / M. А. Белышева [и др.] // Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых : тез. докл. V обл. науч.-практ. конф. - СПб, 1999. Баксанов, Х. Д. основные причины летальных исходов при множественных и сочетанных повреждениях I Х. Д. Баксанов, А. К. Жигунов // Диагностика и лечение политравм : IV пленум Рос. ассоциации ортопед.-травматол. : материалы Всерос. конф. -Ленинск-Кузнецкий, 1999. - С. 3-4.
Бецишор, В. К. Оказание помощи больным с множественными и сочетанными повреждениями на этапах лечения I В. К. Беци-шор // Ортопед., травматол. - I988. - № 1. - С. 77.
Внутренний остеосинтез в системе реабилитации пострадавших с множественной травмой / В. П. Хомутов [и др.] // Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов : материалы конгр. - СПб., 1998. - С. 17. Грязнухин, Э. Г. Особенности консервативного лечения множественных переломов длинных костей нижних конечностей I Э. Г. Грязнухин // Травматол. ортопед. России. - I996. - N° 3. - С. 39-4I.
Анализ неблагоприятных исходов множественных переломов костей конечностей / Э. Г. Грязнухин [и др.] // Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых : тез. 5-й обл. науч.-практ. конф. - СПб., 1999. - С. 15-I6. Илларионов В. В. Двойные переломы костей голени и особенности их лечения : автореф. дис....канд. мед. наук / В. В. Илларионов. - Харьков, 1986. - 23 с.
Калнберз, В. К. Внешняя фиксация при лечении повреждений конечностей у пострадавших с политравмами I В. К. Калнберз, Я. Я. Калнин, Л. Ю. Эюбс // Труды V Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов. - M., 1990. - Ч. I - С. 117-II8. Климовицкий, В. Г. Осложнения множественных переломов длинных костей конечностей у горнорабочих I В. Г. Климовицкий, С. Н. Кривенко, А. А. Родзин // Новые имплантанты и технологии в травматологии и ортопедии : материалы конгр. травматол.-ортопед. России с междунар. участием 2-5 июня 1999 г. - Ярославль, 1999. - С. 10-I2.
Лечение повреждений опорно-двигательной системы у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с множественной и сочетанной травмой / В. Ф. Трубников [ и др.] // Ортопед., травматол. - I988. - № 8. - С. 35-38.
11. Лечение повреждений опорно-двигательной системы у больных с политравмой / А. А. Пронских [ и др.] // Новые направления в клинической медицине : материалы Всерос. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2000. - С. 163-I64.
12. Организационные вопросы оказания помощи больным с политравмами / Н. В. Корнилов [и др.] // Диагностика и лечение политравм : IV пленум Рос. ассоциации ортопед.-травматол.: материалы Всерос. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 1999. - С. 38-39.
13. Проскура, В. Б. Тактические особенности в лечении закрытых двойных переломов длинных костей / В. Б. Проскура, В. А. Голосов, Н. M. Скорик // Закрытые диафизарные переломы длинных трубчатых костей : сб. науч. трудов. - Л., 1989. - С. 20-24.
14. Прогнозирование гнойных осложнений при сочетанной и множественной травме / Н. M. Зайцев [ и др.] // Диагностика и лечение политравм : IV пленум Рос. ассоциации ортопед.-травматол.: материалы Всерос. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 1999. - С. 263.
15. Сатюкова, Т. Д. Чрескостный остеосинтез по Г.А. Илизарову в комплексном лечении больных с множественными повреждениями опорно-двигательной системы / Т. Д. Сатюкова, В. С. Кравчук, Ф. Ф. Сагдиев // Труды V Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов Одесса 22-24 сентября 1988 г. - M., 1990. - Ч. 1. - С. 151-I54.
16. Тактика лечения больных с диафизарными переломами длинных костей, сочетанными с черепно-мозговой травмой / К. А. Самойлов, Г. M. Фролов, И. А. Воронкевич, А. А.Жуковский // Закрытые диафизарные переломы длинных трубчатых костей : сб. науч. тр. - Л., 1989. - С. 15-20.
17. Фаддеев, Д. И. Осложнения различных методов стабильного остеосинтеза длинных костей при политравме, их лечение и профилактика / Д. И. Фаддеев // Диагностика и лечение политравм : IV пленум Рос. ассоциации ортопед.-травматол.: материалы Всерос. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 1999. - С. 279-280.
Хирургическое лечение переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой / А. А. Пронских, В. В. Агаджанян, А. Н. Орлов, А. Ю. Mилюков // Интенсивная медицинская помощь: Проблемы и решения : материалы Всерос. конф. - Ленинск-Кузнецкий.
- 200I. - С. 87-88.
Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова у пострадавших с множественной и сочетанной травмой / В. Ф. Трубников, И. Ф. Попов, M. Ф. Хименко, А. И. Mалахов // Экспериментально-теоретические и клинические аспекты чрескостного остео-синтеза, разрабатываемого в КНИИЭКОТ. - Курган, 1986. - С. 143-I46.
20. Alho, A. Concurrent ipsilateral fractures of the hip and shaft of the femur. A systematic review of 722 cases / A. Alho // Ann. Gynaecol.
- I997. - Vol. 86, No 4. - P. 326-336.
21. Fracture homolaterale des diaphyses femorale et tibiale : etude retrospective a propos de 24 cas / C. Samaha [et al.] // 7e Congres de l' AOLF : livre des resumes. - Liban, 2000. - P. I58-I59.
22. Nowak, K. Tactics of treatment of multilocated fractures in long bones / K. Nowak, A Skolarczyk // Chir. Narz. Ruchu. - I994. - Vol. 59, Suppl. 4. - P. 85-87.
23. Wiss, D. A. Interlocked nailing for treatment of segmental fractures of the femur / D. A. Wiss, W. W. Brien, W. B. Stetson // J. Bone Jt. Surg. - I990. - Vol. 72-A, No 5. - P. 724-728.
I8.
I9.
Рукопись поступила 15.I0.06.
