CC BY
14
РЕГИСТР ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ
Лечение больных острым коронарным синдромом с подъемом ST в стационарах имеющих и не имеющих возможности выполнения чрезкожных коронарных вмешательств (данные регистра «РЕКОРД»)
А.Д.Эрлих, Н.А.Грацианский и участники регистра РЕКОРД*
Лаборатория клинической кардиологии НИИ ФХМ и учреждения - участники РЕКОРД
В России во все большем числе лечебных учреждений появляются возможности для выполнения чрезкожных коронарных вмешательств (ЧКВ). Во многих учреждениях, имеющих эти возможности, выполняются экстренные процедуры у больных острыми коронарными синдромами (О КС), в частности первичные Ч КВ при ОКС с подъемами сегмента БТ (ГОТ) на ЭКГ. Несколько таких учреждений (далее обозначаемых как «инвазивные» стационары или центры) приняли участие в регистре РЕКОРД. Из «инвазивных» стационаров 4 были больницами городского или муниципального подчинения, 2 - областного или краевого подчинения, 3 - стационарами на базе научно-исследовательских медицинских центров, 1 - стационаром ведомственного подчинения. Результаты сравнения лечения больных с ОКС ГОТ, госпитализированных в «инвазивные» и неинвазивные стационары кратко представлены в этом сообщении.
В РЕКОРД включено 246 больных с основным рабочим диагнозом при поступлении ОКС П БТ. Из этих больных 161 (65,5%) включены в «инвазивных», 85 (34,5%) - в неинвазивных центрах. Сравнительная характеристика групп больных, включенных в инвазивных и неинвазивных центрах представлена в табл. 1.
Из табл 1 видно, что больные, включенные в «неинвазивных» центрах, имели достоверно более высокий риск неблагоприятных исходов по сравнению с теми, кто был включен в «инвазив-ных» центрах. «Худшими», хотя и недостоверно, были и такие характеристики группы госпитализированных в неинвазивные центры, как средний возраст, доля больных старше 75 лет, доля больных, ранее уже перенесших инфаркт миокарда.
* См. приложение к предшествующей статье.
Основные виды лечения больных с ОКС П БТ в «инвазивных» и «неинвазивных» стационарах представлены в табл. 2. Больные, поступавшие в «инвазивные» центры чаще получали лечение, предписанное современными рекомендациями.
Таблица 1
Основные анамнестические и клинические характеристики больных, включенных в «инвазивных» и «неинвазивных» стационарах
«Инвазивные», n=161 «Неинва-зивные», n=85 р
Средний возраст (годы±ст.откл.) 63,9±12,7 67,1±12,7 0,08
Больные > 75 лет (%) 19,9% 28,2% 0,1
Инфаркт в анамнезе 26,7% 36,5% 0,1
Сахарный диабет в анамнезе 22,4% 23,5% 0,8
Время от начала симптомов до госпитализации (ч) 4,3 (2,2-9,8) 4,1 (2,3-9,5) 0,6
Больные с классом Killip > II при поступлении 26,1% 34,1% 0,2
Больные с повышенным значением индекса GRACE (>150) при поступлении 39,1% 52,9% 0,04
Больные с повышенным значением индекса РЕКОРД(>3) при поступлении 31,1% 44,7% 0,03
Таблица 2
Основные виды лечения и его результаты у больных, госпитализированных в «инвазивные» и «неинвазивные» стационары
За время госпитализации умерли в «инвазив-ных» стационарах 23 (14,3%), в «неинвазивных» — 18 (21,2%) больных, различие статистически не достоверно (р=0,2).
Первичное чрезкожное коронарное вмешательство (ЧКВ). В инвазивных центрах всего у 49 больных выполнено первичное ЧКВ — у 41/126 (32,5%) поступивших до 12 часов и 8/34 (23,5%), поступивших позже 12 часов от начала симптомов. За время госпитализации умерли 3/49 больных (6,1%) подвергнутых и 20/112 больных (18,9%) не подвергнутых первичному ЧКВ (р=0,038).
«Одинаковое» лечение в инвазивных и неинвазивных центрах. В «инвазивных» учреждениях, представивших данные в РЕКОРД, применение первичного ЧКВ как правило не было рутинным и большинство больных лечили без применения этой процедуры. Сравнение
основных анамнестических, клинических характеристик и лечения больных, получивших и не получивших первичное ЧКВ в «инвазивных» стационарах представлено в таблице 3.
Больные, не подвергнутые ЧКВ, были в среднем старше больных, подвергнутых этой процедуре. Выявлена также ощутимая разница между группами «с ЧКВ» и «без ЧКВ» по частоте применения клопидогреля с почти двукратным перевесом в группе «с ЧКВ». Кроме того, практически по всем остальным характеристикам показатели больных, не подвергнутых ЧКВ, были хуже, хотя и недостоверно.
Таблица 3
Анамнестические, клинические характеристики и лечение больных, которым было и которым не было проведено первичное ЧКВ в «инвазивных» стационарах
С ЧКВ (n=49) Без ЧКВ (n=112) р
Средний возраст 60,0±10,6 65,6±13,4 0,003
(годы±ст.откл.)
Больные > 75 лет (%) 6,1°% 25,9% 0,004
Инфаркт миокарда в 20,4°% 29,5 0,2
анамнезе
Время от начала симп- 4,25 (2,0-8,5) 4,3 (2,2- 0,4
томов до госпитализа- 11,1)
ции (час)
Больные с классом 20,4% 28,6% 0,3
Killip > II при поступ-
лении
Больные с повы- 28,6% 43,8% 0,07
шенным значением
индекса GRACE (>150)
при поступлении
Больные с повы- 24,5% 33,9% 0,2
шенным значением
индекса РЕКОРД (>3)
при поступлении
Лечение
Аспирин догоспи- 61,2% 59,8% 0,9
тально
Аспирин в первые 24 95,9% 94,6% 0,7
час госпитализации
Аспирин в стационаре 97,9% 92,9% 0,2
Клопидогрель 95,9% 42,0% <0,0001
«Инвазив- «Неинва- р
ные», зивные»,
n=161 n=85
Аспирин догоспи- 60,2% 48,2% 0,07
тально
Аспирин в первые 95,0% 90,6% 0,2
24 час
госпитализации
Аспирин в стацио- 94,4% 92,9% 0,65
наре
Клопидогрель 58,4% 18,8% <0,0001
Гепарины 95,7% 92,9% 0,4
НФГ 77,0% 84,7% 0,1
НМГ 17,4% 8,2% 0,036
Первичнаяреперфу- 60,9% 34,1% <0,0001
зионная терапия
ТЛТ 31,1% 34,1% 0,6
Первичная ЧКВ 30,4% - -
Время от госпитали- 0,3 0,25 0,2
зации до ТЛТ (0,2-0,6) (0,2-0,4)
Смерти во время 14,3% 21,2% 0,2
госпитализации(ле-
тальность)
ГАТШ0МК0МБШ№11ШОЩ
121
В таблице 4 представлено сопоставление групп больных, подвергнутых неинвазивному лечению в «инвазивных» и неинвазивных центрах. Практически все характеристики группы больных, леченных в инвазивных центрах без применения ЧКВ, были «лучше», чем в группе больных, леченных в неинвазивных центрах. Нельзя исключить, что именно это различие и обусловило несколько меньшую летальность в «инвазивных» учреждениях.
Заключение
Больные с ОКС П ST, госпитализированные в «инвазивные» стационары, участвовавшие в регистре РЕКОРД, получали более близкое к рекомендуемому современными руководствами лечение по сравнению с больными из «неин-вазивных» стационаров. Летальность в группе больных, леченных с применением первичного ЧКВ была низкой. Однако нельзя исключить, что это, по крайней мере, отчасти объяснялось явной тенденцией к выполнению инвазивных процедур у больных с меньшим риском смерти.
Что касается группы больных, леченных в «инвазивных» стационарах без применения первичной ЧКВ, то летальность в ней была высокой, хотя и меньшей, чем в неинвазивных стационарах. Однако это также могло быть следствием тенденции к меньшему риску смерти у больных, госпитализированных в инвазивные учреждения.
Полученные данные не позволяют исключить, что в инвазивные (более крупные, имеющие лучшие возможности для лечения) учреждения вообще госпитализируются больные с меньшим риском смерти. Однако это является предположением, для подтверждения или опровержения которого требуется существенно больший материал и возможно, специально спланированное исследование.
Таблица 4
Сравнительная характеристика групп больных, леченных без применения ЧКВ в инвазивных центрах, и лечившихся в неинвазивных центрах.
«Инвазивные» без ЧКВ (n=112) «Неинвазив-ные» (n=85)
Средний возраст (годы±ст. откл.) 65,6±13,4 67,1±12,7
Больные > 75 лет (%) 25,9% 28,2%
Инфаркт в анамнезе 29,5°% 36,5%
Сахарный диабет в анамнезе 22,3% 23,5%
Время от начала симптомов до госпитализации (ч) 4,3 (2,2-11,1) 4,1 (2,3-9,5)
Больные с классом Killip >II при поступлении 28,6% 34,1%
Больные с повышенным значением индекса GRACE (>150) при поступлении 43,8% 52,9%
Больные с повышенным значением индекса РЕКОРД (>3) при поступлении 33,9% 44,7%
Лечение
Аспирин догоспитально 59,8% 48,2%
Аспирин в первые 24 час госпитализации 94,6% 90,6%
Аспирин в стационаре 92,9% 92,9%
Клопидогрель 42,0% 18,8%
Гепарины 96,4% 92,9%
ТЛТ 42% 34,1%
Смерти во время госпитализации (летальность) 18,9% 21,2%
122
ГАТЕК0Л|К0ЭТБ0'З1№1№ШЗ
