CC BY
69
путей выявлен разрыв левого печеночного протока на 1 см выше конфлюенса с повреждением 1/3 поперечника по передней боковой стенке. Произведены холецистэктомия, холедохотомия, ревизия левого и правого печеночных протоков. Ушит дефект печеночного протока на дренаже, проведенном через холедохотомическое отверстие атравматическим шовным материалом с использованием прецизионной техники. Контрольная холангиография: поступления контрастной массы в брюшную полость не выявлено (см. рис.). Операцию закончили дренированием подпеченочного пространства.
Дренаж из желчных путей удален через 14 дней. Сформировавшийся в последующем желчный свищ с умеренным дебетом желчи самостоятельно закрылся через 30 дней.
Больная осмотрена через один месяц - жалоб нет. При УЗ контроле расширения желчевыводящих путей не выявлено.
УДК 616. 31 - 002. 2 + 616. 311. 2 - 002. 2] - 08
М.Г. Кадыров, Б.В. Абакумов, Ф.З. Низамут-динова, Л.Д. Муратова, И.М. Шамсутдинов (Казань). Лечение больной, страдающей тяжелой формой язвенно-некротического гингиво-стоматита
В этиологии язвенно-некротического гингивита основное значение имеют фузоспириллярный симбиоз (фузобактерии, анаэробы), грамотрицательные палочки, простейшие (десневая амеба, трихомонада и др.). В патогенезе участвуют стрептококки и стафилококки. С учетом такой этиологии и патогенеза при лечении язвенно-некротического гингивита важно сочетать антибиотики и антипротозойный препарат метронидазол. На сегодняшний день стандартом анаэробицидных средств является метронида-зол, так как он высокоэффективен при воспалительных заболеваниях пародонта.
Метронидазол - производное нитроимидазола, обладает антибактериальным и антипротозойным действием против анаэробных бактерий, простейших, вызывающих пародонтит: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, P. dentikola, Fusobakterium fusiformis, Wolinella recta, Treponema sp., Eikenella corrodens, Borrelia vincenti, Bacteroides melanino-genicus, Selenemonas sp. Метронидазол взаимодействует с ДНК клетки микроорганизмов, ингибирует синтез нуклеиновых кислот. Наибольший лечебный эффект имеет сочетание метронидазола и хлоргексидина. Последний оказывает бактерицидное действие против многих вегетативных форм грамотрицательных микроорганизмов, а также дрожжей, дерматофитов и липофильных вирусов. На споры бактерий он воздействует только при повышенной температуре, сохраняет активность в присутствии гноя и крови, нетоксичен. В низких концентрациях хлоргексидин оказывает бактериостатический эффект, нарушая осмотическое равновесие бактериальных клеток и выводит из них калий и фосфор.
Врачи-парoдонтологи часто применяют антибиотик линкомицин в своей практике (антибиотик группы линкозамидов). Наиболее редким угрожающим осложнением в результате этого может быть псевдомембранозный колит в результате разрастания в кишечнике Clostridium difficile. Метронидазол же является средством для лечения псевдомембранозного колита - именно этим объясняется эффективность сочетания линкомицина и метронидазола. В тех случаях, когда нельзя применять линкомицин, его лучше заменить на амоксициллин, амоксиклав или аугментин. Последний может быть использован в амбулаторной практике для "эмпирической химиотерапии" без уточнения природы возбудителя, так как он обладает широким спектром действия и высокой активностью.
Нами наблюдалась больная Г. 80 лет, которую в тяжелом состоянии 06.09.06 г. привел в поликлинику внук. Жалобы: боли в деснах в течение 3 недель, общая слабость, апатия, затруднен прием пищи, зловонный, гнилостный запах изо рта, язвы во рту, кровоточивость десен. В мае 2006 г. она находилась в стационаре по поводу пневмонии (1,5 мес).
Объективно: температура - 37,8°С, гнилостный запах изо рта. Прикус - прогнатия, слизистая десневого края гиперемирована, язвенно-некротическая кайма на нижней и верхней челюсти, обширный некроз слизистой в области 33, 34, 35-го зубов с язычной стороны в d2x2 см. В области 15-го зуба с небной стороны - некротизированный участок слизистой твердого неба в d2x1,5 см.
Регионарные лимфоузлы увеличены. Обнажение корней зубов в области 14, 15, 26, 27, 31, 32, 33, 34, 35, 41, 42, 43, 44, 45-го зубов на 3-4 мм.
II II II II
O O O A A O A A O
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 O O O A A A A A A A A A A O O O II II II II II II II II II II
Парoдонтальные карманы глубиной 3-4 мм. 14, 15, 34, 35, 44, 45 - подвижность II степени. Зубные отложения КПУ = 7, ГИ = 2,5, РУ = 2,5, РМА = 70%. На рентгенограмме в области 4,15, 26, 27, 31, 32, 34, 35, 41, 42-го зубов визуализируются резорбция альвео-
лярного гребня на 1/2 длины корней, остеопороз, неоднородность структуры кости.
Диагноз: язвенно-некротический гингиво-стома-тит; хронический генерализованный пaрoдонтит II степени.
06.09.06 г. начато лечение: орошение 1% раствором перекиси водорода, снятие зубных отложений в области 31, 32, 33, 34, 41, 42, 43, 44-го зубов, орошение язвенных участков жидким 0,05% метрогилом, хлор-гексидином, аппликация 25% гелем метрогила Дента, инъекция линкомицина в слизистую переходной складки в области 14, 15, 34, 35-го зубов.
Назначено: в/м инъекции линкомицина 0,6 2 раза в день, метронидазол по 0,25 3 раза, нистатин -
500 тысяч ед. х 2 раза в день, супрастин - 0,025 x 2 раза в день, компливит - 1 драже x 2 раза, 0,25% гидроперит - 1 таблетка, растворенная в одном стакане воды, 0,05% раствор хлоргексидина для полосканий. Больная направлена на общий анализ крови с лейкоцитарной формулой.
07.09.06 г.: орошение 1% раствором перекиси водорода, снятие зубных отложений в области 14, 15, 24, 26, 27, 35, 45-го зубов, инъекция линкомицина с 2% раствором новокаина. Обработка язвенных участков метрогилом, хлоргексидином, аппликация на язвенные участки 25% гелем метрогила Дента.
08.09.06 г.: орошение 1% раствором перекиси водорода, снятие зубных отложений в области 11, 12, 13, 21, 22, 23-го зубов, орошение хлоргексидином, мет-рогилом, аппликация 25% гелем метрогила Дента, инъекция линкомицина. Анализ крови показал, что у больной лейкопения: л.=2x109/л, моноцитоз - 23%. Hb = 100 г/л, СОЭ = 67 мм/ч. Больная направлена на консультацию к гематологу.
11.09.06 г.: общее состояние улучшилось. Больная лучше стала принимать пищу. Температура нормализовалась. Гематологом назначен метилурацил по 0,5 x 3 раза в день. Слизистая десневого края и в области язвенных участков начала эпителизировать-ся. Проведены орошение метрогилом, хлоргексиди-ном, аппликация гелем метрогила Дента, инъекция линкомицина.
13.09.06 г.: подвижные зубы начали укрепляться. Сделаны инъекция линкомицина, орошение 1% раствором перекиси водорода, метрогилом, хлоргексиди-ном, аппликация 25% гелем метрогила Дента.
15.09.06 г.: орошение хлоргексидином, аппликация 25% гелем метрогила Дента.
20.09.06 г.: орошение хлоргексидином, метрогилом.
25.09.06 г.: жалоб нет. Десневые края на нижней и верхней челюстях эпителизировались. Подвижные зубы укрепились. Орошение хлоргексиди-ном, метрогилом.
27.09.06 г.: общее состояние хорошее, температура нормальная. На слизистой подъязычной области появилась язва диаметром 2x0,5 см, покрытая некротической сероватой пленкой без уплотнения в основании. Назначено орошение 1% раствором перекиси водорода, сероватая пленка удалена. Аппликация нистатиновой мазью, аппликация трипсином на 0,9% растворе хлорида натрия. Полоскание гидроперитом (0,25%), хлоргексидином. На дом назначена аппликация трипсином, нистатиновой мазью. Больная направлена на исследование на грибок в области язвы.
02.10.06 г.: анализ на грибок отрицательный. Проводились орошение язвы в подъязычной области 1% раствором перекиси водорода, аппликация трипсином, нистатиновой мазью.
04.10.06 г.: у гематолога произведена пункция костного мозга. Назначено орошение язвы 1% раствором перекиси водорода, аппликация трипсином, нистатиновой мазью.
06.10.06 г.: уменьшение размеров язвы в подъязычной области. Эпителизация. Орошение 1% раствором перекиси водорода, аппликация трипсином, нистатиновой мазью.
12.10.06 г.: эпителизация язвы происходит медленно, назначена аппликация аекола. Лечение: орошение 1% раствором перекиси водорода, аппликация трипсином, нистатиновой мазью, аеколом.
16.10.06 г.: язва в подъязычной области полностью эпителизировалась. Больная направлена на повторный общий анализ крови с лейкоцитарной формулой. Данные повторного анализа крови от
20.10.06 г.: Hb - 114 г/л, л. - 3,6 x 109/л, СОЭ -63 мм/ч, п. - 1%, с. - 49%, лимф. - 39%, мон. - 16%. Анализ крови показал, что у больной повысилось количество лейкоцитов от 2 10 до 3,6 109/л, Hb от 100 до 114 г/л, количество моноцитов уменьшилось от 23 до 16%.
Таким образом, курс лечения, проведенный по поводу тяжелой формы язвенно-некротического гин-гиво-стоматита, хронического генерализованного пародонтита на фоне лейкопении (л. - 2x109/л). привел к устранению явлений гингивита и эпителиза-ции язвенных участков слизистой. Подвижные зубы укрепились (ГИ-1,0). Обучена гигиене полости рта.
Тяжелое и длительное течение язвенно-некротического гингиво-стоматита на фоне пародонтита объясняется, по-видимому, тем, что больная была ослаблена ранее перенесенной пневмонией и лейкопенией.
УДК 616. 629 - 002. 191 - 089. 8
К.А. Корейба (Казань). Осложненное течение кисты урахуса
Мочевой проток (urachus) у зародыша представляет собой трубчатое образование, у взрослого -обычно облитерированный тяж, входящий в plica umbilicalis mediana. Встречаются 4 формы незара-щения урахуса - полное незаращение (пузырно-пупочный свищ), недозаращение околопупочного отдела, срединного (киста урахуса) и околопузырного (дивертикул мочевого пузыря). Распознавание кист обычно очень затруднительно. У взрослых кисты обнаруживаются при нагноении или перфорации, что симулирует "острый живот”. Поэтому таких больных чаще всего госпитализируют в общехирургические отделения и, как правило, диагноз устанавливается интраоперационно.
В литературе имеются единичные случаи сообщений об осложненном течении кист урахуса, в связи с этим мы сочли целесообразным поделиться своим наблюдением.
Больная В. 32 лет была направлена в клинику из отделения гинекологии одного из ЛПУ г. Казани с диагнозом: пиовар яичника, предбрюшинная
