CC BY
63
Случай из практики
УДК 616.232-002
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Ж. В. Плешанова, О. Ю. Кузнецова ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Россия
MANAGEMENT OF CHRONIC BRONCHITIS IN PRIMARY HEALTH CARE
J. V. Pleshanova, O. Yu. Kuznetsova St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© Ж. В. Плешанова, О. Ю. Кузнецова, 2009
Заболевания респираторного тракта являются частой причиной посещения семейного врача как в нашей стране, так и за рубежом [1]. Их лечение на первый взгляд не представляет особых трудностей, учитывая большой выбор препаратов различных классов, которые традиционно применяются с этой целью. Онако опасность развития хронических форм заболевания, и в первую очередь хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), ведущей к инвалидизации лиц трудоспособного возраста, делает эту проблему актуальной для практики. На примере клинического случая, приведенного ниже, мы хотели бы продемонстрировать возможности использования средства, относящегося к группе препаратов растительного происхождения, в комплексной терапии хронического бронхита.
Пациент М., строитель, 36 лет наблюдается в Центре семейной медицины СПбМАПО на протяжении 4 лет. В анамнезе редкие ОРЗ, атрофический фарингит, хронический бронхит. Наследственность не отягощена. Пациент курит более 20 лет по 15-20 сигарет в день. Хронический бронхит на протяжении 7 лет. Заболевание протекало с частыми обострениями — 4-6 рецидивов в год, которые сопровождались навязчивым, непродуктивным кашлем, ухудшением общего самочувствия, субфебрильной температурой тела. Пациент отмечал, что в зимний период у него всегда наступало выраженное обострение.
В качестве профилактики обострений в зимнее время года пациенту было рекомендовано принимать фитопрепарат «Геломиртол форте» по 1 капсуле 2 раза в день. Была проведена профилактическая беседа о вреде курения, однако пациент не смог отказаться от этой вредной привычки. С необходимостью проведения профилактики обострений с помощью препарата «Геломиртол форте» пациент согласился и начал его принимать с октября 2004 г. В феврале 2005 г. он обратился к своему семейному врачу в связи с появлением признаков обострения хронического бронхита, которые выражались в появлении слабости и кашля. Данные лабораторных исследований и исследование функции внешнего дыхания отклонений не выявили. В связи с этим лечение проводилось амбулаторно. Была
назначена антибактериальная терапия — таблетки амоксиклава 1000 мг 2 раза в день, увеличена доза геломиртола до 3 капсул в день.
При осмотре через 3 дня было выявлено улучшение самочувствия, кашель стал продуктивным. Антибактериальная терапия продолжалась до 7 дней, прием геломиртола был рекомендован в течение 14 дней. Признаки обострения заболевания исчезли, сохранялся лишь незначительный кашель. В связи с этим пациент был выписан, получив рекомендации принимать геломиртол форте по 1 капсуле 2 раза в день в течение 1 месяца.
Следует отметить, что в течение всего года у пациента больше не наблюдалось обострений хронического бронхита. В дальнейшем он с октября по март для профилактики обострений систематически принимал геломиртол форте по 1 капсуле 2 раза в день, что способствовало уменьшению частоты обострений, причем их возникновение не сопровождалось, как это наблюдалось ранее, слабостью, длительным изнурительным кашлем.
Хронический бронхит — это прогрессирующее воспаление бронхов, проявляющееся кашлем. О хроническом характере процесса принято говорить, если кашель продолжается не менее 3 месяцев в год в течение 2 лет подряд. Это самая распространенная форма хронических неспецифических заболеваний легких, с которой в первую очередь сталкивается врач, работающий в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Распространенность хронических заболеваний органов дыхания в России составляла в 2006 г. 2,63%, что в 1,5 раза больше, чем в 1991 г. (1,92%) [2].
В условиях ухудшающейся экологической обстановки, распространения курения увеличивается не только распространенность этих заболеваний, но и летальность [3]. По прогнозам ВОЗ, в XXI веке летальность вследствие заболеваний органов дыхания будет занимать вторую строку в общей структуре причин смерти. Так, по данным Американского торакального общества, с 1982 г. число больных ХОБЛ к 1995 г. возросло на 41,5% и составило 14 млн человек, причем в 12,5 млн случаев причиной был хронический обструктивный бронхит [4].
Clinical case
Основными причинами возникновения и дальнейшего развития хронического бронхита являются аэрополлютанты и неиндифферентная пыль, которые механически или химически вызывают раздражение слизистой оболочки бронхиального дерева, а также рецидивирующие инфекции.
Курение среди прочих факторов риска стоит на первом месте. Табачный дым не только содержит токсичные вещества (формальдегид, бензпирен, ви-нилхлорид), но и является «поставщиком» огромного количества свободных радикалов, запускающих процессы перекисного окисления липидов и ведущих к повреждению эпителия бронхов.
Промышленные поллютанты и производственная пыль: озон, окислы серы, азота, углерода, органические соединения, образующиеся при сгорании нефти и газа, кадмий, кремний также способствуют развитию хронического бронхита.
Наконец, хронический бронхит часто сопровождает хронические инфекции ЛОР-органов, ОРВИ и острые бронхиты (аденовирус, РС-вирусы, вирус гриппа, микоплазма).
Кроме внешних воздействий есть внутренние факторы, способствующие развитию хронического бронхита, и в первую очередь его самой тяжелой формы — ХОБЛ. К этим факторам относятся дефицит a-1-антитрипсина, высокий уровень IgE, бронхиальная гиперреактивность, семейный характер заболевания и генетическая предрасположенность [5].
Наиболее важным звеном в патогенезе хронического бронхита являются нарушения в системе мукоцилиарного клиренса.
Механическое и химическое раздражение слизистой оболочки дыхательных путей вызывает увеличение образования бронхиального секрета и ведет к изменению его вязкостных свойств. Токсическое воздействие на клетки и дискриния нарушают функцию мерцательного эпителия, увеличивая недостаточность мукоцилиарного эскалатора. В этих условиях длительное воздействие токсических веществ ведет к дистрофии и разрушению реснитчатых клеток и образованию так называемых «проплешин»— участков слизистой свободных от мерцательного эпителия. Точно такие же изменения в рельефе слизистой оболочки дыхательных путей вызывает действие респираторных вирусов.
Описанное снижение мукоцилиарного клиренса ведет к нарушению всего комплекса его функций: секреторной, очистительной, защитной, в результате поврежденные участки слизистой оболочки теряют способность препятствовать адгезии микроорганизмов, которые внедряются через эти участки в более глубокие слои и поддерживают воспалительный процесс.
Вне зависимости от формы наиболее часто при хроническом бронхите выявляется колонизация Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Streptococcus pneumoniae [6].
Воспаление слизистой оболочки бронхов способствует формированию оксидативного стресса и выделению большого количества свободных радикалов, что ведет к нарушениям системы протеазы-антипротеазы и дальнейшему повреждению легочной ткани с развитием эмфиземы и перибронхиаль-ного фиброза, вызывающих развитие необратимой бронхиальной обструкции и переходу хронического бронхита в ХОБЛ.
Для правильной диагностики и различия ХОБ и ХОБЛ утратой обратимого компонента бронхиальной обструкции условно принято считать ситуацию, когда после 3-месячного курса адекватной терапии у больного не улучшается показатель ОФВг
Учитывая актуальность данной проблемы, необходимы препараты, способствующие предотвращению обострения хронических заболеваний легких. Приведенный клинический пример демонстрирует эффективность использования геломиртола форте в комплексе средств для лечения обострений хронического бронхита и их профилактики.
Геломиртол форте является эфирным маслом, полученным при экстрагировании растений. Широко применяется в комплексном лечении хронического и острого синусита и бронхита, имеет определенные преимущества по сравнению с лечением химическими отхаркивающими средствами [7]. Препарат обладает двойным действием: как секре-толитик он уменьшает вязкость слизи, что облегчает эвакуацию мокроты. Кроме того, геломиртол форте улучшает дренажную функцию бронхов, стимулируя частоту колебаний ресничек эпителия слизистой. При лечении бронхита повышение му-коцилиарного клиренса важно для эффективной эвакуации мокроты из дыхательных путей и для снижения риска инфекции. Геломиртол форте оказывает противовоспалительное и бронхорасширя-ющее действие, обладает антибактериальными свойствами, что немаловажно в лечении воспалительных заболеваний трахеобронхиального дерева.
Препарат нашел широкое применение в лечении заболеваний придаточных пазух носа. Эффективность геломиртола при синуситах обусловлена активацией деятельности ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки околоносовых пазух. В результате увеличивается частота колебаний ресничек и возрастает скорость транспорта секрета. Секретолитический эффект, обусловленный стимуляцией бокаловидных и серозно-слизистых клеток, обеспечивает снижение вязкости секрета и уменьшение толщины его слоя на слизистой оболочке околоносовых пазух. Таким образом, препарат улучшает отток из околоносовых пазух при вязком секрете, а также при его застое. Как и при лечении хронического бронхита, использование гело-миртола способствует улучшению эвакуации секрета из придаточных пазух носа, что является залогом более быстрого выздоровления как при остром, так и при обострении хронического синусита [7].
Случай из практики
Литература
1. Острые респираторные заболевания и грипп (клинические рекомендации для врачей общей практики). — http://familimedicine.ru (последнее посещение 12.10.08).
2. World Health Organization Regional Office for Europe. European health for all database (HFA-DB). — http//data.euro.who.int/hfadb/ (последнее посещение 26.09.08).
3. Peto R., Lopez A. D, Boreham J., Thun M., Heath C. Jr. Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics // Lancet. — 1992. — Vol. 339. — P. 1268-1278.
4. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1995. — Vol. 152. — P. S77-S120.
5. Siafakas N. M., Vermeire P., Pride N. B., Paoletti P., Gibson J., Howard P., Yernault J. C., Decramer M., Higenbottam T, Postma D. S., Rees J. on behalf of the Task Force. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). A consensus statement of the European Respiratory Society (ERS) // Eur. Respir. J. — 1995. — Vol. 8. — P. 1398-1420.
6. Lindsay G., Scorer H. J., Carnegie C. M. Safety and efficacy of temafloxacin versus ciprofloxacin in lower respiratory tract infections: a randomized, double-blind trial // J. Antimicrob. Chemother. — 1992. — Vol. 30. — P. 89-100.
7. Matthys H., de Mey C., Carls C., et al. Efficacy and tolerability of myrtol standardized in acute bronchitis. A multi-centre, randomized, double-blind, placebo-controlled parallel group clinical trial vs. cefuroxime and ambroxol // Arzneimittelforshung. — 2000. — Vol. 50, № 50. — P. 700-711.
Авторы:
Плешанова Ж. В. — врач общей практики, заведующий Центром семейной медицины СПбМАПО
Кузнецова О. Ю. — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой семейной медицины СПбМАПО.
Адрес для контакта: fammedmapo@yandex.ru
