CC BY
67
УДК 616.717.72
В.л. Филиппов, а.а. богов, в.г. топыркин
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, д.138
Лечение асептического некроза полулунной кости
Филиппов Валентин Яеонидович — младший научный сотрудник научного отдела, врач-травматолог-ортопед, тел. (843) 231-20-21, e-mail: valek1303@mail.ru, ORCID ID: 5 226 783
Богов Андрей Алексеевич — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научного отдела, заведующий отделением травматологии №2, тел. (843) 237-34-25, e-mail: bogov_a@mail.ru, ORCID ID: 0000-0003-2394-8788
Топыркин Владимир Геннадьевич — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, врач травматолог ортопед, тел. (843) 237-34-25, e-mail: topirkinvg@gmail.ru.
Статья посвящена проблеме лечения болезни Кинбека — асептического некроза полулунной кости кисти. Представлена классификация болезни Кинбека в зависимости от стадии заболевания, согласно которой определены показания к оперативному лечению. Предложены варианты оперативного вмешательства с использованием васку-ляризированных костных трансплантатов. Оценены результаты хирургического лечения больных с асептическим некрозом полулунной кости. Представлена также схема полулунно-лучевого артродеза цилиндрическим трансплантатом при частичном разрушении полулунной кости.
Ключевые слова: полулунная кость, болезнь Кинбека, асептический некроз, васкуляризированная костная пластика.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-7-45-47
(Для цитирования: Богов А.А., Филиппов В.Л., Топыркин В.Г. Лечение асептического некроза полулунной кости. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 7 (часть 1), C. 45-47)
V.L. FILIPPOV, A.A. BOGOV, V.G. TOPYRKIN
Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Treatment of aseptic necrosis of a semilunar bone
Filippov V.L. — Junior Researcher of the Scientific Department, traumatologist-orthopedist, tel. (843) 231-20-21, e-mail: valek1303@mail.ru, ORCID ID: 5 226 783
Bogov AA — D.Sc. (medicine), Chief Researcher of the Scientific Department, Head of the Traumatology Department No. 2, tel. (843) 237-34-25, e-mail: bogov_a@mail.ru, ORCID ID: 0000-0003-2394-8788
topyrkin V.G. — PhD (medicine), Senior Researcher of the Scientific Department, traumatologist-orthopedist, tel. (843) 237-34-25, e-mail: topirkinvg@gmail.ru.
The article is devoted to the treatment of Kienbock's disease — aseptic necrosis of a semilunar bone of hand. Classification of Kienbock's disease is given, depending on the stage of the disease which determines the indications for operative treatment. Variants of operative treatment with vascularized bone implants are proposed. The results of operative treatment of patients are estimated. A scheme is presented of semilumar-radius arthrodesis with cylinder implant with partial destruction of semilunar bone.
Key words: semilunar bone, Kienbock's disease, aseptic necrosis, vascularized bone plasty.
(For citation: Bogov A.A., Filippov V.L., Topyrkin V.G. Treatment of aseptic necrosis of a semilunar bone. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 7 (part 1), P. 45-47)
Полулунная кость — самая загадочная кость кистевого сустава. Если ладьевидная кость чаще повреждается вследствие травмы, то развитие асептического некроза полулунной кости объ-
яснить очень сложно: это и хроническая микро-травматизация, компрессионные переломы, фи-брокистозные изменения неясного характера [1-4].
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE I PART 1
46 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №7 (часть 1). 2018
Заболевание в ранний период его развития не вызывает какой-то тревоги — дискомфорт, непостоянные небольшие боли в области лучезапястного сустава, как правило, больные связывают с перегрузкой его [5,6].
Проблема лечения больных с асептическими некрозами полулунной кости имеет не только медицинское, но и социальное значение. Большинство пациентов этой группы составляют лица трудоспособного возраста, при их реабилитации необходимо максимально полное восстановление трудоспособности.
За последний век разработан широкий спектр хирургических мероприятий для лечения заболевания. Цель всех манипуляций — вернуть людям достойное качество жизни, возможность пользоваться своей рукой в полном объеме без болей и ограничения движений.
В обзоре литературы, опубликованном в 2010 году, включающем анализ всех тематических публикаций базы данных PubMed, Medline, Кокрейнов-ского сотрудничества за период с 1998 по 2008 год обобщены методы лечения болезни Кинбека в зависимости от стадии заболевания. К ранней стадии были отнесены в соответствии с классификацией Лихтмана стадии 1,2,3а, к поздней 3б и 4 стадии. Мы, исходя из клинических интересов, рассматриваем четыре рентгено-морфологические, объединив 3а и 3б в одну стадию [7-9].
Дифференцированное лечение должно быть основано на анатомических условиях и стадии болезни в зависимости от быстроты развития заболевания — доброкачественная или злокачественная, когда коллапс и фрагментация возникают в считаные месяцы заболевания, несмотря на проводимое лечение, получить положительный результат не удается [10, 11, 12, 13].
Материал и методы
С 2007 по 2017 год в отделении травматологии №2 травматологического Центра РКБ МЗ РТ пролечено 24 пациента с асептическими некрозами полулунной кости. Все пациенты условно были разделены на 2 группы в зависимости от стадии заболевания.
К первой группе 10 больных (42 %) в возрасте от 18 до 53 лет были отнесены пациенты с 1-2-й стадией заболевания с легкой уплотненностью структуры (склероз) полулунной кости с субхондральны-ми просветлениями с легким уплощением структуры кости.
Ко второй группе 14 больных (58 %) в возрасте от 21 до 65 лет отнесены пациенты с 3-й и 4-й стадией заболевания, при которых присутствует коллапс и фрагментация полулунной кости и деформирующий артроз лучезапястного сустава.
В первой группе мы применяли костную пластику свободными трансплантатами. Использовали трансплантаты из шиловидного отростка лучевой кости и трансплантат из гребешка подвздошной кости, отличительной особенностью которого является его остеогенная активность, обусловленная губчатым строением. Также мы применяли и васкуляризи-рованные трансплантаты. Анатомические аспекты кровоснабжения области лучезапястного сустава позволяют разделить все имеющиеся варианты донорских участков для васкуляризированной костной пластики на 4 группы из эпифиза лучевой кости, эпифиза локтевой кости, из костей запястья, из пястных костей.
Во второй группе, при наличии фрагментации отломков полулунной кости при выраженном коллапсе, применяли костную пластику в сочетании с артродезированием в различных модификациях.
Клиническое наблюдение:
Приводим наблюдение больного из второй группы как наиболее тяжелой категории пациентов.
Больной З. 31 год, поступил через 3 года после автодорожной травмы с диагнозом: «Асептический некроз полулунной кости 3-й стадии, артроз луче-запястного сустава». Больной жаловался на боли при нагрузке и в покое. Боли присутствовали в нижней трети предплечья с прострелами в кисть. При осмотре кожные покровы физиологической окраски, движения в пальцах кисти в полном объеме, движения в лучезапястном суставе в пределах 2530 градусов. На операции выявлена фрагментация
Рисунок 1.
Схема полулунно-лучевого артродеза цилиндрическим трансплантатом при частичном разрушении полулунной кости: 1 — образование цилиндрического дефекта (очерченный круг) на стыке между пораженной полулунной и лучевой костями, справа — то же в боковой проекции (пунктиром обозначены границы дефекта); 2 — в образованный дефект вставлен цилиндрический трансплантат (заштрихован); кистевой сустав фиксирован спицей, справа — боковая проекция. Fig. 1.
Scheme of semilumar-radius arthrodesis with cylinder implant with partial destruction of semilunar bone: 1 — forming the cylinder defect (circle) at the verge of the affected semilunar and radius bones, on the right — the same in lateral projection (the dashed line shows the defect limits); 2 — the cylinder impant is iserted into the defect (hatched); carpal joint is fixd with a pin, on the right — the lateral projection
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ЧАСТЬ 1
Рисунок 2.
Пациент З. 31 год. Рентгеновский снимок до
операции
Fig. 2.
Patient Z., 31 y.o. Roentgenogram before the operation
полулунной кости, коллапс, суставные поверхности полулунной и лучевой костей склерозированы. Пациенту была выполнена костная пластика вакуля-ризированным костным трансплантатом из проксимального эпиметафиза 2-пястной кости на тыльной запястной ветви лучевой артерии. С использованием трансплантата была произведена не только костная пластика, но также был выполнен полулунно-лучевой артродез. Послеоперационный период протекал без осложнений. Отдаленный результат через 7 месяцев. Боли при нагрузке умеренные, в покое болей нет. Объем движений в межзапястном суставе составил 25 градусов (рис. 1 и 2)
Результаты и обсуждение
Согласно современной концепции хирургического лечения асептического некроза полулунной кости, направленного на скорейшее восстановление работоспособности пациента, для достижения оптимального функционального результата пациенты должны пройти и полноценный курс реабилитации. У всех прооперированных нами больных ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Период консолидации аутотрансплантата с костями реципиентной зоны составлял в среднем 2-4 месяца после операции. На отдаленных сроках были обследованы 13 пациентов. У 9 пациентов, в основном из первой группы, получены хорошие результаты: увеличение или полное восстановление движений в лучезапястном суставе, уменьшение или полное исчезновение болевого синдрома, удовлетворенность самих пациентов проведенным оперативным вмешательством. У 4 пациентов второй группы результаты были удовлетворительными, не было отмечено существенного увеличения объема движений в кистевом суставе, но исчезли боли в покое и у 2 пациентов при небольшой нагрузке. У остальных пациентов не удалось зафиксировать результат в связи с неявкой на контрольный осмотр, что позволяет надеется на отсутствие жалоб на оперированную конечность.
Выводы
На современном этапе развития медицины исключительная роль как наиболее эффективному и достоверно доказанному методу лечения на любой стадии заболевания принадлежит методу васкуля-ризированной костной пластики в различных моди-
Рисунок 3.
Пациент З. 31 год. Рентгеновский снимок после операции Fig. 3.
Patient Z., 31 y.o. Roentgenogram after the operation
фикациях, но нельзя исключать как метод выбора и другие методы лечения.
Показания к применению того или иного вида васкуляризированной костной пластики необходимо определять в зависимости от интраоперационно выявленных вариантов ангиоархитектоники кисти, наличия и длины сосудистой ножки, величины диаметра ее сосудов.
Наиболее удобными к применению и анатомически выгодными, по нашему мнению, являются васкуляризированные трансплантаты, осуществляемые из тыльного доступа, из дистального эпимета-физа лучевой кости на сосудистой ножке с артерий, проходящих в 4 или 5 каналах сухожилий разгибателей кисти, а также из дистального и проксимального эпиметафизов 2-3-пястных костей на второй тыльной метакарпальной артерии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Башуров З.К., Жабин Г.И. Лечение асептического некроза полулунной кости. // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1982. - №10. - С. 41-45.
2. Панева-Холевич Е. Асептический некроз полулунной кости. Хирургия кисти и пальцев. — София, 1971. — С. 226-229.
3. Moneim M.S., Duncan G.J. Kienbock's disease: treatment by implantation of vascular pedicle and bone grafting // The Iowa Orthopaedic Journal. — № 18. — Р. 67-73.
4. Daecke W., Lorenz S. Vascularized os pisiform for reinforcement of the lunate in Kienböck's Disease: an average of 12 years of follow-up study // J. Hand Surg. Am. 2005. — № 30(5). — P. 915-922.
5. Юмашев Г.С. Остеохондропатия полулунной кости (Болезнь Кинбека) // Травматология и ортопедия. — 1977. — С. 366.
6. Ozalp T., Yercan H.S. The treatment of Kienböck disease with vascularized bone graft from dorsal radius // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2009. — № 129(2). — Р. 171-175.
7. Shin A.Y., Bishop A.T. Pedicled vascularized bone grafts for disorders of the carpus: scaphoid nonunion and Kienbock's disease // J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2002. — № 10(3). — Р. 210-216.
8. Saffar P. Vascularized pisiform transfer in place of lunatum for Kienböck's disease // Chir. Main. — 2010. — № 29(1). — Р. 112-118.
9. Gong H.S., Chung M.S. Arthroplasty for advanced Kienböck's disease using a radial bone flap with a vascularised wrapping of pronator quadratus // J. Bone Joint Surg Br. 2006. — № 88(5). — Р. 623-628.
10. Ашкенази А.И. Новая операция при поражении полулунной кости вследствие асептического некроза: Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. — М., — Цито, 1970. — Вып.1. — С. 83-85.
11. Ашкенази А.И. Сберегательное хирургическое лечение повреждение и заболеваний кистевого сустава: автореф. дис....д-ра. мед. наук. — М., 1979. —463 с.
12. Kienböck R. Ein Menschenalter Röntgenforschung. Wien Klin Wochenschr. 1947 Aug 22;59(33):546.
13. Gordon M. E. Kienböck's Disease: Aetiology Br Med J. 1943 Aug 14; 2(4310): 200-201.
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE I PART 1
