CC BY
46
фибриногенемии была характерна для ХОБЛ и, повидимому, лежала в основе весьма частых атрофических (субатрофических) процессов в слизистых оболочки желудка и 12-перстной кишки, которые отмечались и при астме, вероятно за счет ее сочетания с фоновым хроническим бронхитом.
Опыт показал, что возможности обследования и лечения больных БА и ХОБЛ с заболеваниями ПС в реальной практике ведения этих больных в условиях пульмонологического отделения оказываются существенно меньшими, чем в специализированном гастроэнтерологическом стационаре. Это было обусловлено различными причинами: преимущественным вниманием лечащих врачей (и самих больных) к проблемам БА и ХОБЛ и вытеснение соответствующих диагностических и терапевтических решений в отношении заболеваний ПС, некомплексностью терапевтической коррекции гастроэнтерологических заболеваний даже в тех случаях, когда она назначалась, неполнотой средств контроля эффективности использованных мер коррекции, материальными соображениями, неназначением средств коррекции.
Возможны два алгоритма гастроэнтерологического обследования больных БА и ХОБЛ. Первый, при предварительном догоспитальном обследовании, преследует лишь контрольные цели, второй, при отсутствии предварительного обследования, предполагает его проведение после устранения тяжких проявлений обострения БА и ХОБЛ с последующим контролем перед выпиской. Тактика терапевтической коррекции заболеваний ПС при БА и ХОБЛ имеет три варианта: с проведением минимальной по объему и профилактической по назначению коррекции в случаях ремиссии; с курсовым применением симптоматической терапии при умеренном обострении процессов; с проведением курсовой терапии, включающей полный комплекс методов лечения. В применении максимального варианта коррекции нуждаются до 40% больных астмой и ХОБЛ. Рано назначенная и полно проведенная курсовая терапия оказывается достаточной для купирования обострения сопутствующей патологии.
Сочетание БА и ХОБЛ с заболеваниями ПС требует такого обеспечения больных, при котором учитывались бы и проблемы патологии «второго плана». Это предполагает дифференцированное ведение больных с учетом значимости сопутствующих заболеваний и требует организационных решений.
Выводы:
1. Патология ПС - одна из наиболее частых и тяжелых видов внелегочной висцеральной патологии, сочетающейся с БА и ХОБЛ или осложняющей их течение, - типичный пример формирования полиморбидной патологии, включая синдром взаимного отягощения. Ее частота и структура зависят от клинико-патогенетической вариантности, степени тяжести, длительности и фазы течения заболеваний легких.
2. Патологические изменения ПС у больных БА и ХОБЛ составляют две группы: патогенетически связанные с основными заболеваниями и не имеющие с ними патогенетической связи (предсуществующие - с обострением или без него и интеркур-рентные).
3. Патология ПС при БА и ХОБЛ характеризуется значительной общностью, что проявляется близкой частотой и структурой заболеваний, сходством демографических и нозологических характеристик, однозначностью критериев клинико-патогенетической группировки, сходством основных факторов риска и методологии диагностических и терапевтических подходов. Особенности патологии ПС отражают особенности БА и ХОБЛ и сводятся к достоверно большей роли аллергии, рефлюксных и эрозивно-язвенных процессов в гастродуоденальной зоне при БА, и к большей роли длительного курения, эндогенной интоксикации, необратимой обструкции бронхов и легочного сердца в ге-незе заболеваний ПС при ХОБЛ.
4. Заболевания ПС у больных БА и ХОБЛ требуют соответствующей диагностической и прогностической оценки, терапевтической и профилактической коррекции, дифференцированных в зависимости от тяжести данной патологии и ее последствий. Оправдан широкий подход к оценке патологии ПС, сочетанной с БА и ХОБЛ, с дифференциацией степени ответственности пульмонолога в ведении данных больных. Это выдвигает дополнительные организационные требования к гастроэнтерологическому обеспечению пульмонологического стационара.
AND CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE PATIENTS (COMPARATIVE ANALYSIS)
M.M. KIRILLOV, S.M. KIRILLOV, A.YU. RYABOVA
This work presents the results of studying the frequency, structure, risk factors, clinical and pathogenetic classification of pathological processes in the digestive system of bronchial asthmatic and chronic obstructive pulmonary disease patients, comparative evaluation of the degree of generality and features of the said diseases processes and the development on this basis of differential diagnostic and therapeutic surveillance of such patients in pulmonary hospital environment.
Key words: diseases, digestive system, bronchial asthma, chronic obstructive pulmonary disease.
УДК 612.398.145.2; 616-006
ЛЕЧЕНИЕ АНЕМИИ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
А.З. ГУСЕЙНОВ, Д.А. ИСТОМИН, Т.А. ГУСЕЙНОВ, А.Л. КУАЕ*
В статье представлены результаты диагностики и лечения анемии у больных со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта. Результаты проведенного лечения анемии у 64 больных с раком желудка, ободочной и прямой кишки показали эффективность применения эпокрина, что позволяет снизить количество гемотрансфузий в периоперационном периоде. Оптимальная схема лечения анемии должна включать витамины группы В, препараты железа, эпокрин, что позволяет существенно повысить эффективность противоопухолевого лечения.
Ключевые слова: анемия, злокачественные опухоли желудочнокишечного тракта, эпокрин, комплексное лечение.
В настоящее время все большее внимание уделяется анемии при злокачественных новообразованиях. Это обусловлено проводимыми исследованиями связи между анемией и течением опухолевого процесса, а также изучением влияния анемии на результаты лечения больных с новообразованиями. Особенно актуальной проблема становится при планировании и проведении оперативного лечения.
По данным ряда исследователей, развитие анемии, приводящей к гипоксии, провоцирует усиление опухолевого ангиогенеза и стимулирует рост опухоли. Наличие анемии снижает вероятность достижения эффекта лучевой терапии более чем в 2 раза, а вероятность достижения эффекта химиотерапии более чем в 1,5 раза. Анемия увеличивает риск смерти у больных со злокачественными новообразованиями, особенно в периоперационном периоде [2,5].
Развитие анемии значительно ухудшает качество жизни онкологических больных, вызывая слабость, снижение физической и психической активности. Наличие у пациента анемии увеличивает общие расходы на лечение онкологических пациентов в 1,6 раза, количество дней, проведённых в стационаре - более чем в два раза, число лекарственных назначений - на 34% [5].
По данным ЕИАР (Европейское Исследование Анемии при Раке), анемия отмечалась у 35% пациентов с впервые выявленным онкологическим процессом, у 49% пациентов, получающих противоопухолевое лечение и у 31% больных, находившихся в стадии ремиссии. Анемия при проведении химиотерапии отмечается у 63% онкологических больных, во время лучевой терапии - у 20%. На протяжении болезни анемия (НЬ<120 г/л) наблюдалась у 72% пациентов со злокачественными заболеваниями системы кроветворения и у 66% больных солидными новообразованиями [1,6].
Анемия, связанная со злокачественным процессом и его лечением, полиэтиологична [1,3]. Среди причин анемии рассматриваются кровотечение, гемолиз, инфильтрация костного мозга опухолевыми клетками, недостаточность питания, особенно ги-попротеинемия, и хронические заболевания, прежде всего органов желудочно-кишечного тракта, а также различные сочетания этих причин [2,4,6].
Как известно, анемия регистрируется при снижении уровня гемоглобина крови ниже физиологической нормы (НЬ<120 г/л). В зависимости от выраженности снижения уровня гемоглобина
DISEASES OF THE DIGESTIVE SYSTEM IN BRONCHIAL ASTHMATIC
* ФГБОУ ВПО «Тульский государственный университет», пр-т Ленина, 92,
г. Тула, 300028
многие авторы выделяют три степени тяжести анемии:
- Лёгкая степень - уровень гемоглобина ниже нормы, но выше 90 г/л;
- Средняя степень - гемоглобин в пределах 90-70 г/л;
- Тяжёлая степень - уровень гемоглобина менее 70 г/л.
Такое разделение анемии на степени с практической точки
зрения необходимо не только для определения показаний и противопоказаний к гемотрансфузии, но для подбора и проведения патогенетической терапии анемии [2,5].
Цель исследования - определение оптимальной схемы лечения анемии в периоперационном периоде у больных со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта.
Материалы и методы исследования. Нами проанализированы результаты лечения анемии в периоперационном периоде у 64 больных с различной онкологической патологией в течение 2006-2011 г.г. в онкологической клинике кафедры хирургических болезней №1 ТулГУ.
Возраст больных колебался с 35 до 78 лет, средний возраст составил 58±7,4 года. По нозологии больные поступали с верифицированным диагнозом рака: прямой кишки - 25 (39,1%), желудка - 21 (32,8%), ободочной кишки - 18 (28,1%) больных.
Среди клинических проявлений, кроме специфических органных, как признаки анемии, были отмечены повышенная утомляемость, усталость, снижение работоспособности, головокружение.
У всех больных регистрирована анемия различной степени тяжести. Анемия легкой степени наблюдалась у 31 (48,4%), средней степени - у 21 (32,8%), тяжелой степени - у 12 (18,8%) больных.
Всем больным проводилась комплексная противоанемиче-ская терапия, включающая введение витаминов группы В (в/мышечно: В1 по 1,0 мл №10 через день, В6 - по 1,0 мл №10 через день и В12 - по 500 у №10 ежедневно), препаратов железа (сорбифер дурулес по 100 мг 2 раза/сут), эпокрина, дозировка которого варьировала с 2000 МЕ при легкой степени анемии до 10000 МЕ при тяжелой степени анемии подкожно №10 с кратностью введения 3 раза в неделю - при анемии тяжелой степени.
Дополнительно гемотрансфузия выполнена ряду больных только с тяжелой степенью анемии. Показаниями к переливанию эритроцитарной массы считали анемию тяжелой степени, сопровождающейся снижением уровня гемоглобина < 70 г/л, эритроцитов - < 2,2х1012/л.
Для коррекции анемии в плане подготовки к операции гемотрансфузия проведена в 12 (18,7%) наблюдениях со средним объемом переливаемой эритромассы 290±26,0 мл. В послеоперационном периоде гемотрансфузия проведена в 9 (14,1%) наблюдениях с объемом переливаемой эритромассы 270±15,0 мл.
Результаты и их обсуждение. На практике явно недооценивается значение анемии, как в течение опухолевого процесса, так и улучшении результатов лечения онкологических больных.
По данным многих исследователей, лечение анемии при злокачественных новообразованиях начинается, как правило, при низком уровне гемоглобина (в среднем при показателе 89,2±8,5 г/л). Такая терапия остро необходима, так как анемия реализуется в основном через воспалительные цитокины, которые непосредственно угнетают эритропоэз и ингибируют выработку эритропоэтина. Это основной механизм, что резко снижает необходимость и потребность в гемотрансфузии и обосновывает введение препаратов, стимулирующих эритропоээ [2,5].
Существующие гомеостатические механизмы вызывают увеличение выработки эритропоэтина в ответ на снижение концентраций гемоглобина до уровня <120 г/л, и это свидетельствует о необходимости поддержания нормальных уровней гемоглобина.
Основной вопрос в лечении анемии в онкохирургической практике - в каких случаях следует прибегнуть к гемотрансфузии? Как показали проведенные нами исследования, показания следует ставить по четким показаниям: лечение анемии тяжелой степени начинается с реализации потребности в гемотрансфузии при уровне гемоглобина до 70 г/л, эритроцитов - до 2,2х1012/л).
Так как основной точкой приложения противоанемической терапии является усиление эритропоэза, в комплекс лечения нами включался эпоэтин альфа (эпокрин). В ряде исследований показано, что эпоэтин альфа уменьшает потребность в гемотрансфузиях у пациентов с анемией, которые получают противоопухолевую химиотерапию, улучшает качество жизни пациентов [5]. Этими же авторами отмечена связь между повышением уровня гемоглобина и статистически значимым улучшением объективного статуса больного и переносимостью специфической терапии.
Следует подчеркнуть, что для успешной терапии эпокри-ном следует устранить у пациента недостаток железа, фолиевой кислоты и витамина В12.
Включение в комплекс лечения анемии витаминов группы В (В1, В6 и В12), препаратов железа (сорбифер дурулес), эпокрина в дозе 2000-10000 МЕ в зависимости от тяжести анемии позволяет добиться сравнительно быстрой приемлемой динамики улучшения показателей гемоглобина и эритроцитов с приростом, соответственно гемоглобина на 2,9±0,2 г/л в сут и эритроцитов -на 0,15±0.01х1012/л в сут.
В послеоперационном периоде проводимая антианемиче-ская терапия должна быть продолжена.
Таким образом, растущая заболеваемость злокачественными новообразованиями, увеличение возможностей противоопухолевого лечения неизбежно реализуются в увеличение частоты заболеваемости анемией, как самостоятельного заболевания, так и осложнения противоопухолевого лечения.
Применение эритропоэз-стимулирующих препаратов у больных анемией при онкологической патологии является оправданной альтернативой стандартной терапии гемотрансфузиями. Эритропоэз-стимулирующий препарат эпокрин обладает доказанной клинической эффективностью.
Оптимальным является использование схемы комплексного лечения анемии с включением витаминов группы В, препаратов железа, эпокрина, что позволяет существенно повысить эффективность противоопухолевого лечения, снизить потребность к гемотрансфузиям, которая проводится по строгим показаниям при низких показателях гемоглобина (<70 г/л) и эритроцитов (<2,2х1012/л).
Эффективность терапии зависит от правильно подобранной индивидуальной схемы лечения. Продолжительность терапии не ограничивается операцией, и продолжается в послеоперационном периоде до 2-3 недель, продолжительность и состав схемы лечения зависят от динамики и роста лабораторных показателей, улучшения клинических данных.
Литература
1. Бесова, Н.С. Анемия при злокачественных опухолях / Н.С. Бесова // Совр. Онкология.— 2009.- № 4.- С. 8-14.
2. Переводчикова, Н.И. Химиотерапия опухолевых заболеваний / Н.И. Переводчикова // Medterms.com.- 2011-04-27.
3. Нутритивная недостаточность и методы ее лечения у онкологических больных / А.В. Снеговой [и др.]// Практическая онкология.- 2009.- №10.- С. 49-37.
4. Campbell-Lee, S. A. Red blood cell alloimmunization in sickle cell anemia: more questions than answers? / S. Campbell-Lee.-2012; 52: 214-6.
5. Randomized comparison of every-2-week darbepoetin alfa and weekly Epoetin alfa for the treatment of chemotherapy induced anemia: the 20030125 Study Group Trial / J.A. Claspy [et al.]// JCO, 2006; 24(15): 2290-2297.
6. Hemoglobin and iron indices in nonanemic premenopausal blood donors predict future deferral from whole blood donation /
S.R. Pasricha [et al.]. - 2011;51:2709-13.
THE TREATMENT OF ANEMIA IN THE PERIOPERATIVE PERIOD IN PATIENTS WITH MALIGNANT TUMORS OF THE GASTROINTESTINAL TRACT
A.Z.GUSEYNOV, D.A. ISTOMIN, T.A. GUSEYNOV, A.L. KUAE Tula State University
The article presents the results of the diagnosis and treatment in the patients with malignant neoplasms gastrointestinal tract. The results of treatment of anemia in 64 patients with gastric cancer, colon and rectum showed the effectiveness of Epo^ina, thus reducing the number of blood transfusions in the perioperative period. The optimal scheme of treatment of anemia should include the B vitamins, iron supplements, Epocrin (Epoetin alfa) that can significantly increase the efficiency of anticancer treatment.
Key words: anemia, malignant tumors of the gastrointestinal tract, Epocrin (Epoetin alfa), complex treatment.
УДК 618.33-4:616.12-008.331.1-053.3+612.887
