Лечение амблиопии в условиях поликлиники Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

© ОЗОРНИНА Я.В. — 2012 УДК: 617.758.1-06:617.753.2-089.844

ЛЕЧЕНИЕ АМБЛИОПИИ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ

Яна Валерьевна Озорнина (Городская клиническая больница №8, гл. врач — Ж.В. Есева)

Резюме. Нарушение бинокулярного зрения и амблиопия занимают ведущее место в структуре офтальмопа-тологии у детей дошкольного и раннего школьного возраста. Результаты лечения данной патологии наиболее эффективны при совместном участии врачей поликлиник и стационаров (при наличии прямой и обратной связи), при проведении постоянной диспансеризации больных детей в условиях поликлиники (назначение и коррекция лечения, проведение консультативного приёма для родителей, постоянный врачебный контроль). Оснащение офтальмологического кабинета позволяет проводить аппаратное плеоптическое, ортоптическое, диплоптическое и физиотерапевтическое лечение. В результате проводимого лечения в исследуемой группе больных отмечается положительная динамика зрительных функций: в 2006 году основную массу составляли дети со средней(53%) и высо-кой(42%) степенью амблиопии, а в 2011 году со слабой степенью(45%). Для достижения более высоких результатов необходимо оборудование специализированных кабинетов и, в частности, оснащение их бинариметрами.

Ключевые слова: амблиопия, бинариметр, поликлиника, дети.

AMBLYOPIA TREATMENT IN THE CONDITIONS OF POLICLINIC

Ya.V. Ozornina (Irkutsk Municipal Clinical Hospital №8)

Summary. Violation of binocular vision and an amblyopia takes a leading place in ophthalmopathologic structure in children of preschool and early school age. The results of treatment of this pathology are most effective in joint participation of doctors of policlinic and hospitals (in the presence of direct connection and feedback) in carrying out a constant medical examination of sick children in condition of policlinic (indication and treatment correction, carrying out advisory reception for parents, continuous medical control). The equipment of an ophthalmologic office allows to carry out hardware pleoptic, ortoptic, diploptic and physiotherapeutic treatment. In the result of the treatment conducted in studied group of patients the positive dynamics of visual functions has been noted: in 2006 year the children with average (53%) and high (42%) degree of amblyopia prevailed, but in 2011 the children with weak begree (45%) were in majority. For achievement of better results it is necessary to equip specialized offices with all necessary equipment, particularly with bynarymetrs.

Key words: amblyopia, bynarymeter, polyclinic, children.

Амблиопия — это одно из самых распространенных заболеваний у детей дошкольного и раннего школьного возраста, которое занимает ведущее место в структуре офтальмопатологии. Существует несколько видов ам-блиопий, и, соответственно, различные методы их лечения [1]. В условиях поликлиники детям проводится оптимальная коррекция остроты зрения, прямые и обратные окклюзии по схемам, пенализация по показаниям, занятия на синоптофоре, с призматическими стёклами, на макулотестере; в физиотерапевтическом кабинете детям проводится лазеростимуляция и электростимуляция, амплипульс, общие красные засветы [5].

Таким образом, в условиях поликлиники возможно проведение аппарат-ного, плеоптического, ортоптиче-ского, диплоптического и физиотерапевтичес-кого лечения.

Цель работы: исследование эффективности лечения амблиопий при различных заболеваниях у детей в условиях поликлиники, оценка роли бинариметра в формировании бинокулярного зрения и лечении ам-блиопий различного генеза.

Материалы и методы

В исследуемую группу вошли дети, стоявшие в 2006 году на диспансерном учете в поликлинике с диагнозом «Амблиопия», при различных заболеваниях: при ги-перметропии (68), астигматизме (42), анизометропии (15), косоглазиях, сходящихся и расходящихся, неаккомодационных (18), частично-акко-модационных (32) и аккомодационных (51), с центральной и нецент-раль-ной фиксацией, а также после оперативного лечения по поводу катаракт (3). Исследование этим детям проводилось в динамике ежегодно, в статистический анализ

были включены только дети, которые не пропускали осмотров. Дети и их родители подписывали формы добровольного информированного согласия на участие в исследовании.

Всем пациентам проводилось диагностическое обследование по общепринятым методикам: определение остроты зрения с коррекцией и без коррекции, определение рефракции скиаскопически и на авторефрактометре (на узком зрачке и в условиях циклоплегии), проведение офтальмоскопии и офтальмобиомикроскопии, определение угла девиации по методу Гиршберга, характера зрения на четырёхточечном цветотесте, определение наличия или отсутствия бифовеального слияния на синоптофоре [6].

На первом этапе всем детям с амблиопией при центральной фиксации проводилось плеоптическое лечение и прямые окклюзии, при нецентральной фиксации-обратные окклюзии и лазеростимуляции [5]. На втором этапе при достижении остроты зрения амблиопичного глаза 0,4-0,5 проводились ортоптические упражнения на синоптофоре для развития бифовеального слияния, увеличения фузионных резервов и подвижности глаз. На третьем этапе после значительного уменьшения или оперативного устранения угла косоглазия (в Ивано-Матрёненской детской клинической больнице и Областной детской клинической больнице) проводились диплоптические упражнения с призмами, а также бинариметрическое лечение[3].

Методика лечения на бинариметре в условиях стационара, а также в условиях поликлиники, включает ряд последовательных этапов:

1. Активизация фузии: а) получение двоения;

б) получение слияния двойных изображений.

2. Коррекция фузии: а) расширение амплитуды фузии;

б) получение устойчивого "мнимого" зрительного образа.

3. Коррекция бификса-ции: а) развитие глубинного зрения;

б) развитие стереозре-ния[4].

Бинариметрия включает в себя комплекс диагностических исследований и тренировочных упражнений. Диагностические исследования позволяют выявить функциональные резервы и степень нарушения бинокулярного зрения, измерить и качественно оценить пространственные зрительные ощущения, прочность фузии и фузион-ных резервов. Выполнение комплекса трениро-вочных упражнений позволяет восстановить бинокулярную функцию-не только плоскостное слияние, но и способность к глубинному восприятию [2].

Тактика лечения избирается в соответствии с типом сенсорной фузии и состоянием фузионных резервов. В результате выполнения всех этапов организуется новое взаимодействие зрительных, моторных и проприо-цеп-тивных компонентов системы бинокулярного зрения, в результате которого формируется нормальное восприятие абсолютной и относительной удалён-ности объектов, их величины и трёхмерности, повышается бинокулярная и монокулярная острота зрения, и острота сте-реозрения. Механизмы фузии, бификсации и настройки на резкость организуются в бинокулярную систему.

Одним из преимуществ метода бинариметрии является возможность проведения лечения в домашних условиях по разработанным методическим рекомендациям с обязательным врачебным контролем, что ещё раз подчёркивает необходимость приобретения бинариме-тра для каждого кабинета охраны зрения детей.

Статистическая обработка выполнялась с использованием критерия х2. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез р=0,05.

Таблица 1

Результаты плеоптического лечения в поликлинике за исследуемый период с 2006 по 2011 год, чел. (п=229)

Абсолютные и относительные показатели эффективности зрительных функций по результатам лечения, чел. (%) (п=229)

Таблица 2

Степень нарушения зрительных функций Годы

2006 2007 2008 2009 2010 2011

Острота зрения с коррекцией возрастная норма, бинокулярное зрение 0 14(6%) 33(14,4%) 43(18,8%) 52(22,7%) 64(27,9%)

Острота зрения 0,8-0,4 нет угла косоглазия, неустойчивое бинокулярное зрение 22(9,6%) 74(32,3%) 108(47%) 120(52,4%) 124(54%) 140(61%)

Острота зрения 0,3-0,2; дисбинокулярное зрение 110(48%) 87(37,9%) 62(27,1%) 53(23%) 38(16,6%) 18(7,9%)

Острота зрения 0,1-0,05 88(38,4%) 57(24,9%) 36(15,7%) 25(10,9%) 13(5,7%) 6(2,6%)

Острота зрения (амблиопия) с коррекцией меньше 0,05 с нецентральной фиксацией 9(3,9%) 7(3,1%) 5(2,2%) 3(1,3%) 2(0,9%) 1(0,4%)

Годы Острота зрения амблиопичного глаза

0,09 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8

и ниже и выше

2006 15 84 62 45 10 8 4 1 0

2007 11 53 45 39 24 15 20 18 4

2008 8 33 30 32 36 17 28 27 18

2009 6 22 27 26 22 19 33 36 38

2010 4 11 18 20 16 25 38 45 52

2011 2 5 10 8 14 32 46 52 60

Результаты и обсуждения

На начальный период детей страдающих амблио-пией при гиперметропии было 68, при астигматизме — 42, при анизометропии — 18, при различных видах косоглазия-101(х2=66,42; df=3; р<0,001). Из них детей с трёх до пяти лет — 72, с шести до восьми лет — 88, с девяти до двенадцати — 69 (х2=2,73; df=2; р<0,001); мальчиков — 98, девочек — 131 (х2=4,76; df=1; р<0,001).

В первом случае полученное эмпириическое значение Х2 больше критического, отсюда следует, что различия частот статистически значимы. Очевидно, что у детей заболевание "амблиопия" чаще встречается при косоглазиях, чем при любой другой нозологической форме, зависимости развития амблиопии от возраста и половой принадлежности не отмечено.

Оценивая общую эффективность лечения амблио-пий у детей в условиях поликлиники за период с 2006 по 2011 год, отмечалась положительная динамика зрительных функций в результате лечения у исследуемой группы детей (229 человек).

В результате плеоптического лечения у 112 детей (49%) острота зрения амблиопичного глаза составила 0,7 и выше.

Показатель нарушения зрительных функций у исследуемой группы детей в 2006 году составлял: с высокой степенью амблиопии — 42%, со средней степенью амблиопии — 53%, со слабой степенью — 5%. В свою очередь в 2011 году показатель составил: с высокой степенью амблиопии — 3%, со средней степенью — 25%, со слабой — 45%, с остротой зрения "возрастная норма" — 27% (х2=119,44; df=3; р<0,001).

По результатам проведенного лечения в поликлинике можно сделать вывод, что лечение детей с амбли-опией требует большого терпения и упорства, как со стороны ребёнка, его родителей, так и со стороны врача-офтальмолога. В условиях поликлиники во время повседневного офтальмологического приёма практически невозможно проследить за ребёнком, получающим аппаратное лечение на синоптофоре или бинариметре. Кроме того, количество приглашаемых детей на лечение не превышает четырёх человек в день (пропускная способность офтальмологического кабинета в плане проведения лечебных процедур, а также занятий на аппаратах очень мала). Показатели эффективности лечения амблиопий напрямую зависят от условий, в которых проводится лечение. Таким образом, в целях повышения показателей эффективности лечения амблиопий необходимо открытие кабинетов "Охраны зрения детей" в каждой детской поликлинике, и как неотъемлемая часть этого введение бинариметра в практику амбулаторного лечения при поликлиниках. Также необходима организация систематического лечения в условиях достаточного технического оснащения и наличия обученного медицинского персонала. Необходима общедоступность специализированной медицинской помощи детям, адекватное лечение амблиопии в условиях поликлиники с участием стационаров под постоянным врачебным контролем по схеме: плеопто-ортопто-хирурго-ортопто-диплоптическое лечение.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие. — М.: бинокулярного зрения методом бинари метрии //Вестник оф-Медицина, 1977. — С. 311-312. тальмологии. — 1988. — №4. — С. 51-54.

2. Кащенко Т.П., СоловьеваВ.В., Рабичев И.Э. Исследование 3. Пигассу-Альбуи Р. Нарушение бинокулярного зрения и

методы его восстановления // Сборник трудов по материалам международных симпозиумов. — М., 1980. — С. 35-39.

4. Соловьева В.В. Метод бинариметрии в диплоптическом лечении содружественного косоглазия: Автореф. дис.... канд. мед.наук. — М.,1988. — 23 с.

5. Ульданов В.Г., Щуко А.Г., Пьянков В.З. Лазерная физиотерапия и стимуляция в офтальмологии: Метод.рекоменда-ции. — Иркутск, 1996. — 20 с.

6. Шамшинова А.М., Волков В.В.Функциональные методы исследования в офтальмоло гии. — М.: Медицина,1999. — 415 с.

Информация об авторе: Озорнина Яна Валерьевна — врач-офтальмолог, 664040, г.Иркутск, ул. Баумана, 206, ГКБ №8.

© ИВАНОВА О.Н., ГУЛЯЕВА Н.А. — 2012 УДК 616.345-008.87

НАБЛЮДЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ

Ольга Николаевна Иванова, Надежда Андреевна Гуляева (Северо-Восточный Федеральный университет имени М.К. Аммосова, ректор — д.п.н., проф. Е.И. Михайлова,

кафедра педиатрии и детской хирургии, зав. — д.м.н., доц. О.Н. Иванова, кафедра инфекционных болезней

с курсом фтизиатрии, зав. — д.м.н., проф. З.Е. Линева)

Резюме. В статье описаны два клинических наблюдения тяжелой комбинированной иммунной недостаточности у детей в одной семье. Данное заболевание является редкой патологией, которую трудно диагностировать в первые месяцы жизни ребенка. Частые инфекции — самое распространенное проявление тотальной комбинированной иммунной недостаточности у детей первого года жизни. В условиях роддома диагноз тотальной комбинированной иммунной недостаточности не был поставлен и детям была введена вакцина БЦЖ. У обоих детей в дальнейшем развился туберкулёз. В статье указываются абсолютные противопоказания для проведения вакцины БЦЖ в роддоме у новорожденного.

Ключевые слова: тотальная комбинированная иммунная недостаточность, иммунодефицит, вакцина, туберкулез, инфекции, лимфоциты, иммунитет, дети, иммунопатология, диагноз.

THE CASES OF THE SEVERE COMBINED IMMUNE INSUFFICIENCY IN CHILDREN

O. N. Ivanova, N. A. Guljaeva (North-Vest Federal University name after M.K.Ammosov)

Summary. In paper devoted to two clinical cases of severe sufficiency of the combined immune insufficiency in children of one family. The given disease is a rare pathology which is difficult for diagnosing in the first months of a life of the child. Frequent infections — the most widespread display of the total combined immune insufficiency in children of the first year of life. In the conditions of maternity home the diagnosis of the total combined immune insufficiency has not been put, the children received vaccine BCG. In both children the tuberculosis further has developed. In the paper absolute contraindications for carrying out of vaccine BCG in maternity home in the newborns are indicated.

Key words: the total combined immune insufficiency, an immunodeficiency, a vaccine, a tuberculosis, infections, lymphocyte, immunity, children, immunopathology, the diagnosis.

Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН) — это редкий вид первичного иммунодефицита, сочетающий отсутствие функций Т- и В-лимфоцитов. Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность может быть вызвана многими различными генетическими нарушениями. Эти нарушения приводят к чрезвычайной чувствительности к тяжелым инфекциям. Это состояние считается самым тяжелым из всех первичных иммунодефицитов. ТКИН является редким смертельным синдромом, обусловленным различными генетическими факторами, и сочетающим отсутствие функций Т- и В-лимфоцитов (а во многих случаях, также отсутствие функции естественных киллеров или №К-лимфоцитов) [1,2,3,4]. Эти нарушения приводят к чрезвычайной чувствительности к тяжелым инфекциям. Частые инфекции — самое распространенное проявление ТКИН у детей первого года жизни. Инфекции у детей с ТКИН могут протекать гораздо тяжелее и даже угрожать жизни пациента; к ним относятся пневмония, менингит и инфекции крови. Широкое применение антибиотиков для лечения даже минимальных инфекций изменило характер проявлений ТКИН, в связи с чем врач, наблюдающий ребенка первого года жизни, должен обладать достаточной настороженностью, чтобы распознать это состояние. У детей первого года жизни с ТКИН инфекция возникает при контакте с микроорганизмами, и вакцинами, которые обычно не вредят детям) [1,2,3,4].

Поскольку вакцины, которые детям вводят для про-

филактики туберкулеза приготовлены из живых ми-кобактерий туберкулеза, больные с ТКИН могут быть инфицированы ими при иммунизации. Если известно, что кто-то в семье ранее страдал или в настоящее время страдает ТКИН, новых детей этой семьи нельзя подвергать вакцинации до тех пор, пока у них не будет исключена ТКИН) [1,2,3,4].

Цель работы: представить случай редкой болезни первичного иммунодефицита в Якутии.

Приводим случай установленного диагноза тотальной комбинированной иммунной недостаточности у ребенка в раннем возрасте. Изучены амбулаторные карты, карты новорожденных и истории болезни детской туберкулезной больницы г.Якутска.В семье К. 13.04.2005 г. родилась девочка, в роддоме была сделана прививка БЦЖ, у ребенка развился гематогенно-дис-семинированный туберкулез с поражением легких, левой ключицы, надпочечников, регионарных лимфоузлов. 17.05.2005 г. умерла в Перинатальном центре Республиканской больнице №1 Национального центра Медицины. По данному факту работала Комиссия МЗ РС (Я), которой было установлено, что причиной развития туберкулёза у ребенка послужила вакцинация БЦЖ на фоне первичного иммунодефицита.

Второй ребенок семьи (мальчик) родился в Перинатальном центре Республиканской больницы №1Национального центра медицины. 05.09.2006 г. В истории родов имеется отметка о том, что первый ребенок умер от БЦЖ-ита и мама расписалась в отка-