CC BY
276
Клинический опыт
Лечение алкогольной болезни печени с использованием Эссенциале форте Н
^ О.Н. Минушкин, Л.В. Масловский
Кафедра терапии и гастроэнтерологии Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва
В статье приводятся данные о результатах длительного лечения пациентов с алкогольной болезнью печени препаратом Эссенциале форте Н. Показано, что при лечении таких больных целесообразно оценивать не только клинические проявления и биохимические показатели, но и ультразвуковые критерии (плотность паренхимы, "столб затухания"). Ключевые слова: алкогольная болезнь печени, жировая дистрофия печени, эссенциальные фосфолипиды, Эссенциале форте Н.
Проблема алкогольных поражений печени остается актуальной, поэтому вопросы лекарственной терапии, выбора препарата, длительности его использования, критериев эффективности лечения продолжают привлекать интерес исследователей. Влияние алкоголя на обмен веществ в организме и состояние печени достаточно хорошо изучено. Известно, что при хронической алкогольной интоксикации увеличивается отношение NADH/NAD+. Этот феномен приводит к увеличению синтеза глицерол-3-фосфата и этерификации жирных кислот с последующим повышением синтеза триглицеридов. Нарушается включение триглицеридов в состав липопротеи-дов очень низкой плотности, что приводит к их накоплению в печени. Кроме того, возрастает синтез жирных кислот в печени и уменьшается их окисление, активизируется захват жирных кислот из плазмы. Таким образом, длительное употребление алкоголя приводит к развитию жировой дистрофии печени. Другие эффекты этанола заключаются в повреждении мембран ге-патоцитов, развитии аутоиммунных реакций на печеночные антигены, стимуляции
Контактная информация: Масловский Леонид Витальевич, unmc@yandex.ru
коллагеногенеза в печени, токсическом действии недоокисленного метаболита алкоголя ацетальдегида.
К основным формам алкогольной болезни печени (АБП) относятся жировая дистрофия печени (наиболее частая форма), алкогольный гепатит (стеатогепатит), цирроз. Наибольший лечебный эффект наблюдается при отказе от алкоголя. Часто используемыми средствами в комплексной терапии пациентов с АБП являются эссен-циальные фосфолипиды (Эссенциале форте Н), которые оказывают влияние на мембраны гепатоцита. Их эффект связывают с восстановлением целостности мембран ге-патоцитов, повышением активности мембран за счет восстановления метаболизма ненасыщенных жирных кислот, активацией мембранных ферментов (фосфатидил-метилтрансферазы, цитохромоксидазы, аденилатциклазы), восстановлением ли-пидно-протеиновых взаимодействий, ан-тиоксидантным действием, защитой митохондрий и микросомальных ферментов от повреждения, замедлением синтеза коллагена за счет повышения активности колла-геназы, торможением трансформации клеток Ито в коллагенпродуцирующие клетки (антифибротический эффект), уменьше-
Алкогольная болезнь печени
нием активности цитохрома Р4502Е1, что способствует обратному развитию жировой дистрофии. Вопрос о длительности лечения алкогольных поражений печени эссенциальными фосфолипидами остается открытым. Как правило, продолжительность терапии составляет 1—2 мес, однако средний курс лечения не имеет достаточно четких обоснований. Наиболее частым критерием оценки терапии являются биохимические тесты, которые нормализуются довольно быстро — в течение 1—1,5 мес. Традиционно используемые ультразвуковые параметры (эхогенность, размеры печени) существенно не изменяются. Динамическое морфологическое исследование обычно не проводится. В то же время существует мнение, что подобную терапию можно проводить в течение нескольких месяцев или даже лет.
Ранее нами были проведены исследования по оценке эффективности и безопасности гепатопротекторов, в том числе препарата Эссенциале форте Н, в лечении пациентов с заболеваниями печени [1—4]. Нами накоплен большой клинический опыт использования гепатопротекторов и при АБП. В настоящей публикации мы приводим результаты исследования, проведенного нами с целью оценки эффективности и безопасности препарата Эссенциале форте Н в лечении АБП при пролонгированном (до 24 нед) курсе терапии. Ежедневная пер-оральная доза препарата составила 2 капсулы 3 раза в день до еды.
Мы изучали влияние Эссенциале форте Н на клинические проявления заболевания (астения, диспепсический синдром, болевой синдром), биохимические показатели и динамику жировой инфильтрации печени по данным ультразвукового исследования (УЗИ) к 4-й, 8-й, 12-й и 24-й неделе терапии. Степень жировой инфильтрации печени определялась с помощью такого показателя, как "компенсационная мощность эхосигналов", который характеризует акустическое сопротивление паренхимы печени, объективизируя изменение плотности
при фиброзе, и является постоянной величиной.
Лечение проводилось пациентам с подтвержденной алкогольной жировой болезнью печени с гепатомегалией и признаками жировой инфильтрации печени по данным УЗИ. Степень активности процесса и стадия поражения печени специально не оценивались.
Субъективное состояние пациентов оценивали по наличию слабости, утомляемости, боли и ощущения тяжести в верхней половине живота, метеоризма, тошноты, снижения аппетита, потери массы тела. Оценка симптомов проводилась по следующей шкале: отсутствует (—), выражен слабо (+), выражен умеренно (++), выражен значительно (+++). Объективный статус оценивали по следующим параметрам: динамике уровней аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы, у-глутамилтранспептидазы (ГГТП); динамике размеров печени и степени стеатоза печени. В исследовании приняло участие 100 пациентов (80 мужчин и 20 женщин в возрасте от 20 до 68 лет (средний возраст 47,9 ± 6,5 года)), которые получали по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 24 нед. Длительность злоупотребления алкоголем колебалась от 4 до 27 лет, количество алкоголя в неделю составляло от 200 до 500 мл. Вирусное поражение исключали путем определения маркеров гепатита В и С.
Больные были разделены на две группы: 1-я группа — 70 больных АБП с алкогольной жировой дистрофией; 2-я группа — 30 больных АБП с алкогольным стеатогепатитом.
Заключение о наличии стеатогепати-та делалось на основании повышения уровней АСТ, АЛТ, ГГТП в 2—3 раза. Эти показатели оценивали исходно, на 4-й, 8-й и 12-й неделе лечения, а также при УЗИ с определением "столба затухания", которое проводилось исходно, на 4-й, 8-й, 12-й, 16-й и 24-й неделе лечения. Ультразвуковой прием, с помощью которого устанавливали степень жировой дистрофии (инфильт-
Клинический опыт
Динамика клинических симптомов у пациентов 1-й группы
До лечения_4-я неделя_8-я неделя
Жалобы количество вьтаженност. количество вьтаженност. количество вьтаженност.
б0льных выраженнос1Ь больных выраженнос1Ь болЬНЫХ выраженнос1Ь
а? симптомов симптомов бо*абС*^1' симптомов
Общее самочувствие 12 +++ 25 + 6 +
(слабость, 18 ++
утомляемость) 22 +
Боль и ощущение тяжести в верхней половине живота 20 12 ++ + 14 + 7 +
Метеоризм 6 11 ++ + 8 + 6 +
Снижение аппетита 12 6 ++ + 7 + - -
Тошнота 14 + 10 + - -
Потеря массы тела 21 4 6 +++ ++ + 6 + 2 +
рации), заключался в том, что исходно определяли оптимальный срез печени, затем ручкой "for gain" выключали усиление сигнала по глубине, при этом на экране монитора отображалась паренхима печени в условиях естественного затухания ультразвуковой энергии при прохождении ультразвукового луча в глубину органа. Считается, что в условиях жировой дистрофии печени это затухание связано с "феноменом рассеивания" (который формируется за счет попадания луча на жировую клетку под разным углом). Соответственно, можно измерить "столб затухания" (в мм) и по его динамике в разные отрезки времени судить о динамике жировой дистрофии (как по нарастанию, так и по уменьшению) [5].
Оценивали также клиническую картину — исходно и в динамике наблюдения.
Результаты
В 1-й группе у половины пациентов АБП протекала бессимптомно (таблица). У части пациентов самочувствие было привычным, часть больных чувствовали себя хуже при воздержании от приема алкоголя. У некоторых больных определенное влияние
на самочувствие оказывали хронический гастрит, хронический панкреатит и колит, являющиеся следствием системного воздействия алкоголя. Это становится особенно заметно, когда увеличивается срок воздержания от приема алкоголя. Важно отметить, что весь комплекс клинических проявлений, скорее всего, связан с алкогольной интоксикацией. К 8-й неделе наблюдения клиническая симптоматика сохранялась у некоторых больных в слабо-выраженных формах. В течение всего исследования практически не наблюдалось побочных действий препарата, что свидетельствует о его достаточно высокой безопасности.
Во 2-й группе имелась положительная динамика биохимических показателей и показателя УЗИ "столб затухания". Так, динамика АСТ, фермента, определению и доминированию активности которого, как известно, придается особое значение при алкогольной жировой болезни печени [6], была следующей: исходно уровень АСТ составлял 80,7 ± 3,5 ЕД/л, к 4-й неделе он составил 50,6 ± 3,1 ЕД/л, к 8-й неделе — 37,3 ± ± 2,2 ЕД/л, т.е отмечалась его нормализация, а к 12-й неделе уровень АСТ стабили-
Алкогольная болезнь печени
зировался (31,7 ± 3,6 ЕД/л) и оставался без изменений до конца периода наблюдения.
При оценке эффективности лечения пациентов препаратом Эссенциале форте Н была выявлена отчетливая динамика показателя УЗИ "столб затухания". Исходно он составлял 63,6 ± 5,4 мм, через 4 нед — 37,4 ± ± 4,9 мм, через 8 нед — 25,2 ± 6,2 мм, через 12 нед — 18,6 ± 4,3 мм, через 24 нед показатель стабилизировался (12,8 ± 6,5 мм) и сохранялся на этом уровне в течение 6 мес, что позволило нам отнести этот параметр к разряду не только объективных, но и достаточно чувствительных критериев, на которые можно опираться при определении продолжительности лечения.
Заключение
Эссенциальные фосфолипиды используются в клинической практике не один десяток лет. Эффективность их применения при разной патологии печени подтверждена в многочисленных исследованиях различных уровней доказательности, в том числе уровней А и В. Так, в рандомизированном двойном слепом исследовании эффективности эссенциальных фосфоли-пидов при АБП, проведенном M.Z. Panos et al., наблюдалось достоверное улучшение биохимических показателей и увеличение выживаемости в течение 2 лет при остром алкогольном гепатите (доза фосфолипидов составляла 6000 мг/сут) [7]. Наиболее крупное рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое клиническое исследование было проведено в США, в него вошло 789 пациентов, которые употребля-
ли в среднем 224 г/сут этанола в течение 19 лет. По данным биопсии было установлено наличие перивенулярного или сеп-тального фиброза либо неполного цирроза печени. Фосфолипиды использовали в дозе 4500 мг/сут в течение 2 лет. В ходе исследования потребление алкоголя сократилось в обеих группах примерно до 35 г/сут, поэтому дальнейшего прогрессирования фиброза не отмечалось.
Асцит, важное вторичное клиническое проявление при заболеваниях печени, при последующем наблюдении пациентов, получавших эссенциальные фосфолипиды, встречался реже [8]. Наблюдается также увеличение числа исследований (в основном открытых) по оценке воздействия эссенциальных фосфолипидов на неалкогольную жировую болезнь печени [9, 10].
Применение Эссенциале форте Н у больных жировым гепатозом алкогольной этиологии в настоящем исследовании оказалось эффективным и безопасным. Клинические проявления и биохимические тесты у больных алкогольным стеатогепатитом нормализуются к 8-й неделе лечения, но это не является показанием к отмене лечения, так как ультразвуковые критерии (плотность паренхимы, "столб затухания") сохраняют динамику до 6 мес терапии. Наиболее чувствительным параметром является "столб затухания", определяемый при отключенном усилении исходного сигнала.
С библиографией вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
The Association between Duration and Efficacy of Essentiale Forte N Therapy in Patients with Alcoholic Fatty Liver O.N. Minushkin and L.V. Maslovsky
The article deals with the study of long-term treatment of patients with alcoholic liver disease with Essentiale forte N. The study showed that in such patients we should assess not only clinical and biochemical parameters, but also ultrasound criteria (parenchyma density, attenuation column).
Key words: alcoholic liver disease, fatty liver disease, essential phospholipids, Essentiale forte N.
