CC BY
126
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Лечение абсцесса предстательной железы. Опыт урологического центра
Кудряшов О.И., Павлов М.Ю., Васечко Е.С.
ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, Москва
Наиболее часто абсцесс простаты развивается в возрасте 50-60 лет и обычно является осложнением острого бактериального простатита. В статье приведены сведения о патогенезе, диагностике и лечении абсцесса предстательной железы, основанные на 5-летнем опыте урологического центра ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России
Ключевые слова:
абсцесс предстательной железы, трансректальная пункция под ультразвуковым контролем
Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 6. С. 125-128.
Статья поступила в редакцию: 05.10.2017. Принята в печать: 08.14.2017.
Prostate abscess management. A Report from a urologie center
Kudrayschov O.I., Pavlov M.Yu., N.N. Burdenko Main Military Clinical Hospital, Moscow
Vasechko E.S.
Prostate abscess management. A report from a single urologic center. The most common prostate abscess develops between the ages of 50-60 years and is usually a complication of acute bacterial prostatitis. The article presents data on the pathogenesis, diagnosis and treatment of an abscess of the prostate based on 5 years of experience in Urology Center of the N.N. Burdenko Main Military Clinical Hospital.
Keywords:
abscess of the prostate, transrectal ultrasound-guided puncture
Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2017; (6): 125-8.
Received: 05.10.2017. Accepted: 08.14.2017.
Простатит - заболевание, которое характеризуется наличием клинических симптомов и/или лабораторных показателей воспаления/инфекции предстательной железы [1]. Для обозначения патологии предстательной железы в Европе рекомендовано использовать классификацию, предложенную Национальным институтом диабета, заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и почек ^^К), Национальным институтом здоровья (ШН) [2]. Абсцесс простаты обычно является осложнением острого бактериального простатита (категории I NIDDK) [3]. Морфологические изменения в предстательной железе при формировании абсцесса простаты можно представить следующим образом. При катаральном остром простатите происходит расширение ацинусов
и реактивный отек межуточной ткани. В воспалительный процесс вовлечены выводные протоки предстательной железы, процесс ограничен слизистым и подслизистым слоем задней уретры. Закупорка выводных протоков приводит к развитию фолликулярной стадии. Распространяясь, воспалительный процесс поражает простатические железы отдельных долек или всей предстательной железы. Застойный секрет желез образует изолированные гнойнички. Железистая ткань инфильтрирована. Переход воспалительного процесса на межуточную ткань - интерстиций предстательной железы - свидетельствует о паренхиматозной стадии, которая принимает диффузно-гнойный характер. На этом фоне ткань железы может расплавляться с образованием абсцесса простаты [4].
Обоснованными факторами риска развития абсцесса предстательной железы являются постоянная катетеризация, инфравезикальная обструкция, инструментальное исследование нижнего мочевого тракта, биопсии предстательной железы, наличие сахарного диабета, болезней печени [5, 6]. Наиболее часто абсцесс простаты развивается в 50-60 лет и обычно является вторичным к бактериальному простатиту [7]. Основным этиологическим фактором в настоящее время является E. coli (60-80% всех случаев) [8]. Другие микроорганизмы также могут играть существенную этиологическую роль - Klebsiella spp., P. mirabilis, E. faecalis, P. aeruginosa. Частота выявления отдельных микроорганизмов и их чувствительность к антибиотикам в различных исследованиях колеблются [9, 10]. Частота развития абсцесса простаты после острого простатита достигает 6% [11]. Клинические проявления вариабельны: боль в промежности различной выраженности, лихорадка, тенезмы, инфравезикальная обструкция разной степени выраженности [12, 13]. Для уточнения диагноза выполняются пальцевое ректальное исследование, УЗИ, КТ, МРТ. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) простаты широко используется в клинической практике, и в большинстве случаев этого достаточно для подтверждения диагноза [14, 15]. По данным опубликованных исследований, флюктуация при пальцевом ректальном обследовании наблюдается в 83,3% случаев [16].
При остром бактериальном простатите (категория I) показана парентеральная эмпирическая антибактериальная терапия. Препаратами выбора для парентерального лечения являются фторхинолоны II поколения, цефалоспорины III поколения в сочетании с аминогликозидами или без них; цефалоспорины и аминогликозиды обладают синергизмом в отношении многих грамотрицательных бактерий. Перо-ральная терапия антибактериальными препаратами (обычно высокими дозами фторхинолонов) назначается после парентерального лечения и обычно продолжается до 4 (иногда 6) нед суммарно. Основными методами оперативного лечения абсцесса простаты в настоящее время являются чрес-промежностное вскрытие абсцесса с установкой дренажа в полость открытым методом или под ультразвуковым наведением, трансректальная пункция абсцесса с установкой дренажа в полость под ультразвуковым наведением, трансректальная пункция абсцесса под ультразвуковым наведением с аспирацией содержимого, трансуретральная резекция или инцизия простаты. При большом объеме остаточной мочи или при развившейся острой задержке мочи, оптимальным методом дренирования мочевого пузыря считается пункционная цистостомия. В международных клинических рекомендациях также отмечается, что допустимым методом дренирования при острой задержке мочеиспускания является разовая катетеризация или кратковременная (продолжительностью до 12 ч) установка уретрального катетера Фо-лея малого диаметра [17].
Материал и методы
По материалам урологического центра ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бур-
денко» Минобороны России проанализированы за период с 2010 по 2015 г. 27 завершенных случаев абсцесса предстательной железы.
Результаты и обсуждение
Все пациенты проходили лечение в ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России. 9 из 27 пациентов, у которых был диагностирован абсцесс простаты, находились в различных отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с неурологическими диагнозами (сочетанные травмы головы, шеи, груди; сепсис; нарушение мозгового кровообращения и др.). Возраст пациентов - от 27 до 88 лет (средний возраст 61,4 года). Объем предстательной железы варьировал от 23 до 118 мл (средний объем 65,2 мл), объем абсцесса составлял от 1 до 8 мл (средний объем 2,9 мл). Диагноз абсцесса простаты был подтвержден ТРУЗИ у 25 пациентов, результатами компьютерной томографии тазовых органов - у 2 пациентов. Наличие флюктуации при пальцевом ректальном исследовании отмечено у 88,9% пациентов, и она была выявлена, как правило, при поступлении в различные отделения госпиталя. Все пациенты из ОРИТ имели уретральный катетер (8 человек) и 1 - с эпицистостомой, наложенной по поводу нейроген-ного мочевого пузыря с хронической задержкой мочи при остром нарушении мозгового кровообращения. 21 из 27 пациентов страдал аденомой предстательной железы, из них 4 пациента имели хроническую задержку мочи. Стоит отметить, что острая задержка мочи как одно из клинических проявлений абсцесса простаты развилась у 3 из 4 пациентов с хронической задержкой мочи в анамнезе. Всем пациентам были выполнены эпицистостомия (троакарная 20 больным, открытая 4), пункция абсцесса простаты под ультразвуковым контролем с аспирацией гнойного отделяемого и последующим его бактериологическим исследованием.
Повторная пункционная аспирация была выполнена 4 пациентам. Объем абсцесса при повторной пункции был от 3,9 до 8 мл (в среднем составлял 5,4 мл), у 3 из 4 пациентов в анамнезе присутствовал сахарный диабет. Всем пациентам проведен курс парентеральной эмпирической антибактериальной терапии с последующей заменой препаратов согласно результатам определения чувствительности к антибактериальным препаратам выделенных штаммов микроорганизмов или при отсутствии в течение 72 ч клинического эффекта от применяемых антибиотиков. Пациентам коечных отделений назначали фторхинолоны II поколения, пациентам отделений реанимации - карбопенемы. В результате бактериологического исследования аспирата в 8 (33,3%) случаях были выделены E. œli в 3 (12,5%) случаях, K. рneumoniae в 2 (8,3%) случаях, E. faecalis, в 2 (8,3%) случаях, P. mirabilis в 2 (8,3%) случаях. У 4 пациентов при посеве аспирата роста микрофлоры не получено. В единичных случаях также были выделены S. аureus, K. оxytoca. Таким образом, более чем в половине случаев абсцесса предстательной железы (54,1%) основными патогенами явились бактерии кишечной группы. При этом E.coli была чувствительна к фторхинолонам в 75% случаев, цефолоспоринам
Кудряшов О.И., Павлов М.Ю., Васечко Е.С. ЛЕЧЕНИЕ АБСЦЕССА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ОПЫТ УРОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА
II и III поколения - в 62,5%. Малое число наблюдений не позволило оценить суммарную чувствительность других микроорганизмов. Среди пациентов с абсцессом простаты летальные исходы составили 3 (1,1%) случая, причиной которых была декомпенсация функции сердечно-сосудистой системы на фоне тяжелого сепсиса, развившегося как осложнение неурологических заболеваний.
У мужчин с лихорадкой и симптомами воспаления нижних мочевых путей при подозрении на абсцесс предстательной железы необходимо выполнить пальцевое ректальное обследование и ТРУЗИ простаты. Пациентам требуется длительное антибактериальное лечение. Пункционная аспирация, согласно проведенным исследованиям, является эффективным методом лечения абсцесса простаты.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Кудряшов Олег Иванович - полковник медицинской службы, начальник урологического центра ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, Москва E-mail: kudoleg64@mail.ru
Павлов Михаил Юрьевич - подполковник медицинской службы, начальник отделения неотложной урологии ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, Москва E-mail: uropavlov@mail.ru
Васечко Евгений Сергеевич - майор медицинской службы, врач отделения неотложной урологии ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, Москва E-mail: vasechko_e@mail.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Grabe M., Bjerklund-Johansen T.E., Botto H. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology, 2013. 75 p.
2. Рекомендации по урологическим инфекциям Европейской ассоциации урологов. 2014. 76 с.
3. Collado A., Palou J., Garcia-Penit J. et al. Ultrasound-guided needle aspiration in prostatic abscess // Urology. 1999. Vol. 53. P. 548-552.
4. Лопаткина, Н.А. Руководство по урологии : в 3 т. Т. 1. М. : Медицина, 1998. С. 394-395.
5. Trauzzi S.J., Kay C.J., Kaufman D.G., Lowe F.C. Management of prostatic abscess in patients with human immunodeficiency syndrome // Urology. 1994. Vol. 43, N 5. P. 629-633.
6. Brede C.M., Shoskes D.A. The etiology and management of acute prostatitis // Nat. Rev. Urol. 2011. Vol. 8, N 4. P. 207-212.
7. Park S.C., Lee J.W., Rim J.S. Prostatic abscess caused by community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus // Int. J. Urol. 2011. Vol. 18. P. 536-538.
8. Weinberger M., Cytron S., Servadio C. et al. Prostatic abscess in the antibiotic era // Rev. Infect. Dis. 1988. Vol. 10. P. 239-249.
9. Nagy V., Kubej D. Acute bacterial prostatitis in humans: current microbiological spectrum, sensitivity to antibiotics and clinical findings // Urol. Int. 2012. Vol. 89, N 4. P. 445-450.
10. Cai T., Mazzoli S., Meacci F. et al. Epidemiological features and resistance pattern in uropathogens isolated from chronic bacterial prostatitis // J. Microbiol. 2011. Vol. 49, N 3. P. 448-454.
11. Ha U.S., Kim M.E., Kim C.S., Shim B.S. et al. Acute bacterial prostatitis in Korea: clinical outcome, including symptoms, management, microbiology and course of disease // Int. J. Antimicrob. Agents. 2008. Vol. 31, suppl. 1. P. 96-101.
12. Петров С.Б., Шпиленя Е.С., Кудряшов О.И., Протощак В.В. Организация оказания неотложной урологической помощи у военнослужащих МО РФ : методические рекомендации. 2007. 20 с.
13. Park S.C., Lee J.W., Rim J.S. Prostatic abscess caused by community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus // Int. J. Urol. 2011. Vol. 18. P. 536-538.
14. Лопаткин Н.А., Мартов А.Г. Избранные лекции по урологии. М. : МИА. 2008. 209 с.
15. Bayne C.E., Davis W.A., Rothstein C.P., Engel J.D. Seminal vesicle abscess following prostate biopsy requiring transgluteal percutaneous drainage // Can. J. Urol. 2013. Vol. 20. P. 6811-6814.
16. Ludwig M., Schroeder-Printzen I., Schiefer H.G., Weidner W. Diagnosis and therapeutic management of 18 patients with prostatic abscess // Urology. 1999. Vol. 53, N 2. P. 340-345.
17. Локшин К.Л. Актуальные вопросы этиологии, эпидемиологии и лечения острого и хронического бактериального простатита - новые данные на 2013 год // Эффективная фармакотерапия. Урология и нефрология. 2013. № 2. С. 40-41.
REFERENCES
1. Grabe M., Bjerklund-Johansen T.E., Botto H. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology, 2013. 75 p.
2. Recommendations on urological infections of the European Association of Urology. 2014. 76 p.
3. Collado A., Palou J., Garcia-Penit J., et al. Ultrasound-guided needle aspiration in prostatic abscess. Urology. 1999; 53: 548-52.
4. Lopatkina N.A. Guideline for urology: in 3 volumes. Vol. 1. Moscow: Meditsina; 1998: 394-5. (in Russian)
5. Trauzzi S.J., Kay C.J., Kaufman D.G., Lowe F.C. Management of prostatic abscess in patients with human immunodeficiency syndrome. Urology. 1994; 43 (5): 629-33.
6. Brede C.M., Shoskes D.A. The etiology and management of acute prostatitis. Nat Rev Urol. 2011; 8 (4): 207-12.
7. Park S.C., Lee J.W., Rim J.S. Prostatic abscess caused by community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Int J Urol. 2011; 18. P. 536-538.
8. Weinberger M., Cytron S., Servadio C., et al. Prostatic abscess in the antibiotic era. Rev Infect Dis. 1988; 10: 239-49.
9. Nagy V., Kubej D. Acute bacterial prostatitis in humans: current microbiological spectrum, sensitivity to antibiotics and clinical findings. Urol Int. 2012; 89 (4): 445-50.
10. Cai T., Mazzoli S., Meacci F., et al. Epidemiological features and resistance pattern in uropathogens isolated from chronic bacterial prostatitis. J Microbiol. 2011; 49 (3): 448-54.
11. Ha U.S., Kim M.E., Kim C.S., Shim B.S., et al. Acute bacterial prostatitis in Korea: clinical outcome, including symptoms, management, microbiology and course of disease. Int J Antimicrob Agents. 2008; 31 (suppl. 1): 96-101.
12. Petrov S.B., Shpilenya E.S., Kudryashov O.I., Protoshchak V.V. Organization of urgent urological care for servicemen of the Ministry
of Defense of the Russian Federation: methodical recommendations. 2007: 20 p. (in Russian)
13. Park S.C., Lee J.W., Rim J.S. Prostatic abscess caused by community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Int J Urol. 2011; 18: 536-8.
14. Lopatkin N.A., Martov A.G. Selected lectures on urology. Moscow: MIA; 2008: 209 p. (in Russian)
15. Bayne C.E., Davis W.A., Rothstein C.P., Engel J.D. Seminal vesicle abscess following prostate biopsy requiring transgluteal percutaneous drainage. Can J Urol. 2013; 20: 6811-4.
16. Ludwig M., Schroeder-Printzen I., Schiefer H.G., Weidner W. Diagnosis and therapeutic management of 18 patients with prostatic abscess. Urology. 1999; 53 (2): 340-5.
17. Lokshin K.L. Current issues of etiology, epidemiology and management of acute and chronic bacterial prostatitis - new data as of 2013. Effektivnaya farmakoterapiya. Urologiya i nefrologiya [Effective pharmacotherapy. Urology and Nephrology]. 2013; (16): 40-1. (in Russian)
