CC BY
25
УДК: 616.65-006.55:615.254
© В.М. Попков, Г.Н. Маслякова, Д.В. Ломакин, А.Н. Понукалин, Е.С. Воронина, 2015
В.М. Попков, Г.Н. Маслякова, Д.В. Ломакин, А.Н. Понукалин, Е.С. Воронина ЛЕЧЕБНЫЙ ПАТОМОРФОЗ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОД ВЛИЯНИЕМ АВОДАРТА
ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов
Длительное время доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) считалась хирургической патологией, и только начиная с 90-х годов в общепринятые стандарты лечения включена медикаментозная терапия. Целью исследования явилось изучение лечебного патоморфоза ДГПЖ при приеме аводарта различными курсами. Установлено, что положительный патоморфоз ДГПЖ зависит от длительности приема аводарта. Субъективное улучшение отмечают 39% пациентов, принимающих аводарт в течение месяца, и 81% больных - в течение года. Уменьшение объема простаты наблюдается с первого месяца приема препарата, а максимум достигается к 6-му месяцу и составляет в среднем 14%. Пик снижения простатспецифического антигена (ПСА) приходится на 3-5-й месяцы лечения. При морфологическом исследовании у пациентов с ДГПЖ и ПИН (простатическая интраэпителиальная неоплазия), принимающих аводарт 1-2 месяца, положительный лечебный патоморфоз отмечен в 13,7% случаев, а при более длительном лечении достигает 46% при отсутствии случаев с отрицательной динамикой. Таким образом, положительная динамика клинико-лабораторных и инструментальных показателей является объективным отражением лечебного патоморфоза ПИН у пациентов с ДГПЖ.
Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, простатитическая интраэпителиальная неоплазия, аводарт, морфология простаты.
У.М. Popkov, G.N. Maslyakova, D.V. Lomakin, A.N. Ponukalin, E.S. Voronina MEDICAL PATHOMORPHOSIS OF BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA UNDER THE INFLUENCE OF AVODART
For a long time benign prostatic hyperplasia (BPH) was being considered a surgical pathology, and only since the 90s, the generally accepted standards of treatment included drug therapy. The aim of the study was to investigate the therapeutic pathomorphism of BPH while taking Avodart by various courses. It was found that positive pathomorphosis of BPH depends on the duration of Avodart use. Subjective improvement was noted by 39% of patients taking Avodart for a month, and by 81% of patients taking it throughout the year. Decrease in prostate volume is observed from the first month of taking the drug, and the maximum is achieved at 6 months, with an average of 14%. Peak reduction of PSA accounts for 3-5 months of treatment. Morphologic studies of patients with BPH and PIN (prostatic intraepithelial neoplasia) taking Avodart for 1 - 2 months showed that pathomorphosis positive healing occurred in 13,7% of cases, while more long-term treatment reaches 46%, with almost no cases of negative dynamics. Thus, positive dynamics of clinical-laboratory and instrumental performance is an objective reflection of medical pathomorphism of PIN in patients with BPH.
Key words: benign prostatic hyperplasia, Prostate Intraepithelial Neoplasia (PIN), Avodart, prostate gland morphology.
На протяжении многих лет доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) считалась хирургической патологией, однако начиная с 80-х годов XX века урологи во всем мире стали критически анализировать оправданность риска оперативных вмешательств, особенно у пациентов со средним и низким уровнями выраженности симптомов нижних мочевых путей (СНМП) [1]. Так, в последние годы отмечена выраженная тенденция к снижению удельного веса оперативных методов лечения по поводу ДГПЖ [2,3,4]. Начиная с 90-х годов прошлого столетия этому способствовало внедрение в общепринятые стандарты лечения ДГПЖ медикаментозной терапии [1]. В настоящее время в качестве патогенетической терапии ДГПЖ широко используются ингибиторы 5-альфа-редуктазы. Однако в мировой периодической печати не представлены данные об изменениях гистологической картины в ткани предстательной железы в сочетании с простатической интраэпителиальной неоплазией (ПИН) после проведенного курса лечения дутастеридом.
Целью данного исследования явилось изучение лечебного патоморфоза ДГПЖ при
приеме ингибитора 5-альфа-редуктазы - аводарта различными курсами.
Материал и методы
Было обследовано 138 больных с клиническим диагнозом ДГПЖ, которые наблюдались в клинике урологии Клинической больницы им. С Р. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета и консервативно лечились аводартом на протяжении от 1 до 12 месяцев. В зависимости от сроков применения аводарта пациенты были разделены на 3 группы: первая группа -пациенты с ДГПЖ, принимавшие аводарт в течение 1-2-х месяцев, - 51 человек (36%); вторая группа - пациенты, принимавшие аво-дарт от 3 до 6 месяцев, - 47 человек (34%); третья группа - пациенты, принимавшие аво-дарт более 12 месяцев, - 40 человек (30%).
Лечебный патоморфоз оценивали на основании жалоб пациента (опросник IPSS, индекс QoL); клинического течения заболевания, результатов пальцевого ректального исследования; исследования общего уровня простатического специфического антигена сыворотки крови (ПСА) в динамике; трансректального ультразвукового исследова-
ния (ТРУЗИ) простаты и семенных пузырьков с определением размеров железы в динамике и количества остаточной мочи до и после консервативного лечения. У всех пациентов проводили урофлоуметрический контроль.
Проводили морфологическое исследование материала, полученного от пациентов при помощи полифокальной биопсии простаты под трансректальным ультразвуковым контролем (по показаниям), и операционного материала, полученного до и после консервативного лечения.
Результаты и обсуждение
Средний возраст пациентов всех групп был сопоставим и составил 67 лет в первой группе, 67,1 и 67,7 года во второй и третьей соответственно. Анализ жалоб пациентов показал, что после проведенного курса лечения через 1-2 месяца менее половины (39%) пациентов субъективно отметили улучшение качества мочеиспускания, большая часть пациентов (61%) эф-
фекта не отметили или он был незначительным. Во второй группе (курс лечения от 3 до 6 месяцев) субъективное улучшение качества жизни отметили 81% пациентов. При длительной терапии от 6 до 12 месяцев положительный эффект отметили 80% больных.
В первой группе при анализе 1Р88 показатель варьировал от 15 до 24 баллов и в среднем составлял 19,5 балла по сравнению с 22 баллами в группе сравнения. Во второй и третьей группах средний балл 1Р88 составил 17. Индекс QoL снижался и составил 19%, 34% и 36% соответственно группам. По данным пальцевого ректального исследования в динамике выраженных изменений со стороны предстательной железы в исследуемых группах не наблюдали.
При анализе контроля по данным инструментальных и лабораторных методов обследования отмечена общая положительная тенденция (см. таблицу).
Таблица
Показатели инструментальных и лабораторных методов исследования у больных, прошедших курс лечения аводартом
Показатели Группа сравнения (до лечения) 1-я группа 2-я группа 3-я группа
Урофлоуметрия
Ошах мл/с 10,4 11,6 13,2 13
Qср, мл/с 4,4 5,3 5,7 5,9
Данные ТРУЗИ
Средний объем, см3 62 59,4 54,6 53,6
Средний объем остаточной мочи, мл 72 50 24,2 15,2
ПСА, нг/мл
Общий ПСА 10,1 8,9 6,1 6,2
Свободный ПСА 3,2 1,15 1,46 0,92
Плотность ПСА, нг/мл/см3 0,17 0,167 0,11 0,12
Так, при контрольной урофлоуметрии и оценке максимальной скорости потока мочи (Ошах) у пациентов первой группы средний показатель Qmax составил 10,4 мл/с, возрос на 1,2 мл/с (11,5%), во второй группе - на 2,8 мл/с (27%) и в третьей группе - на 2,6 мл/с, то есть на 25% больше, чем до лечения. При оценке средней скорости потока мочи (Оср) отмечена схожая тенденция: прирост Qср в первой группе составил 0,9 мл/с (20,4%), во второй увеличился на 1,3 мл/с и составил 29,5%, в третьей группе отмечен наилучший результат - увеличение на 1,5 мл/с (34%). Во всех случаях кривая мочеиспускания по-прежнему имела обструктивный тип.
При ТРУЗИ у пациентов после 1-2 месяцев лечения аводартом средний объем предстательной железы составил 59,4см3, что на 2,4см3 (4%) меньше, чем до начала лечения, тогда как уменьшение железы в размерах во второй группе составило 12,3%, а в третьей группе после длительного приема аводарта отмечено уменьшение железы на 14%. Следует отметить, что уменьшение размеров предстательной железы в третьей группе опреде-
лялось у 75% пациентов, что значительно выше по сравнению с 56% после 1 - 2-месячного курса лечения и после 3-5-месячного курса лечения - 72%.
Количество ОМ по данным ТРУЗИ в первой группе варьировало от 0 до 201 мл, причем средний показатель снизился с 72,2 до 50 мл, то есть на 30%, а в группе с более длительным приемом аводарта - на 24,2 мл (34%) во второй и на 18,2 мл (25,2%) в третьей группах.
При анализе уровня ПСА в данных группах было установлено снижение общего ПСА на 11%, 39,6% и 38,2% соответственно, что имеет существенное значение, хотя ПСА по-прежнему имел значения выше принятой нормы (4 нг/мл). Показатели свободного ПСА снизились во всех группах: в первой группе снижение составило 64%, во второй - 54% и в третьей - 71%. Значения плотности ПСА в динамике также имели положительную тенденцию: в первой группе средний уровень составил 0,167нг/мл/см3, во второй -0,11нг/мл/см3, в третьей - 0,12нг/мл/см3, что соответствует норме (>0,15), а снижение его
по сравнению с группой больных до лечения составило 2%, 35% и 29% соответственно.
Анализ биопсийного материала 138 больных в группе до лечения позволил установить, что наиболее часто признаки пролиферации и гиперплазии выявлялись со стороны железистого компонента, что позволило в 48% случаев поставить диагноз простая железистая форма ДГПЖ. В 45,6% случаев был диагностирован железисто-фиброзный вариант, и только в 6,4% случаев встречался стро-мальный вариант ДГПЖ.
В 38,6% случаев (54 пациента) на фоне ДГПЖ обнаруживались очаги ПИН, характеризующиеся пролиферацией секреторного эпителия в просвете желез. Причем у 25 пациентов была выявлена ПИН низкой степени (ПИННС) и у 29 пациентов - ПИН высокой степени (ПИНВС). Основополагающими признаками дифференциальной диагностики между ПИН высокой и низкой степеней являлись увеличение размеров ядра, появление гиперхроматоза с неравномерным распределением хроматина, неровные очертания ядерной мембраны, а также появление больших неправильной формы ядрышек.
Следует отметить, что при ПИНВС также наблюдались различные гистологические варианты строения. В 37,5% случаев преобладал пучковый вариант, микропапиллярный и криброзный наблюдались в 10%, а уплощенный - только в одном случае. Также следует отметить, что в 4% случаев была диагностирована уротелиальная метаплазия эпителия желез, в 7,2% случаев - базально-клеточная гиперплазия. Наличие хронического простатита отмечалось у 25,6% пациентов, причем в стадии обострения - у 15,2%.
Группу больных, прошедших курс лечения аводартом в течение месяца, составил 51 пациент. До лечения диагноз ПИН был поставлен в 29 случаях, причем ПИНВС - у 14 и ПИННС - у 15 больных. Следует отметить, что диагноз выставлялся по материалу, полученному путем трансректальной биопсией простаты (ТРБП). Через месяц после лечения динамика морфологических изменений была разноплановой. В трех случаях на фоне ПИНВС была диагностирована высокодифференциро-ванная аденокарцинома. В 14 случаях существенной морфологической перестройки не произошло, и у больных сохранялся тот мор-
фологический тип ПИН, который диагностировался и до лечения. В 8 случаях у пациентов с ПИННС был диагностирован ПИНВС. И только в 4-х случаях наблюдался положительный лечебный патоморфоз: в 3 случаях ПИННС, диагностированный до лечения, не проявлялся и в одном случае ПИНВС перешел в ПИННС. Обращало на себя внимание уменьшение выраженности воспалительной инфильтрации, что может обуславливать положительный клинический результат.
Во второй группе (47 человек) диагноз ПИН был выставлен до лечения в 12 случаях (ПИНВС - 7 и ПИННС - 5). Из 12 человек стабильная морфологическая картина наблюдалась в 5 случаях и еще в 5 случаях был диагностирован положительный патоморфоз с переходом ПИНВС в ПИННС. В двух случаях мы наблюдали отрицательную динамику: ПИННС перешел в ПИНВС, и в одном случае у пациента с ПИННС было диагностировано развитие высо-кодифференцированной аденокарциномы.
В третьей группе, насчитывающей 42 пациента, диагноз ПИН до лечения был выставлен в 13 случаях (ПИНВС - 8 и ПИННС -5). После курса лечения продолжительностью от 6 до 12 месяцев были получены следующие результаты: в 6 случаях наблюдался положительный патоморфоз с уменьшением степени ПИН, еще в 6 случаях наблюдалась стабильная морфологическая картина, и только в одном случае был диагностирован переход ПИННС в ПИНВС.
Заключение
Таким образом, сравнительный анализ морфологической картины простаты у пациентов с ДГПЖ и ПИН позволил установить признаки положительного патоморфоза, развивающиеся в группах больных с различной продолжительностью лечения аводартом. В группе больных с продолжительностью лечения до 1 месяца положительный патоморфоз наблюдается у 13,7% пациентов, в группе с продолжительностью лечения от 3 до 6 месяцев - в 41,6% случаев и в группе больных с длительностью лечения от 6 месяцев до 1года - в 46,1% случаев.
Установлено, что положительная динамика клинико-лабораторных и инструментальных показателей является объективным отражением лечебного патоморфоза ПИН у пациентов с ДГПЖ.
Сведения об авторах статьи:
Попков Владимир Михайлович - д.м.н., зав. кафедрой урологии, ректор ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112. E-mail: meduniv@sgmu.ru. Маслякова Галина Никифоровна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой патологической анатомии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112. Тел. 8(8452) 66-97-51. E-mail: gmaslyakova@yandex.ru.
Ломакин Дмитрий Владимирович - аспирант кафедры урологии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112. Тел. 8(8452) 56-67-96. E-mail: lomakindv 198713@gmail.com.
Понукалин Андрей Николаевич - к.м.н., доцент кафедры урологии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112. Тел. (8452) 56-67-96.
Воронина Елена Сергеевна - к.м.н., доцент кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112. Тел. 8(8452) 66-97-51.
ЛИТЕРАТУРА
1. Lepor H. Medical Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia Rev. // Urol. - 2011. - № 13 (1). - Р. 20-33.
2. European Association of Urology. 2006 Guidelines on Benign Prostatic Hyperplasia / J. de la Rosette [et al.] //URL: http://www.europeanurology.com/article/S1569-9056(09)00133-X/pdl/benign-prostatic-hyperplasia-and-its-aetiologies
3. American Urological Association Guideline 2010: Management of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) / Kevin T., McVary K.T., Claus G. Roehrborn C.G.
4. Matthew A. Collins, MD; Chief Editor: Edward David Kim, MD, FACS. Transurethral Resection of the Prostate. - 2011. - URL: http://emedicine.medscape.com/article/449781-overview.
УДК 616.683-008.8-0391 © О.Х. Рустамов, З.А. Кадыров, 2015
О.Х. Рустамов, З.А. Кадыров УСОВЕРШЕНСТВОВАННАЯ МЕТОДИКА СКЛЕРОТЕРАПИИ ПРИ БОЛЬШИХ ОБЪЕМАХ ГИДРОЦЕЛЕ
ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», г. Москва
В статье проанализирована методика выполнения усовершенствованной техники склеротерапии при больших объемах гидроцеле. Авторы для эвакуации содержимого гидроцеле и выполнения склеротерапии использовали катетер ФолиБ8-10. После экспозиции и эвакуации спирта дополнительно вводили 5-10 мл спирта без эвакуации. Полученные результаты лечения показывают минимальную инвазивность и эффективность склеротерапии перед традиционным методом.
Ключевые слова: гидроцеле, склеротерапия, оперативное лечение гидроцеле, пункция гидроцеле, склерозант, яички.
O.Kh. Rustamov, Z.A. Kadyrov IMPROVED SCLEROTHERAPY METHODS FOR LARGE VOLUME OF HYDROCELE
The article analyzes the methods of performing improved sclerotherapy technique for large volumes of hydrocele. To evacuate hydrocele content and sclerotherapy the authors used Foley catheter F8-10. After spirit exposure and evacuation 5-10 ml of spirit was added additionally without evacuation. The obtained results of treatment show a minimally invasiveness and efficiency of scle-rotherapy over traditional methods.
Key words: hydrocele, sclerotherapy, operative treatment of hydrocele, hydrocele puncture, sclerosant, testis.
Гидроцеле встречается у 1,5 - 3,9 % мужчин [1, 2]. Заболевание нередко ухудшает качество жизни пациентов, так как проявляется косметическим дефектом, дискомфортом при движениях, мочеиспускании и половом акте. С другой стороны, гидроцеле отрицательно влияет на функцию яичек, нарушая кровоснабжение и лимфоотток. Считают, что гидроцеле может быть предрасполагающим фактором к развитию злокачественных опухолей яичка [3].
В настоящее время при лечении гидро-целе используются открытые (операции Бергмана, Винкельманна, Лорда, плазмокоагуля-ция влагалищной оболочки яичка) и малоин-вазивные (видеоассистированное иссечение оболочек яичка, склеротерапия) операции [4]. Результаты хирургического лечения гидроце-ле традиционнными методами показали большой процент осложнений (эпидидимит, орхоэпидидимит, послеоперационная гематома, отек тканей мошонки) в зависимости от вида выполняемой операции. При операции
Лорда осложнения составили 10,6 %, Винкельманна - 33,6 %, Бергманна - 52,3 % [5,6].
В последние годы в лечении гидроцеле некоторые авторы успешно применяют скле-ротерапию и отмечают эффективность метода и минимальную инвазивность [7-8]. Последние сообщения о применении малоинвазивных методов лечения жидкостных образований органов мошонки (пункция и склеротерапия спиртом) показали, что по мере увеличения объема гидроцеле, а также при рецидивном гидроцеле частота осложнений увеличивается и кратность введения спирта в полость мошонки повышается до 4 раз. Целью нашего исследования явилась оценка эффективности усовершенствованной методики склеротерапии при рецидивных и гидроцеле больших объемов (более 300 мл) под ультразвуковым контролем в стационарных и амбулаторных условиях.
Материал и методы
За период с 2009 по 2014 гг. указанным методом нами пролечено 34 больных с гидро-
