CC BY
192
2 0 08_ VSP_OSN_1+.qxd 04.02.2008 18:55 Page 71 ^ э—
Обзор литературы
О.А. Маталыгина
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Лечебные и профилактические возможности новых продуктов питания для детей на основе козьего молока
В СТАТЬЕ ПРИВОДИТСЯ ХИМИЧЕСКАЯ И БИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОЗЬЕГО МОЛОКА И АДАПТИРОВАННЫХ СМЕСЕЙ НА ЕГО ОСНОВЕ (.М мил Козочка 1» и .М мил Козочка 2»), ОБСУЖДАЮТСЯ ИХ ЛЕЧЕБНЫЕ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: МОЛОКО КОЗЬЕ, ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ, ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ.
Контактная информация:
Маталыгина Ольга Александровна, кандидат медицинских наук, доцент Санкт-Петербургской академии последипломного образования Адрес: 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41, тел. (812) 710-32-23 Статья поступила 09.10.2007 г., принята к печати 28.01.2008 г.
На Земле насчитывается около 6 тыс. видов млекопитающих животных. Люди употребляют в пищу молоко коров, коз, буйволиц, самок яка, кобылиц, верблюдиц, оленух, самок зебу, ослиц, но самое большое распространение получило коровье и козье молоко. По распространенности среди домашних животных, используемых человеком для питания, поголовье коз занимает 2-е место (а во многих странах и 1-е) после крупного рогатого скота. В последние годы отмечается явная тенденция к увеличению числа и мощности хозяйств, занимающихся разведением коз. Это становится весомой аргументацией в пользу увеличения продуктов, приготовленных из козьего молока. Причем это связано не только с экономическим эффектом, но и с новой оценкой пищевой ценности козьего молока, обладающего уникальными метаболическими и физиологическими характеристиками. Его определенные достоинства уже признаны диетологами и педиатрами.
У коз имеется гораздо большая, чем у коров, генетическая вариабельность. Это обусловливает значительное разнообразие состава их молока по концентрации и физико-химическим свойствам белка, буферности, содержанию минеральных веществ и т.д. Плотность питательных веществ колеблется от весьма небольшой до очень высокой, что может быть выгодно использовано при построении различных диетических программ для детей [1]. Однако несмотря на значительную вариабельность состава, правомерно говорить об определенных характеристиках козьего молока как диетического продукта. Табл. 1-3 иллюстрируют количественные аспекты его состава. В целом козье молоко является источником высококачественного белка, жира, витаминов и минеральных веществ. По сравнению с коровьим молоком в нем примерно на 13% больше кальция, на 25% — витамина В6, на 47% — витамина А; оно в 1,5 раза богаче калием, в 3 раза — ниацином, в 4 раза — медью и на 1/3 — селеном.
Белки козьего молока существенно отличаются от белков коровьего молока как по фракционному составу, так и пространственной конфигурацией. В результате структура образующегося в желудке сгустка способствует эф-
71
O.A. Matalygina
Saint Petersburg Medical Academy of Postgraduate Education
Medical and preventive opportunities of the new goat milk-based foodstuffs for children
THE ARTICLE GIVES CHEMICAL AND BIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF THE GOAT MILK AND ADAPTED FORMULAS BASED THEREUPON (MDmil Kozochka 1 AND MD mil Kozochka 2). THE AUTHOR ALSO CONSIDERS THEIR MEDICAL AND PREVENTIVE OPPORTUNITIES.
KEY WORDS: GOAT MILK, CHILDREN’S FEEDING, FOOD ALLERGY.
Таблица 1. Состав козьего молока (усредненный с учетом Таблица 1 (Продолжение). Состав козьего молока (усредненный
данных последних лет) с учетом данных последних лет)
е-
-А
а
н
л
а
о
о.
о
со
ю
О
72
Нутриент Содержание в 100 мл
Энергия, ккал 68,4
Белок, г 3,56
Аланин, г 0,119
Аргинин, г 0,119
Аспартат, г 0,209
Цистин, г 0,045
Глютамат, г 0,627
Глицин, г 0,049
Гистидин, г 0,090
Изолейцин, г 0,209
Лейцин, г 0,315
Лизин, г 0,291
Метионин, г 0,082
Фенилаланин, г 0,156
Пролин, г 0,369
Серин, г 0,180
Треонин, г 0,164
Триптофан, г 0,045
Тирозин, г 0,180
Валин, г 0,242
Жир всего, г 4,24
Жиры насыщенные, г 2,67
Жиры мононенасыщенные, г 1,11
Жиры полиненасыщенные, г 0,15
Омега-6-жирные кислоты, г 0,11
Омега-3-жирные кислоты, г 0,04
Транс-жирные кислоты, г 0,12
Холестерин, мг 11,40
Углеводы (лактоза), г 4,3
Органические кислоты, мг 130,0
Сухой остаток, г 0,82
Нутриент Содержание в 100 мл
Кальций, мг 133,5
Фосфор, мг 110,7
Магний, мг 13,97
Калий, мг 204,4
Натрий, мг 49,8
Хлориды мг 127,0
Железо, мг 0,049
Цинк, мг 0,299
Медь, мг 0,045
Селен, мкг 1,40
Марганец, мг 0,016
Витамин А, МЕ 185
Витамин А, р.ед. 56
А-ретинол, р.ед. 56
Тиамин, мг 0,049
Рибофлавин, мг 0,139
Ниацин, мг 0,278
Ниацин, н.экв. 1,008
Пиридоксин, мг 0,045
Витамин В12, мкг 0,065
Биотин, мкг 3,00
Витамин С, мг 1,29
Витамин D, МЕ 12,00
Витамин D, мкг 0,3
Витамин Е, а-экв 0,09
Витамин Е, МЕ 0,135
Витамин Е, мг 0,09
Фолат, мкг 0,598
Пантотеновая кислота, мг 0,311
Холин, мг 15,0
Инозитол, мг 21,0
о
фективной ферментации и более легкому усвоению белка. Относительно высокое содержание белка с адекватным аминокислотным составом и хорошей усвояемостью может быть основанием для применения козьего молока у детей с недостаточностью питания и неустойчивым стулом, а также в реабилитационном периоде после перенесенных инфекций и заболеваний, сопряженных с дистрофическими изменениями. Однако главное преимущество, привлекшее внимание педиатров, лежит в сфере иммунологической несхожести козьих и коровьих белков, которая обусловлена прежде всего композиционными различиями казеиновой фракции. На долю казеинов как в коровьем, так и в козьем молоке приходится примерно 80%, а на долю сывороточных белков — около 20%.
Среди разнообразных казеинов коровьего молока (а-, р-, 7- и х-казеины) самым представительным и одновременно самым аллергенным является ^-а-казеин. В составе белков сыворотки коровьего молока (р-лактоглобулины,
а-лактоальбумины, протеозопептоны и белки крови — сывороточный альбумин и иммунный глобулин) также содержится очень активный аллерген — р-лактоглобулин. В казеиновой фракции козьего молока нет ^-а-казеина, а в альбуминовой фракции а-лактоальбумин доминирует над р-лактоглобулином. Эти различия объясняют существенно меньшую сенсибилизирующую активность белков козьего молока и отсутствие у большинства детей с молочной аллергией перекрестных реакций с белками коровьего молока. Около 40% пациентов, сенсибилизированных к белкам коровьего молока, толерантны к белкам козьего молока [2]. Таким образом, использование козьего молока может помочь решить проблему питания детей с аллергической непереносимостью белков коровьего молока.
Высокая оценка качества белка козьего молока связана со значительным содержанием а-лактоальбумина (14,5% от общего содержания белка), что выгодно отли-
е
Таблица 2. Витаминный состав козьего молока (в 1 литре) в сравнении с коровьим и женским молоком (в скобках — данные USDA, департмента сельского хозяйства США)
Нутриент Козье молоко Коровье молоко Женское молоко
Витамин А, МЕ 1560 (1380) 2074 (1850) 1898 (2410)
Витамин D, МЕ 33,0 23,7 22,0
Тиамин, мг 0,44 (0,38) 0,40 (0,48) 0,16 (0,14)
Рибофлавин, мг 1,75 (1,61) 1,84 (1,38) 0,36 (0,36)
Никотиновая кислота, мг 0,94 (0,84) 1,87 (2,70) 1,47 (1,77)
Пиридоксин, мг 0,64 (0,42) 0,07 (0,46) 0,10 (0,11)
Пантотеин, мг 3,46 (3,13) 3,44 (3,10) 1,84 (2,23)
Биотин, мг 0,031 0,039 0,008
Фолиевая кислота, мг 0,0028 (0,005) 0,0024 (0,001) 0,0020 (0,005)
Витамин В12, мг 0,0043 (0,0036) 0,0006 (0,00065) 0,0003 (0,00045)
Аскорбиновая кислота, мг 21,1 (14,7) 15,0 (13,0) 43,0 (50,0)
Холин, мг 121,0 150,0 90,0
Инозитол, мг 110,0 210,0 330,0
Таблица 3. Соотношение жирных кислот (в %) в составе козьего, коровьего и женского молока
Кислота Козье молоко Коровье молоко Женское молоко
С 4-0 (масляная) 3 3 Следы
С 6-0 (капроновая) 2 1 Следы
С 8-0 (каприловая) 3 1 Следы
С 10-0 (каприновая) 10 3 2
С 12-0 (лауриновая) 7 2 6
С 14-0 (миристиновая) 13 10 9
Сумма С4-С 14 38 20 17
С 14-1 (миристолеиновая) 1 1 Следы
С 16-0 (пальмитиновая) 28 26 23
С 16-1 (пальмитолеиновая) 3 3 3
С 18-0 (стеариновая) 6 13 7
С 18-1 (олеиновая) 21 32 37
С 18-2 (линолевая) 4 3 8
чает его от коровьего молока (2,5%). О значении этого сывороточного белка можно судить уже на основании того, что это — основной белок грудного молока (25-35% от общего белка). Он содержит большое количество таких важных для ребенка аминокислот, как триптофан, лизин, цистеин, а также улучшает всасывание кальция и цинка. В результате переваривания а-лактоальбумина образуются пептиды, обладающие антибактериальными и иммуностимулирующими свойствами [3].
Значительным своеобразием отличаются и козьи жиры. Козье молоко — природный гомогенизированный продукт. Его жировые глобулы мельче коровьих и лучше защищены от слипания, что обеспечивает большую поверхность соприкосновения жира с ферментами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и лучшую переваривае-мость. Структура жирнокислотного состава козьего молока представлена более высоким, чем в коровьем молоке, содержанием эссенциальных жирных кислот, прежде
всего линолевой и арахидоновой и, что наиболее существенно — выраженным превышением (соответственно 35 и 17%) концентрации среднецепочечных жиров (С6-С14). Относительное содержание собственно «козьих» жирных кислот (в их названии имеется приставка «капр») — капроновой (С6), каприловой (С8) и капри-новой (С10) — почти в 3 раза выше, чем в коровьем молоке. Эти кислоты, как известно, усваиваются без предварительного расщепления желчными кислотами и способны проникать из кишечника непосредственно в сосудистое русло, минуя лимфатическую систему. Эти их свойства с успехом используются при различных метаболических заболеваниях человека [4]. Среднецепочечные жирные кислоты обладают уникальными метаболическими способностями по снабжению энергией, рассасыванию камней в желчных путях, снижению уровня холестерина и атеросклеротических бляшек в сосудах. Их гипохолестери-немические свойства хорошо продемонстрированы на
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 1
Обзор литературы
74
экспериментальных моделях. Показано, что козье молоко оказывает подобное оливковому маслу действие — вызывает увеличение биллиарной секреции холестерина с одновременным снижением концентрации холестерина и триглицеридов в крови [5]. Жиры козьего молока успешно усваиваются и маловесными новорожденными, и детьми с разными формами мальабсорбции, кистофиб-розом поджелудочной железы, при холестазах. Сравнительно недавно продукты из козьего молока начали использовать в качестве компонента здорового питания у взрослых для предупреждения и лечения хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы — коронарной недостаточности, атеросклероза, гипертонии. Особенно выгодными оказались малое содержание в этих продуктах насыщенных жиров, а также высокий уровень в них калия и микронутриентов, поддерживающих трофику тканей и реологию микроциркуляции.
В последние годы появился особый интерес к такому жировому компоненту, как конъюгированные линолевые кислоты. Они образуются в кишечнике коз под действием микрофлоры и проникают из него в молоко и мышечную ткань. Молоко животных может быть богатейшим источником конъюгированных линолевых кислот. Их профилактическое и лечебное действие направлено и на оптимальное соотношение жировой и тощей массы тела, что очень важно при профилактике ожирения, а также на снижение риска прогрессирования атеросклероза и возникновения канцерогенеза. Они являются также эффективными стимуляторами иммунитета и обладают противоаллергическими свойствами.
Еще одним очень важным для диетологии свойством козьего молока является совокупный эффект его макронут-риентов, в частности цистеина и лизина, направленный на повышение усвоения микронутриентов. Показана высокая усвояемость из козьего молока железа и меди, что может быть использовано при лечении анемии. Хорошо усваиваются также кальций и фосфор. С одной чашкой молока ребенок старшего возраста и взрослый могут получить более 30% суточной нормы кальция и немногим меньше фосфора. Как хороший источник кальция козье молоко с успехом используется в диетотерапии остеопороза.
Одно из свойств козьего молока, которое с полным основанием можно назвать лечебным, связано с его противовоспалительным действием и способностью восстанов-ливать целостность кишечного эпителия при разных формах патологии [6]. Этот эффект приписывают совместному действию короткоцепочечных жирных кислот и эссенциальных аминокислот; он подтвержден экспериментально — при индометационовом токсическом энтероколите и тепловом стрессе у животных.
Несмотря на высокую пищевую ценность, нативное козье молоко, безусловно, не может быть использовано как основной продукт питания для грудного ребенка и представляет даже некоторую опасность для маленьких детей: вследствие относительно высокого содержания в нем белка, калия, хлоридов при явной недостаточности фолата и витамина В12 может очень быстро развиться гипогидратация, а при систематическом употреблении козье молоко может стать даже причиной мегалобластической анемии. Нельзя сбрасывать со счетов и очень высокий риск инфицирования, возникающий при несоблюдении гигиены при сборе молока и его первичной тепловой об-
работке. Инфекционная контаминация обусловлена высокой распространенностью бруцеллеза и ряда других свойственных козам инфекций. Вместе с тем, козье молоко может стать базисным продуктом питания для детей путем создания адаптированных формул. В настоящее время происходит интенсивное становление их промышленного производства, что создает новые возможности для поддержания здоровья разных групп детей, обогащает арсенал профилактических и лечебных технологий. В связи с этим, следует приветствовать появление на отечественном рынке формул детского питания таких, как «Нэнни», предназначенной для вскармливания детей на протяжении первого года жизни, «Нэнни Золотая козочка» — для детей от 1 года до 3 лет (Новая Зеландия). Специалисты компании Энфагрупп-Нутришинал совместно с голландскими производителями представили на отечественный рынок новейшие формулы, предназначенные для питания отдельно детей 1-го и 2-го полугодия жизни — «MD мил Козочка 1» и «MD мил Козочка 2» (табл. 4). Эти ориентированные на возраст формулы создают дополнительные гарантии успешного развития ребенка, поскольку обеспечивают соответствие между химической структурой вводимой пищи и состоянием ферментных систем организма. Каждый возрастной период развития ребенка характеризуется определенным уровнем обменных процессов, физиологическими особенностями ЖКТ, а также его адаптационными возмож-ностиями. В процессе роста и созревания эти величины постоянно меняются.
Новые смеси «MD мил Козочка 1» и «MD мил Козочка 2» вбирают в себя все полезные свойства козьего молока и могут быть использованы в качестве как физиологических, так и лечебных продуктов.
Адаптация белкового компонента этих формул проведена в соответствии с основными требованиями утвержденными ВОЗ-FAO/WHO (Codex Alimentarius Commission) и Европейским обществом педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии (ESPGHAH). Среди этих требований — снижение содержания белка, обогащение смеси сывороточными белками, добавление нуклеотидов и коррекция аминокислотного состава, в частности, по таурину. Необходимость в уменьшении содержания белка (в начальных вариантах молочных смесей его уровень доходил до 30 г/л) очевидна и продиктована выявленной связью между избыточной белковой нагрузкой на организм, нежелательным ускорением процессов роста, а также повышением риска развития резистентности к инсулину и созданием дополнительных нагрузок на метаболические системы почек и печени. По рекомендации ESPGHAH, в стандартных Формулах-1 и смесях, предназначенных для вскармливания детей от 0 до 12 мес, должно содержатся 12-19 г белка в 1 л готовой смеси. Смеси Формулы-1, присутствующие на нашем рынке, обычно содержат его в концентрации 14-16 г/л (минимальное количество белка в смеси «НАН 1»: 12 г/л). Смесь «MD мил Козочка 1», содержащая его в количестве
15,2 г/л, занимает среднее положение. В смесях Формулы-2 (для 2-го полугодия жизни) количество белка увеличивается до 18-22 г/л. На практике же их концентрация колеблется от 18 до 25,7 г/л (максимальное количество белка — в смесях «МАМЕКС 2 ПЛЮС» — 25,7 г/л, «Галлия 2» — 25 г/л, «ХИПП 2» — 23г/л). В 1 л готовой смеси «MD мил Козочка 2» содержится 18,9 г белка.
Новое поколение смесей на основе козьего молока
профилактика
аллергии
у детей
группы риска
по ее возникновению
альтернатива продуктам на основе гидролизатов белка коровьего молока и изолятов соевого белка
содержит
нуклеотиды
формирование
естественного
иммунитета
профилактика дисбактериоза оптимальный состав микрофлоры кишечника
входят незаменимые жирные кислоты, участвующие в развитии головного мозга, памяти и интеллекта ребенка
обогащена
антиоксидантным комплексом, защищающим организм от вредного воздействия факторов окружающей среды
"МО мил Козочка 2" содержит уникальный белковый компонент. Белки коровьего и козьего молока различаются по структуре и иммунологическим свойствам, вследствие чего дети с непереносимостью белков коровьего молока могут усваивать белок козьего молока. Кроме того, казеин козьего молока створаживается в процессе переваривания нежными хлопьями и лучше усваивается малышом.
"МР мил Козочка 2" содержит больше аминокислот -лизина и цисгеина, которые способствуют лучшему усвоению минеральных веществ - кальция, фосфора, железа, меди.
"МО мил Козочка 2" содержит нуклеотиды -формирование естественного иммунитета.
"МО мил Козочка 2" содержит пребиотики (фруктоолигосахариды) - профилактика дисбактериоза, поддержание оптимального состава микрофлоры кишечника. Жировой компонент легко переваривается, стул ребенка становится таким же, как у детей на грудном вскармливании.
В состав "МО мил Козочка 2" входят незаменимые жирные кислоты - линолевая, а-линоленовая, докозогексаеновая, которые участвуют в развитии головного мозга, памяти и интеллекта ребенка.
"МО мил Козочка 2" обогащена антиоксидантным комплексом (селеном, бета каротинами, витамином ДЗ), защищающим организм от вредного воздействия факторов окружающей среды.
"МО мил Козочка 2" обогащена таурином, холином, инозитолом, карнитином (участвуют в строительстве клеток организма, особенно головного мозга, жировом обмене).
ООО "Энфагрупп Нутришинал". Телефон горячей линии:
(495) 781 73 98, факс (495) 781 73 99 www.enfagroupp.ru, e-mail: enfagroupp@rosmail.ru
Таблица 4. Составы формул «МЭмил Козочка 1» и «МЭмил Козочка 2»
е-
ы
р
у
т
а
р
е
л
р
о
з
б
О
76
Основные компоненты MDмил Козочка 1 MDмил Козочка 2
на 100 г сухого порошка на 100 мл готовой смеси на 100 г сухого порошка на 100 мл готовой смеси
Белки, г 11,1 1,52 13 1,89
Сывороточные белки, г 6,7 0,92 5,2 0,75
Казеин,г 4,4 0,6 7,8 1,13
Таурин, мг 33 4,52 25 3,63
Жиры, г 23,3 3,19 18,1 2,62
Линолевая кислота, г 2,8 0,4 2,2 0,32
а-линоленовая кислота, мг 240 32,9 220 31,9
Докозогексаеновая кислота, мг 20 2,74 20 2,9
Углеводы, г 59,4 8 61 8,85
Лактоза, г 38,5 5,3 34,6 5,02
Мальтодекстрин, г 19,9 2,7 25,4 3,68
Фруктоолигосахариды, г 1 0,14 1 0,15
Витамины
Витамин А, мкг RE 540 73,98 540 78,3
p-каротин, мкг 200 27,4 100 14,5
Витамин D3, мкг 7,5 1,03 7,5 1,09
Витамин Е, мг а-ТЕ 7 0,96 7 1,02
Витамин К1, мкг 35 4,8 40 5,8
Витамин С, мг 60 8,22 60 8,7
Витамин В1, мг 0,5 0,07 0,5 0,07
Витамин В2, мг 0,5 0,07 1 0,15
Витамин В3, мг 5 0,69 5 0,73
Витамин В5, мг 3 0,41 3 0,44
Витамин В6,мг 0,3 0,04 0,7 0,1
Витамин В12, мкг 1,8 0,25 1 0,15
Фолиевая кислота, мкг 65 8,91 65 9,43
Биотин, мкг 11 1,51 30 4,35
Холин, мг 50 6,85 50 7,25
Мезоинозитол, мг 35 4,8 30 4,35
L-карнитин 12 1,64 10 1,45
Минеральные вещества
Кальций, мг 440 60,28 500 72,5
Фосфор, мг 250 34,25 345 50,03
Натрий, мг 200 27,4 200 29
Калий, мг 660 90,42 730 105,85
Хлориды, мг 570 78,09 570 82,65
Магний, мг 55 7,54 60 8,7
Медь, мкг 310 42,47 320 46,4
Йод, мкг 45 6,17 50 7,25
Марганец, мкг 25 3,43 40 5,8
Железо, мг 5 0,69 6,5 0,94
Цинк, мг 2,8 0,38 2,8 0,41
Селен, мкг 14 1,92 14 2,03
Нуклеотиды
АМР мг 2,2 0,3 2,2 0,32
UMP, мг 2,6 0,36 2,6 0,38
GMP мг 0,73 0,1 0,73 0,11
IMP мг 1,46 0,2 1,46 0,2
Энергетическая ценность, кДж 2052 281,4 1910 277
-е
е
Задача создания оптимального белкового компонента связана с немалыми трудностями для разработчиков адаптированных смесей. С 60-х годов прошлого века не прекращаются попытки направленного изменения соотношения сывороточных белков и казеина. В грудном молоке это соотношение меняется на протяжении всей лактации — от 80:20% в начале до 50:50% — к концу лактационного периода [7]. Изменить пропорцию сывороточные белки/казеин, доведя ее до 60:40-70:30 удается за счет дополнительного внесения сывороточных белков. Преобладание их улучшает характеристики белкового компонента, в частности придает смесям способность снижать в крови детей уровень фенилаланина, тирозина и ароматических аминокислот, проявляющих токсичность в отношении развивающегося мозга. Однако, есть и негативные последствия таких изменений, связанные с нежелательным ростом концентрации треонина [8]. За счет присутствия в сывороточных белках коровьего молока богатого треонином казеингликомакропептида. Для этого белка характерно также низкое содержание триптофана — чрезвычайно важной для развития ребенка аминокислоты [9]. Согласно современным требованиям, в смеси должно быть не меньше триптофана, чем в зрелом женском молоке (180 мг/л), так как от него зависит синтез серотонина — биогенного амина, проявляющего высокую активность по отношению к нервной системе [10]. В определенной степени решить задачу сохранения баланса аминокислот при снижении уровня белка удалось специалистам компании Nestle. Они предложили технологию удаления казеингликомакропептида с одновременным добавлением а-лактоальбумина, в результате чего получили сывороточный белок, обогащенный триптофаном. Но в целом особенности состава коровьего молока создают при изготовлении адаптированных смесей большие трудности — пока ни в одном из вариантов современных детских смесей на его основе не достигнут оптимальный аминокислотный состав. Козье молоко вследствие более адекватного аминокислотного состава предоставляет в этом отношении гораздо лучшие возможности.
Несмотря на уже достаточную изученность молочных белков, вопрос о том, каким должно быть соотношение сывороточных белков и казеина в адаптированных смесях, не имеет однозначного решения. Следуя за изменением этого соотношения в грудном молоке по мере увеличения срока лактации, логично предположить, что в смесях Формулы-1 должны преобладать сывороточные белки, а в смесях Формулы-2 казеиновая и сывороточная фракции должны как минимум сравняться. На практике потребителю предлагаются разные варианты. Есть смеси с равным соотношением сывороточных белков и казеина — 50:50. Существует также убеждение в приемлемости «казеиновой» направленности белкового компонента при определенном усовершенствовании казеиновой фракции. Компания Нестле выпускает смесь «Нестожен», характеризующуюся соотношением сывороточные белки/казеин — 23:77. В смеси «Симилак» (Эбботт Лэбора-ториз, Дания), предназначенной для вскармливания детей с рождения до года, это соотношение составляет 18:82, но при этом применена специальная обработка казеина, улучшающая усвоение и уменьшающая его аллергенность. Тем не менее большинство исследователей склоняются к тому, что в Формулах-1 предпочтительнее повышенное содержание сывороточных белков, а в
Формулах-2, для детей 2-го полугодия жизни, когда уже хорошо развита способность переваривать казеин, вполне допустима «казеиновая» направленность белкового состава. Данный подход прослеживается в формулах «MD мил Козочка 1» и «MD мил Козочка 2» (соотношение сывороточные белки/казеин изменяется от 60:40 в 1-й формуле до 40:60% во 2-й, что практически аналогично изменениям в грудном молоке). Указанные соотношения получены в результате дополнительного введения деминерализованной сыворотки козьего молока. Для сравнения, в смеси из козьего молока «Нэнни», рекомендуемой детям на протяжении всего первого года жизни, соотношение альбумина и казеина составляет 20:80%, поскольку ее основой является сухое цельное козье молоко, не обогащенное дополнительно молочной сывороткой. Таким образом, в арсенале формул из козьего молока имеется как «альбуминовый» вариант продукта, так и «казеиновый».
При назначении питания детям младшего возраста контроль за поступлением пищевых веществ должен осуществляться по максимально широкому спектру. В диетологии хорошо известны пагубные последствия даже очень небольшого дефицита не только макро-, но и микронутриентов. Скрытое, или качественное, голодание закономерно приводит к аномальному построению новых тканей, нарушению обмена веществ и недостаточности многих систем. Чем моложе ребенок, тем негативнее сказывается на нем несбалансированное питание. Именно поэтому все более пристальное внимание направляется на нутриенты, которые недавно даже не обсуждались.
В последние годы особое внимание нутрициологов и разработчиков детских молочных формул привлекли низкомолекулярные азотсодержащие соединения — нуклеотиды и таурин.
Биологическая роль нуклеотидов разнообразна [11, 12]. Нуклеотиды грудного молока представляют собой универсальный источник энергии, ускоряют рост и созревание клеток, способствуют созреванию иммунной системы ребенка и непосредственно участвуют в иммунном ответе [13]. Под их влиянием увеличивается активность Т лимфоцитов-киллеров, В клеток, макрофагов, активируется синтез интерлейкина 2, улучшается пролиферация лимфоцитов [14]. Подтверждено их благотворное влияние на развитие ЖКТ и поддержание нормального микробиоценоза [15]. Синтез нуклеотидов в организме ребенка затруднен, и поэтому требуется их дополнительный приток с пищей. Ребенок, находящийся на грудном вскармливании, получает в составе материнского молока около 13 нуклеотидов. Наибольшей биологической активностью обладают аденозинмонофосфат (АМФ), цитидинмонофосфат (ЦМФ), гуанозинмонофосфат (ГМФ), инозинмонофосфат (ИМФ) и уридинмонофосфат (УМФ). Самая представительная фракция — АМФ: ее концентрация в грудном молоке составляет 1,1 мг/100 ккал. Далее следуют ЦМФ (1,0 мг/100 ккал) и УМФ (0,7 мг/100 ккал). В молоке коров и коз тоже есть нуклеотиды, но они количественно и качественно отличаются от нуклеотидов грудного молока и в организме ребенка не проявляют адекватную биологическую активность, что обусловливает необходимость в дополнительном введении основных нуклеотидов в адаптированные молочные смеси. Это требование учтено при производстве формул «MD мил Козочка 1» и «MD мил Козочка 2».
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 1
Обзор литературы
78
Детские молочные смеси должны быть обязательно обогащены таурином, поскольку его нет ни в коровьем, ни в козьем молоке. Эта серосодержащая аминокислота присутствует в грудном молоке и выполняет важнейшие биологические функции. Таурин стимулирует рост, развитие и дифференцировку сетчатки глаза, нейронов слухового нерва, надпочечников, эпифиза, гипофиза. Он принимает участие в конъюгации желчных кислот, известны его антиоксидинтный эффект и участие в осморегуляции. Здоровый ребенок может сам синтезировать таурин из метионина и цистеина. Однако при незрелости ферментных систем у детей первых месяцев жизни, особенно у недоношенных, этот синтез невозможен. В этой связи таурин считают условно эссенциальной аминокислотой. Все формулы из козьего молока, предназначенные для детей до года, обогащены таурином («MD мил Козочка 1» содержит его в количестве 4,52 мг/100 мл смеси, «MD мил Козочка 2» — 3,63 мг/100 мл, «Нэнни» —
6,2 мг/100 мл).
Энергетическая потребность ребенка первого года жизни на 40-55% должна обеспечиваться жирами, но это возможно лишь при хорошем их усвоении. При грудном вскармливании усвоению жира помогают присутствующие в женском молоке липолитические ферменты и L-карнитин, облегчающий внутриклеточный транспорт и окисление жирных кислот. Если же ребенок находится на искусственном вскармливании, он лишен этой поддержки. Транспорт жиров с длинной углеродной цепью из кишечника в кровь осуществляют переносчики — липо-протеиды и желчные кислоты. При незрелости ферментных систем поджелудочной железы и печени у маленьких детей возникают трудности с усвоением жира из молочных смесей. Выходом из этого положения может стать увеличение в молочной смеси доли среднецепочечных жирных кислот (до 40%). Козье молоко предоставляет для этого прекрасные возможности, поскольку содержит их в значительном количестве (в 3 раза больше, чем в коровьем). Дополнительное обогащение жировой основы козьего молока L-карнитином, как это сделали разработчики формул «MD мил Козочка 1» и «MD мил Козочка 2», позволяет добиться еще лучшего усвоения жира.
Важным фактором адаптации жирового компонента детских формул является нормирование содержания насыщенных и ненасыщенных жиров. Особое внимание уделяется полиненасыщенным жирным кислотам (ПНЖК), в частности линолевой и а-линоленовой, которые не могут синтезироваться в организме ребенка и должны поступать с пищей. Эти кислоты содержатся в грудном молоке и являются источником очень важных в физиологическом отношении длинноцепочечных (ДЦ) по-линенасыщенных жирных кислот (ПНЖК) семейств м-3 и м-6. Они способствуют развитию и функционированию ЦНС, сенсорных, моторных и поведенческих функций [16-18]. Докозогексаеновая кислота (ДГК) из семейства м-3, составляет 25%, а арахидоновая кислота (АК), главный метаболит линолевой кислоты, — 15% фосфолипидов серого вещества головного мозга. Жирные кислоты палочек в мембранах фоторецепторов на 50% представлены ДГК. ДЦ ПНЖК необходимы для нормального функционирования клеточных мембран и образования биологически активных веществ — эйкозаноидов, участвующих в воспалительном и иммунном ответе. Согласно рекомендации ESPGHAH, в детских молочных смесях уро-
вень ДГК должен составлять 0,2-1%, а АК — 0,35-2% от суммы жирных кислот. Дополнительное обогащение детских молочных формул ДЦ ПНЖК необходимо в связи с тем, что активность ферментов, превращающих жирные кислоты в ДЦ ПНЖК, в организме ребенка грудного возраста недостаточна. Однако, несмотря на чрезвычайно важные биологические свойства кислот этого класса, их потребление может иметь и негативные эффекты, связанные со способностью активировать перекисное окисление. Поэтому введение ДЦ ПНЖК в базисный продукт детского питания должно сопровождаться достаточными уровнями различных антиоксидантов. Много фактов подтверждают высокую частоту дефицита этих нутриентов, тем не менее далеко не все современные формулы имеют в своем составе ДГК. В формулах «MD мил Козочка 1», «MD мил Козочка 2» она присутствует. Источником ДГК является рыбий жир. Для оптимизации жирового компонента, в частности создания соотношения линолевой и а-линоленовой кислот, близкого к таковому в грудном молоке, в этих формулах использована смесь растительных масел (пальмового, кокосового, рапсового, кукурузного). Во всех «козьих» формулах присутствуют такие антиоксиданты, как селен и холин, а в «MD мил Козочка 1» и «MD мил Козочка 2» антиоксидантный комплекс дополнен р-каротином и инозитолом.
С целью адаптации углеводного компонента детских молочных формул разработчики используют лактозу, мальтодекстрин, мальтозу, сахарозу, глюкозу, крахмал, кукурузную патоку. Поскольку главным углеводом молока является лактоза, ее присутствие считается наиболее физиологичным. В одних формулах на основе коровьего молока («Бэби», «НАН», «Туттели», «ДАМИЛ») углеводный компонент полностью представлен лактозой, в других лактоза сочетается с мальтодекстрином («Нутрилак 0-6»), который снижает осмолярность смеси, хорошо усваивается и благоприятно влияет на микрофлору кишечника. Это сочетание используется даже в смесях для недоношенных детей («Алпрем», «Фрисопре», «Хумана ГА-0). Оба указанных компонента присутствуют в формулах на основе козьего молока («MD мил Козочка 1» и «MD мил Козочка 2»). Углеводный компонент рациона ребенка давно обсуждается с позиции наличия в нем веществ, способных положительно влиять на кишечную флору. Такими веществами, получившими название пребиотиков, являются углеводы пищи, частично или полностью непереварива-емые в тонкой кишке. Микроорганизмы, населяющие толстую кишку, прежде всего бифидобактерии и лактобациллы, ферментируют их и используют для энергетических и пластических нужд. Избирательная поддержка роста и метаболизма полезных микроорганизмов обеспечивает устойчивое постоянство уровня нормальной кишечной микрофлоры [19]. Бифидогенное действие грудного молока связывают с олигосахаридами, на долю которых приходится до 15% всех углеводов (12-14 г/л). В коровьем и козьем молоке их значительно меньше (0,5-1 г/л), поэтому все молочные формулы нуждаются в обогащении пребиотиками. Существует точка зрения, что для коррекции дисбиоза пребиотики более эффективны, чем пробиотики (полезные бактерии, непосредственно добавляемые в продукт), которые в смесях находятся в состоянии анабиоза. Большая их часть не успевает активироваться и проходит ЖКТ транзитно, особенно при диарее.
е
Для воспризведения пребиотического эффекта в заменителях грудного молока применяют фруктоолигосахари-ды (ФОС), галактоолигосахариды (ГОС), а также лактулозу. В детских молочных формулах используют синтетические ФОС либо инулин и продукты его гидролиза. Их с успехом утилизируют как бифидо-, так и лактобактерии. ГОС, входящие в состав аналогичных продуктов, практически всегда синтетические. Эти олигосахариды являются питательным субстратом для всех линий бифидобактерий, но не для всех линий лактобактерий. Для усиления пребиотического эффекта применяют смесь ГОС и ФОС в соотношении 9:1. Впервые такой пребиотический комплекс был использован в формулах семейства «Нутрилон» (Нутриция, Голландия). Из формул на основе козьего молока пребиотическая добавка в виде ФОС внесена в «MD мил Козочка 1» и «MD мил Козочка 2». Положительное воздействие на микрофлору кишечника ФОС убедительно доказано [20].
Новое поколение молочных формул на основе козьего молока включает витаминный и минеральный комплексы, приближенные к женскому молоку. По сравнению с козьим молоком в них увеличено содержание витаминов Е, В12, Dз, К1, фолиевой кислоты. В формулах «М Dмил Козочка 1» и «MD мил Козочка 2» витамины А, Dз, Е, К1, С, В2, В3, В5, В6, фолиевая кислота и биотин представлены в нарастающих концентрациях с учетом возрастных потребностей ребенка. Витаминов В3, В5 и фолиевой кислоты в них больше, чем в смеси «Нэнни». Некоторым витаминам и витаминоподобным веществам разработчики формул «MD мил Козочка 1» и «MD мил Козочка 2» уделили особое внимание: в частности, ввели в эти формулы р-каротин, мезоинозитол и почти вдвое увеличили содержание L-карнитина. И это не случайно.
р-каротин обладает наибольшей среди каротиноидов ан-тиоксидантной активностью. В свою очередь, L-карнитин имеет непосредственное отношение к процессу выработки энергии из жиров [21]. Он переносит жирные кислоты из цитоплазмы клетки в митохондрии, где происходят выработка энергии и ее концентрация в молекулах АТФ. Образующиеся продукты, в частности высокореакционная уксусная кислота, удаляются из митохондрий тем же L-карнитином, что создает условия для бесперебойного процесса выработки энергии. Свою «очистительную» функцию L-карнитин выполняет также в нервных клетках, защищая их от метаболического яда — аммиака, и в эритроцитах, освобождая их от конечных продуктов обмена. Существенную помощь оказывает L-карнитин иммунной системе, обеспечивая макрофаги энергией и поддерживая их способность захватывать бактерии и вирусы. Процесс выработки L-карнитина в организме сопряжен с рядом дополнительных условий — присутствием в достаточных количествах 2 незаменимых аминокислот (лизина и метионина), витаминов С, В6, В12, ниацина, фолиевой кислоты, железа и 5 ферментов. При дефиците хотя бы одного из них синтез карнитина резко понижается. Это особенно опасно в детском возрасте, так как способность выработки L-карнитина формируется только к 15 годам. В организме детей младшего возраста он вообще не может вырабатываться и полностью зависит от поступления извне.
В составе формулы «MD мил Козочка 1» и «MD мил Козочка 2» содержится мезонозитол — углевод, близкий по химической структуре к глюкозе. Богатейшим источником инозита является грудное молоко, что указывает на его биоло-
гическую важность — он крайне необходим ребенку для роста нервной ткани и формирования зрения.
Во все детские формулы на основе козьего молока введен также холин, доказательством полезности которого служит его присутствие в грудном молоке. С участием хо-лина образуются оболочки нервных волокон; он входит в состав ацетилхолина и клеточных мембран, обладает способностью регулировать фракционный состав холестерина. В 1998 г. Национальный институт здоровья США принял решение о включении холина в число незаменимых пищевых веществ для человека.
Полноценной может считаться только смесь, хорошо сбалансированная по минеральным веществам. Особому контролю при разработке рецептур детских молочных формул подлежат такие эссенциальные микроэлементы, как железо, йод, цинк, медь, селен. В составе как формулы «Нэнни», так и «MD мил Козочка 1» и «MD мил Козочка 2» содержится 12 минеральных элементов. Содержание железа во всех «козьих» формулах соответствует современным стандартам (5-7 мг/л для стартовых формул и 10-12 мг/л — для последующих) и рассчитано на детей без проблем с дефицитом железа. Коррекция детских молочных формул медью обязательна, поскольку коровье молоко содержит ее в очень низких концентрациях (12 мкг/100 мл), поэтому, когда коровье молоко является базисным продуктом питания ребенка, возникает риск дефицита этого микроэлемента. В то же время медь исключительно важна для ассимиляции железа. Она участвует в процессах образования гемоглобина и формирования эритроцитов. В козьем молоке меди в 4 раза больше, чем к коровьем (45 мкг/100 мл), тем не менее Формулы-2 на его основе также требуют некоторого обогащения медью. Согласно отечественным нормативам, заменители женского молока должны содержать в своем составе от 30 до 60 мкг меди в 100 мл [22]. В 100 мл в формуле «MD мил Козочка 1» содержится 42,47 мкг меди, в «MD мил Козочка 2» — 46,4 мкг, «Нэнни» — 48 мкг. Рекомендуемое содержание йода в Формулах-1 состаляет 35 мкг/л, однако многие современные смеси содержат его в больших количествах (до 120 мкг/л). Есть мнение, что в первые 5 мес жизни полное обеспечение ребенка йодом возможно при его содержании в смеси 120 мг/л и более [23]. Формулы на основе козьего молока содержат йод в количестве соответственно 61,7 г/л («MD мил Козочка 1»), 72,5 г/л («MD мил Козочка 2») и 67 г/л («Нэнни»). Актуальной проблемой детского питания является присутствие в нем достаточного количества антиоксидантов. Среди минеральных веществ пищи это прежде всего селен. Он является компонентом фермента глутатионпероксидазы, которая разрушает перекиси, образующиеся при окислении липидов [24]. Предполагается, что селен проявляет антагонистические свойства по отношению к токсическим металлам (ртути, кадмию, свинцу, платине, таллию). Выявлена его способность улучшать иммунитет в связи со стимуляцией выработки антител. Особенностью селена является его способность предупреждать развитие раковых заболеваний [25]. Известно также положительное влияние селена на эндокринную функцию поджелудочной железы и метаболизм гема. В заменителях женского молока оптимальной считается его концентрация 19,2 мкг/л. Именно такое количество селена содержится в «MD мил Козочка 1», а в «MD мил Козочка 2» его еще больше (20,3 мкг/л); в формуле из козьего молока
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 1
Обзор литературы
80
«Нэнни» содержится 13 мкг селена (в 1 л готовой смеси). Как и в отношении витаминного комплекса, в линии «MD мил Козочка» увеличивается концентрация некоторых минералов (кальция, фосфора, калия, хлоридов, магния, йода, железа, цинка, селена) при продвижении от Формулы-1 к Формуле-2.
Привлечение козьего молока в качестве источника молочных продуктов существенно обогащает арсенал средств лечебной и профилактической диетологии. Особым показанием к применению детских формул на основе козьего молока являются патологические состояния, при которых без специальной диеты любые терапевтические воздействия оказываются несостоятельными (например, пищевая аллергия).
Выбор продуктов, позволяющих конструировать рационы маленьких детей с пищевой аллергией, достаточно широк; с дальнейшим расширением их ассортимента закономерно возникает вопрос о преимущественном выборе базисной формулы. Оптимальным мог бы быть продукт, сочетающий в себе низкую аллергенность и адекватный возрасту набор пищевых нутриентов. Наибольшей аллергенностью обладают пищевые белки с молекулярной массой 10-60 кД. Применяя определенные виды воздействий (ультрафильтрацию, ферментативный гидролиз, тепловую обработку), можно уменьшить длину молекулы и снизить молекулярную массу пептида. У модифицированных таким образом белков в значительной мере теряется способность распознавать антитела и связываться с ними, т.е. снижается их сенсибилизирующая активность [26]. В 1996 г. в соответствии с директивой ЕС 96/4/ЕС «Снижение аллергенности смесей на основе белков коровьего молока», смеси с такими белками были названы гипоаллергенными. Свойства этих смесей связаны с глубиной белкового гидролиза. Наименьшая аллергенность присуща смесям, содержащим высокогидролизованный белок. Например, белковый компонент сывороточного гидролизата «Нутрилон Пепти ТСЦ» состоит на 15-20% из свободных аминокислот и на 80-85% — из пептидных фракций со средней длиной цепи в 4-5 аминокислот. Содержание в нем р-лактоглобулина в 4 млн раз ниже, чем в коровьем молоке [27]. Подобные формулы относятся к сугубо лечебным и имеют к тому же значительно модифицированные жировой и углеводный компоненты. Для всасывания их в кишечнике не требуется высокая ферментативная активность, поэтому они с успехом применяются при целиакии, муковисцидозе, синдроме короткой кишки, лактазной недостаточности (безлактозные варианты формул). Нередко их используют в качестве элиминационных диет, назначаемых для подтверждения пищевой непереносимости. Гипоаллергенные смеси с меньшей степенью гидролиза сохраняют остаточную антигенность на уровне 0,006% от антигенности негидролизованного белка. Полагают, что неполностью расщепленные белки способны индуцировать пищевую толерантность, поэтому при нетяжелых формах пищевой аллергии оказывают не только лечебный, но и профилактический эффект [28].
Альтернативой белковым гидролизатам являются формулы на основе изолята соевого белка. Их применение при аллергической непереносимости коровьего молока стало традиционным. Увлеченность соевыми формулами связана как с возможностью использовать белок, отличающийся по структуре от белка коровьего молока, так и
с некоторыми особенностями нутриентного состава сои. В частности, положительно оценивается присутствие таких изофлавоноидов сои, как дайдзеин и женистеин, обладающих антиоксидантной активностью, способностью снижать уровень липидов крови, оказывать эстрогеноподобное действие [29]. В детских молочных соевых формулах они составляют более 65% всех изофлавонои-дов сои и хорошо всасываются в ЖКТ ребенка [30]. Однако существует и более осторожный подход к применению соевых формул, основанный на признании высокой аллергенности самих соевых белков. 65-85% всего белка сои составляют глобулины. Некоторые фракции основных глобулинов — глицинина и р-конглицинина проявляют аллергенную активность. По данным разных авторов, у 15-50% детей, вскармливаемых соевыми формулами, развивается аллергия на них [27, 31]. Некоторые исследователи не рекомендуют применять соевые смеси у детей 1-го полугодия жизни, в остром периоде аллергического заболевания, при тяжелых проявлениях гастроинтестинальной аллергии, а также в случае непереносимости сои в семье [32]. Комитет по питанию при Американской академии педиатрии, считая соевые белки столь же аллергенными, как и белки коровьего молока, выступает против использования соевых формул для лечения и профилактики пищевой аллергии. Нет также убедительных данных по безопасности эстрогенного влияния сои. Смеси-гидролизаты и соевые формулы, несмотря на определенные недостатки, до настоящего времени использовались как базисные в диетотерапии детей с пищевой аллергией. Составят ли формулы на основе козьего молока им конкуренцию? Формулы «Нэнни» и «Нэнни Золотая козочка» (для детей старше 1 года) доказали свою эффективность у детей с аллергической непереносимостью белков коровьего молока [33-35]. Есть мнение, что они могут использоваться в профилактических целях у детей из группы риска развития пищевой аллергии [32]. Определенные выводы можно сделать также на основании сравнительного исследования, проведенного в Научном центре здоровья детей РАМН [33]. У детей первого года жизни с проявлениями пищевой аллергии (от легкой до тяжелой степени) проводилась диетотерапия с раздельным использованием смеси «Нэнни», белковых гидролизатов и соевых смесей. Клиническая эффективность диетотерапии на основе «козьей» формулы оказалась в среднем на 20% выше, чем при использовании гидролизатов и соевых смесей. Причем у некоторых детей предшествующая диетотерапия гидролизатами и соевыми формулами не привела к улучшению состояния. В ходе лабораторного мониторинга было выявлено также разное влияние испытываемых формул на иммунологические показатели. У детей, употреблявших смесь «Нэнни», проявилась отчетливая тенденция к снижению концентрации аллер-генспецифических ^ и ^Е к белку коровьего молока и его фракциям — казеину и р-лактоглобулину, в то время как при употреблении гидролизатов наблюдалось лишь снижение уровня общего ^Е и ^ к р-лактоглобулину, а при использовании соевых смесей положительная динамика проявлялась только со стороны ^-специфических антител.
Эти результаты убеждают в том, что использование формул на основе козьего молока при пищевой аллергии у детей раннего возраста возможно, хотя, строго говоря, они не относятся к разряду гипоаллергенных продуктов
е
питания. Само козье молоко и созданные на его основе детские молочные смеси можно рассматривать как полноценный диетический резерв для детей с атопической аномалией конституции, атопическим дерматитом и пищевой сенсибилизацией, дебютировавшей в раннем возрасте. Противопоказанием к применению этих смесей служат индивидуальная непереносимость белков козьего молока и лактазная недостаточность. Одной из причин относительной редкости аллергической непереносимости белков козьего молока (около 1%), возможно, является невысокая частота его использования в детском питании.
Анализ нового поколения смесей для детей первого года жизни, созданных на основе козьего молока, показывает, что это высококачественные продукты, которые могут создать достойную конкуренцию традиционным смесям на основе коровьего молока. В детской диетологии современные формулы из козьего молока не просто увеличивают выбор питания здоровых детей, но и занимают положение «промежуточных» продуктов, приближенных к лечебному питанию. Сказанное выше является важным основанием для привлечения внимания диетологов и педиатров к альтернативному источнику питания — козьему молоку и формулам, созданным на его основе.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Mach P. A preliminary nutrition study of the value of goat milk in the diet of children // Amer. Goat. Soc. Inc., Mena, Arkansas, Year Book. — 1952-1953. — Р. 112-132.
2. Zeman F. Clinical nutrition and dietetics. Callamore Press. D.C. — Health & Co., 1982, Lexington, Massachusetts.
3. Нетребенко О.К. Питание и защита: Новые открытия и достижения детской нутрициологии // Nestle Nutrition. — 2004. — № 17 — С. 3-5.
4. Babayn V. Medium chain length fatty acid esters and their medical nutritional applications // J. Amer. Oil Chem. Soc. — 1981. — № 59. — Р. 49-51.
5. Lopez-Aliaga I., Alferez M., Nestares M. et al. // J. Dairy Sci. — 2005. — V. 88, № 3. — Р. 1024-1030.
6. Daddaona A., Puerta V. et al. // J. Nutr. — 2006. — V. 136, № 3. — Р 672-676.
7. Raiha N. Protein content of human milk from colostrum to nature milk. In: Raiha N. (ed). Protein metabolism during infancy. — Nestle Nutrition Workshop Series. — V. 33. Raven press. Ltd. New York, 1994. — Р. 87-99.
8. Fomon S., Ziegler E., Nelson S. et al. What is the safe protein-energy ratio for infant formulas? // Am. J. Clin. Nutr. — 1995. — № 62. — Р. 358-363.
9. Rigo J., Boehm G., Georgu G. еt al. An infant formula free of gly-comacropeptide prevents hyperthreoninemia in formula-fed preterm infants // J. Pediatric. Gastroenterol. Nutr. — 2001. — № 32. — Р. 127-130.
10. Ziegler E., Bachmann C., Moro G. Белок. Потребности в белке на первом году жизни у здоровых детей и родившихся преждевременно. Особенности аминокислотного баланса на разных видах вскармливания / Детские молочные смеси: ближе к «золотому стандарту», обзор материалов семинара «Нестле» по детскому питанию под ред. Щеплягиной Л.А., Нетребенко О.К. — М., 2002, — С. 3-15.
11. Кешишян Е.С., Бердникова Е.К. Нуклеотиды в питании детей раннего возраста // Лечащий врач. — 2004. — № 1. — С. 53-54.
12. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Малова Н.Е. и др. Роль нуклеотидов в питании ребенка первого года жизни // Педиатрия. — 2004. — № 5. — С. 65-68.
13. Carver J., Pimental B., Cox W. et al. Dietary nucleotide effects upon immune function in infants // Pediatrics. — 1999. — № 88. — Р. 359-363.
14. Pickering L., Graniff D., Erickson J. et al.. Modulation of the immune system by human milk and infant formula containing nucleotides // Pediatrics. — 1998. — V. 101, № 2. — Р. 242-249.
15. Quan R., Barness L., Uauy R. Do infants need nucleotide supplemented formula for optimal nutrition? // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 1990. — № 11. — Р. 421-429.
16. Гуржик А.В., Скворцова В.А., Боровик Т.Э. и др. Современные представления о функциях жирных кислот и их влиянии на раннее психомоторное развитие // Вопр. детск. диетол. — 2005. — № 3. — С. 20-29.
17. Birch E. et al. A randomizet controled trial of earlu dietary supply of LC PUFA and mental development in the term infants // Dev Ved. Child. Neurol. — 2000. — № 42. — Р. 174-181.
18. Birch E. et al. Visual maturation of term infant fed LC PUFA-sup-plemented & control formula for 12 mon. // Am. J. Clin. Nutr. — 2005. — № 81. — Р. 871-875.
19. Бельмер С.В. Метаболические эффекты пребиотиков: взгляд педиатра // Вопр. детск. диетол. — 2005. — Т. 3, № 2. — С. 33-35.
20. Хавкин А.И., Киселева Е.С., Жихарева Н.С. Принципы функционального питания у детей раннего возраста // Лечащий врач. — 2002. — № 3. — С. 36-37.
21. Копелевич В.М. Чудо карнитина. — М.: Генезис, 2003. — С. 80.
22. СанПиН 2.3.2.1078-01. — М., 2002.
23. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Володина М.Н. Йодное обеспечение детей при искусственном вскармливании // Лечащий врач, спец. выпуск. — 2002. — С. 2-8.
24. Громова О.А., Авдеенко Т.В., Скальный А.В. и др. Антиоксиданты.: Методическое пособие для врачей, субординаторов и студентов. — Иваново, 1996. — С. 40.
25. Sunderman F. Teratogenicity and embryotoxicity of metals in humans and experimental animals // Metal Ions in Biology and Medicine. — Paris: John Libbey Eurotext, 1998. — V. 5. — P. 275-279.
26. Бронстрап А., Боклер Х.М. Гипоаллергенные смеси для предупреждения развития пищевой аллергии у детей // Вопр. детск. диетол. — 2004. — № 2. — С. 12-18.
27. Балаболкин И.И. Пищевая аллергия у детей // Вопр. совр. педиатр. — 2006. — № 6. — С. 77-80.
28. Нетребенко О.К. Развитие толерантности к белкам коровьего молока при использовании частичного гидролизата сывороточных белков (эксперимент на модели лабораторных животных) // Вопр. диетол. — 2003. — № 1. — С. 90-91.
29. Питание детей грудного и раннего возраста: Опыт использования детских лечебных смесей Нестле в педиатрической практике / Под ред. Нетребенко О.К. — М.: ООО «Нью Информ», 2002. — С. 160.
30. Irvine C., Fizpatric M. et al. Phytoestrogens in soy-based infant food: concentrations, daily intake and possible biological effects // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. — 1998. — № 217. — Р 247-253.
31. Lothe L., Lindberg T., Jacobson J. Cow's milk formula as a cause of infantile colic. A double-blind study // Pediatrics. — 1982. — № 70. — Р 7-10.
32. Пищевая аллергия у детей. Пособие для педиатров, аллергологов, нутрициологов, гастроэнтерологов / Под ред. Балаболки-на И.И. — М., 2006. — C. 53.
33. Диетотерапия аллергии к белкам коровьего молока с использованием адаптированной смеси «Нэнни» на основе козьего молока у детей раннего возраста: Метод. рекомендации для врачей-педиатров, нутрициологов, аллергологов, гастроэнтерологов / Под ред. Балаболкина И.И. — М., 2004. — С. 16.
34. Маланичева Т.Г., Денисова С.Н., Хаертдинова Л.А. Рациональная диетотерапия при атопическом дерматите, осложненном вторичной грибковой инфекцией, у детей раннего возраста // Вопр. детск. диетол. — 2006. — Т. 4, № 3. — С. 56-59.
35. Новые возможности диетотерапии при аллергических поражениях кожи у детей раннего возраста. Метод. рекомендации для врачей-педиатров, аллергологов, гастроэнтерологов / Под ред. Балаболкина И.И. — М., 2005. — С. 19.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 1
