CC BY
11УДК 616. 329/.33-005. 1-07-089
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ СИНДРОМЕ МЕЛЛОРИ-ВЕЙССА
1 П. В. Гарелик, 1О. И. Дубровщик, 1А. А. Полынский, 2В. М. Жибер, 2Д. А. Шевчук, 2Д. А. Жук
1УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь 2УЗ «Городская клиническая больница № 4, г. Гродно», Гродно, Беларусь
TREATMENT AND DIAGNOSTIC POLICY IN MALLORY-WEISS SYNDROME
1 P. V. Garelik, 1 O. I. Dubrovshchik, 1 A. A. Polynskiy, 2 V. M. Zhiber, 2 D. A. Shevchuk, 2 D. A. Zhuk
1Educational Institution «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus 2Healthcare Institution «City Clinical Hospital № 4, Grodno», Grodno, Belarus
Congresses and conferences
Введение. Среди причин кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) синдром Мелло-ри-Вейсса (СМВ) занимает 3-4 место и характеризуется высоким риском развития рецидива, наблюдавшегося в 20-35% случаев [5]. По данным больших статистик, этот синдром диагностируется в 5-17% всех наблюдений острых кровотечений из верхних отделов ЖКТ и в 36-50% кровотечений неязвенной этиологии [3]. В последние годы около 88-96% пациентов с СМВ лечатся консервативными и эндоскопическими методами с летальностью 2-3%. В то же время при неэффективности такого лечения 6-12% пациентов выполняются оперативные вмешательства с послеоперационной летальностью 10-60% [4].
В настоящее время к методам эндоскопического гемостаза относится термический метод, включающий моно-, би- и электрокоагуляцию, аргоноплазменную коагуляцию, термо-каутеризацию и более редкий - лазерную фотокоагуляцию [2]. Эндоклипирование - безопасный и эффективный метод гемостаза при кровотечениях, источником которого являются: СМВ, острые язвы, ангиоэктазии и др. [1].
Представлял о интерес провести анализ результатов применения различных методик эндогемостаза при кровотечениях, обусловленных СМВ, в городском центре ГДК.
Цель исследования - оценить эффективность эндоскопических методик для оптимизации их выбора в лечебно-диагностическом алгоритме и улучшить результаты лечения пациентов с СМВ.
Материалы и методы. Для решения поставленных задач проведен анализ лечения 224 пациентов с кровотечениями из зоны разрыва пищеводно-желудочного перехода, поступивших в центр ГДК в экстренном порядке в период с 2012 по 2016 г., что составило 28,7% случаев от всех госпитализированных пациентов с ЖКТ-кровотечениями. Следует отметить отчетливую тенденцию роста количества таких пациентов. Так, с мая 2002 по 2007 г. этот показатель составлял 19,8%. Лечебно-диагностическая тактика у пациентов с СМВ включала общепринятую фармакотерапию и носила активный дифференцированный характер. Всем 224 пациентам выполнена неотложная диагностическая эзофагоскопия в первые 1-2 часа после госпитализации и соответствующей подготовки. Противопоказаний к эндоскопии у наблюдавшихся нами пациентов не было. У 198 (88,4%) пациентов исследования выполнены под местной анестезией зева и преме-дикации, у 36 (16,1%) применяли внутривенную анестезию.
Результаты. По данным проведенного исследования установлено, что продолжающееся кровотечение было у 107 (47,8%) пациентов (струйное - у 38 (17,0%) и диффузное - у 69 (30,8%)). Остановившееся на момент эндоскопического осмотра кровотечение наблюдали у 117 (52,2%) пациентов, из них состоявшееся кровотечение в виде тромбированных сосудов и/или фиксированных сгустков - у 88 (39,3%), разрывы слизистой оболочки без стигм кровотечения - у 29 (12,9%).
Лечебная эндоскопия выполнена у 195 (87,1%) пациентов: с целью остановки кровотечения - у 107 и с целью профилактики рецедива кровотечения - у 88. Лечебный профилактический эндогемостаз не проводился у 29 пациентов. При продолжающемся кровотечении из разрыва и
доступности сосуда гемостаз проводили комбинацией инъекционного и термического методов (5-10 мл 0,005% раствора адреналина или 25% этанол-новокаинового раствора в зоне наибольшего поступления крови). Термические методы включали монополярную диатермокоагуляцию, аргоно-плаз-менную коагуляцию и механический метод - эндоскопическое клипирование.
У 178 (79,5%) пациентов использовали комбинацию этих методов. При глубоких, достигающих мышечного слоя разрывах считаем показанной аргоноплазменную коагуляцию, которая выполнена у 28 пациентов. При остановившемся кровотечении на момент эндоскопического осмотра, при наличии в дне разрыва - крупного тромбированного сосуда - использовали паравазальные инъекции в сочетании с бесконтактным методом (аргоноплазменная коагуляция или электрокоагуляция тромбированного сосуда). Считаем целесообразным при наличии разрывов и крупных тромбированных сосудов проводить клипирование сосуда с последующим клипированием всего дефекта с сопоставлением краев слизистой оболочки над линией разрыва (проведено у 17 пациентов).
Непосредственная эффективность эндоскопического гемостаза при продолжающемся кровотечении была успешной у всех 107 пациентов. Из 88 пациентов, которым проводили эндоскопическую профилактику повторного кровотечения, рецидив развился у 3 (3,4%), возникшее кровотечение удалось остановить эндоскопически. Показаний к оперативному вмешательству за анализируемый период не было.
Выводы:
1. Успешность эндоскопических методов гемостаза при СВМ во многом зависит от применения обоснованного алгоритма действий с определением критериев оценки возможностей его проведения, учета прогноза рецидива, сопутствующей потологии и динамического состояния области разрыва у каждого пациента индивидуально.
2. Лечебно-диагностическая тактика в городском центре ГДК включает: эндоскопическое исследование, являющееся методом выбора при кровотечениях, обусловленных СМВ; фармакотерапию ингибиторами протонной помпы в оптимальных дозах, а также лечение интеркуррентных заболеваний ЖКТ, обусловивших данный синдром.
3. Наиболее эффективными, как показал наш опыт, являются механические и комбинированные методы эндогемос-таза, менее эффективными - моновариантные (инъекционный и термический).
4. Новые методики неотложной эндоскопической диагностики и лечения расширяют возможности эффективной остановки и профилактики кровотечений при СМВ. Перспективной и эффективной методикой для остановки кровотечения при СМВ является использование препарата Hemospray (применен пока только у 2 пациентов).
Литература
1. Гарелик, П. В. Пищеводно-желудочные кровотечения при синдроме Мэллори_Вейсса / П. В. Гарелик, О. И. Дубровщик и др. // IV Гродненские гастроэнтерологические чтения. Сб. матер. обл. научн.-практ. конфер., отв. ред. В. И. Шишко. - Гродно: ГрГМУ. - 2014. - 132 с.
2. Кубышкин, В. А. Методы эндоскопического гемостаза в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений / В. А. Кубышкин, Д. Ю. Петров, А. В. Смирнов // Хирургия. - 2013. - № 9. - с. 67-71.
194 Hepatology and Gastroenterology № 2, 2017
Съезды и конференции
3. Панцырев, Ю. М. Эндоскопическое лечение кровотечений, обусловленных синдромом Меллори-Вейсса / Ю. М. Панцырев, Е. Д. Федоров // Хирургия. - 2003. - № 80. - с. 35-40.
4. Федоров, Е. Д. Диагностика и лечение кровотечений из верхних отделов
пищеварительного тракта с использованием эндоскопических вмешательств. Методические рекомендации № 2001/114. М. - 2001.
5. Уханов, А. П. Эффективность применения эндоскопических технологий при синдроме Маллори-Вейсса / А. П. Уханов и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2012. - № 4. - с. 8-10.
УДК 614. 21:616.33/.35-005.1-08
ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЦЕНТРА
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
1 П. В. Гарелик, 1 И. С. Довнар, 1 О. И. Дубровщик,1 Г. Г. Мармыш, 1 И. Т. Цилиндзь, 2 А. В. Филипович, 2 Д. А. Шевчук, 2 В. М. Жибер, 2Е. Н. Божко
1УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь 2УЗ «Городская клиническая больница № 4, г. Гродно», Гродно, Беларусь
EXPERIENCE OF ARRANGING WORK IN SPECIALIZED CENTRE OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF
GASTROINTESTINAL BLEEDINGS 1 P. V. Garelik, 1 I. S. Dovnar, 1O. I. Dubrovshchik,1 G. G. Marmysh, 1 I. T. Tsilindz', 2 A. V. Filipovich,
2D. A. Shevchuk , 2 V. M. Zhiber, 2E. N. Bozhko
1Educational Institution «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus 2Healthcare Institution «City Clinical Hospital № 4, Grodno», Grodno, Belarus
Введение. Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) составляют до 60-80% всех геморрагических осложнений заболеваний пищеварительного тракта язвенной этиологии и сопровождаются высокой летальностью [1, 4]. В последние годы наметилась тенденция к снижению заболеваемости язвенной болезнью, особенно язвенной болезнью желудка, но парадоксальным является тот факт, что число пациентов с ЖКК увеличилось [5], а частота язвенных кровотечений в Республике Беларусь возросла за последние 10 лет на 43,8% [6]. Несмотря на снижение летальности при этом осложнении в 2 раза, количество умирающих вследствие ЖКК ежегодно остается значительным.
Особенность текущего периода - изменение патогенеза и патоморфоза язвенной болезни [6], что потребовало изменений в выборе наиболее рационального алгоритма лечения [5]. При лечении ЖКК чрезвычайно важны организационные вопросы, требующие согласованных, технически обеспеченных действий хирурга, эндоскописта, анестезиолога-реаниматолога и терапевта в лечебном учреждении [2].
Примером решения данной проблемы является создание специализированных центров гастродуоденальных кровотечений (ГДК), позволяющих концентрировать пациентов в одном хирургическом стационаре и проводить интенсификацию и развитие высокотехнологичных видов медицинской помощи при экстренной патологии [3].
В г. Гродно специализированный городской центр ГДК был создан в 1991 г. на базе клиники госпитальной хирургии УЗ «Гродненская областная клиническая больница», а с июня 2002 г. городской специализированный центр был развернут на базе клиники общей хирургии УЗ «Городская клиническая больница № 4 г. Гродно». Тогда же было организовано и эндоскопическое отделение с круглосуточным режимом работы.
С апреля 2013 г. на базе УЗ «ГКБ № 4 г. Гродно» функционирует гастроэнтерологическое отделение на 60 коек. Представляло интерес изучить эффективность работы центра ГДК на этапе госпитализации пациентов ЖКК, оценить доступность и качество современных диагностических и лечебных методов при оказании хирургической помощи.
Цель исследования - провести анализ и оценить результаты госпитализации, уровень диагностики и оказания экстренной помощи пациентам с ЖКК для оптимизации дифференцированной лечебной тактики в условиях специализированного городского центра.
Материалы и методы. Основанием для анализа послужил клинический материал обследования и оказания медицинской помощи 1130 пациентам, обратившимся в центр ЖКК в 2015-2016 гг. Изучена ситуация по организации экстренной помощи пациентам с ЖКК, обоснованность направ-
ления в центр этих пациентов врачами поликлиник города, из других стационаров клиник, доставленных бригадой скорой помощи и обратившихся самостоятельно. В работе предпринята попытка ответить на отдельные, наиболее актуальные вопросы организации работы специализированного городского центра ЖКК на основании нашего опыта. Эндоскописты и хирурги круглосуточно выполняют достаточно большой объем работы. Представляло интерес изучить транспортировку пациентов с ЖКК, госпитализацию и обоснованность обращений в центр за помощью.
Результаты. Установлено, что в зависимости от интенсивности и объема кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта скрытый период клинической картины может колебаться от нескольких минут до суток. Это наиболее трудный для диагностики период. Явными клиническими симптомами являются рвота с кровью или появление мелены. В это время диагноз ЖКК устанавливается легко. Труднее установить источник кровотечения. Из 1130 пациентов, обратившихся за помощью по причине ЖКК после ЭФГДС и обследования в соответствии с принятыми стандартами, госпитализированы 589 (52,1%), отпущены домой 294 (26,0%), направлены в другие стационары - 229 (20,3%), отказались от госпитализации 18 (1,6%).
В основу диагностического компонента протокола положена экстренная круглосуточная эндоскопия, направленная на выявление источника кровотечения и эндогемостаза. Несмотря на то, что диагноз не подтверждается примерно у половины пациентов, указание пациента в анамнезе на рвоту с примесью крови, красного или черного цвета, наличие темного стула (даже при обычном цвете кала во время ректального обследования) и при отсутствии общих клинических признаков внутреннего кровотечения всем пациентам, доставленным в центр ГДК, выполняется эндоскопическое обследование и морфологический анализ крови.
Представляло интерес изучить подтверждение диагноза врачей, направивших пациентов, и показания к госпитализации в центр ГДК из поликлиник и стационаров города, а также доставленных бригадой скорой помощи. Из 758 пациентов, доставленных бригадой скорой помощи, у 352 (46,4%) отсутствовали показания к госпитализации в центр. В другие стационары из них направлен 141 (18,6%) пациент и 11 (1,5%) отказались от госпитализации. За анализируемый период из поликлиник города направлено 179 пациентов, из них у 98 (54,8%) экстренных показаний не установлено, 32 (17,9%) из них направлены в другие стационары и 3 отказались от госпитализации. Из стационаров города направлено 149 пациентов, у 79 (53%) диагноз не подтвердился, 52 (34,9%) направлены в другие стационары, у 27 (18,1%) не было пока-
Гепатология и гастроэнтерология № 2, 2017
195
