CC BY
25
ЛЕЧЕБНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИСЕГМЕНТАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СОВРЕМЕННЫХ ПОГРУЖНЫХ СРЕДСТВ ОСТЕОСИНТЕЗА
MEDICAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH POLYSEGMENTAL FRACTURES OF LOWER EXTREMITIES IN USAGE OF MODERN INTERNAL METHODS OF OSTEOSYNTHESIS
Бондаренко А.В. Bondarenko A.V.
Герасимова О.А. Gerasimova O.A
Пелеганчук В.А. Peleganchuk V.A.
Бондаренко А.А. Bondarenko A.A.
Муниципальное учреждение здравоохранения Municipal healthcare facility
«Городская больница №1», "City Hospital №1",
г. Барнаул, Россия Barnaul, Russia
В настоящее время при использовании современных погружных средств остеосинтеза, не предусматривающих применения внешней иммобилизации, традиционные схемы лечебной реабилитации утратили свою актуальность. Предложена схема, в которой весь период восстановления опороспособно-сти и функций нижних конечностей условно разделен на три этапа, соответствующих фазам репаративного процесса. Целью исследования являлась оценка эффективности предложенной схемы. За период с 2001 по 2006 гг. наблюдали две группы больных. Основную группу составили 146 пациентов, лечившихся с применением современных погружных фиксаторов. Группу сравнения - 112 пациентов, лечившихся стандартными методами остеосин-теза. В основной группе этапы реабилитации базировались на фазах репа-ративного процесса, в группе сравнения - на традиционных схемах восстановительного лечения. При оценке результатов выяснилось, что локальные осложнения на амбулаторном этапе лечения реже встречались у пациентов основной группы. Общая продолжительность лечения, как стационарного, так и амбулаторного, у пациентов основной группы была меньше, так же как и число пациентов, признанных инвалидами в течение первого года после травмы.
Таким образом, использование схемы восстановительного лечения, основанной на фазах репаративного процесса, более эффективно по сравнению с традиционными схемами.
Ключевые слова: восстановительное лечение; медицинская реабилитация; остеосинтез; переломы; политравма.
At present, with the use of modern internal methods of osteosynthesis without external immobilization, traditional schemes of treatment rehabilitation are losing its relevance. It has been proposed a new scheme in which the entire period of support ability and lower extremities functions recovery was conventionally divided into three stages, according to phases of reparation process. The aim of this study was evaluation of effectiveness of this scheme. We followed two groups of patients during 2001-2006. The first group was composed of 148 patients treated with the use of modern internal methods of fixation. The group of comparison was composed of 112 patients treated with standard methods of ostheosyn-thesis. The stages of rehabilitation in the main group were based on the phases of reparation process, in the group of comparison - on traditional schemes of recovery treatment. Evaluation of results has shown that local complications on the ambulatory stage of treatment were encountered much rarer in the main group. The entire duration of stationary as well as ambulatory treatment in patients of main group was shorter. The same was found for the number of patients, determined as invalidated during the first year after trauma.
Thus, the use of the scheme of treatment based on phases of reparation process is more effective compared to traditional schemes.
Key words: recovery treatment; medical rehabilitation; ostheosynthesis; fractures; polytrauma.
Несмотря на разнообразие методических подходов к лечению переломов, все они опираются на сформулированные еще Гиппократом базовые принципы, признающие необходимость репозиции, иммобилизации и раннего начала функционального лечения [1]. В настоящее время в наибольшей мере этому соответствуют: при диа-физарных переломах — остеосин-тез гвоздями с блокированием без рассверливания, а при суставных и околосуставных — пластинами с
угловой стабильностью. Внешняя иммобилизация при данных методах не используется. Высокая степень надежности фиксаторов позволяет пациентам на следующий день после операции самостоятельно вставать, осуществлять движения в суставах поврежденных конечностей и частичную нагрузку.
Учитывая это, традиционные схемы лечебной реабилитации [2-4] утратили актуальность, требуются новые подходы в организации послеоперационного восстанови-
тельного лечения. Традиционные схемы лечебной реабилитации, как правило, включают три этапа: им-мобилизационный, постиммобили-зационный и тренировочный.
На иммобилизационном этапе отломки поврежденной конечности удерживаются неподвижно гипсом, на скелетном вытяжении или в аппарате наружной фиксации (АНФ), до появления признаков начального сращения. Цель мероприятий восстановительного лечения на данном этапе — сохранение нормального
ПОЛИТРАВМА
тонуса мышц и подвижности суставов, что на фоне проводимой иммобилизации удается не всегда.
После прекращения фиксации наступает постиммобилизационный этап, в течение которого происходит восстановление функции суставов, повышение тонуса мышц и укрепление образовавшегося регенерата. Больной обучается ходьбе на костылях без опоры на поврежденную конечность.
На последнем, тренировочном этапе пациент постепенно увеличивает нагрузку на конечность, образовавшийся регенерат окончательно перестраивается, полностью восстанавливаются походка и опо-роспособность.
При использовании современных средств погружного остеосинтеза из программы послеоперационного восстановительного лечения исключаются иммобилизационный и по-стиммобилизационный этапы, так как внешняя фиксация не применяется. Учитывая это, существует необходимость разработки новых схем лечебной реабилитации.
Восстановление функции конечностей после перелома тесно связано с течением репаративного процесса, в котором, согласно А. Хэма и Д. Кормака [5], выделяются три фазы.
В I фазу в зоне перелома происходят процессы альтерации, заключающиеся в гибели поврежденных клеток. Выделяющиеся при этом вещества обеспечивают возникновение и прогрессирование репаратив-ной реакции, запускающей процессы сращения перелома. В эту фазу начинается рост кровеносных сосудов, образующих будущую основу костной мозоли. Вокруг сосудов инициируется процесс остеогенеза, который в дальнейшем приводит к сращению кости. Рост сосудов сопровождается их анастомозирова-нием и восстановлением разрушенного единого сосудистого бассейна кости. Продолжительность I фазы — около 7-14 дней.
Во II фазу происходит формирование начального сращения между отломками. Так как репаративный процесс неразрывно связан с анги-огенезом, то любая травматизация сосудов регенерата, вызванная излишней подвижностью отломков,
№ 2 [июнь]
препятствует сращению. Продолжительность II фазы — от 30 до 60 дней.
В III фазу завершается сращение между отломками и осуществляется органотипическая перестройка костной мозоли, полностью восстанавливаются форма и функция. Продолжительность III фазы — от 2-х месяцев до полугода и более.
Учитывая сказанное, весь период восстановления опороспособности и функций нижних конечностей после остеосинтеза нами условно разделен на три этапа, которые соответствуют фазам репаративного процесса по А. Хэму и Д. Кормаку. Этап, соответствующий I фазе, мы назвали охранительным, II фазе
— переходным, III фазе — тренировочным.
Цель исследования — разработать схему лечебной реабилитации пациентов после остеосинтеза современными погружными средствами фиксации и оценить эффективность ее использования по сравнению с традиционными при лечении пациентов с полисегментарными переломами.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось на базе МУЗ «Городская больница № 1» г. Барнаула, крупнейшего травматологического центра Алтайского края. Большинство пострадавших с полисегментарными переломами в Алтайском крае проходят лечение в этом учреждении. За период с 2001 по 2006 гг. в стационар доставлены 361 пациент с полисегментарными переломами. Из них, умер
— 41, на амбулаторное лечение выписано — 320. Восстановительное лечение в амбулаторной службе при стационаре проходили 258 пациентов, по месту жительства — 62. Из пациентов, проходивших восстановительное лечение при стационаре, сформированы две группы. В основную группу взяты 146 пациентов, проходивших лечение в 2004-2006 гг., в группу сравнения
— 112 пациентов, лечившихся ранее, в 2001-2003 гг. Клинические характеристики обеих групп пациентов приведены в таблице 1. Как видно, по основным параметрам (возрасту, полу, профессиональной деятельности, виду травмы, степени тяже-
^ 55
сти повреждений, числу и характеру переломов) статистически значимых различий между группами не отмечалось (p > 0,5).
При лечении пациентов основной группы использовали преимущественно остеосинтез гвоздями с блокированием без предварительного рассверливания (UFN, UTN, UHN, DFN, PFN, PFNa, AFN, PTN, PTNL, PHN, PHNL) и пластинами с угловой стабильностью (LC-LCP, LCP Reconstruction Plates, LCP-PLT, LCP-DF, LCP Metaphyseal Plate). Применяли металлоконструкции фирм «Остеомед» и «SYNTHES». У пациентов группы сравнения в качестве средств осте-осинтеза использовались АНФ на базе конструкций производства «Опытного завода РНЦ ВТО им. академика Г.А. Илизарова», а также стандартные пластины и винты фирм «Остеомед», «АРЕТЕ», «SYNTHES». При выписке из стационара каждый пациент 1 раз в месяц, а при необходимости чаще, осматривался врачом амбулаторного приема.
В группе сравнения выделяли им-мобилизационный, постиммобили-зационный и тренировочный этапы. В случаях использования гипсовых повязок как основного метода лечения, а также как вспомогательного (применение повязок после скелетного вытяжения или остеосинте-за стандартными пластинами), на иммобилизационном этапе лечения полностью исключались активные движения в суставах поврежденной конечности. При применении скелетного вытяжения и чрескостного остеосинтеза АНФ больные могли осуществлять движения в смежных перелому суставах на иммобилиза-ционном этапе, хотя и с некоторыми ограничениями.
После снятия внешней иммобилизации и начала постиммобилиза-ционного этапа все пациенты начинали активно заниматься лечебной физкультурой (ЛФК). В части случаев они госпитализировались в стационар с целью проведения более интенсивного курса занятий. На протяжении тренировочного этапа пациенты продолжали заниматься ЛФК в домашних условиях.
У пациентов основной группы период послеоперационной реаби-
Таблица 1
Характеристика клинического материала
Показатель Основная группа (n = 146) Группа сравнения (n = 112) p
Возраст - годы
Медиана 35 37
Интерквартильный размах (от 26 до 53) (от 25 до 52) < 0,5
Мужчины - численность (%) 96 (65,7) 76 (67,8) < 0,5
Профессиональная деятельность:
- не работающие 65 51 < 0,5
- рабочие 41 32 < 0,5
- студенты, пенсионеры 25 18 < 0,5
- служащие 15 11 < 0,5
Вид травмы - численность:
- дорожно-транспортная 107 85 < 0,5
- падения с высоты 25 18 < 0,5
- производственная 11 7 < 0,5
- прочая 3 2 < 0,5
Степень повреждения по шкале ISS в баллах:
- менее 17 47 34 < 0,5
- 17-25 44 31 < 0,5
- 26-40 32 28 < 0,5
- свыше 40 23 19 < 0,5
Вид полисегментарных переломов:
- ипсилатеральные 54 40 < 0,5
- билатеральные 48 36 < 0,5
- контрлатеральные 12 9 < 0,5
- 3-х сегментов 23 19 < 0,5
- 4-х сегментов 9 8 < 0,5
Характер перелома:
- открытый 107 100 < 0,5
- закрытый 226 159 < 0,5
литации разделили на этапы, которые соответствовали фазам репара-тивного остеогенеза по А. Хэму и Д. Кормаку.
Охранительный этап послеоперационной реабилитации соответствовал I фазе репаративного процесса (7-14 дней). На его протяжении мы не рекомендавали нагружать весом поврежденную конечность. Пациенты передвигались с ходунками или на костылях. Однако движения в смежных перелому суставах они осуществляли в полном объеме. Методистом по ЛФК проводились занятия, направленные на предупреждение формирования послеоперационных болевых контрактур. На окончание охранительного этапа указывали клинические признаки: уменьшение посттравматического отека оперированной конечности, снижение воспалительной гиперемии, исчезновение болей в покое в месте перелома, гладкое заживление операционных
ран, возможность безболезненно осуществлять активные движения в суставах поврежденной конечности без осевой нагрузки. Одним из критериев, указывающих на окончание охранительного этапа, являлось обнаруженное нами при доп-плерографических исследованиях восстановление скорости и фазно-сти кровотока в венах поврежденной конечности, нарушенных после травмы [6]. Какие-либо рентгенологические признаки репаративной реакции на данном этапе отсутствовали (рис. 1а).
На протяжении переходного этапа восстановительного лечения (3060 дней) пациенты, продолжая занятия ЛФК с суставами, начинали осуществлять постепенный выход на полную нагрузку поврежденных конечностей. В течение первых 3-х недель они передвигались при помощи костылей, приступая на ногу с нагрузкой не более 15 кг, которая определялась по напольным
пружинным весам. Начиная с 4-й недели, пациенты переходили на ходьбу с одним костылем и тростью, с 6-й недели — на трость. На окончание переходного этапа указывало исчезновение болей в области перелома при движениях и возможность безболезненной осевой нагрузки на поврежденную конечность. Из рентгенологических признаков к этому времени в области перелома отмечались: появление облачка периостальной мозоли, наличие структурной перестройки и локального остеопороза отломков (рис. 1б). Ранее нами найдено [7], что сразу после переломов крупных сегментов нижних конечностей магистральный артериальный кровоток претерпевает значительные изменения, заключающиеся в исчезновении волны обратного кровотока в фазу ранней диастолы. При допплерографическом исследовании к концу переходного этапа у пациентов полностью восста-
^ 56
ПОЛИТРАВМА
навливался спектр магистрального артериального кровотока нижних конечностей. При использовании остеосинтеза гвоздями с блокированием их динамизацию осуществляли в конце переходного этапа.
С момента возможности осуществления полной нагрузки на поврежденную конечность начинался заключительный, тренировочный этап восстановительного лечения (3-6 месяцев). Пациенты передвигались с полной нагрузкой, занимаясь ЛФК, направленной на выработку правильной походки. Какие-либо клинические признаки в области перелома отсутствовали. К концу данного этапа осуществлялась органотипическая перестройка костного регенерата, определяемая рентгенологически (рис. 1в).
пользовались медианой и интерк-вартильным размахом. Для оценки статистической значимости различий использовали расчет критерия X2 с поправкой Йейтса для таблиц 2 х 2 и применением метода Бон-феррони при множественных сравнениях [8]. Для оценки эффективности использовали расчет снижения абсолютного и относительного рисков и числа пациентов, подвергаемых лечению, на один полезный исход [9].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ
ОБСУЖДЕНИЕ
При оценке результатов выяснилось, что локальные осложнения на амбулаторном этапе лечения встречались у 11 пациентов (7,5 %) основной группы и у 59 (52,3 %)
сравнению с традиционной, нами обнаружено снижение риска развития поздних осложнений в основной группе более чем в 7 раз (риск развития события в основной группе составил 0,07, тогда как в группе сравнения — 0,52). Отношение шансов развития поздних локальных осложнений между основной группой и группой сравнения составило 1 : 13,7.
Применение внешней иммобилизации гипсовыми повязками и АНФ способствовало росту числа локальных осложнений в группе сравнения на амбулаторном этапе лечения. Возможность осуществления свободных движений в суставах поврежденных конечностей и осуществление функции ходьбы снижали их число в основной группе.
Рисунок 1
Рентгенограммы бедра пациента П., 53 года (и/б № 171 от 2005 г.), с контрлатеральными переломами левого бедра и костей правой голени: а — через 12 дней после блокируемого остеосинтеза гвоздем DFN левого бедра, определяются четкие контуры отломков, отсутствие периостальной реакции; б — через 42 дня после остеосинтеза, контуры отломков размыты, появилась тень периостальной мозоли; в — через 120 дней после остеосинтеза, определяется прочное костное сращение отломков
В группах оценивали частоту поздних локальных (нагноения ран, некрозы мягких тканей, остеомиелиты, тромбозы и тромбофлебиты, парезы периферических нервов, стойкие контрактуры и пр.) осложнений на амбулаторном этапе, общую продолжительность лечения и первичный выход на инвалидность.
Учитывая, что центральные тенденции и дисперсии количественных признаков в наших исследованиях не имели нормального распределения, при их описании
— группы сравнения, различия статистически значимы (р < 0,001). Число и структура локальных осложнений в группах приведены в таблице 2. Как видно, наиболее часто они отмечались у пациентов группы сравнения и в основном были представлены воспалением мягких тканей в окружности чре-скостных элементов, несращением в обычные сроки и формированием стойких контрактур. При использовании предложенной схемы восстановительного лечения, по
Общая продолжительность лечения, как стационарного, так и амбулаторного (медиана и ин-терквартильный размах), у пациентов основной группы составила 184 дня (от 136 до 255 дней), группы сравнения — 473 дня (от 291 до 570 дней), различия статистически значимы (р < 0,05). Увеличение общей продолжительности лечения пациентов в группе сравнения связано с несколькими причинами. Во-первых, наличием нескольких громоздких АНФ на поврежден-
№ 2 [июнь] 2009
ных конечностях, демонтировать которые до полного сращения переломов не представлялось возможным, что препятствовало проведению занятий ЛФК с суставами на протяжении всего иммобилиза-ционного периода. Во-вторых, после окончания иммобилизации следовал довольно длительный период разработки движений в суставах, требующий значительных усилий, как пациента, так и персонала. При использовании современных погружных средств фиксации необходимости в этом не было.
В течение первого года после травмы инвалидами признаны 7 пациентов (5,5 %) основной группы и 29 (25,8 %) — группы сравнения, различия статистически значимы (р < 0,001). При оценке эффективности новой схемы восстановительного лечения по снижению первичного выхода на инвалидность в течение первого года после травмы обнаружено, что вероятность быть признанным инвалидом в основной группе в 5,5 раз ниже, чем в группе сравнения (риск развития события в основной группе составил 0,05, тогда как в группе сравнения — 0,26). Отношение шансов быть признанным инвалидом между основной группой и группой сравнения составило 1 : 6,9.
Таким образом, использование схемы восстановительного лечения, основанной на фазах репаративно-го процесса, более эффективно по сравнению с традиционными схемами.
В заключение приводим клинический пример лечения пациентки Д., 31 года, с переломами нескольких сегментов нижних конечностей, проходившей реабилитацию по новой схеме.
Больная Д., 31 год (и/б № 642 от 2006 г.), после дорожно-транспортного происшествия поступила в клинику с диагнозом: «Тяжелый ушиб головного мозга, субдураль-ная гематома слева, эпидуральная гематома справа, закрытые переломы 4-х сегментов нижних конечностей, диафизов обеих бедер и обеих голеней, травматический шок III степени».
Состояние при поступлении нестабильное. Оперативным путем внутричерепные гематомы удале-
ны, иммобилизация переломов осуществлена гипсовыми повязками.
В отделении реанимации, на 5 сутки, появились пролежни в области крестца. Для остановки прогрессирования позиционных ишемических расстройств и облегчения ухода, на 6 сутки больной выполнен за одну операционную сессию последовательный блокируемый остеосинтез переломов всех 4-х сегментов нижних конечностей (рис. 2).
Течение послеоперационного периода без осложнений. Пациентка вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы в течение 22 дней находилась на ИВЛ в отделении реанимации, после чего переведена на профильный клинический этап лечения. Через неделю после перевода она активизирована, начала самостоятельно передвигаться с костылями, а на короткие расстояния — без посторонних средств опоры (рис. 3). К этому времени боли в
Рисунок 2
Рентгенограммы пациентки Д. после блокируемого остеосинтеза переломов 4-х сегментов нижних конечностей: обоих бедер и голеней
Рисунок 3
Внешний вид больной по окончании охранительного этапа медицинской реабилитации
58
ПОЛИТРАВМА
Таблица 2
Число и структура локальных осложнений лечения в группах на амбулаторном этапе
Основная Группа
Вид осложнения группа сравнения Всего
(П = 146) (П = 112)
Поздние нагноения 1 3 4
Некрозы 1 2 3
Воспаления у спиц, стержней-шурупов - 15 15
Остеомиелит 1 5 6
Вторичные смещения 2 4 6
Переломы пластин, гвоздей, винтов 1 4 5
Несращения в обычные сроки 2 11 13
Контрактуры 3 9 12
Флеботромбозы - 1 1
Травмы нервов - 2 2
Прочие - 3 3
Итого: 11 59 70
Рисунок 5
Внешний вид больной через год после травмы. Полная функция нижних конечностей
местах переломов в покое стихли, посттравматический отек исчез, что соответствовало окончанию охранительного этапа послеоперационной реабилитации. Образовавшиеся пролежни зажили вторичным натяжением через 3 недели.
Пациентка на 46-е сутки после травмы выписана из стационара,
Литература:
Рисунок 4
Рентгенограммы пациентки Д. через год после травмы. Прочное сращение всех переломов
перед выпиской выполнена динамизация всех 4-х гвоздей. В этот период больная уверенно передвигалась с тростью, что указывало на окончание переходного этапа. Через полгода, продолжая заниматься ЛФК, пациентка вернулась к привычному образу жизни, вышла на работу.
На контрольном осмотре через год рентгенологически отмечается сращение всех 4-х сегментов нижних конечностей (рис. 4)и полная их функция (рис. 5), какие-либо симптомы со стороны переломов отсутствовали, что указывало на окончание тренировочного этапа.
1. Стецула, В.И. Основы управляемого чрескостного остеосинтеза /В.И. Стецула, В.В. Веклич. - М.: Медицина, 2003. - 224 с.
2. Древинг, Е.Ф. Травматология /Е.Ф. Древинг. - М.: Познавательная книга плюс, 2002. - 224 с.
Каптелин, А.Ф. Восстановительное лечение при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата /А.Ф. Каптелин. - М.: Медицина, 1969. - 404 с.
Попов, С.Н. Организационно-методические основы реабилитации /С. Н. Попов, Н.М. Валеев //Физическая реабилитация
3
4
№ 2 [июнь] 2009
И
/под общ. ред. С.Н. Попова. - Ростов н/Д.: Феникс, 1999. - 608 с.
5. Ham, A.M. Histology. T. III /A.M. Ham, D.H. Cormack. - Philadelphia; Toronto: J.B. Lippincott Company, 1979.
6. Лукьянов, В.В. Характеристика региональной венозной гемодинамики у пострадавших с переломами нижних конечностей при различных видах остеосинтеза /В.В. Лукьянов, А.В. Бондаренко //Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии: статьи и тез. докл. - Барнаул: Изд-во АГМУ, 2007. - С. 63-66.
7. Использование допплерографии в оценке течения репара-тивной регенерации диафизарных переломов костей голени /А.В. Бондаренко, В.П. Куликов, Н.Н. Голещихин, С.А. Печенин //Эхография. - 2002. - Т. 3, № 2. - С. 215-219.
8. Гланц, С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. /С. Гланц. - М.: Практика, 1998. - 459 с.
9. Гринхальх, Т. Основы доказательной медицины: пер. с англ. /Т. Гринхальх. - 3-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 288 с.
Сведения об авторах: Information about authors:
Бондаренко А.В., д.м.н., профессор кафедры травматологии и Bondarenko A.V., PhD, professor of traumatology and orthopedics
ортопедии Алтайского государственного медицинского университе- chair by Altai State Medical University, head of severe concomitant injury
та, заведующий отделением тяжелой сочетанной травмы МУЗ «Го- department, Municipal healthcare facility «City Hospital N 1», Barnaul,
родская больница № 1», г. Барнаул, Россия. Russia.
Герасимова О.А., врач травматолог-ортопед отделения тяжелой Gerasimova O.A., traumatologist-orthopedist severe concomitant
сочетанной травмы, МУЗ «Городская больница № 1», г. Барнаул, injury department, Municipal healthcare facility «City Hospital N 1», Bar-
Россия. naul, Russia.
Пелеганчук В.А., к.м.н., главный врач МУЗ «Городская больница Peleganchuk V.A., MD, head physician, Municipal healthcare facility
№ 1», г. Барнаул, Россия. «City Hospital N 1», Barnaul, Russia.
Бондаренко А.А., врач ультразвуковой диагностики МУЗ «Го- Bondarenko A.A., physician of ultrasound diagnostics, Municipal
родская больница № 1», г. Барнаул, Россия. healthcare facility «City Hospital N 1», Barnaul, Russia.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Бондаренко А.В., пр. Ленина, д. 47-а, кв. 36, г. Барнаул, Алтайский Bondarenko A.V., Lenin prospect 47-a, 36, Barnaul, the Altai Territory,
край, Россия, 656049 Russia, 656049
8(385-2)24-68-33 8(385-2)24-68-33
E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]
т
ПОЛИТРАВМА
