CC BY
33
Реферат.
ДЕКОМПРЕССИЯ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ НЕПРОХОДИМОСТИ КИШЕЧНИКА. Биляева 0.0., Перепадя В.М.
Ключевые слова: непроходимость кишечника, интубация тонкой кишки.
Проанализированные результаты лечения 433 больных с острой непроходимостью кишечника, госпитализированных в клинику за период с 1998 по 2000 года. Представленные показания к проведению интубации тонкой кишки. Разработанные критерии относительно выбора способа интубации тонкой кишки и варианта проведения назоинтестинальной интубации. Внедрение разработанных критериев дало возможность снизить уровень летальности среди больных с данной патологией на 12,8%.
УДК: 616.366-002.1-089-039.166.168-036.88
ЛЕЧЕБНАЯ ПРОГРАММА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ: ЭВОЛЮЦИЯ ВЗГЛЯДОВ НА ТАКТИКУ И ВЫБОР ТЕХНОЛОГИИ ОПЕРАЦИИ.
НМАПО им. П.Л. Шупика
Бобров O.E., Мендель H.A., Игнатов И.Н.
Проанализированы результаты лечения 3175 больных с острым холециститом (ОХ). У 2121 (66,8%) из пролеченных больных были выполнены хирургические вмешательства.Установлено, что разработка и внедрение в клиническую практику дифференцированного выбора технологии хирургического вмешательства с учетом клинико-морфологической формы (КМФ) заболевания, объективной оценки тяжести заболевания, прогнозирования его исхода и определения степени операционно-анестезиологического риска позволило добиться снижения летальности после операции.
Ключевые слова: острый холецистит, прогноз, холецистэктомия
С тех пор как, в 1882 году Carl Landenbuch в Берлине, а в 1886 году Ю.Ф. Косинский в России, произвели первые холецистэктомии - не прекращаются дискуссии по различным аспектам лечебной тактики у больных с острым холециститом (ОХ) (А.П. Торгунаков, 1986, Ю.С. Семенюк, 2002). Эти дискуссии то затихают, то разгораются вновь, тем самым, подтверждая "спиралевидность" интереса к проблеме лечения больных с ОХ (В.А. Торицин, 1985, М.П. За-хараш та сп1вавт., 2001).
В последнее время хирурги уже пресытились и несколько охладели к дифирамбам по поводу "поточно-конвеерного" применения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Они стали меньше обсуждать технические детали операций, но вновь возрос интерес к обсуждению вопросов дифференцированного выбора лечебной тактики. Очевидно, это связано с тем, что хирурги осознали, что для успеха важно не только рутинное внедрение новомодных технологий, но и критический анализ полученных результатов. Особенно это актуально для пациентов с ОХ на фоне тяжелых заболеваний жизненно важных систем органов (больные "угрожаемой" группы -по определению Э.И. Гальперина (1983) или "неприкасаемой" группы - по Ю.С. Нестеренко (1994)). Летальность в этой группе больных до сих пор снизить никому не удалось, хотя удельный вес, больных этой группы, достигает до 22 -25% (т.е. %) среди тех, кого госпитализируют в стационар с диагнозом ОХ (О.Н. Гирина и со-авт., 2002, M.I. Тутченко та ствавт., 2002, В.И. Бучнев, 2003).
Настоящая работа основана на анализе ре-
зультатов лечения 3175 больных с ОХ за период с 1992 по 2002 гг. включительно. У 2121 (66,8%) из пролеченных больных были выполнены хирургические вмешательства.
В первый этап работы (1992-1996 гг.) показания к операции устанавливали в соответствии с общепринятыми рекомендациями. Необходимо отметить, что они остаются неизменными с момента их утверждения Всесоюзным съездом хирургов (Москва, 1980), где, по сути, только подтвердили, рекомендации VI пленума правления Всесоюзного общества хирургов СССР, сформулированные Б.А. Петровым еще в 1956 году (A.A. Шалимов и соавт., 1975, 1993, Б.А. Королев и соавт., 1990). Понятно, что рекомендации, утвержденные более чем 40 лет назад, нуждались в корректировке. Подтверждением этого положения явилось то, что при оценке результатов хирургического лечения 609 больных с ОХ в 1992 - 1996 гг. (контрольная группа) было установлено, что, несмотря на адекватную подготовку персонала, достаточное оснащение, внедрение в работу активной тактики лечения больных с ОХ в соответствии с общепринятыми нормативными документами и рекомендациями, внедрение малоинвазивной "открытой" технологии холецистэктомии из малоинвазивного подреберного доступа (МПД) существенного улучшения результатов лечения больных в течение 5 лет не наступило. Попытка повышения оперативной активности в 1996 году до 74,2% привела к увеличению летальности до 1,29%, при этом частота послеоперационных осложнений достигла 18,4% (Таблица 1).
Таблица 1
Результаты хирургического лечения больных ОХ в 1992 - 1996 гг.
Год Число больных Оперировано больных Оперативная активность (в %) Частота п/о осложнений (в %) Умерло
1992 142 87 61,3 16,5 1 (1,14%)
1993 138 79 57,2 17,2 1 (1,26%)
1994 246 166 67,5 15,3 1 (0,6%)
1995 191 122 63,9 17,3 2 (1,64%)
1996 209 155 74,2 18,4 2 (1,29%)
Всего 926 609 65,2 16,96 7 (1,15%)
Следует отметить, что в указанный период в соответствии с классификацией А.А Шалимова и соавт. (1983) оперативные вмешательства разделяли на "экстренные", "срочные" и "отсроченные".
Экстренные операции выполняли через 3 - 6 часов после поступления больного в стационар. Показаниями к таким вмешательствам считали: деструктивный ОХ с симптомами ограниченного или распространенного перитонита.
Срочные операции выполняли в течение 24 -48 часов после поступления больного. Показаниями к ним служили: осложненные и не осложненные формы деструктивного ОХ при неэффективности консервативного лечения.
Отсроченные операции производили через 3 -7 суток после госпитализации. К этой группе относили больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно - сосудистой, дыхательной систем, почек, печени, а также больных пожилого и старческого возраста, которые нуждались в коррекции указанных расстройств, на фоне проведения интенсивного консервативного лечения ОХ (естественно при его эффективности), т.е. в тех случаях, когда отсрочка операции не угрожала развитием тяжелых осложнений.
Алгоритм хирургической тактики в 1992 - 1996 гг. представлен на рис. 1.
Клщи!ческое I! лабораторное оослс.'итаиме Инсцшдоентальное подтверждение' тшипа
Местным или распросIраненным перитонит
ОХ бп пришаков местного или распространенного перитонит л
'Экстренная или срочная операции
Консервативное лечение НЕЭФФЕКТИВНО
Консерва | и иное лечение
С роч млЧом ера п I гя
а
Консервативное лечение ЭФФЕКТИВНО
Л
Отсроченная операция (но показаниям) или консервативное лечение
Рис. 1 Алгоритм хирургической тактики в 1992 - 1996 гг.
В 1992 - 1996 гг. экстренные операции были произведены у 188 (30,9%), срочные у 293 (48,1%) и отсроченные у 128 (21,0%) больных. Следовательно, 79% больных были оперированы в первые 48 часов от момента поступления. Тот факт, что у 48,1% больных выполнение операции затягивалось на 24 - 48 часов был связан с доминировавшей в те годы установкой о целесообразности переноса операции на дневное время, переоценкой значимости консервативной терапии в дооперационном периоде и стремлением к всестороннему, зачастую избыточному и
не несущему ценной дополнительной информации обследованию больных.
Основной технологией хирургического вмешательства была "открытая" операция из верхнесрединной лапаротомии (ВСЛ) и, значительно реже, из МПД. Во время операции стремились к одномоментной радикальной коррекции обнаруживаемой патологии желчных протоков (ЖП) и большого дуоденального сосочка (БДС).
Характеристики использованных в 1992 - 1996 гг. технологий операций, их объем, и основные осложнения приведены в таблице 2.
Таблица 2
Технологии и объем операций, выполненных у больных с ОХ в 1992 - 1996 гг.
Техноло- Объем опе- Кол- Основные осложнения Умер-
гия рации во Резиду- ОПП Гнойно- Травма Кровоте- ло
(Число б-ых альные септич. ЖП чение
б-ых) камни осложн.
вел Х/Э 466 3 7 12 - 1 1
(553) Х/Э+НДХ 47 5 4 6 1 - 2
Х/Э+ХЛТ+ 18 2 3 1 1 1 2
НДХ
Х/Э+ХЛТ+ 9 - 2 2 - - 1
ХДА
Х/Э+ХДА 7 - - 1 - - -
Х/Э+ 6 - 3 1 - - 1
ТДПСП
МПД (56) Х/Э 56 1 2 - - 1 -
ВСЕГО (в %) 609 11 21 24 2 3 7
(11,8) (3,4) (3,9) (0,32) (0,49) (1,15)
Примечания: ОПП - острый послеоперационный панкреатит, ) холедохолитотомия, НДХ - наружное дренирование холедоха, финктеропластика.
Анализ данных, приведенных в таблиц 1 и 2 позволяет сделать, казалось бы, парадоксальный вывод: оптимальная оперативная активность у больных с ОХ находится в интервале 65 - 67,5%. Именно при такой активности были получены самые низкие показатели летальности (0,6%). При повышении активности или ее понижении - летальность увеличивалась. Следовательно, традиционная лечебно-диагностическая тактика адекватна для лечения только 65 -67,5% больных ОХ. Попытки рутинного ее использования для остальных 32,5 - 35% больных были малоэффективны. Это можно объяснить, с одной стороны тем, что при недостаточной активности затягиваются сроки выполнения операции, что приводит к увеличению частоты осложненных форм ОХ, т.е. операции не выполняют у тех пациентов, кому они показаны, а с другой - чрезмерная активность приводит к тому, что среди оперированных увеличивается число больных с высокой степенью операцион-но-анестезиологического риска, т.е. те, у которых операция, в традиционном варианте ее выполнения, становится непереносимой.
Следовательно, возможности традиционных тактических положений, разработанных более 40 лет назад, и, традиционные технологии хирургических вмешательств себя исчерпали и уже не состоянии существенно улучшить достигнутые результаты лечения больных с ОХ.
Кроме того, при анализе данных таблицы 2 отчетливо заметно, что в неотложной билиар-ной хирургии использовать принцип коррекции обнаруживаемой патологии "за один раз" (Б. Нидерле, 1982) следует с большой осторожностью. Необходимо объективно оценивать переносимость для конкретного больного конкретного объема операции. Так, наибольшее число осложнений было отмечено в группе больных, которым были выполнены расширенные вмеша-
- желчные протоки, ХДА - холедоходуоденоанастомоз, ХПТ -Э - холецистэктомия, ТДПСП - трансдуоденальная папиллос-
тельства на протоках и БДС (ХЛТ, ТДПСП, ХДА и их сочетания). Именно у этих 87 больных составивших 15,7% от общего числа оперированных пациентов было отмечено 33 (54,1%) от общего числа осложнений, и, именно в этой группе было 6 из 7 умерших больных.
При ретроспективной оценке тяжести состояния, оперированных в I этап работы, средний балл по скоррегированной шкале APACHE - II (сАРАСНЕ - Ii) (М.А. Мендель та ствавт., 2002) у 6 из 7 умерших больных составил 7,73±0,7 баллов. Из 7 умерших больных шестеро были отнесены к IV - V классу по ASA. Следовательно, основной причиной неудовлетворительных исходов операции в рассматриваемый период времени было то, что объем выполненной операции превышал предел ее переносимости для больных, иными словами - имело место несоответствие технологии операции тяжести состояния больного.
Разумной альтернативой, при неуверенности в адекватной коррекции патологии протоков и БДС и опасности чрезмерного затягивания времени выполнения операции у больных с тяжелой сопутствующей патологией, стал отказ от выполнения одномоментной расширенной операции (ТДПСП, ХДА и т.п.) во что бы то ни стало, и, завершение операции в сомнительных ситуациях НДХ. Это позволило разделить непереносимое для больного одномоментное вмешательство на несколько этапов. Такая тактика была применена у 47 больных, отнесенных к III -IV классу по ASA. У 5 из них в послеоперационном периоде возникли проблемы, связанные с резидуальным холедохолитиазом, однако они были успешно разрешены выполнением эндоскопической папиллотомии с экстракцией камней. Важными выводами I этапа (1992 - 1996 гг.) работы стало доказательство того, что:
1. У подавляющего большинства больных, при
использовании современных способов объективной дооперационной диагностики возможна достаточная верификация диагноза в течение 2-4 часов.
2. Использование систем (шкал) объективной оценки состояния больного позволяет достаточно точно оценить тяжесть состояния, прогнозировать степень операционного и анестезиологического риска и оценить, как эффективность консервативной терапии, так и переносимость хирургического вмешательства, а также определить его оптимальный объем.
3. Отказ от соблюдения принципа одномоментной коррекции патологии желчных протоков в пользу выполнения операции, пусть даже паллиативной, в ранние сроки от момента заболевания, позволил эффективно устранить главный патогенетический фактор ОХ и его осложнений -билиарную гипертензию, сократить объем первичного вмешательства за счет использования тактики не одномоментной, а этапной коррекции патологии билиарной системы.
При рассмотрении результатов II этапа работы (основная группа больных) целесообразным является разделение его на два периода.
В первый период II этапа работы (1998 - 1999 гг.) в практическую работу была внедрена активная тактика с дифференцированным выбором объема операции на основе оценки тяжести состояния больного с использованием системы оценки H. Selye - И.А. Ерюхину в модификации В.П. Шано, скоррегированной шкалы сАРАСНЕ -II и определения степени операционно-анестезиологического риска по ASA. В этот период хирургическое лечение ОХ было проведено у 590 больных. При этом считали, что у больных I - III классов aSa и средним баллом по сАРАСНЕ - II не более 5 - 7 баллов возможно выполнение одномоментного радикального вмешательства, у больных IV - V класса по ASA и средним баллом по сАРАСНЕ - II 7,0 баллов и
более - возможно выполнение только этапной коррекции с максимальным использованием малоинвазивных технологий.
Активная тактика, использованная в этот период работы предусматривала, что операции у больных с ОХ, при отсутствии противопоказаний, стали производить в ранние сроки (первые 10 - 12 часов) от момента поступления больного в стационар. Это обозначило необходимость уточнения терминологии, используемой для классификации операций по срочности их выполнения. Наиболее приемлемой для практического использования оказалась классификация хирургических вмешательств по срочности их выполнения, предложенная A.A. Шалимовым и соавт. (1983), хотя она была несколько модифицирована с целью недопущения неоднозначных толкований.
Суть операций, классифицируемых, как "экстренные", по сравнению с общепринятой терминологией - не изменилась. Такие операции выполняли в сроки до 3 - 6 часов после поступления больного. Срок пребывания больного в стационаре до экстренной операции не превышал срока необходимого для проведения подготовки в объеме абсолютно необходимых мероприятий интенсивной терапии. Показаниями к экстренным вмешательствам считали: все деструктивные формы ОХ с симптомами ограниченного или распространенного перитонита или без него.
"Отсроченными" - называли операции, выполнение которых могло быть перенесено на какой-то срок, без ущерба для состояния больного. Это время использовали для дообследования больного (по показаниям) и проведения интенсивной предоперационной подготовки. Как правило, этот срок не превышал 10 - 12 часов.
Алгоритм хирургической тактики в 1998 - 1999 гг. представлен на рис 2.
Клиническое м лабораторное обследование Инструментальное подтверждение диагноза Объективная оценка состояния больного (г Л РАС И Е- II н II. Selje - И.А. EfMXHiiy и модификации 8.11. II tu ко» OimpiP.iPHHP класса пиепа нно и но-а несте то л п г н ческо го виска г пи ASM
М<ч> цып или ряспрос!раненный перитонит
пит,.....................В—
Экстренная или отсроченная ontp*-цнн
(открытая технологии)
Ж
ОХ jJti признаков местного или распространенного перитонита
Консервативное .чечени НЕЭФФЕКТИВНО
1
Отсрочены! н операции
Выбор технологии операции в тавненмогтн от класса оперлцнонно-íHffiftiiMOiiiWKoro риска по ASA и оценки состоянии но с APACHE- Им II. Sr-lye - И.А. Ерюхину - В.II Шлно
Консервативное лечение Дообследование
Консервативное лечение ЭФФЕКТИВНО
{
П.чановли операции {по показаниям) или консервативное лечение
Рис 2. Алгоритм хирургической тактики в 1998 - 1999 гг.
К "Плановым" - относили операции, выполняемые у больных, у которых острый приступ был эффективно купирован консервативными мерами, однако в процессе обследования были установлены показания к холецистэктомии. Такие операции, разделяли на:
1. "Ранние плановые" операции, которые выполняли до выписки больного из хирургического стационара.
2. "Поздние плановые" операции - производили после полноценного стационарно-амбулаторного лечения и повторной госпитализации в хирургическое отделение в "холодном периоде".
В 1998 - 1999 гг. экстренные и отсроченные операции были выполнены у 50,1% больных, ранние плановые у 48,9%, а поздние плановые только у 1,0% больных.
У 569 больных были произведены традиционные или модифицированные "открытые" хирургические вмешательства. Однако операцию из ВСЛ использовали только у больных с осложненными формами ОХ, а основной технологией хирургического вмешательства стала "открытая"
Расширенные одномоментные хирургические вмешательства (ХЛТ, ХДА, ТДПСП) были выполнены только у 30 (5,27%) больных, т.е. частоту их выполнения по сравнению с I этапом работы (1992 - 1996 гг.) удалось снизить с 15,7% до 5,27% (в 2,9) раза. Несколько уменьшилась частота операций оканчиваемых НДХ. Так, если в I этап работы такой способ завершения операции был использован у 47 из 609 больных (7,7%), то в 1998 - 1999 гг. у 34 из 569 (5,97%) больных.
В итоге частота послеоперационных осложнений, связанных с технологией операции, уменьшилась с 10,0 до 5,44% (в 1,83 раза), а послеоперационная летальность снизилась с 1,15%
операция из МПД. При неосложненных формах ОХ чаще стали выполнять ЛХЭ. Во время операции не стремились к одномоментной радикальной коррекции обнаруживаемой патологии ЖП и БДС, а при выполнении холедохотомии способом выбора считали НДХ. Еще у 21 больных, с крайне высокой степенью операционно-анестезиологического риска (класс ASA - IV - V), в этот период были выполнены паллиативные малоинвазивные вмешательства.
Характеристики использованных в 1998 - 1999 гг. технологий "радикальных" операций, их объем и основные осложнения приведены в таблице 3.
Как видно из данных, представленных в таблице 3 основной технологией хирургического вмешательства была холецистэктомия из МПД. Такие операции были выполнены у 405 (71,2%) из 569 больных. Вместе с тем, только у 4 (0,98%) из МПД были произведены расширенные вмешательства (холедохотомия, НДХ). Одновременно стали активнее использовать лапароскопические технологии. Так, ЛХЭ была выполнена у 81 (14,2%) больных.
до 0,17% (в 6,76 раз).
Столь существенное улучшение результатов лечения больных с ОХ при применении "радикальных" вмешательств в 1998-1999 гг. следует объяснять тем, что в анализируемой группе больных 551 были отнесены к II - III классу по ASA, и только 18 пациентов были отнесены к IV классу по ASA. У остальных 21 больных с ОХ с операционно-анестезиологическим риском IV - V классов по ASA были выполнены малоинвазивные паллиативные хирургические вмешательства (МПХВ), поскольку "радикальная" операция в любом ее варианте была признана для них непереносимой.
Характеристики МПХВ, использованных в
Таблица 3
Технологии и объем "радикальных" операций, выполненных у больных с ОХ в 1998 - 1999 гг.
Техноло- Объем Кол- Основные осложнения Умерло
гия операции во Рези- ОПП Гнойно- Травма Кровоте-
(Число б-ых дуаль- септич. ЖП чение
б-ых) ные камни осложн.
ЛХЭ Х/Э 81 2 1 - 2 1 -
(81)
МПД Х/Э 401 - 2 - 3 1 -
(405) Х/Э+НДХ 4 - - - - - -
вел Х/Э 37 - 1 1 - - -
(83) Х/Э+НДХ 16 2 - 2 - - -
Х/Э+ХЛТ+ 14 1 1 5 - - -
НДХ
Х/Э+ХЛТ+ 9 - - 3 - - -
ХДА
Х/Э+ХДА 5 - - 1 - - -
Х/Э+ 2 - 1 1 - - 1
ТДПСП
ВСЕГО (в %) 569 5(0,87) 6(1,05) 13(2,28) 5(0,87) 2(0,35) 1(0,17)
1999 - 2000 гг. и основные осложнения приведе- ны в таблице 4.
Таблица 4.
Паллиативные малоинвазивные хирургические вмешательства, выполненные у больных с ОХ в 1999 - 2000 гг.
Технология паллиа- Кол- Осложнения Умер-
тивнои операции во б-ых ло
ЛХС+ХЛТ 14 1- прогрессирование деструкции ЖП 1
ЧПЖП 3 1- кровотечение из ВРВП 1
ЧПМХС 6 1- прогрессирование деструкции ЖП 1
Открытая ХЛТ+ХС 4 - -
ВСЕГО: 21 3 3
Примечания: ЛХС - лапароскопическая холецистостомия, ХПТ -стостомия, ВРВП - варикозное расширение вен пищевода, 41 томия.
Основной технологией МПХВ в 1998 - 1999 гг. была ЛХС, которая была использована при лечении 14 (66,6%) больных. Одновременно происходила освоение и внедрение вмешательств под контролем ультрасонографии - ЧПЖП и ЧПМХС.
Положительного эффекта от использования МПХВ удалось добиться у 18 из 21 больных. Даже однократная ЧПЖП эффективно купировала болевой синдром ("на кончике иглы"), позволяла эвакуировать инфицированную желчь, устранить пузырную гипертензию. Еще большим лечебным эффектом обладали МПХВ оканчиваемые созданием желчного свища. Кроме эффективного устранения желчной гипертензии (конечно при сохранении проходимости пузырного протока) такие вмешательства создавали возможность местного применения антибактериальных препаратов, а в случаях использования ЛХС или открытой ХС - удалить камни из желчного пузыря.
Вместе с тем у 2 больных использование МПХВ оказалось неэффективным (один больной после ЛХС+ХЛТ и один больной после ЧПМХС). Несмотря на кажущее субъективное улучшение общего состояния (купирование болевого синдрома), достаточный дебет желчи по свищу - деструктивные изменения желчного пузыря у них прогрессировали. Обоим больным были выполнены трансабдоминальные вмешательства в ходе которых были обнаружены гангренозные изменения стенки желчного пузыря. Оба больных умерли.
Изучение особенностей танатогенеза этих клинических наблюдений позволило придти к выводу, что проведение консервативного лечения после МПХВ, даже при его кажущейся эффективности, не всегда предотвращает развития и прогрессирование гнойно-септических осложнений. При ретроспективном расчете показателей шкалы сАРАСНЕ-11 было обнаружено увеличение количества баллов при одновременном субъективном улучшении состояния. Поэтому ориентировка только на субъективное улучшение состояния больного, с надеждой на то, что "радикальной" операции либо удастся избежать, либо выполнить ее в лучших условиях может привести к тому, что при декомпенса-
холецистолитотомия, ЧПМХС - чреспеченочная микрохолеци-I - чреспеченочная пункция желчного пузыря, ХС - холецистос-
ции состояния (перфорация ЖП, холангит и пр.) все равно придется оперировать, но уже при ухудшившемся состоянии больного. Это позволило придти к выводу, что в процессе лечения больных после использования МПХВ оценка состояния должна базироваться на объективных показателях (с APACHE-II), а упущенное время при ОХ, такой же фактор риска, как и при остром аппендиците.
Еще у одного больного неблагоприятный исход использования МПХВ был обусловлен про-фузным кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода вследствие алкогольного цирроза печени.
Всего после использования МПВХ умерло 3 (14,3%) из 21 больных. Полученные результаты были признаны приемлемыми, т.к. все эти 21 больных изначально были в крайне тяжелом состоянии с операционно-анестезиологическим риском IV - V классов по ASA, т.е. могли быть отнесены к категории "неприкасаемых больных" (по терминологии Ю.П. Нестеренко), а выполнение "радикальной" операции с использованием любой хирургической технологии было для них непереносимо.
Всего в 1998 - 1999 гг. хирургическое лечение по поводу ОХ было проведено у 590 больных (569 - "радикальные" операции и 21 - МПВХ). Умерло после хирургических вмешательств 4 (0,67%) больных.
В 2000 году нами вновь были пересмотрены некоторые тактические и лечебные установки. Во многом это было обусловлено определением понятия, теоретической разработкой концепции КМФ в 1999 году (O.E. Бобров и соавт., 2002) и внедрением этой концепции в практическую работу.
В основе врачебной деятельности лежит диагностика того или иного заболевания. Понятно, что хотя диагностический процесс и нельзя полностью отождествлять с общечеловеческим процессом познания, но, тем не менее, при нем остаются справедливыми положения диалектической логики (A.C. Попов и соавт., 1972). Чтобы действительно познать предмет, необходимо, во-первых, охватить и изучить его со всех сторон, исследовать его связи и их опосредования, что в практической работе практически недос-
тижимо (A.A. Дзизинский, 1979). Во-вторых, диалектическая логика требует рассмотрения предмета в его развитии, самодвижении, изменении. Это положение в неотложной хирургии ограничено "временным цейтнотом". В-третьих, необходимо в полное определение предмета включать практику, как критерий истины, и, наконец, в - четвертых, диалектическая логика утверждает, что абстрактной истины нет - истина всегда конкретна (В.В. Горбачев, 1978).
С целью стандартизации диагностической и лечебной тактики у больных с острым холециститом (ОХ) нами было введено понятие "Кли-нико-морфологическая форма" (КМФ) заболевания. В отечественной литературе такой термин впервые был использован Е.Г. Гуровой и соавт., (1975). Указанные авторы сформулировали постулат, что - "...от состояния тканевого субстрата во многом зависит выбор оперативной тактики и исход заболевания". Однако четкого определения термина КМФ Е.Г. Гурова и соавт., (1975) не предложили. Дальнейшее обоснование целесообразности применения такого термина, на основе оценки патоморфологических изменений в желчном пузыре до операции и учета ее влияния на выбор способа хирургической коррекции, нашло свое отражение в работах Б.А. Королева и соавт., (1990), A.B. Нестерова (1992), A.A. Шалимова и соавт., (1993). В настоящее время термин "КМФ" используют Д.Л. Пиковский (2000), B.I. Русин та ствавт., (2001).
Гносеологические корни и обоснование возможности выделения такого понятия базируются на применении в клинической практике известных терминов формальной логики: "понятие" и "совокупность признаков". При этом нами впервые были предложены термины "клиническая совокупность признаков" и "морфологическая совокупность признаков", а их сочетанное использование и явилось, по сути, обоснованием "понятия" - КМФ.
Для восприятия целесообразности применения в клинической практике "понятия" - КМФ следует напомнить, что же вообще отражает философская категория - "понятие".
Понятие - способ обобщения (мысленного выделения) некоторых объектов по их специфическим, отличительным признакам, причем объекты могут обобщаться по разным признакам или совокупностям признаков. По мере того, как из обобщения признаков, составляющих основное содержание понятия, выводятся новые общие признаки, обобщенных в понятии объектов - понятие превращается в определенную систему знаний (И.Т. Фролов, 1987).
Клинической совокупностью признаков - (от "клинический" - т.е. относящийся к лечебному воздействию, требующий или поддающийся лечению) (С.И. Ожегов, 1988), мы называли состояния, требующие или поддающиеся однотипному лечению. Примером использования в
практике клинической совокупности признаков может служить обозначение патологии, как "острый холецистит", "холангит", "перитонит" и пр.
Недостаточность использования в практической работе только клинической совокупности можно рассмотреть на примере диагноза - "острый холецистит". Таким термином обозначают и быстропроходящие, не представляющие опасности, болевые приступы и тяжелые формы воспаления желчного пузыря. Понятно, что без учета морфологических изменений органа, такой диагноз явно недостаточен, поскольку его установление, в общем-то, никак не влияет на выбор лечебной тактики.
Морфологической совокупностью признаков -(от "морфология" - т.е. форма и структура определенного органа или его части), называли однотипные состояния на основании сходных структурных изменений органа. Например, такие структурные изменения, как "деструктивный" или "не деструктивный" холецистит и пр.
Учет только клинической совокупности признаков зачастую недостаточен, т.к., например, такие клинические совокупности, как "острый холецистит" или "холангит" могут потребовать использования различной лечебной тактики, которая во многом зависит от морфологической совокупности признаков. Клиническая совокупность признаков категория более общая, чем морфологическая совокупность признаков и оказывает большее воздействие на выбор лечебной тактики. Однако, следует учитывать то, что детальная микроморфология, (например, флегмонозная или гангренозная формы ОХ), в общем-то, не оказывают существенного влияния на лечебную тактику, которая при названных формах должна быть оперативной. Важнее в дооперационном периоде определить имеется или отсутствует деструкция стенки желчного пузыря вообще.
Поэтому, выбор, казалось бы, отличных друг от друга, клинической и морфологической совокупностей признаков, как составных частей понятия КМФ, с одной стороны, был обусловлен их наибольшей доступностью в практической работе, а с другой стороны, важным являлась их совместное использование, т.к. в соответствии с философской теорией познания, сочетание нескольких, отличных по сути, обобщающих совокупностей повышает научную значимость понятия (A.C. Попов и соавт., 1972).
Следовательно, в наиболее обобщенном виде можно дать следующее определение понятия КМФ. КМФ - это способ обобщения субъектов исследования по клинической и морфологической совокупностям признаков с целью выделения групп больных, требующих однотипного лечения.
Клиническая ценность понятия КМФ заключается в том, что его использование позволяет определить (выделить) - группу пациентов с од-
нотипными по клиническому течению и структуре поражения органа варианты заболевания, которые требуют применения сходной (одинаковой) диагностической и лечебной тактики. Иными словами, введение в клиническую практику понятия КМФ позволяет выделить по клиническим и морфологическим признакам определенные, стандартизированные, группы больных, т.е. перейти от чувственных форм отражения объективной реальности, через такие приемы познания, как сравнение, анализ и синтез, к сложным формам - обобщению и умозаключению. Такой процесс познания сути заболевания у конкретного пациента позволяет остановиться на оптимальном этапе диагностического алгоритма, не тратя дополнительных, а порой и излишних усилий на детализацию патологии.
Понятие КМФ, как и всякое иное понятие - это, в известной мере, абстракция. Вместе с тем понятие КМФ - более глубокое, чем, используемый повсеместно в клинической практике термин -клиническая форма. Это, с одной стороны, отражает суть концепции диалектической логики о необходимости всестороннего, по возможности полного отражения различных сторон явления или предмета, а с другой, позволяет избежать бесконечной детализации.
Выделение понятия КМФ следует рассматривать, как систему знаний, т.е. разновидность классификации, которая ориентирована, прежде всего, на нужды практического врача. Это - своего рода упрощение излишне подробных, а по-
Стандартные программы с дифференцированным выбо/
тому и громоздких, хотя и имеющих огромную теоретическую и научную ценность классификаций. Отсюда и несомненная ценность понятия КМФ, а именно, облегчение логического выбора диагностического алгоритма и адекватной лечебной программы, в том числе и объема планируемой операции.
Для выделения КМФ ОХ мы использовали следующие критерии, определяющие выбор лечебной программы и объема операции:
1. Наличие деструктивных изменений в стенке желчного пузыря.
2. Распространение ограниченного воспалительного процесса за пределы желчного пузыря (наличие паравезикального инфильтрата, абсцесса и т.п.).
3. Наличие или отсутствие перитонита и определение его распространенности.
4. Наличие патологии внепеченочных желчных протоков (холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха и т.п.).
В итоге, использование в клинической практике понятия КМФ, а также рутинное использование шкалы объективной оценки состояния больного (сАРАСНЕ-М) и прогнозирование на ее основе динамики ее показателей исхода заболевания - позволило разработать и внедрить стандартные программы с дифференцированным выбором технологии хирургических вмешательств у больных с ОХ в зависимости от степени операционно-анестезилогического риска (таблица 5).
Таблица 5
технологии хирургического вмешательства у больных с ОХ.
Клинико- морфологическая форма ОХ Вид операции по срочности выполнения Технология операции
Класс риска операции по ASA Оценка тяжести по с APACHE
ASA - II, III c APACHE-II до 7 ASA - IV-V c APACHE-II более 7
ОХ без деструкции стенки ЖП Отсроченная Ранняя плановая Поздняя плановая ЛХЭ, МПД ЛХЭ, МПД ЛХЭ, МПД ЧПМХС, ЛСХС
ОХ с деструкцией стенки ЖП Экстренная Отсроченная ЛХЭ, МПД ЛХЭ, МПД ЧПМХС ЧПМХС
ОХ с местными экстрапузырными осложнениями Экстренная Отсроченная ЛХЭ, МПД ЛХЭ, МПД ЧПМХС, ЛСХС ЧПМХС, ЛСХС
ОХ с распространенными экстрапузырными осложнениями Экстренная Отсроченная вел вел -
ОХ с патологией внепеченочных желчных протоков Отсроченная Ранняя плановая мпд, вел мпд, вел ЧПМХС, ЛСХС ЧПМХС, ЛСХС
ОХ с патологией ПЖ Отсроченная Ранняя плановая мпд, вел мпд, вел ЧПМХС, ЛСХС ЧПМХС, ЛСХС
Технологии и объем операций у больных ОХ, выполненных в 2000-2002 годы представлен в таблице 6.
Как видно из данных, представленных в таблице 6 основными технологиями хирургических вмешательств у больных с ОХ стали ЛХЭ - 385
(45,3%) больных и холецистэктомия из МПД -370 (43,5%) больных. Суммарно такие малоин-вазивные вмешательства были выполнены у 755 (88,8%) больных. При этом у 31 (8,37%) из 370 больных, перенесших операции из МПД были выполнены расширенные вмешательства
(против 0,98% таких операций в 1998 - 1999 гг.). У 13 из них была проведена ХЛТ, а операция окончена НДХ, а у 18 больных холедохотомия и НДХ. Длина МПД при этом не превышала 4 - 5
Технологии и
см. Это стало возможным благодаря использованию наборов специальных хирургических инструментов "Миниассистент" и "Лига - 7".
Таблица 6
объем операций, выполненных у больных с ОХ в 2000 - 2002 гг.
Техно- Объем опе- Кол- Основные осложнения Умер-
логия рации во Резиду- ОПП Гнойно- Травма Кровоте- ло
(Число б-ых альные септич. ЖП чение
б-ых) камни осложн.
ЛХЭ Х/Э 321 4 1 2 2 1 -
(385) Видиоас- систиро- ванная 12 1 1
Лифтинго-вая 6 - - - - - -
МПД Х/Э 339 3 - 2 1 - -
(370) Х/Э+ХЛТ +НДХ 13 2 1 2 - - 1
Х/Э+НДХ 18 3 - - 1 - -
вел Х/Э 72 1 - 1 - 1 -
(95) Х/Э+НДХ 17 3 1 1 1 - 1
Х/Э+ХЛТ+ 5 1 - - - - 1
НДХ
Х/Э+ ХДА 1 - - - - - -
ВСЕГО: 850 18(2,2) 3(0,35) 9(1,05) 5(0,58) 2(0,23) 3(0,35)
Вместе с тем сохранилась тенденция к уменьшению объема хирургического вмешательства, особенно у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска. Расширенные одномоментные хирургические вмешательства (ХЛТ, ХДА) были выполнены только у 19 (2,24%) из 850 больных, т.е. частоту их выполнения по сравнению с I этапом работы (1992 - 1996 гг.) удалось снизить с 15,7% до 5,27% ( в 7 раз, а по сравнению с 1998-1999 гг. -в 2,35 раза. Примечательно, что из арсенала хирургических вмешательств в 2000 - 2002 гг. исчезла ТПСП.
Практически стабильным осталось число операций оканчиваемых НДХ. Так, если в I этап работы такой способ завершения операции был использован у 47 из 609 больных (7,7%), в 1998
Паллиативные малоинвазивные хирургические
- 1999 гг. - у 34 из 569 (5,97%) больных, то в 2000 - 2002 гг. у 53 (6,23%).
В итоге частота послеоперационных осложнений в 2000-2002 гг. уменьшилась до 4,35% (с 10,0% в 1992 - 1996 гг. и 5,44% в 1998 - 1999 гг., т.е. в 2,29 и 1,25 раза соответственно). Вместе с тем отмечен рост послеоперационной летальности после "радикальных" операций до 0,35% против 0,17% в 1998 - 1999 гг.
Особый интерес представляет анализ результатов лечения в период 2000 - 2002 гг. больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, т.е. тех, у кого были произведены МПХВ (таблица 7).
Характеристики МПХВ, использованных в 2000 - 2002 гг. и основные осложнения приведены в таблице 7.
Таблица 7.
•шательства, выполненные у больных с ОХ в 2000 - 2002 гг.
Технология паллиа- Кол- Осложнения Умерло
тивнои операции во б-ых
ЛХС 3 1- кровотечение из ВРВП 1
ЧПЖП 2 - -
ЧПМХС 61 - -
ВСЕГО: 72 1 1(1,38%)
Основной технологией МПХВ в 2000 - 2002 гг. стала ЧПМХС, которая была произведена у 61 (84,7%) из 72 больных. Умер после МПХВ один (1,38%) больных.
Суммарно ("радикальные" операции и МПХВ), в 2000 - 2002 гг. хирургическому лечению по поводу ОХ были подвергнуты 922 больных. Разработка и внедрение в клиническую практику дифференцированного выбора технологии хирургического вмешательства с учетом КМФ за-
болевания, объективной оценки тяжести заболевания, прогнозирования его исхода и определения степени операционно-анестезиологического риска позволило добиться снижения летальности до 0,43% (в 1992 1996 гг. - 1,15%, а в 1998 - 1999 - 0,67%).
Литература.
1. Бобров O.E., Мендель H.A., Бучнев В.И., Семенюк Ю.С. О целесообразности использования понятия "клинико-морфологическая форма" заболевания при лечении бо-
льных с острым холециститом //Xipyprá Украши. - 2002. -№2. - С. 105 - 108.
2. Бобров O.G., Семенюк Ю.С.Паглативш мЫНнвазивни технологи у лкуванш хворих на гострий холецис-тит//Харк1вська xipypriHHa школа.-2002.-№3(4).-С.19-23.
3. Бучнев В.И. МалоЫвазивни технологи при лкуванш хворих гострим холециститом: Автореф....дис. канд. мед. наук. /14.01.03. - ВНМУ, 2003. - 19 с.
4. Гальперин Э.И. Особенности клинического течения и организации хирургического лечения острого холецистита (Дискуссия) // Хирургия. - 1983 - №11. - С. 114 - 116.
5. Горбачев В.В. Трудности и ошибки в диагностике некоторых заболеваний сердечно-сосудистой системы. -Минск: Беларусь, 1978. - 176 с.
6. Гурова Е.Г., Котельников В.П., Потапов A.A. Клинико-морфологическая оценка острого холецистита в пожилом и старческом возрасте // Хирургия. - 1975. - №11. -С. 104 - 108.
7. Дзизинский A.A. Диагностические ошибки в современной клинике //Клиническая медицина. - 1979. - №1. - С. 104 -110.
8. Захараш М.П., Семендяй M.I., Захараш Ю.М. Чи е npio-ритетною активна вичкувальна тактика при гострому холецистит!? //Шпитальна xipyprifl. - 2001. - №2. - С. 47 - 49.
9. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. - М.: Медицина, 1990. - 240 с.
10. Мендель М.А., Бобров O.E., Бучнев B.I., Семенюк Ю.С., 1гнатов I.M. Визначення тяжкост1 стану хворих з xipyprin-ною ¡нфекщсю за скорегованою шкалою APACHE // Га-лицький лкарський вюник. - 2002. - №3. - С. 203 - 204.
11. Нестеров A.B. Пути оптимизации диагностики и лечения острого холецистита, осложненного желтухой и гнойным холангитом. Автореф. дис.... канд. мед. наук.: 14:00:27 /ХМАПО. - Харьков, 1992. - 18 с.
12. Нидерле Б. Хирургия желчных путей. - Прага: Авиценум, 1982. - 492 с.
13. Ожегов С.И. Словарь русского языка. М.: Русский язык, 1988. - 750 с.
14. Пиковский Д.Л. Философия экстренной хирургии. -М.:Триада-Х, 2001 .-224с.
15. Попов А.С., Кондратьев В.Г. Очерки методологии клинического мышления. - Л.: Медицина, 1972. - 154 с.
16. Принципы лечения хирургических больных на фоне хронических обструктивных заболеваний легких. - /Бобров О.Е., Бучнев В.И., Гирина О.Н. и др. / Под ред. О.Н. Ги-риной и И.П. Шлапака - К.: Феникс, 2002. - 312 с.
17. Русин B.I., Переста Ю.Ю., Русин А.В., Шнщер P.I. Гострий холецистит. - Ужгород, 2001. - 248 с.
18. Семенюк Ю.С. Сучасш погляди на технологи xipypri4Hnx втручань при жовчнокам'янш XBopo6i //Харгавська xipypri-чна школа.-2002.-№3(4). С.122-132.
19. Торгунаков А.П. Классификация операций при остром холецистите //Хирургия. - 1986. - №11. - С. 101 - 102.
20. Торицин В.А. Дискуссионные вопросы лечения острого холецистита //Хирургия. - 1985. - №1. - С. 98 - 102.
21. Тутченко M.I., Слонецький Б.1., Трофименко С.П., Моха-мед X.C. Хасан Xipypri4He лкування гострого холециститу у пациснт1в з високим операцшним ризиком //Xipyprifl УкраТни. - 2002. - №2. - С. 84 - 85.
22. Философский словарь. - /под ред. И.Т. Фролова.-М.:Политиздат,1987.-560с.
23. Шалимов А.А., Доманский Б.В., Клименко Г.А., Шалимов С.А. Хирургия печени и желчных протоков. - К.: Здоров'я, 1975. - 408 с.
24. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей. - К.: Здоров'я, 1993. - 512 с.
25. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Подпрятов С.Е., Панченко С.Н., Тарасюк Б.А., Семин М.Д. Современная тактика лечения острого холецистита //Клиническая хирургия -1983. - №4. - С. 1 - 4.
26. Clavien P. A., Sanabria J. R., Mentha G. Recent results of elective open cholecystectomy in a North American and a European center: Comparison of complications and risk factors //Ann. Surg. - 1992. - Vol. 216. - P. 618 - 623.
Резюме
Л1КУВАПЬНА ПРОГРАМА У ХВОРИХ 3 ГОСТРИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ: ЕВОЛЮЦ1Я ПОГЛЯД1В НАТАКТИКУ ЙВИБ1Р
ТЕХНОЛОГИ ОПЕРАЦ11.
Бобров O.E., Мендель H.A., 1гнатов I.H.
Ключов1 слова: гострим холециститом, прогноз, холецистектом1я
Проанал1зовано результати л1кування 3175 хворих з гострим холециститом (ОХ). В 2121 (66,8%) ¡з прол1кованих хворих були виконан1 xipyprinHi втручання.Установлено, що розробка й впровадження в кп1н1чну практику диференц1йованого вибору технологи' xipypri4Horo втручання з урахуванням кп1н1ко-морфолог1чноТ форми (КМФ) захворювання, об'ективно!' оц1нки ваги захворю-вання, прогнозування його результату й визначення ступеня операц1йно-анестез1олог1чного ризику дозволило домогтися зни-ження летальност1 п1сля операци.
