CC BY
180УДК 616-08:615.849.19:616.596-002.828
ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ (ОБЗОР)
Корнишева В.Г. (профессор кафедры)*, Шепило С.А. (аспирант)
Северо-Западный государственный медицинский университет им И.И. Мечникова (кафедра дерматовенерологии), Санкт-Петербург, Россия
© Корнишева В.Г., Шепило С.А., 2017
Онихомикоз - распространенная инфекция ногтевых пластин, вызываемая в 89% случаев дерматомицетами. Применение системных антимикотиков ограничено риском серьезных побочных явлений. Необходимость в неинвазивной, эффективной альтернативной терапии привела к заинтересованности в исследовании лазерных методов лечения онихомикоза. В статье рассмотрены различные методы лазеротерапии этого заболевания.
Ключевые слова: лазеротерапия, онихомикоз, Nd: YAG-лазеры, длинноимпульсные Nd: YAG-лазеры, Q-switched лазеры, короткоим-пульсные лазеры 1064 нм-Nd
LASER THERAPY OF ONYCHOMYCOSIS (REVIEW)
Kornisheva V.G. (professor of the chair), Shepilo S.A. (postgraduate student)
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov (chair of dermatovenereology), St. Petersburg, Russia
© Kornisheva V.G., Shepilo S.A., 2017
Onychomycosis is a common infection of the nail plates in 89% caused by dermatomycetes. The use of systemic antimycotics is limited by the risk of serious side effects. The need for non-invasive, effective alternative therapy led to an interest in investigating of laser treatments of onychomycosis. The various laser methods of the onychomycosis treatment have been considered in this article.
Key words: laser therapy, onychomycosis, Nd: YAG-lasers, long-pulse Nd: YAG-lasers, Q-switched lasers, short-pulse lasers 1064 nm-Nd
Контактное лицо: Корнишева Вера Гавриловна, Тел.: (812) 303-51-47
Онихомикоз - распространенная инфекция ногтевых пластин, которой подвержено примерно 10% населения [1, 2]. Поражают ногти дерматомицеты, дрожжи и нитчатые недерматомицеты. В 89% онихомикоз вызывают дерматомицеты, из них наиболее распространенными патогенами в Российской Федерации являются Trichophyton rubrum и T. mentagrophytes [3, 4]. Онихо-микоз не всегда является косметической проблемой, например, у больных сахарным диабетом он может привести к серьезным осложнениям, таким как остеомиелит и целлюлит [5]. Лечение онихомикоза длительное, захватывает несколько месяцев и зависит, с одной стороны, от степени поражения ногтей, с другой - от скорости роста ногтевых пластин. Наиболее эффективный метод терапии - назначение пероральных ан-тимикотиков. Определение излечения онихомикоза не всегда точно, например, по мнению R.K. Scher и соавторов [6], - это 100% отсутствие клинических признаков онихомикоза (без наличия отрицательных результатов микологического исследования); или отрицательные микологические данные исследования ногтевых чешуек в сочетании с одним из следующих клинических признаков: 1) дистальный подногтевой гиперкератоз или онихолизис, захватывающие менее 10% ногтевой пластины, или 2) утолщение ногтевой пластины, которое не разрешается после антимикотического лечения из-за наличия сопутствующего заболевания. Авторы отдают предпочтение клиническим данным перед результатами микологического исследования, учитывая частоту получения ложных отрицательных ответов. Критериями для «неизлеченного» онихомикоза считают наличие положительных микологических результатов или любой из следующих четырех клинических признаков, даже при наличии отрицательных микологических ответов: 1) вызванные дерматомицетами изменения ногтевой платины, пораженной более чем на 10%; 2) бело-желтые или оранжево-коричневые пятна или полосы в теле ногтя или под ним; 3) боковой онихолизис с подногтевым гиперкератозом или 4) гиперкератоз с латерального края ногтевой пластины / ногтевого валика [6]. Применение системных антими-котиков ограничено риском серьезных побочных явлений, таких как гепатотоксичность и потенциальные лекарственные взаимодействия, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями. При лечении они-хомикоза антимикотики часто неэффективны в связи с их неспособностью проникать в ногтевую пластину [5]. Заболевание остается проблемой для терапии из-за потенциальных побочных эффектов системной терапии. Частота рецидивов колеблется от 21% для тер-бинафина до 39% для итраконазола в зависимости от схемы назначения антимикотика при наблюдении в течение 48 недель после излечения [7]. Необходимость в усовершенствовании местной терапии привела к применению аппаратных методов лечения онихомикоза. Есть четыре категории аппаратов для такого рода процедур: лазерные устройства, фотодинамическая терапия, электрофорез и ультразвук, которые используют в комбинации с местными антимикотическими средствами. Такое комбинированное лечение позволяет избежать побочных эффектов, связанных с системной антимикотической терапией [8]. Лазерные медицинские устройства основаны на ранее существовавших устройствах, применяемых в эстетической медицине
при ониходистрофии, а не на основе данных клинических испытаний. Полученные положительные результаты были неверно истолкованы, поэтому нельзя считать, что лазеры являются вариантом лечения они-хомикоза [9].
Небольшие исследования по применению лазеров в терапии онихомикоза показали многообещающие результаты [10-16] (табл.), но механизм действия остается неясным [5]. Фунгицидное действие лазеров обусловлено фототермическим нагреванием мицелия гриба путем выборочного фототермолиза [17].
В состав клеточной стенки мицелия входит хитин, который медленно рассеивает и накапливает тепло, вследствие чего в пределах грибов повышается температура, чем обеспечивается фунгицидное действие [17]. Наличие в клетке гриба хромофоров (хитин, ксантомегнин и меланин) - это дополнительный способ, который может быть использован лазерами для обеспечения фунгицидного действия [17, 18]. Температура, необходимая для создания фунгицидного эффекта, составляет 50 оС. Температура свыше 45 оС приводит к боли и некрозу тканей у человека [19, 20]. Чтобы эффективно происходило накопление тепла внутри грибной клетки и одновременно не нарастали боль и некроз окружающих тканей, длительность импульса должна быть короче, чем тепловое время релаксации гриба [9].
Длина волны лазера должна быть такой, чтобы, с одной стороны, воздействовать избирательно на воздействовать на грибы, с другой - быть в состоянии проникнуть в ногтевую пластину [9]. Длина волны 415 нм может соответствовать митохондриальному цитох-рому С грибов и действовать на них губительно, но на этой длине проникновение луча через ногтевую пластину невозможно. Длины проникающих в ногтевую пластину волн лазеров - от 750 до 1300 нм [15].
Для получения селективного фототермолитическо-го эффекта при лечении онихомикоза существует не-
сколько параметров лазера, которые должны быть от-калиброваны для поддержания быстрого накопления и ограничения тепла в грибах, сохраняя при этом температуру в ногтевой пластине ниже болевого порога и не вызывая некроз кожи (45 оС) [27]. Эти параметры включают длину волны, формат пространственных и временных импульсов, пиковую и среднюю мощность, энергию импульса и размер пятна лазерного луча [9, 28].
Длина волны света - это первичный лазерный параметр, необходимый для успешного избирательного фототермолиза. При разработке лазеров для лечения онихомикоза требуется проведение изучения спектров поглощения света дерматомицетами [9].
Временной интервал между структурированными импульсами должен быть достаточно длинным, чтобы позволить рассеиванию тепла в коже, предотвратить некроз и боль, но достаточно коротким, чтобы обеспечить постепенное тепловое накопление в грибной мишени. Дермальные клетки обладают более тепло-проводящей клеточной мембраной и более высоким содержанием воды, чем грибы, поэтому они имеют более высокие теплоемкость и теплопроводность, чем грибные клетки [9]. При правильном временном промежутке импульсов, по мере того, как наступают следующие компоненты импульсов, внутренняя температура гриба увеличивается кумулятивно, а температура окружающей ткани остается близкой к ее базовым показателям. Большинство лазерных систем, используемых в клинических исследованиях, имеют более длинные импульсы, чем время релаксации грибов [9]. Это приводит к объемному нагреву всей области обработки, что не оптимально для лечения онихомикоза, и является основной причиной, по которой эти лазерные устройства проявляют низкую эффективность и могут вызывать значительную боль [22-25].
Проанализирована антимикотическая эффективность лечения онихомикоза в зависимости от количе-
Таблица
Микологическая эффективность применения лазера при онихомикозе
Авторы Тип лазера Количество ногтевых пластин Т- длительность импульсов лазера Плотность энергии (J/cm2) T x J/cm2 К-во тепла, выделенного лазером на cm2 (Q/ cm2) К-во сеансов/ интервал между сеансами Длительность наблюдения % микологического выздоровления
Kozarev, et al [12] Long pulse Nd: YAG Laser 162 35 мc 35-40 1400 4/1нед. 12 мес. 100
Сamey, etal [19] submillesecond Nd: YAG 14 0,3 мс 16 4,8 1/0 4 нед. 29
Hollmig, et al [21] Longpulse Nd: YAG Laser 27 0,3 мс 5 1,5 4/4-6 нед. 12 мес. 33
Hochman [13] 0.65-millisecond pulsed Nd: YAG 8 0,65 мс 223 145 3/3 нед. 4-6 мес. 87,5
Renner , et al [22] 1,064-nm diode laser 24 80 мс 5,1 408 2-3/8 нед. 1,8-7,2 мес. 25
Rivers, et al [23] 1064nm Nd: YAG 199 0,3 мс 14-17 5,1 2/4 нед. 1-3 мес. 0
Noguchi, et al [24] long-pulsed Nd: YAG 1 064 nm 12 0,5 мс 10 5 3/4 нед. 6 мес. 0
Kaalokasidis, et al [14] Q-switched Nd: YAG 1 064 nm 131 90 мс 14 1260 2/1 мес. 3 мес. 95,4
Li, et al [15] long -pulse Nd: YAG 112 35 мс 50 1750 8/1 нед. 6 мес. 63,9
Hees, et al [25] long-pulsed Nd: YAG 1 064 nm 10 40 мс 50 2000 2/4 нед. - 20
Wanitaphakdeedecha, etal[26] long-pulsed Nd: YAG 1 064 nm 64 35 мс 45 1225 4 или 8/1 нед. 7,2 мес. 51,9
Okan, et al [16] long-pulsed Nd: YAG 1 064 nm 15 35 мс 60 2100 4/1 нед. 9 мес. 60
ства тепла, выделенного лазером на 1см2 (табл.). В 5 цитированных работах [12, 14-16, 26] из шести процент микологического излечения выше 50% соответствовал количеству тепла от 1225 до 2100 Q/cm2. Только у Н. Hees и соавторов [25] при использовании в терапии 10 ногтевых пластин длиннопульсового неодимового лазера (2 сеанса через 4 недели) при 2000 Q/cm2 микологическая санация составила 20%. После окончания терапии J.K.Rivers H. Noguch^ с соавторами [23, 24] при сроке наблюдения за больными до 6 месяцев не получили микологического излечения ни одной ногтевой пластины. Количество тепла, выделенного лазерами на 1 см2, было низким (5,1, 5,0). Таким образом, антими-котическая эффективность терапии достигалась объемным нагревом пораженных ногтей.
Глубина проникновения лазерного импульса, объем облученной ткани и уменьшение побочных эффектов обусловлены форматом пространственного луча. Эффективная глубина проникновения и объем облучаемой ткани зависят как от размера пятна, так и от формы луча. Энергетическая плотность - это интегрированная по времени мощность лазерного излучения на единицу площади обрабатываемого пятна, его единицы составляют J/cm2.
При исследованиях in vitro с использованием коммерчески доступных лазеров получены неоднозначные результаты. M.J. Choi и соавторы [29] изучали антими-котическую активность лазеров Nd:YAG на 1444 нм при онихомикозе с помощью сканирующей электронной микроскопии и выявили, что грибы в ногтевых пластинах разрушались после облучения.
Y.R. Kim и соавторы [30] после облучения пораженных ногтей Nd: YAG-лазером отмечали рост грибов T. rubrum. Авторы считают, что отсутствие антимикоти-ческого эффекта обусловлено низкой температурой (ниже 48 °C) в тканях.
Несмотря на то, что лазеротерапию применяют для лечения онихомикоза, однако механизм ее действия до конца не изучен, отчасти из-за отсутствия хорошо продемонстрированной фунгицидной активности в надежной модели in vitro. T.V. Vila и соавторы [31] разработали модель in vitro для определения фунгицидной активности лазеротерапии при онихомикозах с применением биопленок, образованных in vitro, на стерильных фрагментах человеческих ногтей. Авторы считают, что модель может стать важным инструментом для первоначального тестирования, проверки и «тонкой настройки» лазеров при лечении онихомикоза.
Дополнительные действия лазера могут включать фотохимические, фотоакустические и фотомеханические эффекты - полезные вторичные эффекты в дерматологических лазерах [9]. Под влиянием лазера повышается выработка NO2, что приводит к увеличению кровоснабжения в конечностях и активизирует иммунную систему [32]. После облучения в тканях повышается образование свободных кислородных радикалов, что создает токсичную среду для жизнедеятельности грибов [32]. Y.R. Kim и соавторы [30] получили 100% излечение при белом поверхностном онихомикозе и 50% - при дистально-латеральном поверхностном онихомикозе. При тотальной дистрофической форме заболевания микологическое излечение не было достигнуто ни в одном случае. Это является показателем того, что оценку эффективности терапии
следует проводить с учетом формы онихомикоза. В настоящее время для его лечения используют следующие неодимовые лазеры (Nd:YAG): 1) длинноимпульсные; 2) короткоимпульсные; 3) Q-switched ND: YAG-лазеры.
Длинноимпульсные Nd: YAG-лазеры. Длительность импульса у этих лазеров находится в миллисекундном диапазоне. Этот тип лазеров может вызывать высокую степень неспецифического нагрева тканей, что требует использования системы охлаждения. В таблице из 12 приведенных статей в семи работах авторы применяли для лечения длинноимпульсные Nd: YAG-лазеры [12, 15, 16, 21, 24-26] со следующими характеристиками оборудования: длина волны 1064 нм, плотность энергии -35-60 [12, 15,16, 25, 26], 5 [21] и 10 [24] Дж/см2, разная длительность импульса (0,3 мс [21] 0,5 мс [24], 35 мс [12, 15, 16, 26], 40 мс [25]). Количество сеансов лазеротерапии было различным: 2 сеанса [25], 3 сеанса [24], 4 сеанса [12, 16, 21, 26], 8 [15] с интервалами в 1 неделю [12, 15, 16, 26] или 4 недели [21, 24, 25].
Микологическое излечение более чем половины пролеченных ногтевых пластин достигнуто в 4-х работах [12, 15, 16, 26] (у 57% исследователей). Отсутствие санирующего эффекта лазера отмечено в одной работе [24].
Короткоимпульсные лазеры имеют длительность импульса в микросекундном диапазоне. Роль корот-коимпульсного лазера 1064 нм-Nd^AG в лечении онихомикоза остается предметом спорной дискуссии. S. Karsai и соавторы [33] провели проспективное рандомизированное контролируемое пилотное исследование, где проанализировали влияние короткоимпульс-ного 1064 нм-Nd:YAG-лазера на скорость микологической ремиссии. У 20 пациентов (82 пораженных ногтевых пластин стоп) выполнено четыре лазерных сеанса с интервалом от 4 до 6 недель. Срок наблюдения - 12 месяцев. Микологического излечения не получено ни у одного больного. Таким образом, короткоимпульсный лазер 1064 нм-Nd: YAG не проявляет эффективности, поэтому его нецелесообразно применять как монотерапию.
Q-switched ND: YAG-лазеры имеют высокие энергии максимального импульса. E.Vural и соавт. [34] при исследовании in vitro выявили влияние различных длин волн лазера и энергетической плотности на T. rubrum. Авторы получили статистически значимое ин-гибирование роста колоний T. rubrum, обработанных Q-switched лазером (длина волны: 1064 нм, энергетическая плотность - 4 и 8 J/см 2 и длина волны: 532 нм, энергетическая плотность - 8 J/см2, размер пятна - 2 мм). При фотометрическом анализе установлено, что после 3 и 6 дней был значительно более медленный рост обработанных колоний, по сравнению с необработанными. K. Kaalokasidisk и соавторы [14] после клинического исследования, включающего лечение 131 ногтевой пластины с помощью Q-switched лазера SwitchedNd:YAG 1064 nm/532 nm (2 сеанса через месяц) пришли к заключению, что онихомикоз можно эффективно и безопасно лечить с помощью этого типа лазера, так как через 3 месяца после окончания терапии микологическое излечение было достигнуто в 95,4% случаев.
Для усиления антимикотического эффекта в настоящее время при лечении онихомикоза используют две лазерные технологии: Q-Switched 1064/532 нм и длин-
ноимпульсный Nd:YAG: 1064 нм лазер. В начале процедуры проводят терапию Q-Switched 1064/532 нм лазером, затем подключают лазерную насадку с Nd:YAG: 1064 нм лазером, который вызывает неспецифический прогрев свыше 40 °С [11].
Лазерные системы для лечения онихомикозов включают, помимо неодимового лазера, СО2-лазеры и лазеры с режимом блокировки (комбинацию 870/930 нм и фемтосекундные инфракрасные 800-нм лазеры) [35]. Лазеры с режимом блокировки - это фемтосекундные (fsec) инфракрасные титановые сапфировые лазеры, которые при фокусировании из-за нелинейных взаимодействий с биологическими средами способны избирательно доставлять энергию [36]. Они излучают 200-fs длины импульсы при частоте 76 МГц на ближней инфракрасной длине волны 800 нм и имеют самую высокую энергию и самую короткую длительность импульса. Z. Manevitch и соавторы [37] при использовании фемтосекундного инфракрасного титанового сапфирового лазера с режимом блокировки выявили его антимикотическое действие in vitro на T. rubrum.
Для лечения онихомикозов A.S. Landsman и соавторы [38] с успехом использовали двухдиапазонный ближне-инфракрасный диодный лазер, работающий при физиологических температурах, которые являются термически безопасными для ткани человека, и использующий только ближний инфракрасный свет с длиной волн 870 и 930 нм с фотоэффектным воздействием на грибы. При терапии онихомикоза применение в импульсном режиме диодного лазера с разрешением 1,064 нм обеспечивает приемлемые результаты с минимальным побочным действием [22] (табл.).
Разработанную фракционную технологию с использованием СО2-лазера с максимальным аблятив-ным эффектом применяют в качестве первичного лечения онихомикоза или дополнения к наружным анти-микотикам [36]. А.К. Bhatta и соавторы [39] для оценки клинической эффективности фракционной терапии СО2-лазера в сочетании с местным тербинафиновым кремом провели 75 пациентам (356 пораженных гри-
бами ногтей) 3 сеанса лазерной терапии с 4-недельны-ми интервалами в течение 3 месяцев и показали ее эффективность. Однако авторы считают, что прежде, чем этот метод широко использовать в клиниках, необходимы рандомизированные клинические исследования.
Побочными действиями лазеротерапии при онихо-микозе являются ощущение жара, покалывания и боли во время сеанса [9, 40]. Цель лазерной терапии заключается в нагревании ногтевого ложа до температур, необходимых для разрушения роста грибов (приблизительно 40-50 °С) и, в то же время, нужно избежать боли и некроза окружающих тканей [9, 39]. Однако перегрев может привести к потере ногтей. Поэтому не рекомендуют применение анестезии, чтобы больной мог чувствовать повышенную температуру и боль, заставляя оператора остановиться на несколько секунд. Это позволит рассеять тепло [20]. Чтобы уменьшить боль и избежать повреждения кожи, формат лазерной энергии должен быть либо импульсным, чтобы рассеивать, либо доставляться на умеренном энергетическом уровне для предотвращения повреждения ткани [20]. Пациентам необходимо знать об этом побочном действии лазеротерапии, а клиницисты должны научиться минимизировать риск побочных эффектов, избавляя больного от возможного и необратимого повреждения ногтей. Требуются дальнейшие исследования для определения наиболее безопасных и наиболее эффективных параметров лечения.
Несмотря на наличие положительных результатов лазерных исследований, лазеротерапия не может быть рекомендована как первая линия лечения они-хомикоза. Этот вид терапии временно способствует росту прозрачной ногтевой платины, но не устраняет полностью грибы в теле ногтя. На сегодняшний день при онихомикозе стоп лазерные исследования предоставляют предварительные доказательства клинического улучшения и явный рост прозрачных ногтей. Дополнительные, хорошо проведенные клинические испытания должны быть выполнены для того, чтобы определить истинную эффективность лазеров в лечении онихомикоза [9, 20, 32, 39].
ЛИТЕРАТУРА
1. Васильева Н.В., Разнатовский К.И. и др. Этиология онихомикоза стоп в г. Санкт-Петербурге и г. Москве. Результаты проспективного открытого многоцентрового исследования. Проблемы мед. микологии. 2009; 11 (2): 14-18. [Vasileva N.V, Raznatovskiy K.I. i dr. Etiologiya onihomikoza stop v g. Sankt-Peterburge i g. Moskve. Rezultatyi prospektivnogo otkryitogo mnogotsentrovogo issledovaniya. Problemyi med. mikologii. 2009; 11 (2): 14-18. (In Russ)]
2. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. М.: ООО «Бином-пресс», 2008: 440 с. [Sergeev A.Yu., Sergeev Yu.V. Gribkovyie infektsii. Rukovodstvo dlya vrachey. M.: OOO «Binom-press», 2008: 440 s. (In Russ)]
3. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С. Современный взгляд на терапию онихомикозов. Фарматека. 2017: 8-11. [Vasenova VYu., Butov Yu.S. Sovremennyiy vzglyad na terapiyu onihomikozov. Farmateka. 2017: 8-11. (In Russ)]
4. Кубасова Н.Л. и соавт. Особенности диагностики и лечения онихомикоза стоп, обусловленного нитчатыми недерма-томицетами и дрожжами. Проблемы мед. микологии. 2010; 12 (3): 25-28. [Kubasova N.L. i soavt. Osobennosti diagnostiki i lecheniya onihomikoza stop, obuslovlennogo nitchatyimi nedermatomitsetami i drozhzhami. Problemyi med. mikologii. 2010; 12 (3): 25-28. (In Russ)]
5. Ortiz A.E., et al. A Review of lasers and light for the treatment of onychomycosis. Lasers in Surgery and Medicine. 2014; 46: 117-124.
6. Scher R.K., et al. Onychomycosis: diagnosis and definition of cure. J. Am. Acad. Dermatol. 2007; 56 (6): 939- 944.
7. Gupta A.K., Cooper E.A., Paquet M. Recurrences of dermatophyte toenail onychomycosis during long-term follow-up after successful treatments with mono- and combined therapy of terbinafine and itraconazole. J. Cutan. Med. Surg. 2013; 17 (3): 201-206.
8. Корнишева В.Г. Фотодинамическая терапия онихомикоза (обзор). Проблемы мед. микологии. 2015; 17 (1): 3-7. [Kornisheva V.G. Fotodinamicheskaya terapiya onihomikoza (obzor). Problemyi med. mikologii. 2015; 17 (1): 3-7. (In Russ)]
9. Gupta A.K., Simpson F.C., Heller D.F. The future of lasers in onychomycosis. J. Dermatol. Treat. 2016; 27 (2): 167-172.
10. Олисова О.Ю., Пинсон И.Я., Акмаева А.Р. Лазерные технологии в лечении онихомикозов. рмж. 2014; 8: 635-636. [Olisova
O.Yu., Pinson I.Ya., Akmaeva A.R. Lazernyie tehnologii v lechenii onihomikozov. RMZh. 2014; 8: 635-636. (In Russ)]
11. Рубинова Е.И. Применение лазера длиной волны 1064 нм в условиях поликлинического приема. перспектива метода и показания к применению. Успехи медицинской микологии. 2014; XIII: 155-160. [Rubinova E.I. Primenenie lazera dlinoy volnyi 1064 nm v usloviyah poliklinicheskogo priema. perspektiva metoda i pokazaniya k primeneniyu. Uspehi meditsinskoy mikologii. 2014; XIII: 155-160.(In Russ)]
12. Kozarev J. Clear Steps - laser onychomycosis treatment: assessment of efficacy 12 months after treatment and beyond. J. Laser Health Acad. 2011: S07.
13. Hochman L.G. Laser treatment of onychomycosis using a novel 0,65-millisecond pulsed Nd:YAG 1064-nm laser. J. Cosmet. Laser Ther off Publ Eur Soc Laser Dermatol. 2011; 13 (1): 2-5.
14. Kalokasidis K., et al. The effect of Qswitched Nd:YAG 1064 nm/532 nm laser in the treatment of onychomycosis in vivo. Dermatol. Res. Pract. 2013.
15. Li Y., et al. Comparison of the efficacy of long-pulsed Nd:YAG laser intervention for treatment of onychomycosis of toenails or fingernails. J. Drugs Dermatol. 2014; 13 (10): 1258-63.
16. Okan G., et al. The Effect of long-pulsed Nd:YAG Laser for the treatment of onychomycosis. J. Am. Podiatr. Med Assoc. 2017; 107 (1): 54-59.
17. Lahiri K., De A., Sarda A. Textbook of lasers in dermatology. 1st ed. Jaypee Brothers Medical Publishers. 2016; 249-253.
18. Vural E., et al. The effects of laser irradiation on Trichophyton rubrum growth. Lasers Med Sci. 2008; 23 (4): 349-53.
19. Carney C., et al. Treatment of onychomycosis using a submillisecond 1064-nm neodymium: yttrium-aluminum-garnet laser. J. Am. Acad. Dermatol. 2013; 69 (4): 578-582.
20. Helou J., et al. Laser treatment of onychomycosis: beware of ring block anesthesia. Lasers Med. Sci. 2015.
21. Hollmig S.T., et al. Lack of efficacy with 1064-nm neodymium:yttrium-aluminum-garnet laser for the treatment of onychomycosis: A randomized, controlled trial. J. Am. Acad. Dermatol. 2014: 911-917.
22. Renner R., Grüsser K., Sticherling M. 1,064-nm diode laser therapy of onychomycosis: results of a prospective open treatment of 82 toenails Dermatology. 2015; 230 (2):128-34.
23. Rivers J. K., et al. Efficacy and safety of 1064-nm Nd:YAG laser in treatment of onychomycosis. J. of Cutaneous Medicine and Surgery. 2016.
24. Noguchi H., et al. Treatment of onychomycosis using a 1064nm Nd:YAG laserMed Mycol J. 2013;54(4):333-9.
25. Hees H., Jäger M.W., Raulin C. Treatment of onychomycosis using the 1 064 nm Nd:YAG laser: a clinical pilot study. J. Dtsch. Dermatol. Ges. J. Ger. Soc. Dermatol. 2014; 12 (4): 322-9.
26. Wanitphakdeedecha R., et al. Efficacy and safety of 1064-nm Nd:YAG laser in treatment of onychomycosis. J. Dermatolog. Treat. 2016; 27 (1): 75-9.
27. Essien J.P., et al. Heat resistance of dermatophytes conidiospores from athletes kits stored in Nigerian University Sport's Center. Acta. Microbiol. Immunol. Hung. 2009; 56: 71-9
28. Patil U.A., Dhami L.D. Overview of lasers. Indian J. Plast. Surg. 2008; 41: S101.
29. Choi M.J., et al. Antifungal effects of a 1444-nm neodymium:Yttrium-aluminum-garnet laser on onychomycosis: a pilot study. J. Dermatol. Treat. 2014; 25(4): 294-297.
30. Kim Y.R. et al. Lack of antifungal effect of 1,064nm long pulse Nd:YAG laser on the growth of Trichophyton rubrum. Lasers Med. Sci. 2014; 30: 18-20.
31. Vila T.V., Rozental S., de Sa Guimaraes C.M. A new model of in vitro fungal biofilms formed on human nail fragments allows reliable testing of laser and light therapies against onychomycosis. Lasers Med. Sci. 2015; 30 (3): 1031-1039.
32. Francuzik W., FritzK., Salavastru C. Laser therapies for onychomycosis - critical evaluation of methods and effectiveness. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2016: 937-942.
33. Karsai S., et al. Treating onychomycosis with the short-pulsed 1064-nm-Nd:YAG laser: results of a prospective randomized controlled trial. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2017; 31(1): 175-180.
34. Vural E., et al. The effects of laser irradiation on Trichophyton rubrum growth. Lasers Med. Sci. 2008; 23 (4): 349-53.
35. Ledon J.A., et al. Laser and light therapy for onychomycosis: a systematic review. Lasers Med. Sci. 2014; 29 (2): 823-9.
36. Bhatta A.K., et al. Laser treatment for onychomycosis: a review. Mycoses. 2014; 57 (12): 734-40.
37. Manevitch Z., et al. Direct antifungal effect of femtosecond laser on Trichophyton rubrum onychomycosis. Photochem. Photobiol. 2010; 86: 476-9.
38. Landsman A.S., et al. Treatment of mild, moderate, and severe onychomycosis using 870- and 930-nm light exposure. J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 2010; 100: 166-77.
39. Bhatta A.K. et al. Fractional carbon-dioxide (CO2) laser-assisted topical therapy for the treatment of onychomycosis. J. Am. Acad. Dermatol. 2016; 74(5): 916-23.
Поступила в редакцию журнала 28.08.2017 Рецензент: А.А. Степанова
