CC BY
27DOI: 10.24412/1999-6780-2023-2-47-51 УДК 616.596-002.828:616-08:66.088
Для цитирования: Алхилова С.М., Ключарева С.В., Пономаренко И.Г., Котрехова Л.П., Цурупа Е.Н. Лазерные технологии в комбинированной терапии недерматомицетного онихомикоза стоп, вызванного Scopulariopsis brevicaulis. 2023; 25 (2): 47-51. DOI: 10.24412/19996780-2023-2-47-51
For citation: Alhilova S.M., Kluchreva S.V., Ponomorenko I.G., Kotrekhova L.P., Tsurupa E.N. Laser technologies in combined therapy of non-dermatomycetes foot onychomycosis caused by Scopulariopsis brevicaulis. Problems in Medical Mycology. 2023; 25 (2): 47-51. (In Russ). DOI: 10.24412/1999-6780-2023-2-47-51
ЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ НЕДЕРМАТОМИЦЕТНОГО ОНИХОМИКОЗА СТОП, ВЫЗВАННОГО ЗСОРШАШОРБК ВЯЕУ1САиЫ8
LASER TECHNOLOGIES IN COMBINED THERAPY OF NON-
DERMATOMYCETES FOOT ONYCHOMYCOSIS CAUSED BY SCOPULARIOPSIS BREVICAULIS
Алхилова С.М. (аспирант), Ключарева C.B. (профессор), Пономаренко И.Г. (доцент), Котрехова Л.П. (доцент)*, Цурупа E.H. (врач-дерматовенеролог)
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
За последние годы участились случаи онихомикоза, вызванного плесневыми микромицетами. Диагностика и лечение плесневого онихомикоза может быть затруднена. Особенную сложность представляет терапия онихомикоза, вызванного Scopulariopsis brevicaulis. Для усиления противогрибковой терапии, кроме назначения антими-котиков, применяют лазерные методы. В статье приведены 2 случая успешной комбинированной терапии лазером, итраконазолом и лаком с аморолфином онихомикоза стоп, вызванного S. brevicaulis.
Ключевые слова: онихомикоз, brevicaulis, итраконазол, аморолфин
лазер, Scopulariopsis
* Контактное лицо: Котрехова Любовь Павловна, e-mail: [email protected]
Alhilova S.M. (postgraduate student), Kluchreva S.V. (professor), Ponomorenko I.G. (associate professor), Kotrekhova L.P. (associate professor), Tsurupa E.N. (dermatovenere-ologist)
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia
Cases of onychomycosis caused by mold micromycetes have become more frequent in last years. Diagnosis and treatment of moldy onychomycosis can be difficult. Of particular difficulty is the treatment of onychomycosis caused by Scopulariopsis brevicau-lis. To enhance antifungal therapy, in addition to prescribing an-timycotics, laser methods are used. The article presents 2 cases of successful combination therapy with laser, itraconazole and liquid with amorolfin of feet onychomycosis caused by S. brevicaulis.
Key words: onychomycosis, laser, Scopulariopsis brevicaulis, itraconazole, amorolfine
ВВЕДЕНИЕ
Онихомикоз стоп - одна из самых распространенных форм поверхностных микозов кожи и ее придатков [1, 2]. Ранее считалось, что основными возбудителями онихомикоза стоп чаще всего становятся дерматомицеты - патогенные мицелиальные грибы, генетически приспособленные к паразитиро-ванию на кератин-содержащих структурных компонентах кожи. Значительно реже поражение ногтевых пластинок вызывают дрожжевые микромицеты и еще реже - плесневые [2]. Однако в некоторых регионах, например, в странах Латинской Америки, Юго-Восточной Азии, Турции, поражения ногтей стоп дрожжеподобными и недерматомицетными нитчатыми грибами встречается чаще, чем онихоми-коз, вызванный дерматомицетами [3, 4]. В работе
«Этиология онихомикоза стоп в г. Санкт-Петербурге и г. Москве. Результаты проспективного открытого многоцентрового исследования», опубликованной в 2009 г., Васильева Н.В. и соавторы отмечают учащение случаев недерматомицетного онихомикоза, вызванного Aspergillus spp., Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium spp., на территории европейской части Российской Федерации и в мегаполисах - Москве и Санкт-Петербурге. Существуют определенные трудности в диагностике плесневых онихомикозов, связанные с тем, что нитчатые недерматомицеты являются контаминантами, и бывает сложно оценить их этиологическую значимость при инфекции ногтей [4]. Терапия недерматомицетного онихомикоза часто оказывается малоэффективной, т.к. препараты для наружного применения проникают в пораженные участки ногтей в недостаточном количестве, а к системному тербинафину нитчатые недерматомицеты малочувствительны или нечувствительны вовсе, флуконазол больше подходит для лечения дрожжевых инфекций ногтей. Итраконазол за счет широты спектра действия на возбудителей онихомикоза наиболее подходит для лечения недерматомицетного поражения ногтей, но он обладает вариабельной биодоступностью, поэтому не всегда обеспечивает достаточную минимальную ингибирующую концентрацию в ногтях [5]. В большинстве случаев решить эту проблему позволяет назначение комбинированной терапии системными и топическими противогрибковыми препаратами [1, 4, 5]. Разработка новых методов лечения онихомикоза продолжается. В последнее время все чаще в терапии онихомикоза, в том числе и вызванного плесневыми микромицета-ми, применяют лазерные технологии (лазеротерапию) [6, 7], вариантов использования лазера несколько. В первую очередь применяют метод лазерного лечения онихомикоза за счет ингибирования роста грибка путем селективного фототермолиза. С этой целью используют неодимовый лазер Nd:YAG с длиной волны 1064 нм и CO2-лазер [8]. Второй вариант применения лазера предусматривает лечение осложнений при онихомикозе: удаление околоногтевых валиков при вросшем ногте и пиогенной гранулеме [9]. В третьем варианте назначают внутривенное лазерное облучение крови с целью улучшения трофики концевых фаланг пальцев, кровоснабжения ногтевых пластинок и ускорения роста ногтей. Применение всех трех методов в комбинации с антифун-гальной терапией позволили добиться успеха в лечении двух больных с плесневым онихомикозом, вызванным S. brevicaulis.
ки СЗГМУ им. И.И. Мечникова с жалобами на боль в концевой фаланге 1 пальца левой стопы, кровоточивость в области бокового околоногтевого валика, красного цвета разрастания, изменение формы и цвета ногтевой пластинки. Изменения цвета и формы ногтя пациентка заметила около 1,5 лет назад до обращения в микологическую клинику после снятия гелевого покрытия с ногтя. На тот момент ноготь был желтого цвета, утолщен до 3 мм с дистального края, с множеством подногтевых линейных кровоизлияний. Женщина обратилась за медицинской помощью в частный медицинский центр, где у нее в соскобе ногтя был обнаружен мицелий гриба. Куль-туральное исследование (посев ногтя) не проводили. Был диагностирован онихомикоз. Назначен терби-нафин в дозе 250 мг в сутки сроком на 12 недель и раствор нафтифина гидрохлорида для нанесения на ноготь 2 раза в день сроком на 6 месяцев, также пациентке дважды была проведена аппаратная обработка ногтя. Женщина после окончания терапии улучшений не отмечала. Врач порекомендовал продолжить терапию тербинафином, нафтифин был заменен на раствор клотримазола 1 раз в день и аппаратную обработку ногтя. Через год после начала лечения в медицинском центре у пациентки ноготь утолстился, деформировался и стал врастать в ногтевое ложе, через какое-то время появились мягкот-каные, легкокровоточащие образования красного цвета.
При осмотре в микологической клинике у пациентки были выявлены на концевой фаланге 1 пальца левой стопы со стороны латерального околоногтевого валика гиперкератоз, а со стороны ногтя - папил-ломатозные сосудистые разрастания темно-красного цвета, которые кровоточили при прикосновении. На ногтевой пластинке располагались белые поперечные полосы, напоминающие лейконихии (Рис. 1).
фщ
Ш
Описание случаев.
Случай 1. Женщина, 52 года, обратилась за медицинской помощью в консультативно-диагностическое отделение микологической клини-
Рис. 1. Белый поверхностный онихомикоз, вросший ноготь, пиогенная гранулема у женщины 52 лет.
При микологических исследованиях соскоба ногтя обнаружили мицелий микромицета, рост культуры S. brevicaulis. Посев проводили на среду Сабуро на 20 секторов, и в 7 точках посева получена культура нитчатого недерматомицета S. brevicaulis. На основании клинических проявлений, результатов лабораторных исследований был поставлен диагноз: Белый поверхностный онихомикоз, вызванный S. brevicaulis. Вросший ноготь. Пиогенная гранулема.
На первом этапе терапии пациентке были удалены пиогенная гранулема и часть латерального околоногтевого валика при помощи фракционного абляционного фототермолиза импульсами высокоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона (1=10,6 мкм) с максимальной мощностью 3-5 Вт. Использовали газовый импульсный углекис-лотный лазер АЛМ-30-01 «Л'Мед-1» (регистрационное удостоверение Росздравнадзора от 09.09.2014, №ФСР 2014/1923) в режимах сканера для косметологии СК-К-03 или «сфокусированного луча» диаметром 0,25-0,5 мм. Результат представлен на рисунке 2.
Рис. 2. Состояние после лазерного удаления пиогенной гранулемы и части латерального околоногтевого валика.
На втором этапе пациентке был назначен итра-коназол по методу пульс-терапии по 200 мг 2 раза в сутки по 7 дней на 1, 5 и 9 неделях. Наружно рекомендован лак с 1% аморолфином (Лоцерил) 1 раз в неделю сроком на 6 месяцев до полного отрастания здоровой ногтевой пластинки. Через 6 месяцев у пациентки полностью отросла здоровая ногтевая пластинка, врастания ногтя не было, однако из-за частого ношения узкой модельной обуви развился небольшой латеральный онихолизис (Рис. 3).
Рис 3. Результат комбинированной терапии лазером, итраконазолом, лаком с 1% аморолфином белого поверхностного онихомикоза, вызванного S. brevicaulis.
В троекратно проведенных соскобах ногтей грибов не обнаружено, культуральные исследования тоже показали отрицательные результаты.
Случай 2. Женщина, 36 лет, обратилась в консультативно-диагностическое отделение микологической клиники с жалобами на изменение цвета и формы ногтевой пластинки 1 пальца левой стопы. Из анамнеза заболевания стало известно, что изменение цвета ногтя она заметила более 2 лет назад. По этому поводу неоднократно обращалась в районный кожно-венерологический диспансер. При проведении КОН-теста обнаружен мицелий гриба. Пациентке был назначен раствор нафтифина гидрохлорида 2 раза в день сроком на 6 месяцев. В результате проведенной терапии никаких визуальных изменений со стороны ногтя не отмечали, а в контрольном соскобе наблюдали наличие мицелия. Назначены тербинафин в дозе 250 мг в сутки и наружно крем с тербинафином и мочевиной. Со слов пациентки выяснено, что изменений никаких не было, кроме этого, женщина отмечала, что ногтевые пластинки на стопах растут очень медленно (менее 1 мм за 2 месяца). При осмотре: на 1 пальце левой стопы ноготь был утолщен до 2 мм, с дистального края на 45-50% был изменен его цвет, который варьировал от бело-желтого до темно-коричневого (Рис. 4).
Рис. 4. Дистально-латеральный онихомикоз, вызванный S. brevicaulis.
При микологическом исследовании в соскобе ногтя обнаружен мицелий микромицета, и получен рост S. brevicaulis в 5 точках из 20. На основании клинических проявлений и результатов лабораторных исследований поставлен диагноз: дистально-латеральный онихомикоз, вызванный S. brevicaulis. При назначении терапии были учтены этиология, форма и площадь поражения ногтя, его медленный рост и неэффективность предыдущего лечения. Назначена пульс-терапия итраконазолом по 200 мг 2 раза в день по 7 дней на 1, 5, 9 неделях лечения, лак с 1% аморолфином 2 раза в неделю до полного отрастания здоровой ногтевой пластинки. С целью улучшения трофики ногтя и ускорения его отрастания была применена низкоинтенсивная лазеротерапия методом внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) лазерным терапевтическим аппаратом «Узормед-Б2К» (ТУ 9444-004-20734945-2011, РУ ФСР 2011\12523 от 12.12.2011, действует бессрочно), длина волны излучения - 405 нм, мощность - 310 мВт. С помощью стерильных одноразовых световодов с иглой выполнили 10 сеансов длительностью 5-25 минут через день, увеличивая мощность и время воздействия во время каждой последующей процедуры. В результате комбинированной терапии увеличилась скорость отрастания ногтевой пластинки до 1-1,5 мм в месяц, стала заметно увеличиваться зона здоровой части ногтя. Полное выздоровление (и клиническое, и микологическое) было достигнуто через 7 месяцев от начала лечения (Рис. 5).
Рис. 5. Результат комбинированной терапии внутривен ным лазерным облучением крови, итраконазолом и ла ком с аморолфином дистально-латерального онихоми коза, вызванного S. brevicaulis.
ОБСУЖДЕНИЕ
Ряд ученых отмечает, что в Европе в последние годы наблюдается увеличение случаев недермато-мицетного онихомикоза. Если еще 10-15 лет назад частота плесневого онихомикоза не превышала 12%, то в настоящее время она может достигать 5-8% [10]. Согласно систематическому обзору литературы, проведенному Gupta et al. и опубликованному в 2012 г., четыре наиболее часто встречающихся вида плесени, выделяемых у пациентов с онихомикозом в европейских странах: S. brevicaulis, Aspergillus spp., Acremonium spp. и Fusarium spp. [4]. Диагностика и лечение плесневого онихомикоза могут представлять определенную сложность. Обнаружение в со-скобах ногтевых пластинок мицелия и однократное выделение нитчатых недерматомицетов не являются основанием для постановки диагноза плесневого онихомикоза. В связи с тем, что недерматомицетные плесени чаще выступают в качестве контаминантов, а на питательных средах они растут быстрее дерма-томицетов, их ошибочно принимают за возбудителей онихомикоза. Разработанные критерии диагностики плесневого онихомикоза позволяют избежать диагностических ошибок. English M.P. в 1976 г. предложил следующие критерии диагностики недерматомицетного плесневого онихомикоза: обнаружение мицелия при микроскопии, отсутствие роста дерматомицета и рост одного вида плесневого микромицета не менее чем в 5 точках при посеве на 20 секторов в чашке Петри. Позже Summerbell R., et al. в работе «Onychomycosis: a critical study of techniques and criteria for confirming the etiologic significance of nondermatophytes» (2005 г.) и Gupta A.K. [4] показали, что рост в 4 точках из 15 засеянных фрагментов ногтя также можно рассматривать в качестве предиктора плесневого онихомикоза, как и выделение одного и того же возбудителя при троекратном посеве.
Еще одна проблема заключается в том, что некоторые из плесневых микромицетов, такие как Fusarium spp. и S. brevicaulis, обладают низкой чувствительностью к существующим антифунгальным препаратам, применяемым для лечения онихомикоза - тербинафину и флуконазолу [4]. Эмпирическое назначение тербинафина при положительных результатах только микроскопии с КОН при онихоми-козе, когда возбудителями являются нитчатые недерматомицеты, не приводит к выздоровлению больного. Эту ситуацию мы наблюдали в обоих приведенных случаях. Поэтому при неэффективности терапии онихомикоза тербинафином, при решении вопроса о повторном курсе лечения, необходимо добиваться верификации рода и вида возбудителя, а при выделении плесневого недерматомицета предпочтение отдавать назначению итраконазола и амо-ролфина. Аморолфин оказывает фунгицидное действие на большой спектр возбудителей онихомикоза,
это единственный антимикотик для наружного применения, который не имеет ограничения по длительности применения [1]. Но даже комбинации наружного и системного лечения бывает недостаточно для достижения полного выздоровления из-за развившихся осложнений (вросший ноготь, пиогенная гранулема), а также слишком медленного роста ногтевой пластинки. Тогда требуется назначение, помимо антифунгальной терапии, иных методов, которые позволили бы добиться желаемого результата. Таким методом является физиотерапия и одна из ее
разновидностей - лечение лазером. Причем могут быть использованы разные методы в зависимости от того, какой процесс лежит в основе недостаточности антифунгальной терапии. В приведенных нами случаях были использованы два метода лазерной терапии - хирургический и терапевтический. И применение обоих методов в комплексном лечении они-хомикоза, вызванного 5. ЬтеукаиНз, позволило добиться полного выздоровления больных.
ЛИТЕРАТУРЫ
1. Разнатовский К.И., Котрехова Л.П. Микозы кожи и ногтей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020: 232 с. [Raznatovsky K.I., Kotrekhova L.P. Mycoses of skin and nails. M.: GEOTAR-Media, 2020: 232 p. (In Russ)]. doi: 10.33029/9704-5801-3-MIK-2020-1-232
2. Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей. 3-е изд. перераб. и доп. М.: Фармтек, 2017; 272 с. [Klimko N.N. Mycoses: diagnosis and treatment. A guide for doctors. 3rd ed. reprint. and additional M.: Farmtek, 2017; 272 p. (In Russ)].
3. Gupta A.K., StecN., SummerbellR.C., etal. Onychomycosis: a review. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2020; 34 (9): 1972-1990. doi:10.1111/jdv.16394.
4. (Gupta A.K., Drummond-Main C., Cooper E.A., et al. Systematic review of nondermatophyte mold onychomycosis: diagnosis, clinical types, epidemiology, and treatment. J Am. Acad. Dermatol. 2012; 66 (3):494-502. doi:10.1016/j.jaad.2011.02.038.
5. Котрехова Л.П., Разнатовский К.И., Васильева Н.В. и др. Случай эффективного комбинированного лечения итраконазолом онихомикоза стоп, обусловленного Fusarium spр. Клиническая дерматология и венерология. 2015; 14 (4): 34-37. [Kotrekhova L.P., Raznatovsky K.I., Vasil'eva N.V., et al. A case of efficient combined itraconazole treatment for foot onychomycosis caused by Fusarium spp. Clinical dermatology and venereology. 2015; 14 (4): 3437. (In Russ)]. doi: 10.17116/klinderma20151443434-38
6. Gupta A.K., Studholme C. How do we measure efficacy of therapy in onychomycosis: patient, physician, and regulatory perspectives. J. Dermatolog. Treat. 2016; 27 (6): 498-504. doi: 10.3109/09546634.2016.1161156
7. Ma W., Si C., Kasyanju Carrero L.M., et al. Laser treatment for onychomycosis: A systematic review and metaanalysis. Medicine (Baltimore). 2019; 98 (48):e17948. doi:10.1097/MD.00.00000000017948
8. Корнишева В.Г., Шипило С.А. Лазеротерапия онихомикоза (обзор). Проблемы медицинской микологии. 2017; 19 (3): 8-12. [Kornisheva V.G., Shepilo S.A. Laser therapy of onychomycosis (review). Problems in Medical Mycology. 2017; 19 (3): 8-12. (In Russ)].
9. Корнишева В.Г., Шатохина А.В., Вашкевич А.А. Лазерное удаление ногтевого валика - один из методов лечения вросшего ногтя. Проблемы медицинской микологии. 2021; 23 (4): 30-33. [Kornisheva V.G., Shatokhina A.V., Vashkevich А.А. Laser removal of a nail fold is one of the methods of treating an ingrown toenail. Problems in Medical Mycology. 2021; 23 (4): 30-33. (In Russ)]. doi: 10.24412/1999-6780-2021-4-30-33
10.Reinel D. Non-dermatophyte fungi in onychomycosis-Epidemiology and consequences for clinical practice. Mycoses. 2021; 64 (7): 694-700. doi:10.1111/myc.13251
Поступила в редакцию журнала 27.04.2023 Принята к печати 11.05.2023
