CC BY
61
о ° BY This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License ^ https://creativecommons.Org/licenses/by/4.0/
RESEARCH ARTICLE | НАУЧНАЯ СТАТЬЯ " ©Rakhimov S.A., Feofilov I.V., Arbuzov I.A., 2021
45 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-5-144-153
к ЩГ Y / Ч Принята 20.05.2021 | Accepted 20.05.2021
УДК 616.65-007.61:617-089.844:621.373.826
LASER TECHNOLOGIES IN SURGERY BENEFICIAL PROSTATE HYPERPLASIA
Rakhimov1,2 S.A., Feofilov1,31. V., Arbuzov1,2 I.A.
1 Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russian Federation
2 City Hospital No. 9, Sevastopol, Russian Federation.
3 Novosibirsk Regional Clinical Hospital, Novosibirsk, Russian Federation
ЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рахимов1,2 С. А., Феофилов1,3И.В., Арбузов1,2И.А.
1ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет», г. Новосибирск, Российская Федерация
2ГБУЗ Севастополя «Городская больница №9», г. Севастополь, Российская Федерация
3ГБУЗ Новосибирской области «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»,
г. Новосибирск, Российская Федерация
Abstract. Benign prostatic hyperplasia is one of the most common diseases in urological practice. The classical method of surgical treatment of benign prostatic hyperplasia is transurethral resection of the prostate gland. However, this operation is accompanied by a fairly large number of postoperative complications and is not recommended for patients with a large prostate volume, with a high cardiovascular risk, and receiving anticoagulant therapy. In recent years, the medical community has been paying close attention to laser technologies. The article provides an overview of the literature on laser methods for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Modern laser systems are considered: holmium, thulium, diode, «green» lasers. The advantages and disadvantages of each technique are described. The results of studies of the efficacy and safety of laser surgical methods for the treatment of benign prostatic hyperplasia and their influence on the indicators of urodynamics, symptoms of the disease, and the quality of life of patients are presented. Based on the analysis of
Аннотация. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы представляет собой одно из наиболее распространенных заболеваний в урологической практике. Классическим методом хирургического лечения доброкачественной гиперплазии простаты является трансуретральная резекция предстательной железы. Однако данная операция сопровождается достаточно большим числом послеоперационных осложнений, не рекомендована пациентам с большим объемом простаты, с высоким кардиоваскулярным риском, получающим антикоагулянтную терапию. В последние годы пристальное внимание медицинской общественности уделяется лазерным технологиям. В статье представлен обзор литературных источников, посвященных лазерным методам лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Рассмотрены современные лазерные системы: гольмиевый, тулиевый, диодный, «зеленый» лазеры. Описаны преимущества и недостатки
scientific literature sources, it was concluded that laser methods of surgical treatment of benign prostatic hyperplasia are clinically effective and safe. Compared with transurethral resection of the prostate, laser technologies can shorten the period of hospitalization and catheterization of patients, have a low number of complications, provide good hemostasis, and can be used regardless of the volume of the gland in patients with concomitant diseases who are taking anticoagulants. Laser methods of surgical treatment of benign prostatic hyperplasia are currently a full-fledged worthy alternative to transurethral resection of the prostate gland. Among the disadvantages of using laser systems are the duration of the operation and the need to train specialists in the technique of surgical intervention.
Keywords: benign prostatic hyperplasia, surgical treatment, laser technology, holmium laser, thulium laser, diode laser, green light laser.
REFERENCES
[1] Na R., Helfand B.T., Chen H., Conran C.A., Crawford S.E., Hayward S.W., Tammela T.L.J., Hoffman-Bolton J., Zheng S.L., Walsh P.C., Schleutker J., Platz E.A., Isaacs W.B., Xu J. A genetic variant near GATA3 implicated in inherited susceptibility and etiology of benign prostati c hyperplasia (BPH) and lower urinary tract symptoms (LUTS) Prostate. 2017. no. 7. P.1213-1220. DOI: 10.1002/ pros.23380
[2] Vuichoud C., Loughlin R.K. Benign prostatic hyperplasia: epidemiology, economics and evaluation. Can J Urol. 2015. no.22. P. 1-6.
[3] Klinicheskie rekomendatsii: Dobrokachestvennaya giperplaziya predstatel'noy zhelezy. Rossiyskoe obshchestvo urologov. M.:2020. 56 s.
[4] Tammela T. Benign prostatic hyperplasia. Practical treatment guidelines. Drugs Aging. 1997. vol. 10 no.5. P. 349-366. DOI: 10.2165/00002512-19971005000004
[5] Roos N.P., Wennberg J.E., Malenka D.J., Fisher E.S., McPherson K., Andersen T.F., Cohen M.M., Ramsey E. Mortality and reoperation after open and transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med. 1989. vol. 320.
каждой методики. Приведены результаты исследований эффективности и безопасности лазерных хирургических методов лечения доброкачественной гиперплазии простаты и их влияния на показатели уродинамики, симптоматику заболевания, качество жизни больных. На основе анализа научных литературных источников сделан вывод, что лазерные методы хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы являются клинически эффективными и безопасными. По сравнению с трансуретральной резекцией простаты лазерные технологии позволяют сократить срок госпитализации и катетеризации пациентов, имеют невысокое число осложнений, обеспечивают хороший гемостаз, могут применяться независимо от объема железы у больных с сопутствующими заболеваниями, принимающих антикоагулянты. Лазерные методы хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы в настоящее время являются полноценной достойной альтернативой трансуретральной резекции предстательной железы. Среди недостатков использования лазерных систем можно отметить длительность операции и необходимость обучения специалистов технике хирургического
вмешательства.
Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, хирургическое лечение, лазерные технологии, гольмиевый лазер, тулиевый лазер, диодный лазер, зеленый лазер.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Na R., Helfand B.T., Chen H., Conran C.A., Crawford S.E., Hayward S.W., Tammela T.L.J., Hoffman-Bolton J., Zheng S.L., Walsh P.C., Schleutker J., Platz E.A., Isaacs W.B., Xu J. A genetic variant near GATA3 implicated in inherited susceptibility and etiology of benign prostati c hyperplasia (BPH) and lower urinary tract symptoms (LUTS) Prostate. 2017. no. 7. P.1213-1220. DOI: 10.1002/ pros.23380
[2] Vuichoud C., Loughlin R.K. Benign prostatic hyperplasia: epidemiology, economics and evaluation. Can J Urol. 2015. no.22. P.1-6.
[3] Клинические рекомендации: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Российское общество урологов. М.:2020. 56 с.
[4] Tammela T. Benign prostatic hyperplasia. Practical treatment guidelines. Drugs Aging. 1997. vol. 10 no.5. P. 349-366. DOI: 10.2165/00002512199710050-00004
[5] Roos N.P., Wennberg J.E., Malenka D.J., Fisher E.S., McPherson K., Andersen T.F., Cohen M.M., Ramsey E. Mortality and reoperation after open and transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med. 1989. vol. 320.
no. 17. P. 1120-1124. DOI: 10.1056/NEJM198904273201705.
[6] Eremenko S.N., Eremenko A.N., Boshchenko V.S. Diode laser technology in the treatment of patients with benign prostatic hyperplasia // Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya. 2017. №4. S.76-80.
[7] Krasulin V.V., Gluhov V.P., Vasilev K.S. Surgical treatment of benign prostatic hyperplasia: modern methods and potentials // Urology Herald. 2019. №7(2). S. 85-92. DOI: 10.21886/2308-6424-2019-72-85-92
[8] Mustafaev A.T., Kyzlasov P.S., Dianov M.P., Martov A.G., Ergakov D.V., Sevryukov F.A. Surgical treatment of benign prostatic hyperplasia: the past and the present // Urologicheskie vedomosti. 2019. T. 9. №1. S. 47-56. DOI :10.17816/uroved9147-56
[9] Khublarov O.Yu. Holmium laser enucleation of the prostate, features of the intervention // Urology Herald. 2014. №2. S.25-40.
[10] de Figueiredo F.C.A., Cracco C.M., de Marins R.L., Scoffone C.M. Holmium laser enucleation of the prostate: Problem-based evolution of the technique. Andrologia. 2020. no. 52(8). P.13582. DOI: 10.1111/and.13582
[11] Oelke M., Bachmann A., Descazeaud A., Emberton M., Gravas S., Michel M.C., N'dow J., Nordling J., de la Rosette J.J. EAU guidelines on the treatment and follow-up of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction EurUrol. 2013. Vol. 64. no. 1. P. 118-140
[12] Tan A., Liao C., Mo Z., Cao Y. Meta-analysis of holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostate for symptomati c prostati c obstruction. Br J Surg. 2007. no. 94. P. 1201-1208. DOI: 10.1002/bjs.5916
[13] Sorokin N.I., Dymov A.M., Sukhanov R.B., Enikeev M.E., Davydov D.S., Khamraev O.Kh. The results of treatment of patients with benign prostate hyperplasia using holmium laser enucleation (HOLEP) at the stage of development of a technique // Meditsinskiy vestnik Bashkortostana. 2015. T.10. №3. C.238-240.
[14] Ahyai S.A., Lehrich K., Kuntz R.M. Holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostate: 3-year follow-up results of a randomized clinical trial. Eur Urol. 2007. vol. 52. no. 5. P.1456-63. DOI: 10.1016/j.eururo.2007.04.053.
[15] Davydov D.S., Vinarov A.Z., Tsarichenko D.G., Bezrukov E.A., Sorokin N.I., Dymov A.M., Enikeev D.V., Sukhanov R.B., Khamraev O.Kh. Holmium laser enucleation of benign prostatic hyperplasia: two-years experience // Meditsinskiy vestnik Bashkortostana. 2017. T. 12. № 3(69). S.125-129.
[16] Enikeev M.E., Sorokin N.I., Enikeev D.V., Sukhanov R.B., Dymov A.M., Khamraev O.Kh., Davydov D.S. Holmium laser enucleation in large benign prostatic hyperplasia cases - an alternative to open
no. 17. P. 1120-1124. DOI: 10.1056/NEJM198904273201705.
[6] Еременко С.Н., Еременко А.Н., Бощенко В.С. Диодные лазерные технологии в лечении пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Экспериментальная и клиническая урология. 2017. №4. С.76-80.
[7] Красулин В.В., Глухов В.П., Васильев К.С. Современные возможности хирургического лечения гиперплазии предстательной железы // Вестник урологии. 2019. №7(2). С. 85-92. DOI: 10.21886/2308-6424-2019-7-2-85-92
[8] Мустафаев А.Т., Кызласов П.С., Дианов М.П., Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Севрюков Ф.А. Хирургическое лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы: прошлое и настоящее // Урологические ведомости. 2019. Т.9. №1. С.47-56. D0I:10.17816/uroved9147-56
[9] Хубларов О.Ю. Гольмиевая лазерная энуклеация простаты, особенности выполнения вмешательства // Вестник урологии. 2014. №2. С.25-40.
[10] de Figueiredo F.C.A., Cracco C.M., de Marins R.L., Scoffone C.M. Holmium laser enucleation of the prostate: Problem-based evolution of the technique. Andrologia. 2020. no. 52(8). P.13582. DOI: 10.1111/and.13582
[11] Oelke M., Bachmann A., Descazeaud A., Emberton M., Gravas S., Michel M.C., N'dow J., Nordling J., de la Rosette J.J. EAU guidelines on the treatment and follow-up of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction EurUrol. 2013. Vol. 64. no. 1. P. 118140
[12] Tan A., Liao C., Mo Z., Cao Y. Meta-analysis of holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostate for symptomati c prostati c obstruction. Br J Surg. 2007. no. 94. P. 1201-1208. DOI: 10.1002/bjs.5916
[13] Сорокин Н.И., Дымов А.М., Суханов Р.Б., Еникеев М.Э., Давыдов Д.С., Хамраев О.Х. Результаты лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с помощью гольмиевой лазерной энуклеации (HOLEP) на этапе освоения методики // Медицинский вестник Башкортостана. 2015. Т.10. № 3. С.238-240.
[14] Ahyai S.A., Lehrich K., Kuntz R.M. Holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostate: 3-year follow-up results of a randomized clinical trial. Eur Urol. 2007. vol. 52. no. 5. P.1456-63. DOI: 10.1016/j.eururo.2007.04.053.
[15] Давыдов Д.С., Винаров А.З., Цариченко Д.Г., Безруков Е.А., Сорокин Н.И., Дымов А.М., Еникеев Д.В., Суханов Р.Б., Хамраев О.Х. Гольмиевая лазерная энуклеация гиперплазии предстательной железы: двухлетний опыт //
prostatectomy // Meditsinskiy vestnik Bashkortostana. 2015. T.10. №3. S. 249-251.
[17] Das A.K., Teplitsky S., Humphreys M.R. Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP): a review and update. Can J Urol. 2019. no. 26(4). Suppl 1. P. 13-19.
[18] van Rij S., Gilling P.J. In 2013, holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) may be the new 'gold standard'. Curr Urol Rep. 2012. Vol.13. no.6 P.427-432. DOI: 10.1007/s11934-012-0279-4
[19] Ahyai S.A., Gilling P., Kaplan S.A., Kuntz R.M., Madersbacher S., Montorsi .F, Speakman M.J., Stief C.G. Meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic enlargement. Eur Urol. 2010. Vol. 58. no. 3. 384-397. D0I:10.1016/j.eururo.2010.06.005.
[20] Robert G., Cornu J.N., Fourmarier M., Saussine C., Descazeaud A., Azzouzi A.R., Vicaut E., Lukacs B. Multicentre prospective evaluation of the learning curve of holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP). BJU Int. 2016. no. 117. P. 495. DOI: 10.1111/bju. 13124
[21] Dellabella M., Castellani D. Anatomical Control of Adenoma Technique: An Accurate Surgical Approach to Thulium Laser Enucleation of the Prostate. Urology. 2018. no. 113. P. 252. DOI: 10.1016/j.urology.2017.11.037.
[22] Popov S.V., Orlov I.N., Martov A.G., Malevich S.M., Sushina I.V., Grin' E.A., Obidnyak V.M., Dovzhanskiy D.V., Topuzov T.M.Sravnenie enukleatsii dobrokachestvennoy giperplazii predstatel'noy zhelezy ob"emom bolee 80 sm3 gol'mievym i tulievym lazerami: retrospektivnoe klinicheskoe issledovanie s 12-mesyachnym nablyudeniem // Urologiya. 2019. №3. S. 80-83. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2019.3.
[23] Zhang J., Ou Z., Zhang X., He W., Wang R., Mo M., Chen L., Xu R., Jiang S., Peng X., Qi L., Wang L. Holmium laser enucleation of the prostate versus thulium laser enucleation of the prostate for the treatment of large-volume prostates >80 ml: 18-month follow-up results. World J Urol. 2020. Vol. 38. no. 6. P. 1555-1562. DOI: 10.1007/s00345-019-02945-x
[24] Enikeev P.V., Glybochko P.V., Alyaev Yu.G., Rapoport L.M., Enikeev M.E., Spivak L.G., Tsarichenko D.G., Sorokin N.I., Sukhanov R.B., Dymov A.M., Khamraev O.Kh., Gaas M.Ya., Taratkin M.S. Endoscopic enucleation of the prostate - a new standard in surgical treatment of benign prostatic hyperplasia // Andrology and genital surgery. 2017. T.18. №3. S.83-88. DOI: 10.17650/2070-9781-201718-3-83-88
[25] Glybochko P.V., Alyaev Yu.G., Rapoport L.M., Enikeev D.V., Akhvlediani N.D., Spivak L.G., Chernov Ya.N., Laukhtina E.A., Dymova A.V., Taratkin M.S. Erectile function after endoscopic
Медицинский вестник Башкортостана. 2017. Т.12. № 3(69). С.125-129.
[16] Еникеев М.Э., Сорокин Н.И., Еникеев Д.В., Суханов Р.Б., Дымов А.М., Хамраев О.Х., Давыдов Д.С. Гольмиевая лазерная энуклеация гиперплазии простаты (HOLEP) больших размеров - альтернатива открытой аденомэктомии // Медицинский вестник Башкортостана. 2015. Т.10. № 3. С. 249-251.
[17] Das A.K., Teplitsky S., Humphreys M.R. Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP): a review and update. Can J Urol. 2019. no. 26(4). Suppl 1. P. 13-19.
[18] van Rij S., Gilling P.J. In 2013, holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) may be the new 'gold standard'. Curr Urol Rep. 2012. Vol.13. no.6 P.427-432. DOI: 10.1007/s11934-012-0279-4
[19] Ahyai S.A., Gilling P., Kaplan S.A., Kuntz R.M., Madersbacher S., Montorsi .F, Speakman M.J., Stief C.G. Meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic enlargement. Eur Urol. 2010. Vol. 58. no. 3. 384-397. DOI: 10.1016/j.eururo.2010.06.005.
[20] Robert G., Cornu J.N., Fourmarier M., Saussine C., Descazeaud A., Azzouzi A.R., Vicaut E., Lukacs B. Multicentre prospective evaluation of the learning curve of holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP). BJU Int. 2016. no. 117. P. 495. DOI: 10.1111/bju.13124
[21] Dellabella M., Castellani D. Anatomical Control of Adenoma Technique: An Accurate Surgical Approach to Thulium Laser Enucleation of the Prostate. Urology. 2018. no. 113. P. 252. DOI: 10.1016/j.urology.2017.11.037.
[22] Попов С.В., Орлов И.Н., Мартов А.Г., Малевич С.М., Сушина И.В., Гринь Е.А., Обидняк В.М., Довжанский Д.В., Топузов Т.М. Сравнение энуклеации доброкачественной гиперплазии предстательной железы объемом более 80 см3 гольмиевым и тулиевым лазерами: ретроспективное клиническое исследование с 12-месячным наблюдением. // Урология. 2019. №3. С. 80-83. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2019.3.
[23] Zhang J., Ou Z., Zhang X., He W., Wang R., Mo M., Chen L., Xu R., Jiang S., Peng X., Qi L., Wang L. Holmium laser enucleation of the prostate versus thulium laser enucleation of the prostate for the treatment of large-volume prostates > 80 ml: 18-month follow-up results. World J Urol. 2020. Vol. 38. no. 6. P. 1555-1562. DOI: 10.1007/s00345-019-02945-x
[24] Еникеев П.В., Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Еникеев М.Э., Спивак Л.Г., Цариченко Д.Г., Сорокин Н.И., Суханов Р.Б., Дымов А.М., Хамраев О.Х., Гаас М.Я., Тараткин М.С. Эндоскопическая энуклеация
surgery for prostatic hyperplasia removal // Andrology and genital surgery. 2017. T.18. № 4. S.1-18. DOI: 10.17650/2070-9781-2017-18-4-12-18
[26] Malek R.S., Nahen K. Laser treatment of obstructive BPH: problems and progress. Contemporary Urol. 2004. no. 16. P.37-43.
[27] Sandhu J.S., Leong J.Y., Das A.K. Photoselective vaporization of the prostate: application, outcomes and safety. Can J Urol. 2019. vol. 26. no. 4. Suppl 1. P. 8-12.
[28] Lai S., Peng P., Diao T., Hou H., Wang X., Zhang W., Liu M., Zhang Y., Seery S., Wang J. Comparison of photoselective green light laser vaporisation versus traditional transurethral resection for benign prostate hyperplasia: an updated systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials and prospective studies. BMJ Open. 2019. vol. 9. no. 8. e028855. DOI: 10.1136/bmjopen-2018-028855.
[29] Thomas J.A., Tubaro A., Barber N., d'Ancona F., Muir G., Witzsch U., Grimm M.O., Benejam J., Stolzenburg J.U., Riddick A., Pahernik S., Roelink H., Ameye F., Saussine C., Bruyère F., Loidl W., Larner T., Gogoi N.K., Hindley R., Muschter R., Thorpe A., Shrotri N., Graham S., Hamann M., Miller K., Schostak M., Capitán C., Knispel H., Bachmann A. A multicenter randomized noninferiority trial comparing GreenLight-XPS laser vaporization of the prostate and transurethral resection of the prostate for the treatment of benign prostatic obstruction: two-yr outcomes of the GOLIATH study. Eur Urol. 2016. no. 69. P. 94102. DOI: 10.1016/j.eururo.2015.07.054
[30] Golovko S.V., Savitsky A.F. Laser photoselective vaporization of the benign prostatic hyperplasia in high risk patients // Annaly khirurgii. 2013. № 4. S. 46-49
[31] Krstich M., Morozov A.A., Vetchinnikova O.N., Samusevich V.A. Benign hyperplasia of the prostate in a patient on peritoneal dialysis: contemporary therapeutic possibilities // Al'manakh klinicheskoy meditsiny. 2012. № 27. S.12-14.
предстательной железы - новый стандарт хирургического лечения гиперплазии предстательной железы // Андрология и генитальная хирургия. 2017. Т.18. №3. С.83-88. DOI: 10.17650/2070-9781-2017-18-3-83-88
[25] Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Еникеев Д.В., Ахвледиани Н.Д., Спивак Л.Г., Чернов Я.Н., Лаухтина Е.А., Дымова А.В., Тараткин М.С. Эректильная функция после эндоскопических операций по удалению гиперплазии предстательной железы // Андрология и генитальная хирургия. 2017. Т. 18. № 4. С.1-18. DOI: 10.17650/2070-9781-2017-18-412-18
[26] Malek R.S., Nahen K. Laser treatment of obstructive BPH: problems and progress. Contemporary Urol. 2004. no. 16. P.37-43.
[27] Sandhu J.S., Leong J.Y., Das A.K. Photoselective vaporization of the prostate: application, outcomes and safety. Can J Urol. 2019. vol. 26. no. 4. Suppl 1. P. 8-12.
[28] Lai S., Peng P., Diao T., Hou H., Wang X., Zhang W., Liu M., Zhang Y., Seery S., Wang J. Comparison of photoselective green light laser vaporisation versus traditional transurethral resection for benign prostate hyperplasia: an updated systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and prospective studies. BMJ Open. 2019. vol. 9. no. 8. e028855. DOI: 10.1136/bmjopen-2018-028855.
[29] Thomas J.A., Tubaro A., Barber N., d'Ancona F., Muir G., Witzsch U., Grimm M.O., Benejam J., Stolzenburg J.U., Riddick A., Pahernik S., Roelink H., Ameye F., Saussine C., Bruyère F., Loidl W., Larner T., Gogoi N.K., Hindley R., Muschter R., Thorpe A., Shrotri N., Graham S., Hamann M., Miller K., Schostak M., Capitán C., Knispel H., Bachmann A. A multicenter randomized noninferiority trial comparing GreenLight-XPS laser vaporization of the prostate and transurethral resection of the prostate for the treatment of benign prostatic obstruction: two-yr outcomes of the GOLIATH study. Eur Urol. 2016. no. 69. P. 94-102. DOI: 10.1016/j.eururo.2015.07.054
[30] Головко С.В., Савицкий А.Ф. Лазерная фотоселективная вапоризация доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов высокого риска // Анналы хирургии. - 2013. - № 4. - С. 46-49
[31] Крстич М., Морозов А.А., Ветчинникова О.Н., Самусевич В.А. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы у больного на перитонеальном диализе: современные возможности лечения // Альманах клинической медицины. 2012. № 27. С.12-14.
Author Contributions. Rakhimov S.A. - search and analysis of literature, writing the text of the article; Feofilov I. V. research concept, editing of article; Arbuzov I.A. - search and analysis of literature, writing the text of the article.
Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest. Rakhimov S.A. - ORCID ID: 0000-0001-7695-3957 Feofilov I. V. - ORCID ID: 0000-0001-8938-2479 Arbuzov I.A. - ORCID ID: 0000-0002-6652-0231
Вклад авторов. Рахимов С. А. - поиск и анализ литературы, написание текста статьи; Феофилов И. В. -концепция исследования, редактирование статьи; Арбузов И. А. - поиск и анализ литературы, написание текста статьи.
Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Рахимов С. А. - ORCID ID: 0000-0001-7695-3957 Феофилов И. В.- ORCID ID: 0000-0001-8938-2479 Арбузов И. А..- ORCID ID: 0000-0002-6652-0231
For citation: Rakhimov S.A., Feofilov I.V., Arbuzov I.A. LASER TECHNOLOGIES IN SURGERY BENEFICIAL PROSTATE HYPERPLASIA // Medical & pharmaceutical journal "Pulse". - 2021. - Vol. 23. - №5. - С. 144-153. doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-5-144-153.
Для цитирования: Рахимов С.А., Феофилов И.В., Арбузов И.А. ЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ // Медико-фармацевтический журнал "Пульс". - 2021. - Т. 23. - №5. - С. 144-153. 10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-5-144-153.
Введение. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) представляет собой полиэтиологическое заболевание, связанное с разрастанием периуретральной железистой зоны, проявляющееся различными симптомами, связанными с нарушением пассажа мочи и значительно ухудшающее качество жизни пациентов. Около 50% мужчин с ДГПЖ в возрасте 50-64 лет имеют симптомы нижних мочевых путей [1]. ДГПЖ на сегодняшний день является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний в урологии. Распространенность этой патологии увеличивается с возрастом и составляет 50% у мужчин старше 50 лет и 80% в возрасте старше 80 лет [2]. В случае прогрессирования симптомов нижних мочевых путей, осложненного течения заболевания, а также при неэффективности предшествующей медикаментозной терапии показано
хирургическое лечение ДГПЖ, направленное на устранение механической обструкции на уровне простатического отдела мочеиспускательного канала [3].
Ведущим хирургическим
вмешательством при ДГПЖ является трансуретральная резекция простаты (ТУРП), которая считается «золотым стандартом» в лечении этого заболевания. Вместе с тем, риск послеоперационных осложнений при
выполнении ТУРП составляет до 20%, а
летальные исходы - 0,2-2,5% [4, 5]. Особенно опасно развитие ТУР-синдрома, гипонатриемии и кровотечений у пациентов с сопутствующей патологией, получающих антикоагулянтную терапию, которые составляют немалую часть больных ДГПЖ. ТУРП предпочтительна у больных с объемом предстательной железы до 80 см3.
В последние годы популярными становятся альтернативные малоинвазивные хирургические операции с применением лазерных технологий, которые можно использовать у коморбидных больных при большом объеме предстательной железы.
В настоящее время для оперативного лечения ДГПЖ применяют различные лазерные системы - гольмиевые и тулиевые лазеры с алюмоиттриевым гранатом (HO:YAG, Tm:YAG), диодные лазеры, «зеленые» лазеры (GreenLight) [6, 7]. Данные лазерные технологии имеют свои особенности и отличаются глубиной воздействия на ткань простаты.
Гольмиевый лазер впервые был применен в 1995 году, когда новозеландские ученые П. Гиллинг и М. Фраундорфер выполнили комбинированную эндоскопическую лазерную абляцию простаты - CELAP (Combined Endoscopic Laser Ablation of the Prostate) [8]. Гольмиевый лазер имеет длину волны около 2140 нм и проникающую способность примерно 400
мкм. Техника данной операции впоследствии не раз совершенствовалась. Методика HoLAP (Holmium Laser Ablation of the Prostate) представляла собой гольмиевую лазерную абляцию предстательной железы, то есть происходило испарение ткани простаты лазерным излучением. Данный вариант операции сопровождался лучшими функциональными результатами, но требовал длительного времени. Затем была применена методика HoLRP (Holmium Laser Resection of the Prostate) -гольмиевая резекция простаты, когда гипераплазированная ткань железы срезалась лазерным излучением небольшими частями. Однако операция по-прежнему занимала много времени, кроме того, отсутствовала возможность гистологического исследования ткани, что важно для проведения дифференциальной диагностики. Значительный шаг вперед в развитии лазерных технологий лечения ДГПЖ был сделан в связи с изобретением морцеллятора, применяющегося для удаления ткани простаты. В настоящее время современной технологией является гольмиевая лазерная энуклеация предстательной железы — HoLEP (Holmium Laser Enucleation of the Prostate). Основа этой методики — удаление гиперплазированной ткани по ходу анатомической капсулы предстательной железы посредством лазерного излучения, создаваемого кристаллом гольмия [9, 10]. Возможность повреждения капсулы железы в этом случае минимальна. «Вылущенная» таким образом ткань простаты смещается в мочевой пузырь и уже оттуда извлекается с помощью морцеллятора.
В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов (EAU) гольмиевая энуклеация гиперплазии простаты может быть рекомендована при объеме предстательной железы более 80 см3 [11].
В мета-анализе Tan A.et al. (2007) проведено сравнение эффективности методик HoLEP и ТУРП [12]. Обе методики обеспечивали сопоставимое увеличение максимальной скорости мочеиспускания (Qmax), при этом применение HoLEP ассоциировалось со значительно меньшей кровопотерей, более коротким временем катетеризации и сокращением срока госпитализации по сравнению с ТУРП. В отношении послеоперационных осложнений и частоты повторных вмешательств данные для обеих методик были также сопоставимы. Однако
длительность операции при применении гольмиевого лазера была выше, чем ТУРП.
В исследовании Сорокина Н.И. и соавт. (2015) у 121 пациента в течение 6 месяцев после выполнения HoLEP продемонстрированы достоверное улучшение показателей
уродинамики и минимальный процент осложнений [13].
Через 2 и 3 года наблюдения функциональные результаты после HoLEP оказались лучше, чем после ТУРП, а частота поздних осложнений невысокой [14]. Оценка симптомов заболевания, согласно Американской урологической ассоциации, показала значимое улучшение после HoLEP по сравнению с ТУРП через 2 года (1,7 против 3,9, p <0,0001) и через 3 года (2,7 против 3,3, p=0,17). Показатели остаточного объема мочи после операции HoLEP были достоверно меньше, чем после ТУРП через 2 года (5,6 против 19,9 мл, p <0,001) и через 3 года (8,4 против 20,2 мл, p=0,012). Значения максимальной скорости потока мочи были сходными после HoLEP и ТУРП через 2 года (28,0 против 29,1 мл/с, p=0,83) и через 3 года (29,0 против 27,5 мл/с, p=0,41) после операции. Поздние осложнения в виде стриктуры уретры, контрактуры шейки мочевого пузыря и рецидива ДГПЖ реже встречались после лазерного вмешательства. Частота повторных операций составила 7,2% в группе HoLEP и 6,6% в группе ТУРП (p=1,0).
Схожие данные получены в исследовании 310 пациентов с ДГПЖ, которым выполнена гольмиевая лазерная энуклеация предстательной железы. Средняя продолжительность энуклеации составила 76±27 мин, время морцелляции -19,3±7 мин, отмечено улучшение показателей уродинамики, более чем у 80% больных не возникло осложнений, как во время операции, так и после нее [15].
При гольмиевой лазерной энуклеации простаты у больных ДГПЖ с большим объемом железы (от 90 до 200 см3) продемонстрированы высокая эффективность и безопасность метода, число интра- и послеоперационыых осложнений было небольшим [16].
Хирургическое лечение ДГПЖ с помощью гольмиевого лазера может быть рекомендовано любому больному ДГПЖ, имеющему явления инфравезикальной обструкции, независимо от размеров простаты. Методику HoLEP можно использовать при тяжелых симптомах нижних мочевых путей, а также у пациентов, которые
имеют противопоказания к выполнению других вариантов хирургического лечения ДГПЖ в связи с возрастом, наличием коморбидной патологии и риска кровотечения [17].
В некоторых работах методику HoLEP называют новым «золотым стандартом» оперативного лечения ДГПЖ [18].
По данным литературы, риск рецидива после HoLEP составляет не более 2% [19].
Среди недостатков лечения с применением гольмиевого лазера можно отметить его дороговизну, сложную технику выполнения, достаточно большие временные траты на операцию — от 60 до 80 минут [8, 15, 20]. По некоторым данным, для успешного освоения гольмиевой лазерной энуклеации предстательной железы специалисту необходимо выполнить от 30 до 50 подобных операций [9].
Следующим этапом в развитии лазерных технологий стало появление тулиевого лазера (ThuLEP), примененного впервые в 2010 году. Методика заключается в механической энуклеации предстательной железы от ее капсулы кончиком лазера с дальнейшей коагуляцией сосудов тулиевым лазером [21]. Лазерный пучок имеет длину волны около 2000 нм и генерируется непрерывно, в отличие от гольмиевого излучения, которое возбуждается лампой-вспышкой. При этом глубина проникновения в ткани меньше -около 250 мкм, поэтому тулиевый лазер, помимо надежного гемостаза, обуславливает меньшую термическую травму окружающих тканей [7].
При сравнении результатов лечения больных ДГПЖ с объемом железы более 80 см3, которым выполнена энуклеация предстательной железы с использованием тулиевого (n=60) и гольмиевого (n=52) лазеров, получены сопоставимые данные в отношении безопасности и эффективности данных методик [22].
В исследовании Zhang J. et al. (2020) в отношении клинических эффектов значимых различий между этими методиками получено не было [23]. Однако время операции (78,4± 8,0 против 71,4±6,4 мин) и время энуклеации (61,2±5,4 против 56,4±8,4 мин) были значительно меньше для тулиевого лазера по сравнению с гольмиевым (p <0,001).
При сравнении результатов
электроэнуклеации, тулиевой и гольмиевой лазерных энуклеаций при ДГПЖ у 624 пациентов через 1 месяц после оперативного вмешательства отмечено сопоставимое улучшение
функциональных параметров и показателей
качества жизни, однако монополярная энуклеация простаты по частоте послеоперационных осложнений уступала лазерным технологиям [24]. Продолжительность энуклеации у пациентов, перенесших HoLEP, составила в среднем 51,2±12,5 мин, морцелляции - 34,4±18,9 мин. У больных, перенесших ThuLEP, средняя длительность этапа энуклеации была 46,3±14,7 мин, этапа морцелляции - 33,6 ±19,5 мин. Средняя продолжительность монополярной энуклеации простаты была 110,2 мин.
Как известно, одним из возможных осложнений оперативного лечения ДГПЖ является развитие эректильной дисфункции. Глыбочко П.В. и соавт. (2017) продемонстрировали, что ТУРП, применение гольмиевого и тулиевого лазеров не оказывают на эрекцию значимого отрицательного влияния, а методика ThuLEP даже может способствовать более быстрому восстановлению эректильной функции после операции [25].
Таким образом, в проведенных исследованиях получены данные о соизмеримых возможностях тулиевого и гольмиевого лазеров в лечении ДГПЖ по эффективности и безопасности. В этой связи, в рекомендациях Европейской ассоциации урологов тулиевая энуклеация предстательной железы обозначена как альтернатива HoLEP.
Диодные лазеры для оперативного лечения ДГПЖ имеют различные технологические характеристики (мощность, длину волны и глубину проникновения в ткани). По данным сравнительного проспективного исследования продемонстрирована высокая эффективность и безопасность эндоскопической диодной лазерной вапоризации и энуклеации у больных с ДГПЖ и объемом предстательной железы менее 90 см3 [6]. В исследовании использовался диодный лазер мощностью 200 Вт и длиной волны 970 нм. Технология фотоселективной вапоризации предстательной железы предоставляет возможность эффективно и безболезненно испарять гиперплазированную ткань железы, при этом выполняя коагуляцию кровеносных сосудов. Не было получено достоверных различий между вапоризацией и энкулеацией с помощью диодного лазера в отношении влияния на объем предстательной железы, остаточный объем мочи, скорость мочеиспускания, симптомы и качество жизни больных. Как отмечают авторы исследования, диодная вапоризация сопровождается меньшей
длительностью операции и послеоперационного периода, поэтому является предпочтительной. Однако в случае необходимости получения тканей для гистологического исследования и при камнях в предстательной железе предпочтительна методика энуклеации.
В то же время, несмотря на хороший коагуляционный эффект, при применении диодного лазера происходит значимый отек тканей, нередко сопровождающийся длительной дизурией, что ограничивает его использование в урологической практике [26].
Дальнейшее развитие лазерных технологий привело к появлению лазера GreenLight, которые имеют длину волны 532 нм, излучающую зеленый свет. Принцип действия этого лазерного излучения заключается в поглощении гемоглобином энергии лазера в ткани предстательной железы и ее деструкции. Данное лазерное излучение проникает в васкуляризированную ткань лишь на несколько микрометров. Фотоселективная вапоризация предстательной железы с помощью лазера GreenLight является эффективной и безопасной альтернативой ТУРП, особенно у больных группы высокого риска, получающих лечение антикоагулянтами [27]. Использование лазера GreenLight позволяет сократить время госпитализации и катетеризации, таким образом, оказывается экономически выгодным. При этом лазер GreenLight последнего поколения мощностью 180 Вт более экономичен и эффективен при испарении тканей по сравнению с лазерами предыдущих поколений [27].
По данным Lai S. et al. (2019), фотоселективная вапоризация предстательной железы с помощью GreenLight лазера по сравнению с ТУРП имеет эквивалентную долгосрочную эффективность в отношении симптоматики заболевания, максимальной скорости мочеиспускания, объема остаточной мочи, эректильной дисфункции, показателей качества жизни и при этом характеризуется меньшим количеством осложнений [28]. Среди недостатков метода авторы выделяют риск дизурических явлений и повторных вмешательств, а также невозможность получить образец ткани для гистологического исследования.
Результаты 2-х летнего наблюдения пациентов с ДГПЖ, которым выполнена вапоризация простаты с использованием лазера GreenLight мощностью 180 Вт, также
демонстрируют эффективность и безопасность данной методики, сопоставимые с результатами ТУРП [29].
Показаны хорошие результаты фотоселективной вапоризации с применением калий-титанил-фосфатного лазера_мощностью 80 Вт у пациентов с ДГПЖ 2-й стадии и высокой степенью кардиореспираторного риска [30]. Продолжительность операции составила около часа, необходимости в переливании компонентов крови не было, летальные исходы отсутствовали, катетер был удален на 2-3-и сутки, в послеоперационном периоде значимо улучшились функциональные показатели.
Описано успешное применение трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации предстательной железы с помощью системы GreenLight по поводу ДГПЖ у пациента с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающего лечение перитонеальным диализом [31]. Пациенты с выраженным нарушением функции почек имеют большое количество отклонений биохимических показателей и относятся к группе повышенного риска, что нередко затрудняет использование общепринятых методов лечения, в том числе хирургических. В приведенном авторами клиническом случае у больного не было послеоперационных осложнений, показатели уродинамики были удовлетворительные, пациент продолжал получать лечение гемодиализом.
Вместе с тем, несмотря на преимущество методики в виде хорошего гемостаза, применение «зеленого» лазера сопровождается достаточно большим термическим повреждением окружающих тканей.
Красулин В.В. и соавт. (2019) подчеркивают, что при использовании лазерных технологий в хирургическом лечении ДГПЖ нельзя забывать об оценке имеющихся у больного факторов риска, учитывать коморбидность пациента и проводить профилактику послеоперационных осложнений, что в комплексе позволит достичь наиболее оптимальных результатов лечения [7].
Выводы. В многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях продемонстрирована клиническая эффективность лазерных методов хирургического лечения ДГПЖ, сопоставимая с результатами ТУРП. Вместе с тем, лазерные методы лечения более безопасны, сопровождаются меньшей продолжительностью госпитализации и катетеризации пациента, более
том числе кардиоваскулярной, а также пациентам, принимающим антикоагулянты или антитромобоцитарные препараты при невозможности их отмены. На сегодняшний день лазерные методы хирургического лечения ДГПЖ по праву могут рассматриваться как полноценная альтернатива ТУРП.
1 1 Corresponding Author: Rakhimov Sarvarbek Anvarzhanovich -Postgraduate student of the Department of Urology Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk E-mail: sarvarbekmed@gmail.com
} тс i fj Ответственный за переписку: Рахимов Сарварбек Анваржанович - Аспирант кафедры урологии Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет», г. Новосибирск E-mail: sarvarbekmed@gmail.com ■i
быстрым периодом реабилитации, меньшим числом осложнений по сравнению с классическими методами оперативного лечения ДГПЖ. Применение лазеров позволяет успешно выполнять хирургическое лечение ДГПЖ у больных с большим объемом предстательной железы, с тяжелой сопутствующей патологией, в
