Лазерная трипсия: контролируемый разлом мочевых камней Текст научной статьи по специальности «Медицинские технологии»

36

экспериментальная урология

экспериментальная и клиническая урология № 1 2018 www.ecuro.ru

Лазерная трипсия: контролируемый разлом мочевых камней

О.С. Стрельцова1, Д.П. Почтин2, О.Л. Антипов3, И.Д. Еранов4, Е.В. Гребенкин1

1 ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России,

2 ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко»,

3 Институт прикладной физики Российской Академии наук (ИПФ РАН),

4 Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского (ННГУ им. Н.И. Лобачевского) Сведения об авторах:

Антипов О.Л. - к.ф.м.н., ведущий научный сотрудник института прикладной физики РАН, e-mail: [email protected] Antipov O.L. - Ph.D., leading researcher of IAPRAS, e-mail: [email protected]

Еранов Д. И. - магистрант Нижегородской государственной медицинской академии НГУ им. Н.И. Лобачевского, e-mail: 72ilya305@mail. ru Eranov I.D. - Master of Science of the Nizhny Novgorod State University named afier N.I. Lobachevsky, e-mail: [email protected]

Стрельцова О.С. - д.м.н., профессор кафедры урологии им. Е.В. Шахова ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, e-mail: [email protected] Streltsova O.S. - Dr.Sc., professor of urology department named afier E.V. Shakhov of "Nizhny Novgorod State Medical Academy" of the Russian Ministry of Health, e-mail: [email protected] Почтин Д.П. - врач-уролог ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, e-mail: dpochtin@mail. ru Pochtin D.P. - Urologist of the Nizhny Novgorod Regional Clinical Hospital named afier ON. Semashko, e-mail: [email protected]

Гребенкин Е.В. - клинический ординатор кафедры урологии им. Е.В. Шахова ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, e-mail: [email protected] Grebenkin E.V. - clinical resident of the Urology. Department named afier f E.V. Shakhov of "Nizhny Novgorod State Medical Academy" of the Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]

Эндоскопическая хирургия мочекаменной болезни практически вытеснила ранее применяемые открытые оперативные вмешательства [1]. Однако десятилетие ее применения выявили недостатки, одним из которых является осложнение контактной лазерной литотрипсии - развитие инфек-ционно-воспалительного процесса в почках из-за бактериальной диссе-минации флоры из биопленок камней [2]. Кроме того, мелкие осколки камней и остатки биопленок после перкутанных вмешательств служат основой для рецидива камнеобразо-вания в почках [3]. Даже при стерильной моче микроорганизмы в камне обнаруживаются по данным разных авторов в 25-41% случаев [4,5].

Лазеры на иттриево-алюми-ниевом гранате, активированном ионами Но3+ (Ho:YAG) с ламповой накачкой, уже более 20 лет применяются для литотрипсии [6,7]. В основе механизма разрушения камня импульсами свободной генерации этих лазеров лежит взрывная вапоризация камня [6]. Это приводит к бесконтрольному разлому камня на мелкие фрагменты с последующей диссеминацией бактерий по полостной системе почки, что обуславливает развитие в послеоперацион-

ном периоде синдрома системной воспалительной реакции и сепсиса почти у 30% пациентов [8,9].

Один из путей профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений - новые подходы к антибактериальной профилактике, разработка адекватных режимов ее проведения [10]. Другой путь - поиск новых методик дробления камней, предполагающих контролируемую крупнооскольча-тую их фрагментацию. С учетом неуклонного роста антибиотикоре-зистентности уропатогенной флоры, второй путь, на наш взгляд, является перспективным и целесообразным. Для реализации этого метода необходимо использовать импульсы меньшей энергии (чем в Ho:YAG лазере с ламповой накачкой), которые не могут привести к разрыву камня на мелкие фрагменты, но способны за счет высокой частоты повторения обеспечить послойную абляцию и разрез камня.

Настоящая работа направлена на исследование нового варианта лазерного воздействия на почечные камни, который подразумевает использование импульсно-периоди-ческого режима лазерной генерации с малой импульсной энергией (единицы - десятки мДж), но высокий частотой повторения импуль-

сов (от сотен герц до десятков килогерц). Такой режим лазерного воздействия может позволить обеспечить аккуратный разрез камней на несколько крупных фрагментов, которые затем могут быть извлечены из почки механически через кожух - ам-плац, что позволит не только минимизировать возможное инфицирование мочевой системы, но и предотвратить потерю мелких фрагментов камня, которые являются источником резиду-ального камнеобразования.

Цель - поиск режима лазерной литотрипсии, который обеспечит эффективную фрагментацию почечных конкрементов, исключая их неконтролируемый мелкооскольча-тый разлом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включали камни от пациентов с калькулезным пиелонефритом и наличием лейко-цитурии. Изучен эффект лазерного дробления 25 камней ех vivo. Выполнено дробление камней после нефролитоэкстракций и пиелоли-тотомий, нефрэктомий. В эксперименте исследовали лишь целиком удаленные камни, которые до момента дробления помещали в физиологический раствор. Для перфорации камня насквозь в первой

лазерная литотрипсия 37

экспериментальная и клиническая урология №1 201 8 www.ecuro.ru

серии экспериментов использован лазер на кристалле Ho:YAG с накачкой излучением тулиевого волоконного лазера. Ho:YAG лазер генерировал на длине волны 2098 нм импульсы (длительностью 20-40 нс) с частой повторения, варьируемой от 5 до 40 кГц, при средней мощности до 35 Вт (энергия в импульсах варьировалась в пределах 0,5-3,0 мДж) [11].

Во второй серии экспериментов использовался лазер на керамике Tm:Lu2O3 с накачкой излучением эр-биевого волоконного лазера с рама-новским сдвигом длины волны (на 1670 нм). Этот лазер на керамике генерировал в импульсно-периоди-ческом режиме (импульсы длительностью 30-40 нс с частотой повторения, варьируемой в пределах 1425 кГц), излучение на длине волны 1967 нм (средняя мощность излучения изменялась от 100 мВт до 10 Вт) [12]. Оба используемых лазера были созданы в ИПФ РАН (Н. Новгород) и имели выходные пучки высокого качества (с расходимостью, близкой к дифракционному пределу).

Рентгеновскую микроструктурную плотность камней еx vivo измеряли методом компьютерной томографии в единицах Хойнсфилда (ед. HU). Для применяемых режимов экспериментов с разными длинами волн камни отбирали методом случайной выборки.

Методика эксперимента: Камни извлекали из физиологического раствора, помещали на оптический столик. Излучение лазера фокусировали на камень линзой с (эффектив-

Таблица 1. Параметры и результаты

ным) фокусным расстоянием, варьируемым от 21 мм до 200 мм (оценочный диаметр лазерного пучка на камне составлял от 0,1 до 1 мм по уровню интенсивности e-2) (рисунок 1а). Измерялось время перфорации камня насквозь (до прохождения лазерного излучения через камень). Контроль полученного канала камня осуществляли визуально и при микроскопии в проходящем свете (микроскоп Leica DMLS, объектив х10, окуляр х10).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Диаметр целиком удаленных камней, в которых выполняли пер-

форации лазером, колебался от 8 до 20 мм. Микроструктурная плотность изученных камней в представленном эксперименте составила от 127 до 1933 ед. HU. Время перфорации камня насквозь составило от 2 до 300 секунд и зависело от его плотности, размера по длине и химического состава. Результаты лазерного воздействия и микроструктурная плотность конкрементов представлены в таблице 1. Положительный эффект дробления с контролируемым разломом, согласно полученным в эксперименте результатам, при длине волны 2097 нм, частоте повторения 10 и 30 кГц, В

A

Б

Рис.1. Воздействие лазерным лучом на камни:

А, Б - перфорация; В, Д - линейный разлом (указан стрелкой), Г, Е - фрагменты камней

лазерного воздействия на камни почек еж vivo

Режим воздействия Параметры Длина в°лны

2097 1967

Частота повторения (кГц); 30 10 1 0,2 15 15

Линза с эффективным фокусным расстоянием мм 21 21 21 21 21 150 21 200 150

Энергия импульса (мДж), 0,17 0,18 0,1 1,0 2,3 0,45-0,55 40-50 0,45-0,55 0,45-0,55

Количество конкрементов (п) n-3 n-1 n-1 n-1 n-3 n-1 n-8 n-1 n-6

ни 127-477 1004 1566 245 169-546 1305 311-1498 1305 1305

Размер камня по длине (мм) 4-10 20 17 12 7-10 14 7-17 14 10-11

Т (сек) 2-138 >300 7 4 4-300 >300 5-40 >300 15-75

раздроблен (+) не раздроблен (-) + - + + + - + - +(n-3) -(n-3)

38

экспериментальная урология

экспериментальная и клиническая урология № 1 201 8 www.ecuro.ru

энергии импульса от 0,17 до 2,3 мДж получен в 8 случаях из 9 (табл. 1). Микроструктурная плотность этих камней составила от 161 ед. Ни до 1566 ед. Ни.

Режим работы при длине волны 1967 нм, частоте повторения 15 кГц, энергии импульса 0,4-0,6 мДж оказался не эффективным в 4 случаях из 7. Микроструктурная плотность камней составила от 401ед. Ни до 1933 ед. Ни.

Визуальный контроль полученного перфоративного канала показал, что трещины на конкрементах отсутствовали. В проходящем свете под микроскопом были выявлены неровности контура каналов, разломы отсутствовали (рис. 2).

ОБСУЖДЕНИЕ

Проблема развития осложнений при эндоскопическом лечении мочекаменной болезни на фоне возросшей антибиотикорезистентности становится все более актуальной. Ведущим способом удаления конкрементов из чашечно-лоханочной системы почки является перкутанная нефролитола-паксия. При этом стандартный размер нефростомического хода- 24-30 СЬ В последние годы наблюдается тенденция к уменьшению доступа до

Рис. 2. Исследование каналов камней микроскопией в

14-18 ^ (тШрегс). Однако преимущества кожухов меньшего размера при стандартной чрескожной пункци-онной нефролитотрипсии не доказаны. Известно, что инструменты меньшего калибра несут риск повышения внутрипочечного давления, удлиняется время выполнения операции [13].

Как отмечалось выше, в настоящее время для литотрипсии традиционно используется излучение Ho:YAG лазеров с ламповой накачкой и энергией в пачках импульсов свободной генерации 0,5-2 Дж, следующих с низкой частотой повторения 5-15 Гц [14,15]. Механизм разрушения конкремента при использовании гольмиевого лазера с им-пульсно-периодической ламповой накачкой, генерирующего длину волны 2140 нм, состоит в вапоризации камня. Жидкость испаряется во время лазерного импульса с большой энергией, а за счет увеличения и схлопывания пузырьков образуется ударная волна. Дальнейшая передача энергии происходит с паром через образовавшиеся полости.

Сравнительно недавно начали применяться тулиевые волоконные лазеры с длиной волны излучения ~ 1940 нм с пиковой мощностью до 500 Вт в импульсах длительностью в

проходящем свете (об. х10, ок. х10)

сотни микросекунд [16]. По данным исследования авторов, камни мочевой системы на этой длине волны имеют большее поглощение, чем на длине волны 2120 нм из-за близкого локального максимума поглощения воды. Причем высокая энергия в импульсах также приводит к полному разрушению камня и образованию мелких осколков в чашечно-лоханочной системе почки.

В проведенных нами экспериментах использованы режимы воздействия на камни мочевой системы при длине волны 2097 и 1967 нм. Результаты показали, что оптимальным режимом генерации лазера (на длине волны 2097 нс) для выполнения режима контролируемого разлома камня является частота повторения импульсов 200-1000 Гц длительностью 20-30 нс и энергией импульса 45-55 мДж. То есть режим лазерной генерации со сравнительно малой импульсной энергией (единицы - десятки мДж), но высокой частотой повторения импульсов (сотни герц - десятки килогерц) позволяет обеспечить деструкцию конкрементов на фрагменты с определенным/достаточным для извлечения его через кожух - амплац размером.

Полученные результаты показали, что с точки зрения скорости дробления камней лазер на кристалле Ho:YAG с волоконно-лазер-ной накачкой (генерирующий на длине волны 2097 нм) значительно превосходит лазер на керамике Тт^шОэ (на длине волны 1967 нм). Однако представляется, что это превосходство связано в основном с большей импульсной энергией лазера на кристалле Ho:YAG (достигающей десятков мДж) по сравнению с импульсной энергией в 0,40,6 мДж лазера на керамике. С другой стороны, длина волны генерации лазера на керамике Тт^шОэ -1967 нм обеспечивает больший коэффициент поглощения водой, чем излучение Ho:YAG лазера на длине волны 2097 нм. Поэтому при достижении аналогичной импульсной энергии (в десятки мДж) на длине

лазерная литотрипсия

экспериментальная и клиническая урология № 1 201 8 www.ecuro.ru

39

волны 1967 нм следует ожидать более эффективного воздействия на камни, чем излучением на длине волны 2097 нм. Фактором, влияющим на результаты проведенных нами экспериментов, является их выполнение в атмосферном воздухе, хотя камни доставались из раствора и были сырыми к моменту лазерного воздействия. Лазерное дробление камней в жидкой среде (воде или моче) может несколько изменить скорость их разрушения, что требует дальнейшего проведения экспериментальной работы.

ВЫВОДЫ

Вариантом профилактики ин-фекционно-воспалительного процесса в почке после нефролито-трипсии может стать контролируемая деструкция без разбрасывания содержимого конкрементов по полостной системе почки, что возможно обеспечить подбором режимов лазерного воздействия при контактной литотрипсии.

Применение импульсно-перио-дического Ho:YAG лазера на длине волны 2097 нм с энергией импуль-

сов 2-55 мДж, длительностью 2040 нс и частотой повторения 0,2-10 кГц позволяет выполнять контролируемый разлом камня до фрагментов, дающих возможность осуществить их удаление из почки путем чрес-кожной пункционной нефроли-тоэкстракции и, соответственно, профилактировать инфекционно-воспалительные процессы в почках за счет минимальной микробной диссеминации тканей. В зависимости от типа камня варьируется энергия импульсов, требуемая для перфорации. □

Ключевые слова: литотрипсия, мочекаменная болезнь, лазеры. Key words: lithotripsy, urolithiasis, lasers.

Резюме:

Введение. Развитие инфекционно-воспалительных процессов в почках является одним из частых осложнений нефроли-тотрипсии в результате мелкой фрагментации камней, дис-семинации бактерий из биопленок инфицированных камней по полостной системе почки. Поиск новых методик дробления камней, предполагающих контролируемую крупнооскольча-тую их фрагментацию, позволит не только минимизировать возможное инфицирование мочевой системы, но и предотвратить потерю мелких фрагментов камня, как источник резиду-ального камнеобразования.

Цель - поиск режима лазерной литотрипсии, который обеспечит эффективную фрагментацию почечных конкрементов, исключая их неконтролируемый мелкооскольчатый разлом.

Материалы и методы. В серии экспериментов использован лазер на кристалле Ho:YAG с накачкой излучением тулие-вого волоконного лазера. Ho:YAG лазер генерировал на длине волны 2097 нм импульсы (длительностью 20-40 нс) с частой повторения, варьируемой от 5 до 40 кГц, при средней мощности до 35 Вт (энергия в импульсах варьировала в пределах 0,53,0 мДж), а также лазер на керамике Tm:Lu2O3 с накачкой излучением эрбиевого волоконного лазера с рамановским сдвигом длины волны (на 1670 нм). Этот лазер на керамике генерировал в импульсно-периодическом режиме (импульсы длительностью 30-40 нс с частотой повторения, варьируемой в пределах 14-25 кГц) излучение на длине волны 1967 нм (средняя мощность излучения изменялась от 100 мВт до 10 Вт). Оба лазера созданы в ИПФ РАН (Н. Новгород). Измерялось время перфорации камня насквозь (до прохождения лазерного излучения через камень) и контроль полученного канала камня визуально и при микроскопии в проходящем свете. Изучен эффект лазерного дробления 25 камней ех vivo.

Результаты. Серией экспериментов выявлено, что оптимальным режимом генерации лазера (на длине волны 2097 нс) для выполнения режима контролируемого разлома камня является частота повторения импульсов 200 - 1000 Гц длительностью 20-30 нс и энергией импульса 45 - 55 мДж. То есть режим лазерной генерации со сравнительно малой импульсной энергией (единицы - десятки мДж), но высокой частотой повторения импульсов (сотни герц - десятки килогерц) позволяет обеспечить деструк-

Summary:

Laser-mediated tripsy: a controlled disintegration of urinary stones

O.S. Streltsova, D.P. Pochtin, O.L. Antipov, I.D. Eranov, E.V. Grebenkin

Introduction. The development of infectious/inflammatory processes in kidneys in among the most common complications of nephrolithotripsy due to fragmentation of urinary stones into small particles and dissemination of bacteria from infected stone-derived biofilms into the kidney cavity system. The search for new methods of stone fragmentation implying controlled large comminuted fragmentation will allow not only to minimize possible contamination of the urinary system but also to prevent the loss of small particles of the disintegrated stone, which account for residual lithiasis.

Aim. The search for a mode of laser lithotripsy, which will ensure effective fragmentation of kidney concrements excluding their uncontrolled disintegration into small particles.

Materials and methods. In a series of experiments we used the Ho:YAG laser with thulium fiber laser pumping. The pulses generated by the Ho:YAG laser had the wavelength of 2097 nm whose duration was 20-40 ns and frequency varied from 5 to 40 kHz; the mean value of power was 35 W (pulse energy varied from 0.5 to 3.0 mJ). We also used the Tm:Lu2O3 ceramic laser with an erbium-pumped laser with the Raman shift at 1670 nm. This ceramic laser was emitting at 1967 nm in a pulsed-periodic regime (the duration and frequency of pulses were 30-40 ns and 14-25 kHz, respectively); mean power values varied from 100 mW to 10 W. Both lasers were created in the Institute of Applied Physics, Russian Academy of Sciences (Nizhny Novgorod). The duration of transverse stone perforation (before the passage of a pulse through the stone) was recorded; the newly formed tunnel was analyzed both visually and using light microscopy. The effect of laser fragmentation on 25 stones ex vivo was studied.

Results. In a series of experiments, we have determined that the optimal mode of laser generation at 2097 nm for controlled lithotripsy implies the frequency of pulses from 200 to 1000 Hz and their energy of 45-55 mJ. This means that the mode of laser generation with a relatively low pulse energy (tens of mJ) but high frequency of pulses (hundreds of Hz - tens of kHz) ensures the

40

экспериментальная урология

экспериментальная и клиническая урология № 1 201 8 www.ecuro.ru

цию конкрементов на фрагменты с достаточным для извлечения его через кожух - амплац размером. Время перфорации камня насквозь составило от 2 до 300 секунд и зависело от его плотности, размера по длине и химического состава.

Выводы. Вариантом профилактики инфекционно-воспа-лительного процесса в почке после нефролитотрипсии может стать контролируемая деструкция без разбрасывания содержимого конкрементов по полостной системе почки, что возможно обеспечить подбором режимов лазерного воздействия при контактной литотрипсии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

destruction of concrements into fragments which can be accessed through Amplatz sheath. The duration of transverse perforation was from 2 to 300 seconds and depended on the density, length and chemical composition of the stone.

Conclusion. Controlled destruction not followed by dissemination of the stone-derived particles through the kidney cavity could be a solution for the prevention of infectious/inflammatory processes after nephrolithotripsy, which could be achieved by adjusting the mode of laser-mediated contact lithotripsy.

Authors declare lack of the possible conflicts of interests.

ЛИТЕРАТУРА

1. Мартов А.Г. Мочекаменная болезнь. Прошлое и настоящее. Урология сегодня. URL: http://urotoday.ru/system/files/ urologia-1-2010-to-web.pdf;2010;(1): 1,3с.

2. Диденко Л.В., Перепанова Т.С., Толордава Э.Р. и др. К вопросу об инфекционном генезе камней почек (электронно-микроскопическое исследование). Урология 2012;(3):4-7.

3. Чухловин А.Б., Эмануэль Ю.В. Роль локальных инфекций в генезе мочекаменной болезни. Нефрология 2011;15(3):11-16.

4. Палагин И.С., Сухорукова М.В., Дехнич А.В., Эйдельштейн М.В., Шевелев А.Н., Гринев А.В., и др. Современное состояние ан-тибиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты исследования «ДАРМИС» (2010-2011). Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2012;14(4):280-302.

5. Margel D, Ehrlich Y, Brown N, Lask D, Livne P M, Lifshitz DA. Clin-cal implication of routine stone culture in percutaneous nephrolitho-tomy-a prospective study. Urology 2006;67(1):26-9. doi: 10.1016/ j.urology.2005.08.008

6. Гольмиевый лазер в медицине. [Под ред. С.В. Грачева]. М.: "Триада-Х", 2003. - 240 с.

7. Pierre S, Preminger GM. Holmium laser for stone management. World J Urol 2007;25(3): 235-9. doi: 10.1007/s00345-007-0162-y

8. Koras O1, Bozkurt IH, Yonguc T, Degirmenci T, Arslan B, Gunlusoy B, et al. Risk fac-tors for postoperative infectious complications following percutaneous nephrolithotomy: a pro-spective clinical study. Urolithiasis 2015;43(1):55-60. doi: 10.1007/s00240-014-0730-8.

9. Yang T, Liu S, Hu J, Wang L, Jiang H. The Evaluation of Risk Factors for Postoperative Infectious Complications after Percutaneous Nephrolithotomy. Biomed Res Int 2017;2017:4832051.

doi: 10.1155/2017/4832051.

10. Раджабов У.А., Перепанова Т.С. Метафилактика инфекционных камней почек после перкутанной нефролитотрипсии. Экспериментальная и клиническая урология 2015;(2):80-83

11. Antipov OL, Eranov ID, Kositsyin RI. 36 W Q-switched Ho:YAG laserat 2097 nm pumped by Tm fiber laser: evaluation of different Ho3+doping concentrations. Laser Phys Lett 2017;14(1), 015002.

12. Antipov O, Novikov A, Larin S, Obronov I. Highly efficient 2 ^mCWandQ-switchedTm3+:Lu2O3 ceramics lasers in-band pumped by a Raman-shifted erbium fiber laserat 1670 nm. Optics Letters 2016;41(10):2298-2301

13. Tepeler A, Akman T, Silay MS, Akcay M, Ersoz C, Kalkan S, et al. lComparison of intrarenal pelvic pressure during micro-percutaneous nephrolithotomy and conventional percutaneous nephrolithotomy Urolithiasis 2014;42(3): 275-279. doi: 10.1007/s00240-014-0646-3.

14. Zilberman DE, Lipkin ME, Ferrandino MN, Simmons WN, Mancini JG, Raymundo ME, et al. The digital flexible ureteroscope: in vitro assessment of optical characteristics. J Endourol 2011;25(3):519-22. doi: 10.1089/end.2010.0206.

15. Van Cleynenbreugel B, Kili9 O, Akand M. Retrograde intrarenal surgery for renal stones - Part 1. Turk J Urol 2017;43(2):112-121. doi: 10.5152/tud.2017.03708.

16. Глыбочко П.В., Альтшфроулер Г.Б., Винаров А.З. , Еникеев Д.В., Дымов А.М., Сорокин Н.И., Замятина В.А., Коваленко А.А. Оценка возможностей тулиевого лазера (Tm) в литотрипсии in vitro. Материалы V Российского Конгресса по Эндоурологии и Новым Технологиям. Ростов на Дону, 8-10 сент. 2016. URL: http://uroweb. ru/ article/otsenka_vozmogno stey_tulievogo_lazera_tm _v_litotripsii_in_vitro

REFERENCES (1-4, 6, 10, 16)

1. Martov A.G. Mochekamennaya bolezn. Proshloe i nastoyaschee. [Urolithiasis. Past and present].Urologiya segodnya 1-2010 str.1,3. Available from: http://urotoday.ru/system/files/urologia-1-2010-to-web.pdf

2. Didenko L.V., Perepanova T.S., Tolordava E.R. i dr. K voprosu ob in-fektsionnom geneze kamney pochek (elektronno-mikroskopicheskoe issledovanie). [Infectious genesis of nephroliths (electron-microscopic study)]. Urologiya 2012;(3):4-7 (In Russin)

3. Chuhlovin A.B., Emanuel Yu.V. Rol lokalnyih infektsiy v geneze mochekamennoy bolezni. [Role of local infections in development of urolithiasis[. Nefrologiya 2011;15(3):11-16 (In Russin)

4. Palagin I.S., Suhorukova M.V., Dehnich A.V., Eydelshteyn M.V., Shevelev A.N., Grinev A.V., i dr. Sovremennoe sostoyanie antibiotiko-rezistentnosti vozbuditeley vnebolnichnyih in-fektsiy mochevyih putey v Rossii: rezultatyi issledovaniya «DARMIS» (2010-2011). [Current State of Antibiotic Resistance of Pathogens Causing Community-Acquired

Urinary Tract Infec-tions in Russia: «DARMIS» Study (2010-2011)]. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya himiotera-piya 2012;14(4):280-302 (In Russin)

6. Golmievyiy lazer v meditsine.[Aa holmium laser is in medicine] [Editor S.V. Gracheva]. M.: "Triada-H", 2003.- 240 p (In Russin) 10. Radzhabov U.A., Perepanova T.S. Metafilaktika infektsionnyih kamney pochek posle perkutannoy nefrolitotripsii. [Metaphilactics of the infectious kidney stones after percutanous nephrolithotripsy ]. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya 2015;(2):80-83 (In Russin) 16. Glyibochko P.V., Altshfrouler G.B., Vinarov A.Z. , Enikeev D.V., Dy-imov A.M., Sorokin N.I., Zamyatina V.A., Kovalenko A.A. Otsenka voz-mozhnostey tulievogo lazera (Tm) v litotripsii in vitro. [Assessment of the capabilities of the thulium laser (Tm) in in vitro lithotripsy]. Materi-alyi V Rossiyskogo Kongressa po Endourologii i Novyim Tehnologiyam. Rostov na Donu, 8-10 sent. 2016 (In Russin)

Альта

И СИЛА МОП ВНУТРИ

АЛЬФА - современный комплекс с уникальным составом активных натуральных компонентов в удобной упаковке, эффективно и безопасно повышающий уровень тестостерона у мужчин.

30 капсул

30 капсул

Альта

ЛЬТА

SHPHQRITTQ

На фоне курсового приема комплекса «Альфа» наблюдалось:

>/ Повышение уровня общего тестостерона у 74,7% обследованных мужчин

V Уменьшение симптомов андрогенного дефицита у 95,4% мужчин!

V Повышение либидо отметили 36,7%, а улучшение качества эрекции - 88,5% мужчин

В ходе лечения, у пациентов не было зарегистрировано каких-либо нежелательных или побочных эффектов.

«Результаты проведённого исследования, позволяют рекомендовать «Альфа» в комплексной терапии пациентов с умеренными и особенно начальными проявлениями андрогенодефицита.»

Оценка эффективности и безопасности применения комбинированного препарата «Альфа» в условиях рутинной клинической практики у мужчин с симптомами гипогонадизма: 3-месячное наблюдательное исследование. Ефремов Е.А., Коршунов М.Н. Золотухин О.В., Мадыкин Ю.Ю., КраснякС.С.

SHPHasma

— source of healing

Свидетельство о государственной регистрации № RU.77.99.11.003.Е.004042.09.16 от 14.09.2016 г.